GINECOLOGIE

INFECTIiLE GENITALE FEMININE

Generalitati

-au larga raspandire

-prezinta posibilitati evolutive spre forme grave

-dificultati de vindecare

-sechele dificil de eradicate

-majoritatea formelor manifeste clinic sunt infectii acute

-o parte considerabila din infectiile genitale se datoresc unor agenti patogeni transmisi prin raporturi
sexuale=afectiuni cu transmitere sexual(ATS)

ATS vulvovaginite cervicite, uretrite cervicite

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Neisseria gonorea + + +

Chlamydia trachomatis + + +

Mycoplasma hominis + +

Trichomonas vaginalis +

Candida albicans +

Gardnerella vaginalis +

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-infectiile genitale cronice sunt mai putin frecvente si sunt determinate de germeni specifici:BK si
Actinomyces

-formele asimptomatice , paucisimptomatice sau atipice sunt frecvente

-exista conditia de purtator asymptomatic

Clasificare

A.Infectii genitale joase:intereseaza segmente ale tractului genital in mod normal colonizate de
germeni microbieni.Cuprind:

1.vulvovaginite

2.cervicovaginite
B.Infectii genitale inalte:afecteaza segmentele supracervicale ale tractului genital si structure aflate
in imediata vecinatate .Cuprind:

1. metrite

2.salpingite

3.parametrite(inflamatia tesutului musculoconjunctiv al ligamentelor largi)

4.peritonita localizata la nivelul peritoneului pelvian

A.Infectiile genitale joase

1.VULVOVAGINITELE

Ecosistemul (biotopul ) vaginal este direct conditionat de secretia endocrina ovariana.

Factorii favorizanti =perturbare a acestui ecosystem prin: administrare de antibiotic cu spectru larg,
corticoterapie, utilizarea de contraceptive estroprogestative sau de contraceptive locale,factori
iritativi locali: irigatii vaginale repetate cu solutii antiseptice de concentratie mare, corpi straini
intravaginali , conditii patologice generale: malnutritia , stresul, conditii anatomice locale; prolapsuri,
fistule vaginale , radiochimioterapia.

Tabloul clinic

1.scurgeri vaginale cu particularitati in functie de etiologie:

-in vaginoza bacteriana au culoare gri deschis si miros ca de peste in descompunere, mai intens cand
cateva picaturi de secretie vaginala se pun in contact cu solutii alkaline sau dupa contactul sexual
pentru ca sperma are pH alcalin.

-in candidoze scurgerile sunt insotite de prurit si sunt alb-grunjoase , deosebit de abundente mai ales
la gravid , au miros fad

-in trichomoniaza secretiile au culoare verzuie-galbuie, sunt aerate , au miros neplacut

2.prurit

3.senzatie de arsura sau de iritatie

4.durere in timpul actului sexual

5.jena in timpul mictiunilor

6. mici sangerari vaginale sau spotting

7.leucoreea – Exista leucoree fizilogica , mucus secretat de glandele colului uterin si ale vestibulului
vaginal(Skene si Bartholin),are culoare albicioasa , nu pateaza lenjeria , nu are miros , creste usor
cantitativ in zilele pre- si postmenstruale , in timpul ovulatiei.
Leucoreea patologica este abundenta , pateaza lenjeria , creaza o senzatie de discomfort prin
cantitate si miros, genereaza iritatii locale cu prurit.

Tipuri:

a.Vaginoza bacteriana

-in mod normal flora bacteriana vaginala la femeia activa sexual este reprezentata de Lactobacili.

-vaginoza este data de Gardnerella vaginalis, facultativ anaeroba , Mycoplasma hominis si unii
germeni anaerobi.

-factori favorizanti :parteneri multiplii , dispositive contraceptive intrauterine, irigatii vaginale

frecvente , carente estrogenice care induc absenta lactobacililor.

-unicul symptom este scurgerea vaginala rau mirositoare +/- cresterea secretiei vaginale , senzatie de
jena locala , prurit.

-50% sunt asimptomatice, boala fiind identificata prin examenul secretiei vaginale.

-complicatii;vaginoza bacteriana poate favoriza complicatii dupa interventii chirurgicale ginecologice,

complicatii in timpul sarcinii si a lauziei: endometrita , BIP , parametrite In general si in timpul
sarcinii:infectii amniotice , rupere premature de membrane , nastere premature.

