Sunteți pe pagina 1din 24

Protocol de resuscitare

Incontient ?
Strig dup ajutor

Deschide calea respiratorie

Nu respir normal

Sunai la 112

30 compresii sternale

2 ventilaii 30 compresii

1. Asigurai-v dvs, victima i i orice oricare altmartor, martor suntei 1. Asigurai-v cc dvs, victima alt suntei cu cu toii toiin n sigurant siguran. 2. Verificai starea starea de contient a victimei: miscai cu blndee u 2. Verificai starea de contient a victimei: miscai cu blndee umerii victimei i ntrebai cu Suntei bine? victimei i ntrebai cuvoce voce tare: tare: Suntei bine? 3. Dac rspunde: 3. Dac rspunde: lasai victiman n poziia poziia n ai gsit-o, dac ai stabilit c nu lasai victima ncare care ai gsit-o, dac ai stabilit c nu exist nici un alt pericol; unexist alt pericol; ncercai s aflai ce i s-a ntmpat i chemai ajutor dac este ne ncercai s aflai ce i s-a ntmpat i chemai ajutor dac este nevoie; voie; reevaluai-l reevaluai-lcu curegularitate. regularitate. 4. Dac nu rspunde : : 4. victima Dac victima nu rspunde se strig dup ajutor; se strig dup ajutor; victima sepoziioneaz poziioneaz n decubit dorsal si apoi se deschid cile cile ae victima se n decubit dorsal si apoi se deschid aeriene prin hiperextensia capului si ridicarea brbiei; prin hiperextensia capului si ridicarea brbiei; se plaseaz o mn pe frunte si se mpinge cu blndee capul pe se spate; plaseaz o mn pe frunte si se mpinge cu blndee capul pe spate pentru deschiderea aeriene va ridica victimei cu pentru deschiderea cilor cilor aeriene se se va ridica brbiabrbia victimei cu vrful degetelor sub menton. degetelor plasate plasate sub menton. Meninndcile cile aeriene aeriene deschise, ncearc s stabi Meninnd deschisesalvatorul salvatorul ncearc s stabileasc leasc dac victima respir, utiliznd priveste - ascult - simte: victima respir utiliznd priveste ascultsimte: a. priveste miscrile peretelui toracic; priveste miscrile peretelui a. b. ascult zgomotele respiratorii la toracic; nivelul gurii victimei; ascult zgomotele respiratorii la nivelul gurii victimei; b. c. simte fluxul de aer pe obraz; c. d. decide respireia normal, anormal sau absent. simte dac fluxul de aer este pe obraz; 5. Dac victima respir normal : d. decide dac respireia este normal , anormal sau absent . se aseaz victima n poziie de siguran; 5. Dac respir normal: victima salvatorul va solicita ajutor va apela 112 sau numrul local de se urgen, aseaz victima n poziie de siguran; pentru chemarea ambulanei; va continua s evalueze victimei urmrind dac salvatorul va solicita ajutor respiraia va apela 112 sau numrul local de ur aceasta ramne normal. pentru chemarea ambulanei;  va continua s evalueze respiraia victimei urmrind dac aceasta ra normal.

Resuscitare

I. I.Suportul vital de baz la adult Suportul vital de baz la adult

Protocol de resuscitare

10

6. Dac victima nu respir sau respir anormal: salvatorul va trimite pe cineva dup ajutor, s gseasc si s aduc un DEA dac acesta este disponibil; sau, dac este singur va folosi telefonul mobil pentru alertarea serviciilor de urgen salvatorul va prasi victima numai dac nu are alt alternativ. se ncep compresiile toracice dup cum urmeaz: a. se ngenuncheaz lng victim; b. salvatorul plaseaz podul unei palme pe centrul toracelui victimei; c. podul palmei celeilalte mini se plaseaz peste cea aflat pe torace; d. se ntreptrund degetele minilor evitndu-se compresia pe coastele victimei. Nu se ndoiesc coatele. Nu se vor face compresii la nivelul abdomenului superior sau la nivelui apendicelui xifoid.; e. salvatorul se va poziiona vertical deasupra toracelui victimei si va efectua comprimarea sternului cu cel puin 5 cm (fr a depsi ns 6 cm); f. dup fiecare compresie ndeprtai presiunea exercitat pe torace fr a pierde contactul ntre mini sau ntre palm si stern; repetai compresiile cu o frecven de cel puin 100 pe min (fr a depsi 120 pe min); g. compresiile si decompresiile trebuie s fie egale ca intervale de timp. 7. Combinarea compresiilor toracice cu ventilaiile. dup 30 de compresii se deschide calea aerian folosind hiperextensia capului si ridicarea mandibulei; se penseaz prtile moi ale nasului folosind policele si indexul minii de pe frunte; se deschide cavitatea bucal a victimei meninnd ns brbia ridicat; salvatorul inspir normal si pune buzele n jurul gurii victimei asigurnd o bun etanseitate; salvatorul expir constant n gura victimei pre de 1 secund, ca ntr-o respiraie normal, urmrind ridicarea peretelui anterior al toracelui; se menine capul n hiperextensie si brbia ridicat, se ndeprteaz gura de gura victimei si se urmreste revenirea toracelui la poziia iniial ca ntr-un expir normal; se inspir normal si se repet ventilaia pentru a obine dou ventilaii eficiente. Cele dou ventilaii trebuie s fie efectuate n mai putin de 5 secunde. Apoi, fr ntrziere, se repoziioneaz corect minile pe sternul pacientului si se efectueaz nc 30 de compresii toracice; se continu efectuarea compresiilor toracice si a ventilaiilor ntrun raport de 30:2; ntreruperea manevrelor pentru reevaluarea victimei este indicat doar dac aceasta d semne de trezire: se misc, deschide ochii sau respir normal, altfel nu ntrerupei resuscitarea. Dac primele ventilaii nu produc ridicarea peretelui toracic, atunci, naintea urmtoarei ncercri: a. se priveste n gura victimei si se ndeprteaz orice obstrucie; b. se reverific extensia capului si ridicarea mandibulei; c. oricum nu sunt recomandate mai mult de dou ncercri de a ventila naintea relurii compresiilor. Dac sunt prezeni mai mult de un salvator, cellalt ar trebui s preia resuscitarea la fiecare 2 minute pentru a evita apariia obo-

Resuscitare

selii. Asigurai-v c ntreruperea compresiilor este minim n timpul schimbului salvatorilor. 8. Resuscitarea doar cu compresii toracice se poate efectua dup cum urmeaz: 8. Resuscitarea doar cu compresii toracice sau se poate efectua dup cum urmeaz: dac salvatorul nu este instruit nu doreste s administreze dac salvatorul nu este instruit nu doreste scompresii administreze ventilaii ventilaii gur-la-gur, atuncisau va efectua doar toracice; gur-la-gur, atunci va efectua doar compresii toracice; continuu, cu o n acest caz, compresiile toracice trebuie efectuate n acest caz, de compresiile continuu, frecvena frecvena cel puintoracice 100 petrebuie minutefectuate (dar nu mai mult cu deo120 pe de cel puin 100 pe minut (dar nu mai mult de 120 pe minut). minut). 9. Resuscitarea se continua pn cnd: 9. Resuscitarea se continua pn cnd: soseste ajutor calificat si preia resuscitarea; soseste ajutor calificat si preia resuscitarea; victima d semne de via: se misc, deschide ochii sau respir normal; victima d semne de via: se misc, deschide ochii sau respir salvatorul este epuizat fizic. normal; salvatorul este epuizat fizic. II. Suportul vital avansat la adult II. Suportul vital avansat la adult
Incontient? Nu respir sau gasp-uri ocazionale Chemai echipa de resuscitare RCP 30:2 Ataai defibrilatorul/monitorul Reducei la minim ntreruperile

Evaluai ritmul

Indicaie de oc ( FV/TV fr puls) Revenirea spontan a circulaiei 1 oc

Fr indicaie de oc ( DEM, asistolie)

Reluai imediat RCP pentru 2 minute Reluai imediat RCP pentru 2 minute
(Reducei la minimum ntreruperile) (Reducei la minimum ntreruperile) Iniiai imediat tratamentul post oprire cardiac : Utilizai abordarea ABCDE Administrare controlat de O2 i ventilaie ECG cu 12 derivaii Tratai cauzele precipitante Controlul temperaturii/ Hipotermie controlat

Pe durata RCP Asigurai RCP de bun calitate: frecven , adncime , recul Planifici aciunile nainte de a ntrerupe RCP Administrai O2 Luai n considerare managementul avansat al cilor aeriene i capnografia Odat calea aerian asgurat, efectuai compresii toracice continue Acces vascular ( intravenous, intraosos) Administrai adrenalina la fiecare 3-5 minute, corectai cauzele reversibile