Criterii de diagnostic pozitiv:

-scurgere vaginala omogena , fluida , putin aderenta la peretii vaginali

-miros de peste alterat cand secretia este pusa in contact cu hidroxid de potasiu solutie 10%

-pH vaginal mai mare de 4,5

-in frotiu : cellule epiteliale vaginale + multe bacteria sub forma de ghem

-flora anaeroba si facultative aeroba

-absenta leucocitelor din secretie

Tratarea vaginozei bacteriene scade riscul contactarii afectiunilor transmise sexual si a infectiei HIV.

Este important sceeningul pentru vaginoza inainte de efectuarea chiuretajului sau a histerectomiei.

Tratament: METRONIDAZOL 5-7 zile per os ; local : sub forma de gel - 1 aplicatie intravaginala zilnica
cu un applicator.Tratamentul local este indicat pe o perioada lunga de 6 luni cand boala a recidivat.

b.Trichomoniaza vaginala

-este data de un parazit

-la barbate se localizeaza in tractul urinar inferior si frecvent este asymptomatic.Doar un procentaj
redus au simptomele de uretrita.
-la femei infectia este manifesta clinic:senzatie de jena , iritatie sau prurit vaginal: scurgeri mai mult
sau mai putin abundente, galben-verzui , aerate , rau mirositoare .Doar la un numar mic de femei
simptomatologia lipseste.

Diagnosticul pozitiv:

-se stabileste prin examenul microscopic al secretiei vaginale proaspat recoltata :se vad flagelii
parazitului + mobilitatea mare.

-se efectueaza culturi din secretia vaginala a femeilor la care nu s-a identificat microscopic parazitul ,
dar simptomele sunt prezente.

-teste imunologice rapide de mare precizie pentru depistarea infectiilor vaginale:

One Step trichomonas/Candida albicans Combo Test – rezultat in 15 minute

Test OSOM(One Test One Minute) Trichomonas Rapid Test – permite identificarea trichomonas chiar
daca acesta nu este viu – durata 10 minute.

Tratament: METRONIDAZOL sau TINIDAZOL initial in doza unica 2g per os , daca nu au disparut
simptomele se face tratament de 5-7 zile cu Metronidazol 500mg la 12ore/zi.

Este necesar tratamentul partenerului.

In sarcina se foloseste Metronidazol dupa sapt. 37.

La femeile care alapteaza Metronidazolul se poate administra , dar se intrerupe alaptatul pe

parcursul tratamentului si 12-24 ore dupa.

La pacientele alergice la Metronidazol sau trinidazol se administreaza CLOTRIMAZOL comprimate

vaginale.Vaginal Clotrimazolul se absoarbe in masura mica si nu este excretat prin laptele matern.

Daca pacientele sunt alergice si la Clotrimazol se administreaza BETADINE sub forma de ovule
vaginale .Betadine are effect larg: antiviral , antifungic , antibacterian.Contraindicatii: alergia la iod ,
hipertiroidism. Nu se administreaza dupa trim. 1 de sarcina si in timpul alaptarii.

c.Candidoza vulvovaginala

-etiologie:80-90%: Candida albicans ; dar pot fi produse si de candida tropicalis , candida glabrata –
mai ales in Europa.Aceste forme non-albicans sunt rezistente la tratamentul antimicotic
usual:FLUCONAZOL sau KETOCONAZOL.

Factori favorizanti:

-modificari hormonale proprii sarcinii si mrnopauzei

-DZ neechilibrat

-administrarea de antibiotic cu spectru larg

-contraceptive care reduc pH-ul vaginal

-tratament cu cortizon de durata lunga

-imunitate compromisa:citostatice , radioterapie , infectie HIV

Simptome:prurit , durere sau arsura vaginala , dispareunie , disurie , scurgeri vaginale ( leucoree
alba , grunjoasa , aspect de “”lapte branzit””.Semne:mucoasa vaginala este hiperemica , edematiata ,
cu petesii sau poate sangera la examenul cu valvele.Inflamatia se extinde la santul interfesier .

In candidoza non-albicans secretia este alb-cenusie , putin consistenta .

Diagnosticul pozitiv

-tabloul clinic:PRURITUL VULVOVAGINAL+ DISURIE+ EDEM,ROSEATA(=HIPEREMIE) a mucoasei

vulvovaginale + SCURGERE VAGINALA CONSISTENTA ,ALBA

-examen microscopic al secretiei:multe levuri

-insamantari pe medii de cultura:Sabourraud daca examenele microscopic repetate sunt negative.

Tratament: FLUcONAZOL , KETOCONAZOL sau MICONAZOL per os 7 zile

Antimicotice topice:unguent , crema sau supozitoare intravaginale

Candidoza recurenta:cel putin 3-4 episoade /an :FLUCONAZOL per os perioada scurta de
3 zile indoza crescanda. Profolaxia recidivelor se face mai ales cu tratament local:NISTATIN ovul
vaginal.

Candidoze rebele la tratament: ACID BORIC sub forma de irigatii vaginale sau VIOLET DE
GENTIANA solutie 1% , badijonari zilnice ale mucoasei vaginale si vulvare timp de 7 zile.

d.Vaginite atrofice:

a.-fiziologice:dupa multi ani de la instalarea menopauzei , in timpul alaptarii .

b.-patologice:posthisterectomie

tabloul clinic:scurgeri vaginale mirositoare: prurit , senzatie de jena sau arsura+/- mici sangerari in
cursul actului sexual: mucoasa vaginala subtire , friabila , lucioasa , sangereaza la examenul cu valve+
semne de inflamatie locala :edem usor, hiperemie local prin exacerbarea florei microbiene locale.

Tratament: SUBSTITUTIE HORMONALA:estrogeni sub diferite forme:tablet orale , ovule , crema

vaginala + PROBIOTICE pentru restabilirea echilibrului local cu lactobacilli:FLORAFEMME- capsule
vaginale.

INFECTIILE GENITALE FEMININE CU CHLAMYDIA TrACHOMATIS

-frecvent asimptomatica , cu risc mare de cronicizare in lipsa tratamentului,risc de complicatii:BIP ,

afectarea fertilitatii

-s-au identificat aprox.15serotipuri de C.trachomatis

-cele mai frecvente afectiuni date de C.trachomatis:trahomul .,limfogranulomatoza veneriana ,
afectiuni genito-urinare:uretrita + BIP , la barbate:uretrita , epididimita , la nou-nascut:conjunctivita,
pneumonie.

Diagnostic pozitiv:

-izolarea bacteriei prin culturi.

Clamydia este o bacteria labila , deci probele prelevate necesita prelucrare rapida.

-examenul direct al frotiului colorat Giemsa

Probele se recolteaza cu tampoane speciale din endocol / uretra / endometru/lichid peritoneal

pavilioanele trompelor .Inainte de prelevarea probelor se indeparteaza secretiile purulente prin
lavaj.Imediat dupa recoltare tamponul se introduce in tubul ce contine lichid special de
transport.Corect recoltate probele sunt stabile la 2-8 grade , 7zile.

Tratament: AZITROMICINA /DOXICICLINA –per os

Tratarea partenerului

Ablatia chirurgicala a leziunilor (coagulare , laser)

INFECTIILE GENITALE CU PAPILOMAVIRUS

-40 de tipuri se transmit prin raporturi sexual

-din punct de vedere oncogen sunt 2 categorii:

a-benigne:dau vegetatii sau papiloame

b.-cu risc crescut

-mare parte din contaminari sunt asimptomatice si virusul dispare fara tratament in aprox. 2 ani daca
imunitatea este buna.La alte persoane infectia persista ani fara a induce modificari celulare
semnificative.

-populatia cu risc crescut:bisexualii, homosexualii, imunodeprimatii

-factori favorizanti:fumat , alcool

-papilomavirusurile in functie de tip pot afecta mucoasa anogenitala , laringele sau doar mucoasa
anogenitala sau tegumentele mainilor si picioarelor.

Boala BOWEN este data de tulpinile 16 ,18 apare in menopauza si se manifesta prin jena vulvara ,
prurit intens, dispareunie.Exista leziuni la nivelul labiilor , vulvei:papiloame brune.Cancerizare in 20%
din cazuri.

Condiloamele genital sau verucile vulgare;la nivelul vulvei , vaginului , colului uterin,regiunii anale ,
laringe(la nou-nascut).La barbat:la nivelul glandului , meat urinar , uretra terminala. Leziunile sunt
mici formatiuni roz-deschis ce cresc numeric si in dimensiuni = aspect de creasta de cocos.In sarcina
iau aspect conopidiform.Sunt mai vizibile dupa badijonajul cu acid acetic 5%.
Potential de malignizare au leziunile localizate la nivelul colului uterin.In 80-90% din leziunile
displazice cervical (forme precanceroase) s-a depistat AND-ul viral al tipurilor 16, 18 , 31 , 33, sau 35
.