Cauze reversibile
Hipoxia Hipovolemia Hipo/Hiperpotasemia, tulburri metabolice Hipotermia Tromboza coronarian i pulmonar Tamponada cardiac Toxice Pneumotorax compresiv

A. Ritmurile cu indicatie de soc electric (FV/TV fr puls) O dat confirmat stopul cardiac, cerei ajutor (inclusiv defibrilatorul) si ncepei RCP cu compresii toracice si ventilaii cu un raport de 30:2. Cnd
3

11

Resuscitare

12

avei defibrilatorul, continuai compresiile toracice n timp ce se ataseaz padelele sau electrozii adezivi de defibrilare. Identificai ritmul si continuati conform protocolului SVA: Dac ritmul de stop cardiac este FV/TV fr puls, ncrcai defibrilatorul n timp ce un alt salvator efectueaz compresiile toracice. Odat ce nivelul de energie a fost atins, ntrerupei compresiile, asigurai sigurana defibrilrii, apoi administrai socul electric (360J monofazic sau 150-200J bifazic). Minimalizai ntreruperea compresiilor toracice deoarece si o pauz de 5-10 secunde poate reduce succesul socului electric! Fr a reanaliza ritmul sau a verifica pulsul, reincepei RCP (raportul CV 30:2), mai nti compresiile toracice. Chiar dac defibrilarea a reusit (restabilirea unui ritm de perfuzie), este nevoie de putin timp pn se reia circulaia post soc si foarte rar se poate palpa puls imediat dup defibrilare iar ntrzierea pentru palparea pulsului poate compromite si mai mult miocardul dac nu s-a instalat un ritm de perfuzie. Continuai RCP pentru 2 minute, apoi verificai rapid ritmul; dac se menine FV/TV fr puls, administrai al doilea soc (360J monofazic sau 150-200J bifazic). Fr a reanaliza ritmul sau a palpa pulsul, ncepeti RCP (raportul CV 30:2) mai nti cu compresiile. Continuai RCP pentru 2 minute, apoi verificai rapid ritmul; dac se mentine FV/TV, administrai al treilea oc (360J monofazic sau 150200J bifazic). Fr a reanaliza ritmul sau a palpa pulsul, ncepei RCP (raportul CV 30:2) mai nti cu compresiile toracice. Dac a fost stabilit accesul IV/IO administrai 1mg de adrenalin si 300mg de amiodaron o dat ce compresiile au fost reluate. Dac circulaia spontan nu a fost reluat dup al treilea oc, adrenalina va mbunti fluxul sangvin al miocardului si va crete ansa urmtoarei defibrilri. n studiile pe animale, concentraia plasmatic de vrf a adrenalinei este atins la 90 de secunde de la administrarea ei n periferie. Dac s-a restabilit circulaia spontan dup al treilea oc, este posibil ca doza bolus de adrenalin s produc tahicardie si hipertensiune si s precipite recurena FV. Oricum concentraia plasmatic natural de adrenalin este mare dup revenirea circulaiei spontane, iar nocivitatea aportului exogen de adrenalin nu a fost studiat. ntreruperea compresiilor toracice pentru verificarea pulsului este, de asemenea, nociv. Utilizarea capnografiei poate detecta reluarea circulaiei spontane fr a ntrerupe compresiile toracice sau fr s fie nevoie de un bolus de adrenalin dup reluarea circulaiei spontane. Dou studii prospective pe subieci umani au artat o cretere semnificativ a ETCO2 la reluarea circulaiei spontane. Dup fiecare 2 minute de RCP, dac ritmul devine nesocabil (asistol sau DEM) vezi algoritmul pentru ritmuri neocabile. Dac este prezent un ritm organizat, cu complexe QRS regulate sau nguste) ncercai s palpai pulsul. Verificarea ritmului trebuie s se fac repede, iar pulsul trebuie verificat doar dac ritmul este organizat. Dac nu suntei siguri de prezena pulsului n cazul unui ritm organizat, rencepei RCP. Dac s-a reluat circulaia spontan, ncepei ngrijirea post-resuscitare. Oricare ar fi ritmul de stop, administrai 1mg de adrenalin la fiecare 3-5 minute pn la reluarea circulaiei spontane; n practic aceasta se va administra la fiecare dou cicluri ale algoritmului. Dac apar semne de via (micri voluntare, respiraie normal, tuse) n timpul RCP, verificai monitorul; dac este prezent un ritm organizat, verificai pulsul. Dac pulsul este palpabil, continuai ngrijirile post resuscitare si/sau tratai aritmiile peristop. Dac pulsul nu este pal-

Resuscitare

Lovitura precordial Lovitura precordial este o terapie indicat a se aplica doar n cazul n care stopul cardiac s-a instalat la un pacient monitorizat, n prezena unui clinician, atunci cnd defibrilatorul nu este la ndeman. n practic, aceasta se ntampl doar n departamentul de urgen sau n terapia intensiv. Calea aerian si ventilaia n timpul resuscitrii FV persistente, asigurai compresii toracice eficiente ntre defibrilri. Gandii-v la cauzele potenial reversibile ale SCR (4H si 4T) si dac le identificai, tratai-le. Verificai poziia i contactele electrozilor/padelelor de defibrilare si luai n considerare folosirea de substane care sa creasc conductibilitatea, de ex. padelele pregelifiate. Intubarea traheei reprezint metoda cea mai sigur de protezare a cii aeriene, ns trebuie efectuat de personal instruit si experimentat. Nici un studiu nu a artat c intubaia traheal crete rata supravieuirii dup SCR. Dup intubaie, confirmai poziia corect a sondei si fixai-o corespunztor. Ventilai plmnii cu 10 ventilaii pe minut; nu hiperventilai pacientul. Odat ce pacientul a fost intubat, continuai compresiile toracice cu o frecven de 100 pe minut fr pauze pentru ventilaie. Accesul intravascular Asigurai accesul venos dac acesta nu a fost deja efectuat. Aborbul venos periferic este mai usor de fcut, mai rapid si mai sigur dect abordul venos central. Drogurile administrate pe venele periferice trebuie urmate de un bolus de fluid de cel puin 20 ml. Dac accesul intravenos este dificil sau imposibil, luai n considerare accesul intraosos. Administrarea medicaiei pe ruta IO asigur o concentraie plasmatic asemntoare cu administrarea pe cateterele centrale. Medicatia Adenalina. Pentru FV/TV administrai adrenalin dup al treilea oc, atunci cnd se reiau compresiile, apoi repetai la 3-5 minute n timpul stopului cardiac (alternate cycles). Nu ntrerupei compresiile toracice pentru administrarea medicaiei. Medicaia anti-aritmic. Dac FV/TV persist dup al treilea soc, administrai 300 mg amiodaron n bolus. O alt doz de 150 mg de amiodaron poate fi administrat n FV/TV recurent sau refractar, urmat de o perfuzie cu 900 mg amiodaron n 24 de ore. Lidocaina, 1mg/kgc, poate fi administrat ca alternativ dac amiodarona nu este disponibil, ns nu administrai lidocain dac amiodrona a fost deja administrat. Magneziul. Folosirea de rutin a magneziului n resuscitare NU mbunteste supravieuirea si NU este recomandat n resuscitare dect dac este suspicionat torsada varfurilor (vezi aritmiile peristop). Bicarbonatul. Utilizarea de rutin a bicarbonatului de sodiu n resuscitare sau dup reluarea circulaiei spontane NU este recomandat. Administrai bicarbonat de sodiu n resuscitare (50 mmoli) dac este suspicionat hiperpotasemia sau supradozajul de antidepresive triciclice; repetai doza n funcie de situaia clinic si de valoarea gazelor arteriale msurate seriat. B. Ritmurile neocabile (asistola si DEM) Disociaia electro-mecanic (DEM) este frecvent urmarea unor cauze reversibile si poate fi tratat dac aceste cauze sunt identifica-

13

Resuscitare

pabil, continuai RCP. Efectuarea RCP cu un raport CV de 30:2 este obositoare; schimbai salvatorul care efectueaz compresiile toracice la fiecare 2 minute cu minimum de ntrerupere a acestora.