Diagnostic:

Clinic:leziunile perineale si perianale

Frotiuri citologoice cervicovaginale

Tratament:

Indepartarea chirurgicala a vegetatiilor:criochirurgie(foloseste azot lichid); excizie cu ansa de

diodermie; electrocauterizare;

Crème cu aplicatie locala: podofilina(rasini extrase din plante) sub forma de tincture; se badijoneaza
strict vegetatiile iar zonele din jur se protejeaza cu vaselina=CONDILYN

Interferon injectabil

BOALA INFLAMATORIE PELVINA(BIP)

=ENDOMETRITA/SALPINGITA/OVARITA/PARAMETRITA/PELVIPERITONITA/PERITONITA DIFUZA DE C

CAUZA GENITALA

Ovarele sunt in mai mica masura afectate.

Etiologie

-agentii bolilor cu transmitere sexual

-30-40% etilogia este polimicrobiana:Chlamydia ,Neisseria gonorea , Haemofilus influeze, micoplasma

hominis , dar si germeni conditionat patogeni:E.coli, proteus , Klebsiella , enterococus fecalis . In
abcesele tubo-ovariene au fost identificati germeni anarobi.Exista asocieri frecvente de Neiseria
gonoree si clamidia trachomatis.

Tabloul clinic

-variaza in functie de localizare

a.-Endometrita acuta frecvent asociata cu salpingita.Poate apare si in agresiunea fizica prin insertie
de sterilet.Manifestarile clinice sunt dominate de triada simptomatica:febra de intensitate variabila
frecvent cu fara frison + durere surda in etajul abdominal inferior care uneori poate lua aspect
colicativ;iradiaza lobar , crural , sacral + scurgeri sanguinolente sau seropurulente. La examenul cu
valve se vad eventualele leziuni associate ale colului. La palpare uterul este moale , dureros. Anexele
sunt impastate , sensibile la palpare.

Forme clinice particulare:

-Endometrita puerperala:frecventa , debuteaza la 3-4 zile dupa nastere prin febra inalta , puls
accelerat , cefalee, tulburari digestive , stare generala alterata.Uterul este subinvoluat , , consistent
inegala , lohiile sunt caramizii , fetide.

-Endometrita gonococica: febra moderata sau afebrilitate+ secretii uterine abundente , galben-
verzui,nefetide + la examenul bacteriologic se evidentiaza gonococul.

-Endometrita din DIU= endometrita iatrogena cu inflamatie locala(numar marede leucocite) dar fara
infectie microbiana daca s-au respectat conditiile de asepsie.In caz contrar se dezvolta o infectie
vaginala si la nivelul colului in 2-3 saptamani de la insertie.

Metrita nu face parte din BIP .Este infectia izolata a miometrului prin traumatisme ale peretelui
uterin , perforatii uterine cu inoculare directa a germenilor.Starea generala este intens alterata ,
febra inalta , subicter, facies palid , limba uscata.

B.-Celulitele pelviene sau parametritele

=inflamatie localizata intre peritoneul pelvin si musculature planseului pelvin numit si spatial
pelvisubperitoneal

-infectia se poate extinde prin 3 moduri: pe cale limfatica sau sanguine de la nivelul colului in timpul
unei biopsii , conizatii sau cauterizari sau de la nivelul corpului uterin in timpul nasterii , avortului ,
interventiilor chirurgicale ; prin contiguitate de la cols au corp uterin la ligamentele largi; in
cadrul unei tromboflebite pelviene cu tromb suprainfectat , urmat de necroza peretelui venos si
raspandirea microbilor in tesutul conjunctiv din jur.

=tablou clinic:durerea vie , profunda cu iradiere lombara , sacrata si membrele inferioare : leucoree
abundenta , fetida + /- scurgeri sanguinolente ( daca este afectat si endometrul)+ febra mare , puls
accelerat , frisoane : cointeresarea organelor vecine:disurie , polakiurie , retentive urinara (in
parametritele anterioare),constipatie , meteorism , greturi , varsaturi

-la examenul clinic se deceleaza un flegmon.in localizare laterala se palpeaza o formatiune slab
delimitabila ce ajunge pana la vagin , foarte dureroasa , fundul de sac Douglas este liber.In localizarea
la nivelul ligamentelor largi se palpeaza o formatiune situate la nivelul cornului uterin,uterul pare
ascensionat depaseste nivelul stramtorii superiare.

c.-Pelviperitonit=inflamatia seroasei peritoneale ce acopera organelle micului bazin

-cel mai frecvent se produc prin boli cu transmitere sexual, se mai produc iatrogen, postabortum

-infectia se propaga de la nivelul salpingelui prin scurgerea continutului purulent tubar sau pe cale
limfatica.Secretia purulenta se acumuleaza in Douglas.