te i rezolvate. Supravieuirea, dac ritmul de oprire cardiac este neocabil, este puin probabil, doar dac este urmarea cauzelor reversibile care s fie identificate si tratate eficient. Dac ritmul iniial de oprire cardiac este asistola sau DEM, ncepei RCP 30:2 si administrai adrenalin 1mg imediat ce s-a stabilit accesul intravenos. Dup 2 minute de RCP verificai ritmul. Dac asistola se menine, continuai imediat cu RCP. Dac este prezent un ritm organizat, verificai pulsul; daca pulsul nu este prezent (sau palparea pulsului este nesigur) continuai RCP. Administrai 1mg de adrenalina (IV/IO) la fiecare ciclu de RCP (de ex. la fiecare 3-5 minute) odat ce a fost stabilit accesul venos. Dac pulsul este prezent, ncepei ngrijirile post-resuscitare. Dac apar semne de via n timpul RCP, verificai ritmul si ncercai s palpai pulsul. Dac se instaleaz FV n mijlocul ciclului de 2 minute de RCP, efectuai RCP pn la terminarea ciclului, apoi administrai ocul aceast strategie va minimaliza ntreruperea compresiilor toracice. Medicaia Atropina. Mai multe studii recente NU au reusit s demonstreze beneficiul atropinei administrate n cazul stopului cardiac din spital sau n afara lui si, de aceea, folosirea ei de rutin n asistol sau DEM - NU mai este recomandata! Terapia fibrinolitic nu ar trebui folosit de rutin n resuscitare. Luai n considerare fibrinoliza dac SCR s-a produs ca urmare a emboliei pulmonare confirmat sau suspectat. Dac este administrat terapia fibrinolitic n aceste circumstane, luai n considerare efectuarea a 60-90 de minute de RCP nainte de a hotar oprirea resuscitrii. RCP n desfurare nu este o contraindicaie pentru fibrinoliz. Fluidele administrate intravenos. Hipovolemia este o cauz potenial reversibil a SCR. Asigurai normovolemia, dar dac hipovolemia nu este prezent, administrarea fluidelor n exces poate fi nociv. Managementul cilor aeriene si ventilaia Exist trei manevre pentru deschiderea cii aeriene: hiperextensia capului, ridicarea barbiei si subluxaia anterioara a mandibulei. Sonda nazolaringian si orolaringian sunt deseori folositoare si uneori eseniale n meninerea deschis a cii aeriene, mai ales n cazul resuscitrii prelungite. n timpul resuscitrii administrai oxigen oricnd se poate. Iniial administrai oxigen n concentraie ct mai mare. Imediat ce SaO2 poate fi masurat corect, fie prin pulsoximetrie, fie prin msurarea gazelor arteriale, titrai oxigenul administrat astfel nct saturaia n oxigen s fie ntre 94%-98%. Intubaia traheal este considerat cea mai bun metod de protezare a cii aeriene. Nicio ncercare de a intuba nu trebuie s ntrerup compresiile toracice mai mult de 10 secunde. Dup intubaie, trebuie confirmat poziia corect a sondei, apoi fixat sonda corespunztor. n timpul RCP, au fost luate n considerare mai multe dispozitive alternative pentru managementul cii aeriene. Dispozitivele supraglotice sunt mai usor de plasat dect sonda traheal si, spre deosebire de intubaie, se pot plasa fr ntreruperea compresiilor toracice. n absena capnografului cu und, este preferabil s se foloseasc dispozitive supraglotice cnd este indicat managementul avansat al cii aeriene. n spital, dispozitivele mecanice au fost folosite eficient la pacientii ce necesitau intervenie coronarian primar (PCI) i CT, i de asemenea la ncercrile de resuscitare ndelungate (de ex: hipotermia, otrvirea, tromboliza pentru embolie pulmonar, transport prelungit, etc) n care oboseala salvatorului poate afecta eficacitatea compresiilor sternale manuale.

Resuscitare
14

n mediul prespitalicesc, unde extragerea pacienilor, resuscitarea n spaii nguste i mutarea pacienilor pe un crucior, adesea mpiedic efectuarea compresiilor sternale manuale eficiente, dispozitivele mecanice pot avea un rol important. n timpul transportului la spital, RCP manual este adesea executat defectuos; RCP mecanic poate menine o RCP de calitate, pe timpul tranferului cu ambulana. De asemenea, dispozitivele mecanice prezint avantajul executrii defibrilrii fr a fi ntrerupte compresiile sternale. Dispozitiv cu prag de impedant (DPI) (impedance threshold device) reprezinta o valv care limiteaz intrarea aerului n plmni n timpul fazei de revenire a toracelui ntre compresiile toracice; acest proces scade presiunea intratoracic i crete ntoarcerea venoas. Lund University cardiac arrest system (LUCAS) CPR. Este un dispozitiv de compresie sternal acionat cu gaz care ncorporeaz o cup de suciune pentru decompresie activ. RCP cu vest (AutoPulse). Este un dispozitiv circumferenial de compresie toracic care include o band constrictiv acionat pneumatic i o plac rigid. C. Aritmiile peri-arrest Identificarea corect i tratamentul aritmiilor la pacientul grav bolnav pot preveni instalarea stopului cardiac sau reinstalarea sa dup o resuscitare iniial reuit. Evaluarea iniial i tratamentul unui pacient cu o aritmie trebuie s urmeze abordarea ABCDE. Printre elementele cheie al acestui proces sunt incluse i evaluarea semnelor de instabilitate (adverse signs); administrarea de oxigen cu debit mare; accesul intravenos i monitorizarea (ECG, TA, SpO2). Cnd este posibil, nregistrai un traseu ECG cu 12 derivaii; acesta v va ajuta s determinai cu precizie ritmul, fie nainte de tratament, fie retroactiv. Corectai orice dezechilibru electrolitic (ex: K+, Mg2+, Ca2+). Luai n considerare cauza i contextul apariiei aritmiei atunci cnd planificai tratamentul. Evaluarea i tratamentul tuturor aritmiilor trebuie s ia n considerare dou aspecte: starea pacientului (stabil/instabil) i natura aritmiei. Urmtorii factori indic instabilitatea unui pacient datorat aritmiei: 1. ocul obiectivat prin paloare, transpiraii, extremiti umede i reci (activitate simpatic crescut), alterarea strii de contien (flux sangvin cerebral redus) i hipotensiune (ex. TAS < 90 mmHg). 2. Sincop pierderea strii de contien, aprut ca o consecin a reducerii fluxului sangvin cerebral. 3. Insuficienta cardiac aritmia compromite funcionarea miocardului prin reducerea fluxului sangvin la nivelul arterelor coronare. Strile acute sunt reprezentate de edemul pulmonar (insuficiena ventriculului stng) i/sau jugulare turgescente i congestie hepatica (insuficiena ventriculului drept). 4. Ischemia miocardic aceasta apare cnd miocardul consum mai mult oxigen dect primete. Ischemia miocardic se poate manifesta prin durere toracic (angin) sau fr durere, ca o descoperire ntmptoare pe ECG-ul n 12 derivaii (ischemie silenioas). Prezena ischemiei miocardice e cu att mai important n contextul unei boli coronariane preexistente sau a unei boli cardiace structurale, pentru c poate cauza n viitor complicaii amenintoare de via, inclusiv stop cardiac.

15

Resuscitare

Tahicardia

Tahicardia
Evaluai folosind metoda ABCDE Asigur oxigen i acces i.v. Monitorizare ECG, TA, SpO2, ECG in 12 derivaii Identific i trateaz cauzele reversibile (de exemplu dezechilibre hidroelectrolitice)

Resuscitare

SEE sincron pnla 3 ncercri

Instabil

Evalueaz existena semnelor de instabilitate: 1.oc 2.Sincop 3. Ischemie miocardic 4. Insuficienta cardiac

Stabil

QRS nguste <0,12 sec

Largi nguste Amiodaron 300 mg i repetarea ocului apoi Amiodaron 900 mg/24 ore
Neregulat

Ritm Ritm

Regulat

Regulat

Neregulat

Cere ajutor de specalitate

Posibilitile includ: FiA cu bloc de ramur tratai ca pentru RS ngust FiA cu sindrom de preexcitaie - luai in considerare amiodarona TV polimorf de ex torsada vrfurilor 2g magneziu n 2 min

TV sau ritm neidentificat Amiodaron 300 mg n 20-60 min apoi 900 mg/24 ore Dac ulterior se confirm TPSV cu bloc de ramur administrai Adenozin ca pentru tahicardia regulat cu coplexe nguste

Filosete manevre vagale Adenozin 6 mg iv rapid bolus Fr succes nc 12 mg Fr succes nc 12 mg Monitorizare ECG continuu

Ritm sinusal restaurat

Posibil FiA Controlul conducerii AV cu: etablocante Digoxin sau Amiodaron daca sunt semne de IC Anticoagulant dac persist >24 ore

DA

NU

Posibl reintrare n TPSV nregistreaz ritmul sinusal n ECG cu 12 derivaii n caz de reintrare administreaz din nou adenozin i ia n considerare un antiaritmic profilactic

Cere ajutor de specalitate

Posibil flutter atrial Controlul conducerii atrioventriculare( de exemplu betablocante

16

Bradicardia

Bradicardia
Apreciaz folosind abordarea ABCDE Asigur oxigen i acces i.v. Monitorizare TA, SpO2, ECG in 12 derivaii Identific i trateaz cauzele posibil reversibile( de exemplu dezechilibre hidroelectrolitice)

Evalueaz existena semnelor de instabilitate: 1.oc 2.Sincop 3. Ischemie miocardic 4. Insuficien cardiac

DA

Atropin 500g i.v. Rspuns satisfctor DA

NU DA Msuri intermediare: Atropin 500g i.v. Se poate repeta pn la maxim 3 mg Isoprenalin 5g/min Adrenalin 2-10 g/min Alternative * Sau pacing transcutan

Risc de asistolie: Asistolie recent BAV gr II Mobitz 2 BAV gr III cu complexe QRS largi Pauz ventricular > 3 sec

NU

Observ

cheam ajutor de specialitate pacing trandvenos

* Alternative - Aminofilin - Dopamin - Glucagon (n caz de intoxicaie cu betablocante sau blocante de calciu) - Glycopyrolina poate fi folosit n loc de atropin

D. ngrijirea postresuscitare Sindromul postresuscitare cuprinde: leziuni cerebrale postresuscitare (com, convulsii, mioclonii, grade diferite de disfuncie neurocognitiv i moarte cerebral); disfunctie miocardic postresuscitare; rspuns sistemic ischemie/reperfuzie; persistena patologiilor preexistente. Severitatea acestui sindrom variaz 9 n funcie de durata i cauza stopului cardiac. Sindromul poate s nu se instaleze, dac stopul cardiac a fost de scurt durat. Leziunle cerebrale postresuscitare pot fi amplificate de insuficiena microcirculaiei, insuficiena autoreglrii, hipercarbie, hiperoxie, pirexie, hiperglicemie i convulsii. Disfuncia miocardic semnificativ este comun dupa stopul cardiac, dar se remite n 2-3 zile. Ischemia/reperfuzia activeaz mecanismele imunologice i de coagulare, contribuie la insuficiena multipl de organ i crete riscul de infecie.

17

Resuscitare

Calea respiratorie i respiraia Titrm concentraia oxigenului inspirat pentru a menine saturaia arterial a oxigenului n intervalul 94-98%. Luai n considerare IOT, sedarea i ventilaia controlat la orice pacient cu funcie cerebral alterat. Asigurai normocarbia, pentru monitorizarea acesteia se folosesc end-tidal PCO2 i valorile gazelor arteriale. Circulaia tratamentul cu fluide i droguri vasoactive pentru susinerea circulaiei; introducerea unui balon de contrapulsaie intraaortic; intii o valoare a presiunii arteriale medii astfel nct s obinei o diureza adecvat (1 ml/kg/h) i o valoare plasmatic a lactatului normal sau n scdere, lund n considerare presiunea arterial normal a pacientului, cauza stopului i severitatea oricrei disfunctii miocardice. Dizabilitate (optimizarea recuperrii neurologice) controlul convulsiilor controlul glicemiei controlul temperaturii: - tratamentul hiperpirexiei - hipotermia terapeutic (aplicarea practic a hipotermiei este mpit n trei faze: inducere, meninere i renclzire.) Pentru iniierea rcirii pot fi folosite metode externe si/sau interne. Administrarea prin perfuzie a 30 ml/kg ser fiziologic sau solutie Hartmann scade temperatura central cu aproximativ 1,5 C. Alte metode de inducere i mentinere a hipotermiei includ: pungi cu ghea i/sau prosoape ude; pturi sau perne de rcire; pturi cu recirculare de aer sau ap; perne cauciucate cu recirculare de ap; catetere de rcire intravascular; i bypass cardiopulmonar. n faza de meninere este de preferat o metod cu monitorizare eficace a temperaturii, evitndu-se astfel variaiile de temperatur. Aceasta se obine cel mai bine cu dispozitive de rcire extern sau intern care nregistreaz n mod continuu temperatura astfel putndu-se atinge atinge temperatura intit. Renclzirea trebuie fcut lent: rata optim de nclzire nu este cunoscut, dar consensul actual este de renclzire cu 0,25 0,5 C pe or. III. Suportul vital de pediatric III.Suportul vital debaz baz pediatric
Copil nereactiv

Resuscitare

Strig dup ajutor

Deschide cile aeriene

Nu respir normal

5 respiraii

Caut semne vitale

15 compresii sternale

2 respiraii / 15 compresii sternale

18

1. Se asigur securitatea salvatorului i a copilului 2. Evaluai starea de contien a copilului

1. Se asigur securitatea salvatorului i a copilului 2. Evaluai starea de contien a copilului Se mic uor copilul i este ntrebat cu voce tare: Ce s-a ntmplat? 3. n cazul n care copilul rspunde verbal sau prin micare: Se las copilul n poziia n care a fost gsit (cu condiia s fie n siguran) Verificai starea lui i cerei ajutor dac avei nevoie; Reevaluai-l periodic. 4. n cazul n care copilul nu rspunde: Strigai dup ajutor; ntoarcei cu atenie copilul n decubit dorsal; Se deschid cile aeriene a. prin extensia uoar a capului i ridicarea brbiei; b. Plasai mna pe frunte i, cu bldee, mpingei capul spre spate; c. n acelai timp, cu vrfurile degetelor plasate sub menton se ridic brbia. Nu apsai pe esutul moale de sub brbie, ntruct putei bloca cile aeriene; d. Dac n continuare avei dificulti n deschiderea cilor aeriene, ncercai subluxaia mandibulei: plasai primele dou degete ale fiecrei mini sub unghiul mandibulei copilului i mpingei mandibula spre nainte. 5. Meninnd cile aeriene deschise, privii, ascultai i simii respiraia normal prin aezarea cu faa aproape de faa copilului i uitndu-v la torace: Privii micrile toracelui; Ascultai zgomotele respiratorii la nivelul cilor aeriene superioare (nasul i gura copilului); Simii fluxul de aer pe obraz. n primele cteva minute dup oprirea cordului, copilul poate avea gaspuri rare, zgomotoase. Privii, ascultai i simii fluxul de aer pe obraz cel mult 10 secunde dac nu suntei siguri c victima respir normal, acionai ca i cum ea nu ar respira normal. 6. n cazul n care copilul respir normal: ntoarceti copilul n lateral, n poziie de siguran; Trimitei pe cineva sau mergei dup ajutor sunai la numrul unic de urgen pentru ambulan; Verificai respiraia. 7. n cazul n care copilul nu respir normal sau nu respir deloc: ndeprtai cu atenie orice obstrucie evident a cilor aeriene; Iniial efectuai cinci ventilaii; Cnd efectuai ventilaiile, fii ateni la orice reflex de vom sau tuse la aciunile dvs. Prezena sau absena acestor reflexe vor fi parte a evalurii semnelor vitale. Ventilaiile iniiale la un copil cu vrsta peste 1 an: Asigurai nclinatia capului i ridicarea brbiei; Pensai prile moi ale nasului folosind indexul i policele minii aezate pe fruntea victimei; Deschidei cavitatea bucal dar meninei brbia ridicat; Inspirai i punei buzele n jurul gurii victimei, asigurnd o bun etaneitate; Expirai constant n gura victimei pentru 1-1,5s, urmrind ridicarea peretelui toracic; Meninei extensia capului i brbia ridicat, ndeprtai gura de victim i urmrii revenirea toracelui la poziia iniial pe msur ce