-tablou clinic:

Durere intense in etajul abdominal inferior (hipogastru), accentuate de miscari care solicita
musculatura abdominala.+ Tulburari digestive(greturi , varsaturi , meteorism , constipatie , tenesme
rectale +Tulburari urinare:polakiurie , disurie , retentie urinara.La examen obiectiv;meteorism al
regiunii subombilicale + palpare dureroasa.Nu exista peritonita generalizata pentru ca abdomenul
participa la miscarile respiratorii.Tactul vaginal este foarte dureros .Secretie serosanguinolenta la
examenul cu valve.

FIBROMUL UTERIN

Localizari:

-corp uterin 98%:fibrom al fundului uterin , al peretelui posterior , al peretelui anterior , al flancurilor
uterine

-cervicala;supravaginal / intravaginal .

In localizarile posterioare apare dispareunia .

In localizarile anterioar e aparecompresiunea uretrei si a vezicii urinare

Din punct de vedere al afectarii straturilor peretelui uterin avem:

Fibrom subseros / Fibrom intramural / fibrom sub mucos

Fibroamele subseroase pot fi: sessile cu modificarea conturului uterin sau pediculate care se pot
torsion in jurul pediculului.

Fibromul interstitial , intramural modifica volumul uterului.

Fibromul submucos are manifestarea clinica cea mai evidenta:menoragii importanta char la
dimensiuni mici.

Tablou clinic

-asimptomatic: se descopera accidental la examen de rutina

-simptome:hemoragia uterine:menoragie care niciodata nu se instaleaza brusc , evolueaza lent .

:hidroreea:lichid clar in cantitate mare

:pioreea:in suprainfectia formelor polipoase necrozate

Semne:formatuine tumorala de consistent ferma , indolora la palpare , care face corp comun cu
uterul.

Complicatii:

1.durerea:indica tulburari trofice ale fibromului / compresiune asupra organelor pelvine

2.fenomene compressive:iritarea trigonului vezical de tumorile mici /compresiunea colului vezical de

colul uterin impins anterior in fibroame uterine mari/hidronefroza si compromiterea functiei renale
in localizari laterale ale fibromului/tenesme rectal sau constipatie cronica in localizarile posterioare

3.fenomene degenerative:necroza/transformarea maligna

4.anemia marcata posthemoragica

Influenta fibromului asupra evolutiei sarcinii:depinde marime.Daca placenta se insera la nivelul

fibromului este risc de decolare premature de placenta. Avorturile spontane sunt de 3 ori mai
frecvente.Fibromul nu induce infertilitate.In fibrom al fundului uterin nasterea pe cale naturala este
posibila.Dar exista pericol de tulburari de dinamica a contractiilor uterine , hemoragii postpartum ca
urmare a extractiei manual a unei placente de aderenta excesiva.

Sarcina influenteaza evolutia fibromului determinand o crestere in volum ; exista risc de necroza.

Daca nu se face histerectomie tumora recidiveaza dupa 5 ani in 20% din cazuri.

Menopauza induce regresia fibromului.

Tratament:

a.Expectativ: nu se intervine in tumorile mici sub 7-8cm., stationare , asimptomatice.

b.Tratament chirurgical :fibroame mari care fac ca uterul sa depasesca marimea corespunzatoare a
12-14SS, fibroame care cresc rapid in mod aberrant in menopauza (au potential de malignizare
crescut); prezenta complicatiilor.

Tipuri de interventii:miomectomia(interventie conservatoare),histerectomia+anexectomie

ENDOMETRIOZA

=dezvoltarea aberanta de cellule endometriale in afara uterului.

Forme:

1.endometrioza peritoneala: ca si mici polipi endometriali care pot sangera localizati in regiunile
bogat vascularizate ale peritoneului,ulterior se fibrozeaza.

2.endometrioza ovarian sub forma de chiste uniloculare si unilateral.

3.endometrioza septului recto-vaginal: leziuni nodular profunde

Taablou clinic

Dismenoree+dispareunie + infertilitate

Dismenoreea apare tardiv datorita acumularii sangeluiin interiorul formatiunilor glandular

endometriale localizate aberrant.Localizarea durerii este:abdominala , lombara , pelvina.Dispareunia
persista si dupa contactul sexual.

Pot aparea:epistaxisul , melena sau hematuria.

Sunt necesare:examen ecografic + laparoscopie cu examen histopatologic al leziunii

Tratament:
-inducerea amenoreei cu estroprogestative administrate in mod continuu

-Zoladex administrat continuu 3 luni

-tratament chirurgical:laparoscopie pentru ca riscul de aderente este mai mic decat in laparotomie