19

Resuscitare

Resuscitare

aerul iese din plamni; Inspirai din nou i repetai secvena de cinci ori. Identificai eficiena prin urmrirea toracelui copilului care urc i coboar ntr-o secvenialitate similar cu o respiraie normal. Ventilaiile iniiale la un sugar (copil cu vrsta sub 1 an): Asigurai o poziie neutr a capului i brbia ridicat; Inspirai i acoperii gura i nasul copilului cu gura dvs, asigurnd o bun etaneitate. Dac gura i nasul nu pot fi acoperite la copilul mai mare, salvatorul poate ncerca s acopere doar nasul sau gura cu gura sa (dac se alege nasul, lipii buzele pentru a preveni pierderea de aer); Expirai constant n gura victimei pentru 1-1,5 s, suficient pentru o ascensionare vizibil a toracelui; Meninei poziia capului i brbia ridicat, ndeprtai gura de victim i urmrii revenirea toracelui la poziia iniial pe msur ce aerul iese din plamni; Inspirai din nou i repetai secvena de cinci ori; Dac avei dificulti n efectuarea unor respiraii eficiente att pentru sugari ct i pentru copiii mai mari, atunci este posibil s existe o obstrucie pe calea aerian: a. Deschidei gura copilului i ndeprtai orice obstrucie vizibil. Nu efectuai o explorare cu degetul la ntmplare; b. Asigurai extensia suficient a capului i ridicarea brbiei, dar asigurai-v de asemenea c gtul nu este prea extins; c. Dac extensia capului i ridicarea brbiei nu deschid cile aeriene, ncercai subluxaia mandibulei; d. ncercai de maxim cinci ori s obinei respiraii eficiente i, dac nu reuii, ncepei compresiile toracice. 8. Evaluai circulaia copilului Nu trebuie s dureze mai mult de 10 secunde s cutai semnele vitale acestea includ orice micare, tuit sau respiraie normal (nu gaspuri sau respiraii rare, neregulate). Verificarea pulsului trebuie s dureze cel mult 10 secunde: a. La un copil cu vrsta peste 1 an putei palpa pulsul la carotid; b. La sugar putei palpa pulsul la brahial pe faa intern a braului; c. Pulsul la femural, ce poate fi palpat n zona situat la jumtatea distanei dintre spina iliac antero-superioar i simfiza pubian, poate fi, de asemenea, palpat la sugari i copii. 9. Dac suntei siguri c putei detecta semnele vitale (in 10 secunde): Dac este necesar, continuai resuscitarea respiratorie (ventilaiile) pn cnd copilul respir eficient de unul singur; ntoarcei copilul n poziie de siguran dac rmne incontient; Reevaluai frecvent copilul. 10. Dac nu exist semne vitale, n afar de situaia n care suntei SIGURI c simii un puls cert, cu o frecven mai mare de 60 bti/min, n 10 secunde: ncepei compresiile toracice; Combinai ventilaiile cu compresiile toracice. Compresiile toracice Pentru toi copiii, compresiile se fac n jumtatea inferioar a sternului. Pentru a evita efectuarea compresiilor n zona abdomenului superior, localizai apendicele xifoid prin gsirea unghiului unde coastele inferioare

20

se unesc pe linia median. Compresiile se efectueaz la o distan de o lime de deget deasupra acestuia; profunzimea compresiilor trebuie s fie de o treime din grosimea toracelui. Nu v fie fric s apsai prea tare: Apsai cu putere i repede. Eliberai complet de presiune i repetai la o rat de cel puin 100/minut (dar s nu depeasc 120/min). Dup 15 compresii, nclinai capul, ridicai brbia i efectuai 2 ventilaii eficiente. Continuai compresiile i ventilaiile cu un raport de 15:2. Metoda optim pentru efectuarea compresiilor variaz puin la sugari fa de copiii mai mari. A. Compresiile toracice la sugari Dac este un singur salvator, acesta va efectua compresiile sternale cu vrfurile a dou degete; Dac exist doi sau mai muli salvatori, utilizai tehnica alternanei. Aezai ambele police, n ntregime, de o parte i de alta a jumttii inferioare a sternului (ca mai sus), cu vrfurile ndreptate spre capul sugarului. ntindei restul palmelor astfel nct s nconjurai partea inferioar a cutii toracice, vrfurile degetelor susinnd spatele sugarului; Pentru ambele metode, compresia sternului inferior trebuie s reprezinte cel puin o treime din grosimea toracelui sugarului (aproxi11. Nu ntrerupei mativ 4 cm). manevrele de resuscitare pn cnd: Copilul prezint semne vitale (ncepe B. Compresiile toracice la copiii peste 1 an s se trezeasc, s se mite, deschide i respir sau poate fi palpat un puls puternic 60/min; ochii Plasai podulnormal, unei palme pe jumtatea inferioar a peste sternulu (ca mai Ajutorul calificat sosete i preia resuscitarea; sus). Ridicai degetele pentru a fi siguri c presiunea nu este aplicat Dvs. sunteti epuizat. pe coastele copilului. Poziionai-v vertical deasupra toracelui victimei, cu coatele ntinse, i comprimai sternul cu cel puin o treime din grosimea toracelui (aproximativ 5 cm). La copiii mai mari sau la cei mici, aceasta obine cel mai uor prin utilizarea ambelor mini Obstrucia cu corp strinse a cilor aeriene (OCSCA) cu degetele ntreptrunse.
Semne pentru OSCA:

1 Nu ntrerupei manevrele de resuscitare pn cnd: 1. Asistarea la episodul de inhalare a corpului strin; Copilul prezint semne vitale (ncepe s se trezeasc, s se mite, Tuse/nnecare; deschide Debut brusc; ochii i respir normal, sau poate fi palpat un puls puternicrecent pestepentru 60/min; Istoric copil de jucat/mncat obiecte mici. Ajutorul calificat sosete i preia resuscitarea; Dvs. sunteti epuizat. Obstrucia prin corpi strini a cilor aeriene (OCSCA)
Evaluez severitatea obstruciei

Tuse ineficient: Imposibilitatea de a vorbi sau de a plnge Tuse fr zgomot Imposibilitatea de a respira Cianoz Scderea progresiv a nivelului contienei

Tuse eficient: Plns/rspuns verbal la ntrebri Tuse zgomotoas Posibilitatea de a inspira nainte de a tui Copil perfect reactiv

Incontient Deschide cile aeriene 5 respiraii ncepe resuscitarea cardio-pulmonar

Contient 5 lovituri pe spate 5 compresii ( toracice pentru sugari; abdominale pentru copii>1 an )

ncurajeaz tuitul Contin s verifici pentru semne de deteriorare spre tuse ineficient, sau pn la vizualizarea corpului strin.

21

Resuscitare

Resuscitare

Semne pentru OSCA: Asistarea la episodul de inhalare a corpului strin; Tuse/nnecare; Debut brusc; Istoric recent (pentru copil) de jucat/mncat obiecte mici. IV. Suportul vital avansat la copil Prognosticul resuscitrii SCR la copii este nefavorabil; identificarea etapelor premergtoare insuficienei cardiace sau respiratorii este o prioritate, ntruct o intervenie precoce eficient poate fi salvatoare de via. A. Managementul insuficienei respiratorii i circulatorii: Cile aeriene i respiraia Deschidei cile aeriene pentru a asigura att ventilaie ct i oxigenare adecvate. Asigurai un flux mare de oxigen. Instituii monitorizarea respiratorie (prima msur pulsoximetria/ SpO2). Pentru asigurarea unei ventilaii i oxigenri bune se pot utiliza accesorii pentru cile aeriene, respectiv ventilaia pe masc i balon, masca laringian, securizarea cii aeriene prin IOT i ventilaie cu presiune pozitiv. Foarte rar este necesar asigurarea unei ci aeriene pe cale chirurgical. Copilul aflat n SCR i com profund nu necesit sedare sau analgezie pentru a fi intubat; altfel, intubatia trebuie precedat de oxigenare (oxigenarea uoar (bld) cu masc i balon este uneori necesar pentru evitarea hipoxiei), sedare rapid, analgezie i utilizare de blocante neuromusculare pentru a diminua complicaiile intubaiei i eecul. Utilizarea presiunii cricoidiene poate preveni regurgitarea coninutului gastric dar poate deforma calea aerian i s ngreuneze astfel laringoscopia i intubaia. Recomandare general pentru calibrul sondei de intubaie pentru vrste diferite:
Fr balona Nou nscui Prematur La termen Sugari Copii 1 2 ani Copil >2 ani Vrsta gestaional/10 3,5 3,5 4,0 4,0 4,5 Vrsta/4 + 4 Cu balona Nu se folosete De obicei nu se folosete 3,0 3,5 3,5 4,0 Vrsta/4 +3,5

Dimensiunea sondei traheale poate fi de asemenea estimat cu ajutorul lungimii corpului copilului masurat cu benzi de resuscitare (resuscitation tapes). Aprecierea poziiei corecte a sondei se face prin: Observarea prin laringoscopie a trecerii sondei dincolo de corzile vocale; Detectarea end-tidal CO2 dac exist un ritm de perfuzie (aceasta poate fi observat i printr-o RCP eficient, dar nu este pe deplin sigur); Observarea micrilor simetrice ale peretelui toracic n timpul ventilaiei cu presiune pozitiv; Observarea sondei care se aburete n timpul expirului; Absena distensiei gastrice; Auscultaia n axile i la vrfurile pulmonare a aerului care intr n mod egal bilateral;

22

Absena intrrii aerului n stomac, evideniat prin auscultaie; mbuntirea sau stabilizarea SpO2 n intervalul ateptat (semn tardiv!); Imbuntirea AV spre valorile potrivite vrstei (sau rmnerea n limitele normale)(semn tardiv!). Pe parcursul resuscitrii iniiale, administrai oxigen cu concentraie maxim (100%). Dup restabilirea circulaiei, administrai oxigen astfel nct s meninei SaO2 n intervalul 94-98%.Odat ce calea aerian este protejat prin IOT, continuai ventilaia cu presiune pozitiv cu un ritm de 10-12 ventilaii/min, fr a ntrerupe compresiile toracice. Cnd circulaia este Circulaia restabilit sau cnd copilul nc mai are un ritm de perfuzie, ventilai cu Instituii monitorizarea cardiac (primele msuri SpO 2, ECG i msurarea 12-20 ventilaii/min pentru a atinge PaCO normal. 2 presiunii arteriale non-invaziv). Circulaia Asigurai accesul vascular. Acesta poate fi o linie periferic IV sau canularea intraosoas. Instituii monitorizarea cardiac (primele msuri SpO2, ECG i msurarea presiunii arteriale non-invaziv). Administrai un bolus de fluide (20 ml/kgc) i/sau droguri (ex: inotrope, vasopresoare, Asigurai accesul vascular. Acesta poate fi o linie periferic IV sau caantiaritmice), dup cum este necesar. nularea intraosoas. Cristaloidele izotone sunt recomandate ca fluide de resuscitare iniiale la sugarii Administrai un bolus fluide (20 ml/kgc) i/sau droguri (ex: inoi copiii cu orice fel de de oc, inclusiv ocul septic. trope, vasopresoare, antiaritmice), dup cum este necesar. Evaluai i reevaluai copilul continuu, incepnd de fiecare dat cu cile aeriene Cristaloidele izotone sunt recomandate fluide de resuscitare iniinainte de a trece la respiraie i apoi laca circulaie. ale la sugarii i copiii cu orice fel de oc, inclusiv ocul septic. Evaluai i reevaluai copilul continuu, incepnd de fiecare dat cu cile aeriene nainte de a trece la respiraie i apoi la circulaie.
Copil nereactiv Nu respir/ gaspuri oczionale

RCP ( 5 respiraii iniial, apoi 15:2 ) Ataeaz defibrilator/ monitor Minimalizeaz ntreruperile

Cheam echipa de resuscitare (iniial 1 min) RCP dac suntei singur

Evaluez ritmul

Ritm ocabil FV / TV fr puls Revenirea spontan a circulaiei 1 oc 4 J/ kg ncepei imediat tratamentul post stop cardiac : Utilizeaz abordarea ABCDE Ventilaie i oxigenare controlat Investigaii Tratarea cauzelor precipitante Controlul temperaturii Hipotermie controlat

Ritm neocabil Asistolie / DEM

Reia imediat RCP pentru 2 minute Minimalizeaz ntreruperile

Reia imediat RCP pentru 2 minute Minimalizeaz ntreruperile

n tipul resuscitrii : Asigur o bun calitate a resuscitrii : ritm, adncime, recul Plnuiete aciunile nainte de a ntrerupe resuscitarea Administreaz oxigen Asigura acces vascular ( iv. i.o.) Administreaz Adrenalin la fiecare 3-5 min ( 10g/kg maxim 1 mg ) Ia n considerare protezarea mecanic a cilor aeriene i capnografia Masaj cardiac continuu odat ce sunt protezate cile aeriene Corecteaz cauzele reversibile

Cauze reversibile: Hipoxia Hipovolemia Hipo/hiperkalemia Hipotermia Pneumotorax sufocant Toxice Tamponad cardiac Trombembolism

23

Resuscitare

Resuscitare
24

Aritmii ocabile FV/TV fr puls Administrai adrenalin n doz de 10 micrograme/kgc i amiodaron 5 mg/kgc dup al treilea oc de ndat ce RCP a fost reluat; Administrai adrenalin ciclic (la fiecare 3-5 minute, n timpul RCP); Administrai o a doua doz de amiodaron de 5 mg/kgc dac este tot n FV/TV fr puls,dup cel de-al cincilea oc. Aritmii instabile Verificati semnele vitale i pulsul central la orice copil cu o aritmie; dac semnele vitale sunt absente, tratai ca pe un SCR. n cazul n care copilul are semne vitale i puls central, evaluai statusul hemodinamic. Oricnd statusul hemodinamic este compromis, primii pai sunt: Deschideti cile aeriene; Administrati oxigen i asistati ventilatia dac este necesar; Conectati monitorul ECG sau defibrilatorul i evaluati ritmul cardiac; Stabiliti dac ritmul este rar sau rapid pentru varsta copilului; Stabiliti dac ritmul este regulat sau neregulat; Msurati complexul QRS (complexe inguste: <0,08s; complexe largi: >0,08 s) Optiunile de tratament sunt dependente de stabilitatea hemodinamic a copilului. Bradicardia este n general cauzat de hipoxie, acidoz i/sau hipotensiune sever si poate evolua spre SCR. Administrai oxigen 100% i, dac este nevoie, ventilaie cu presiune pozitiv la orice copil care se prezint cu bradiaritmie i insuficien circulatorie. La un copil perfuzat deficitar i care are o frecvent cardiac < 60 bti/min si nu rspunde rapid la ventilatia cu oxigen. ncepei compresiile toracice i administrai adrenalin. Dac bradicardia este cauzat de stimularea vagal (cum este cea produs de introducerea sondei nazogastrice), atunci atropina poate fi eficient. n general, pacingul cardiac (transvenos sau extern) nu este de folos n timpul resuscitrii. Poate fi luat n calcul n cazurile de bloc A-V sau boal de nod sinusal neresponsive la oxigenare, ventilaie, compresii toracice i alte droguri; pacing-ul nu este eficient n asistol sau aritmiile cauzate de hipoxie sau ischemie. Dac ritmul suspicionat este tahicardia supraventricular (TPSV) atunci manevrele vagale (Valsalva, reflexul scufundtorului) pot fi folosite la copiii stabili hemodinamic. Ele pot fi folosite i la copiii instabili hemodinamic dar doar dac nu ntrzie conversia chimic (ex: adenozin) sau electric. n cazul n care copilul este instabil cu un nivel sczut al contienei, ncercai imediat cardioversia electric sincron. Cardioversia electric (sincronizat dup unda R) este de asemenea indicat cnd accesul vascular nu este disponibil sau cnd adenozina nu a reuit s converteasc ritmul. Primul oc pentru conversia electric a TSV este de 0,5-1 J/kgc si al doilea este de 2 J/kgc. La copii, tahicardia cu complexe QRS largi este rar ntlnit i este cel mai probabil de origine supraventricular dect ventricular. Cu toate acestea, la copiii instabili hemodinamic trebuie considerat a fi TV pn se dovedete contrariul. Pentru TV cu puls instabil hemodinamic, cardioversia electric sincron este tratamentul de elecie. Avei n vedere terapia antiaritmic dac a doua ncercare de cardioversie eueaz sau TV reapare.

Situatii speciale Anomalii de canal (ionic) Cnd stopul cardiac subit i neexplicat se instaleaz la copii i la adultii tineri, obinei un istoric medical si familial complet (inclusiv istoric de episoade sincopale, convulsii, accidente inexplicabile/nnecare sau moarte subit) i analizai orice ECG anterior disponibil. La toi sugarii, copiii i adultii tineri cu moarte cardiac subit i neateptat, trebuie s se efectueze n mod obligatoriu o necropsie complet, efectuat preferabil de un anatomopatolog cu pregtire i expertiz n patologie cardiovascular. Trebuie luat n considerare conservarea i analiza genetic a esutului pentru a determina prezena anomaliilor de canal. Ventricul unic post etapa 1 de vindecare Nu exist dovezi care s arate c trebuie urmat alt cale n afar de protocoalele obinuite de resuscitare. Diagnosticarea strii pre-arrest este dificil dar poate fi asistat prin monitorizarea extraciei de oxigen (vena cav superioar ScvO2) sau spectroscopie n infrarou de aproape (circulaia cerebral i splanhnic). Tratamentul rezistenei vasculare crescute cu blocante de receptor alfa-adrenergice poate mbunti livrarea sistemic de oxigen, reduce inciena colapsului cardiovascular, i poate imbunti supravieuirea. Ventricul unic post operaie Fontan Copiii n stare pre-arrest care anatomic prezint Fontan sau hemi-Fontan pot beneficia de oxigenare nbuntit i debit cardiac nbuntit prin instituirea ventilaiei cu presiune negativ. Oxigenarea cu membran extracorporeal permeabil (ECMO) poate fi salvatoare pentru copiii a cror circulaie Fontan cedeaz, dar nu se poate face o recomandare pro sau contra ECMO la cei cu hemi-Fontan sau pentru salvare n timpul resuscitrii. Hipertensiunea pulmonar La copiii cu hipertensiune pulmonar exist un risc crescut de stop cardiac.Utilizai protocoalele de resuscitare standard la aceti pacieni cu accentul pe FiO2 crescut i alcaloz/hiperventilaie pentru c acestea pot fi la fel de eficiente precum oxidul nitric n reducerea rezistenei vasculare pulmonare. Resucitarea are mari anse de reuit la pacienii cu o cauz reversibil care sunt tratai cu epoprostenol IV sau oxid nitric inhalator. Dac medicaia care reduce presiunea n artera pulmonar a fost oprit, atunci, trebuie reluat i trebuie avut n vedere i utilizarea aerosolilor de epoprostenol sau a oxidului nitric inhalator. Dispozitivele penru susinerea ventriculului drept pot nbunti supravieuirea. B. Managementul post-arrest Hipotermia este obinuit la copii n urma RCP. Hipotermia central (3234C) poate fi benefic, n timp ce febra poate fi duntoare pentru creierul lezat. Hipotermia uoar are un profil de siguran acceptabil la aduli i nounscui. Un copil la care restabilirea circulaiei reuete, dar rmne comatos dup un SCR, poate beneficia de hipotermie cu o temperatur central de 32-34 C pentru cel puin 24 h. Copilul resuscitat cu succes i cu hipotermie i reluare a circulaiei spontane nu trebuie renclzit activ dect dac temperatura central este sub 32 C. Dup o perioad de hipotermie uoar, renclzii copilul ncet cu 0,25-0,5 C/h. Att hiper- ct i hipoglicemia pot deteriora evoluia pacienilor critici aduli i copii i trebuie evitat, dar controlul strict al glicemiei de asemenea poate fi duntor.

25

Resuscitare

V. Resuscitarea nou-nscutului
V. Resuscitarea nou-nscutului

Resuscitare

Usuc n-n ndeprteaz orice prosop umed i acopera n-n Pornete cronometru / noteaz ora

Evalueaz raspiraia i FC
30

n caz de gaspuri / lipsa respiraiei Deschide cile aeriene Administreaz 5 respiraii (ia n considerare monitorizare SpO2)

60

Verific dac exist o cretere a FC Privete pentru micri ale cutiei toracice

SpO2 acceptabil perductal 60% 2 min 70% 3 min 80% 4 min 85% 5 min 90% 10 min

n cazul n care nu exist miscri ale cutiei toracice Verific din nou poziia capului Consider controlul cilor aeriene de ctre 2 persoane / alte manevre ale cilor aeriene Repet respiraiile Ia n considerare monitorizarea Spo2 Verific rspunsul

Dac nu exist o cretere a FC Privete pentru micri ale cutiei toracice

Cnd cutia toracic se mic Dac FC este nedetectabil sau bradicardie(<60) ncepe compresiile toracice 3 compresii / 1 respiraie

Reevalueaz FC la fiecare 30 Dac FC este nedetectabil sau bradicardie (<60) ia in considerare accesul venos i drogurile

Clasificarea dup evaluarea iniial 1. Respir puternic sau plnge Tonalitate bun. Frecventa cardiac mai mare de 100/min. Acest bebelu nu necesit nici un fel de intervenie n afar de uscare, nfare ntr-un prosop cald i, unde se poate, oferire mamei. Bebeluul va rmne cald prin contactul piele-piele cu mama sub un cearaf i poate fi aezat la sn n aceast etap. 2. Respir neadecvat sau apneic Tonalitate normal sau redus. Frecventa cardiac mai mic de 100/min. Uscai i nfai. Starea acestui bebelu se poate nbunti prin 19 26

umflarea mtii dar dac aceasta nu crete n mod adecvat frecvena cardiac, atunci este posibil s necesite compresii toracice. 3. Respir neadecvat sau apneic Letargic. Frecvent cardiac sczut sau nedetectabil. Adesea palid, sugernd perfuzie sczut. Uscai i nfai. Acest bebelu va necesita imediat controlul cii aeriene, al inflaiei pulmonare i ventilaie. n momentul cnd acestea au fost ndeplinite cu succes, bebeluul s-ar putea s necesite compresii toracice i, poate, droguri. Rmne un grup rar de bebelui care, chiar dac respir eficient i au o frecven cardiac bun, rmn hipoxemici. Acest grup include mai multe diagnostice cum ar fi hernia diafragmatic, deficiena de surfactant, pneumonia congenital, pneumotorax sau boal cardiac cianotic congenital. Medicatie Adrenalina, se administreaz 10-30 micrograme/kg intravenous. Bicarbonatul: n stopul cardiac prelungit, refractar la terapie, bicarbonatul ar trebui administrat doar dupa ce s-a asigurat o ventilatie adecvat si circulaia este stabil n urma resuscitrii. O doza de 1-2 mmol/kgc poate fi administrat intravenos, lent. Fluidele : se prefer solui izotone cristaloide 10 ml/kgc. Sistarea resuscitarii Dac frecvena cardiac a nou-nascutului este nedetectabil si ramne nedetectabil pentru 10 minute, atunci se pot sista manevrele de resuscitare. n cazurile n care frecvena cardiac este mai mic de 60 batai/min la nastere si nu creste dup 10 sau 15 minute de resuscitare continu si adecvat, atunci situaia este incert. Pentru aceast situaie nu exist suficiente dovezi stiinifice pentru a putea recomanda cu fermitate oprirea sau continuarea manevrelor de resuscitare. VI. Stopul cardiac n situaii speciale Otrvirea Modificri ale suportului vital de baz i avansat: Se recomand pastrarea unui indice ridicat al siguranei personale atunci cnd cauza unui stop cardiac ridic suspiciuni. Acest lucru se ntampl mai ales cnd exist mai multe victime care intr n stop cardiac n acelasi timp. Se va evita ventilaia gur-la-gur n prezena substanelor chimice precum cianura, sulfide de hidrogen, corozive si organofosforate. Tahiaritmiile potenial letale se vor trata cu cardioversie corespunzator protocoalelor de tratament a aritmiilor Acest lucru include corectarea tulburarilor electrolitice si a celor acido-bazice. Se va ncerca identificarea agentului otravitor. Rudele, prietenii si personalul de pe ambulan pot furniza informaii folositoare n acest sens. Examinarea pacientului, de asemenea, poate aduce noi indicii diagnostice precum mirosul, urme de injectare, tulburri ale cineticii pupilare sau alte semne la nivelul regiunii bucale. Se va masura temperatura pacientului deoarece hipo si hipertermia poate aprea dup supradozaj medicamentos . Se recomand ca personalul s fie pregatit pentru o resuscitare de lung durat, mai ales n cazul pacientilor tineri, deoarece metabolizarea sau eliminarea agentului otravitor poate avea loc n timpul manevrelor de resuscitare prelungite. Alte abordri alternative ce pot fi eficace n tratamentul pacienilor otrvii includ:

27

Resuscitare

o Doze crescute de medicaie fa de protocoalele standard, o Terapii medicamentoase nestandardizate, o Resuscitare prelungit. Se vor consulta centrele locale si naionale pentru informaii asupra tratamentului pacientilor otravii. Programul Internaional de Siguran Chimic deine pe site-ul su o list a respectivelor centre: http://www.who.int/ipcs/poisons/centre/en/ Baze de date online cu privire la toxicologie si substane chimice periculoase pot fi gsite la adresa http://toxnet.nlm.nih.gov/ Hipotermia accidental Hipotermia accidental are loc atunci cnd temperatura central scade neintenionat sub 35C. Hipotermia poate fi clasificat arbitrar n usoar (35-32C), moderat (32-28C) i sever (sub 28C). La un pacient hipotermic, simpla absen a semnelor vitale nu este destul pentru a declara decesul. n pre-spital, resuscitarea ar trebui ntrerupt numai n cazul n care stopul cardiac este clar atribuit unei leziuni letale, boli fatale, asfixiei prelungite, sau, dac toracele este incompresibil. Toate protocoalele de prevenie, suport vital de baz si avansat se aplic pacientului hipotermic. Hipotermina poate determina rigiditatea peretelui toracic. Cordul hipotermic poate s nu raspund la drogurile cardioactive, si nici la pacing electric sau defibrilare. Metabolizarea medicamentoas este ncetinit, ducnd la posibilitatea acumulrii unei concentraii plasmatice toxice de medicamente. Nu administrai adrenalina sau alt medicaie folosit n resuscitare pn cnd pacientul nu este nclzit la o temperatur cel putin 30C. Odat ce s-a ajuns la 30C, intervalele ntre care se administreaz dozele de medicaie ar trebui dublate. Pe masur ce se atinge normotermia (peste 35C), se poate folosi medicaia din protocoalele standard. La un pacient hipotermic cu apnee si stop cardiac, este de referat rencalzirea extracorporeala ca i metod de renclzire activa interna. Hipertermia Hipertermia poate fi exogen, cauzat de condii de mediu, sau, secundar producei endogene de cldur. Socul termic este un rpuns inflamator sistemic n care temperatura central depete 40,6C, nsoit de o alterare a strii mentale si diverse nivele de disfuncie organic. Astm Modificarile ghidurilor ALS standard includ: necesitatea intubarii traheale. frecvena respiratorie de 8-10 respiraii/min si un volum curent necesar ca un torace normal sa se ridice in timpul resuscitarii nu ar trebui sa cauzeze hiperinflatia dinamica pulmonara (gas trapping). La astmaticii severi ventilai mecanic, creterea timpului expirator (atins prin reducerea frecventei respiratorii) asigura numai un ctig moderat in termeni de reducerea gas trapping-ului cu un minut volum mai putin decat 10 l/min. Daca hiperinflatia dinamica pulmonara este suspicionata in timpul resuscitrii, compresiile toracice si/sau o perioada de apnee (deconectarea tubului tracheal) pot s asigure evacuarea aerului.

Resuscitare
28

Hiperinflatia dinamica crete impedanta transtoracic. Se va considera o energie mai mare pentru socurile electrice in caz de defibrilare, mai ales daca prima tentativa de defibrilare nu reuete. Pneumotoraxul in tensiune poate fi sugestiv prin expansiunea unilaterala a peretelui toracic, deplasarea traheei si emfizemul subcutanat. Ecografia pleurala este o metoda rapida si mult mai sensibila decat radiografia toracica pentru detectia pneumotoraxului. Intotdeauna se va considera pneumotoraxul bilateral in stopul cardiac legat de astm. Anafilaxia Anafilaxia intra in discuie ca si diagnostic atunci cand un pacient este expus la alergeni trigger si dezvolta o patologie imediata (de obicei in cateva minute) ce se dezvolta rapid, cu potential letal asupra cailor respiratorii i/sau circulaiei sangvine, de obicei asociata cu tulburari i modificari ale mucoaselor si tegumentului. Adrenalina ar trebui administrata tuturor pacientilor cu simptomatologie potential letala. Calea intramusculara (IM) este cea mai buna pentru toti resuscitatorii pentru a administra adrenalina in tratamentul anafilaxiei. Se vor folosi urmatoarele doze: - 12 ani si adulti: 500 micrograme IM > 6 -12 ani: 300 micrograme IM > 6 luni - 6 ani: 150 micrograme IM < 6 luni: 150 micrograme IM La adulti, adrenalina iv se va titra folosind bolusuri de 50 de micrograme in functie de raspunsul pacientului. Initial, se va administra cea mai mare concentratie de oxigen posibila folosind masca sau un rezervor de oxigen. Se vor administra rapid fluide iv (20 ml/kgc la copil, 500-1000ml la un adult) si se va monitoriza raspunsul; se va continua daca este necesar. Stopul cardiac dupa chirurgie cardiac Resuscitare eficienta a unui stop cardiac la acesti pacienti este sa se execute o resternotomie de urgenta, mai ales in cazul tamponadei sau a hemoragiei, unde compresiile toracice externe pot fi ineficiente. Defibrilarea interna folosind padele aplicate direct pe peretele ventricular se efectueaza cu mult mai mica energie decat cea externa. Se va folosi o energie de 20J in stopul cardiac, dar doar 5J dac pacientul este pe bypass cardiopulmonar. Stopul cardiac cauzat de trauma Commotio cordis este de fapt stop cardiac cauzat de un impact brusc si dur la nivelul peretelui toracic in zona cordului. Commotio cordis are loc de obicei in timpul practicarii unor sporturi cu mingea sau de contact sau in timpul activitatilor recreationale, majoritatea victimelor fiind adultii tineri (varsta medie de 14 ani). Toracotomia in pre-spital ar putea fi indicate pentru pacientii cu stop cardiac asociat cu traumatism toracic penetrant. Stopul cardiac asociat sarcinii Cauzele de stop cardiac la o femeie insarcinata include: boala cardiaca; embolismul pulmonar; patologie psihiatrica; patologia hipertensiva asociata sarcinii; sepsis; hemoragie; embolism cu lichid amniotic; sarcina ectopica. De asemenea, femeile insarcinate pot sa aiba aceleasi cauze de stop cardiac ca si cele neinsarcinate.

29

Resuscitare

Pasii cheie in BLS la o femeie gravid sunt: Solicitarea unui medic expert cat mai repede (obstetrician sau neonatolog). Inceperea suportului vital de baza conform ghidurilor. Asigurarea unei calitati bune a compresiilor toracice cu intreruperi minime. Repozitionarea manuala a uterului spre stanga pentru a diminua compresiunea pe vena cava inferioara. Pentru inclinarea laterala, daca este necesara nu se stie exact unghiul optim. Ar trebui apreciat la aproximativ 15-30 de grade. Unghiul de inclinare trebuie sa asigure o calitate buna a compresiilor toracice si daca este posibil asigurarea operatiei de cezariana pentru nasterea fatului. Modificari ale suportului vital avansat: Intubarea traheala imediata cu presiune corecta pe cricoid. Un tub tracheal de 0.5-1 mm in diametrul intern (ID), mai mic decat cel folosit la femei neinsarcinate deoarece caile aeriene la o femeie nsarcinata sunt mai inguste datorita edemului. Se va considera necesitatea unei histerectomii de urgenta sau a unei operatii de cezariana imediat ce pacienta insarcinata intra in stop cardiac. Cand resuscitarea initiala esueaza, nasterea fatului poate imbunatati sansele pentru o resuscitare eficienta atat a mamei, cat si a fetusului: o La o varsta gestationala de mai putin de 20 de saptamani, operatia de cezariana de urgenta nu trebuie luata in considerare, deoarece un uter la varsta mica nu poate produce modificari semnificative pentru a compromite postsarcina cardiac maternal. o La o varsta gestationala de aproximativ 20-23 de saptamani, se va initia histerectomie de urgenta pentru a asigura o resuscitare eficienta a mamei, fetusul neavand sanse de supravietuire la o varsta atat de mica. o La o varsta gestationala mai mare de 24-25 de saptamani, se va initia histerectomie de urgenta pentru a salva viata atat mamei, cat si fatului. o Cea mai buna rata de supravietuire a fetusilor peste 24-25 de saptamani de gestatie are loc cand nasterea este efectuata in cel mult 5 minute de la instalarea stopului cardiac la mama. Acest fapt duce la initiarea histerectomiei la aproximativ 4 minute dupa instalarea stopului cardiac la mama. Electrocutarea Leziunile prin oc electric sunt cauzate prin efectul direct al curentului electric asupra membranei celulare i muchilor netezi. Stopul respirator poate fi cauzat de paralizia sistemului central respirator sau a musculaturii respiratorii. Curentul electric poate precipita fibrilaia ventricular dac traverseaz miocardul n timpul perioadei vulnerabile (analog cu fenomenul R pt T); curentul electric poate de asemenea s cauzeze ischemie miocardic datorit spasmului coronar arterial. Asistolia poate fi primar, sau secundar datorit asfixiei datorat stopului respirator. Fulgerul descarc aproximativ 300kV n cteva milisecunde. La acei pacieni care supravieuiesc ocului iniial, are loc o eliberare crescut de catecolamine i stimulare autonom, cauznd hipertensiune, tahicardie i modificri EKG nespecifice (incluznd alungirea QT i inversarea tranzitorie a undei T) i necroza miocardic. Se vor incepe manevre de support vital de baz i avansat standard imediat.

Resuscitare
30

Managementul cilor aeriene poate fi dificil dac exist arsuri electrice la nivelul feei i gtului. Intubarea traheal ct mai rapid este necesar n aceste cazuri, deoarece edemul extensiv poate obstrua cile aeriene. Poate avea loc traumatism al capului i coloanei; se va imobiliza victima pn cnd se va putea evalua starea acesteia. Paralizia muscular, mai ales dup voltaj nalt poate persista pn la cteva ore; n aceast perioad este necesar suport ventilator. Fibrilaia ventricular este cea mai obinuit aritmie dupa oc AC cu voltaj nalt; se va trata cu defibrilare imediat. Asistolia este mult mai ntalnit dup oc DC; se va folosi protocolul standard de tratament pentru aceasta sau pentru oricare alte aritmii. Se vor inltura mbrcmintea i pantofii victimei pentru a mpiedica o leziune termic ulterioar. Se vor administra fluide iv rapid dac exist distrucie tisular ntins. Meninerea unui flux urinar normal pentru a permite excreia mioglobinei, potasiului i a altor produi de catabolism. Se va lua n considerare intervenia chirurgical n cazul pacienilor cu leziuni termice severe. Se va menine imobilizarea coloanei vertebrale dac exist suspiciunea unui traumatism cranian sau cervical. Se va reexamina pacientul pentru a elimina alte leziuni secundare traumatice cauzate de contracia muscular tetanic. Electrocutarea poate cauza leziuni severe, profunde de esut moale cu minima traumatizare a tegumentului, deoarece curentul electric tinde sa ptrund ntre ghemurile neurovasculare; se va examina cu atenie pacientul pentru leziuni sugestive de sindrom de compartiment, care va necesita ulterior fasciotomie.

31

Resuscitare

Resuscitare

32