Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
OBEZI
Daniela Ionescu
DEFINIIE
Exist cteva definiii ale obezitii, ntre care cele
mai frecvent ntlnite n literatur sunt urmtoarele:
- obezitatea presupune o greutate corporal cu
20% peste greutatea ideal, care este definit ca:
Gideal (kg) = I (cm) 100
1,2
EPIDEMIOLOGIE. GENERALITI
Obezitatea este o problem serioas nu numai
medical, dar i social, datorit riscurilor medicale
pe care le presupune, dar i modificrilor de
comportament psihosocial pe care le dezvolt obezii.
Astfel n SUA exist 34 milioane de ceteni
supraponderali, iar dintre acetia 6 milioane
(aproximativ 5% din populaie) prezint obezitate
morbid. 2,3
Factorii care determin apariia obezitii sunt
multipli, cei mai frecvent implicai sunt n primul rnd
un comportament alimentar neadecvat, cu un aport
caloric crescut, urmat de hipotiroidism, excesul de
cortizol i diverse tulburri psihologice care s determine un comportament alimentar neadecvat i o
presupus predispoziie genetic, n unele cazuri.
48
Timi[oara, 2005
FIZIOPATOLOGIA OBEZITII
Obezitatea determin modificri fiziopatologice
la nivelul diverselor aparate i sisteme, modificri
responsabile la rndul lor de evoluia perioperatorie a
pacienilor obezi.
APARATUL CARDIOVASCULAR
Aparatul cardiovascular este unul din cele mai
afectate aparate i sisteme i sursa a numeroase
complicaii perioperatorii.
Funcia cardiac
Creterea greutii determin intensificarea
proceselor metabolice, chiar i la nivelul esutului
adipos. Prin urmare crete necesarul de oxigen i pe
de alt parte, crete debitul cardiac pentru a asigura
necesarul metabolic la o mas corporal mai mare.
Avnd n vedere c frecvena cardiac nu crete
semnificativ la obezi fa de normoponderali, creterea
debitului cardiac se face pe seama creterii volumului
btaie, determinat, la rndul su, de creterea
volumului i a presiunii de umplere a VS.3 Dac
acestea sunt susinute n timp, se produce, ntr-o prim
faz, o ngroare concentric a VS i ulterior dilatarea
49
EVALUAREA PREOPERATORIE
Tabelul 1 descrie, n rezumat, ceea ce trebuie
evaluat la pacientul cu obezitate, plecnd de la principalele caracteristici fiziopatologice descrise mai sus.
La cele artate n tabel se mai adaug cteva
elemente i atenionri:2,5
- vor trebui identificate locurile de puncie
arterial i venoas pentru c acestea pot fi extrem
de dificil de practicat;
- chiar dac FE este normal trebuie inut cont
c n prezena cardiomiopatiei dilatative, aceasta poate
s nu creasc adecvat necesitilor anestezice (similar adaptrii la efort );1,3
- gazele sanguine se vor determina att n eznd
ct i n decubit dorsal pentru a evalua impactul pe
care poziia culcat o are asupra ventilaiei i asupra
reteniei de CO 2. La aceast modificare se mai
adaug nc un posibil procent de 30% datorat
chirurgiei abdomenului superior.
PREMEDICAIA
Se va administra pe ct posibil oral sau i.v., avnd
n vedere c dup adminsitrarea i.m. absorbia este
imprevizibil.
Premedicaia va cuprinde:
- un anticolinergic dac se are n vedere intubaia
pe pacient contient;
- metoclopramid 10 mg i un antiH2 (cimetidin,
famotidin) oral sau i.v. cu o sear nainte i i.v. cu o
or anterior induciei.2,5,8
Dup administrarea premedicaiei se vor lua
msuri de protecie fa de leziunile de decubit i la
nevoie, se vor aduce ventilatoare care s corespund
necesitilor de ventilaie ale obezilor.
50
Timi[oara, 2005
MONITORIZAREA
Monitorizarea va avea n vedere urmtoarele:
- o manet corespunztoare pentru tensiunea
arterial, dei de cele mai multe ori msurarea noninvaziv este necorespunztoare i se indic cea invaziv;
- ECG i la nevoie ecocardiografie transesofagian;
- SaO2, gaze sanguine i capnografie;
- pentru monitorizarea diurezei, cateter vezical;
- PVC sau chiar cateter de arter pulmonar n
cazul unei afectri cardiace avansate;
- blocul neuromuscular trebuie monitorizat, avnd
n vedere modificrile de cinetic ale relaxantelor
musculare. Poate fi necesar chiar folosirea
electrozilor percutani, din cauza dificultilor de
reperare a traseului nervos cu electrozi cutanai
obinuii;5
- temperatura corporal i cea din sal, n vederea
evitrii frisonului la trezire, care agraveaz
semnificativ hipoxia.
MANAGEMENTUL INTRAANESTEZIC
Inducia
Pacientul cu obezitate morbid va trebui intubat
i ventilat mecanic n cazul unei anestezii generale,
avnd n vedere pe de o parte riscul pneumoniei de
aspiraie, iar pe de alt parte probleme de respiraie
cu riscul de hipoxie i hipercapnie marcate n respiraie
spontan i decubit dorsal.
Nu trebuie pierdute din vedere nici problemele
de cale aerian, i ca urmare, anestezistul va trebui
s aib la ndemn diverse laringoscoape, bujiu etc.
i chiar fibroscop dac se ia decizia intubrii pe pacient
treaz. 5 De altfel dac pacientul are o greutate cu peste
75% fa de greutatea ideal sau dac IOT este
anticipat dificil, tehnica awake intubation devine
obligatorie. Ea se va face cu anestezie topic, bun
oxigenare i sedare minim. Ideal este administrarea
de oxigen pe toat durata intubaiei, iar poziia
pacientului va trebui s fie semieznd.5
Dac se decide inducia clasic ar fi bine s
asiste la ea doi anesteziti cu experien, iar manevra
Sellick se va aplica obligatoriu.5
Aceast inducie se va practica dup o bun
preoxigenare (3-5 min) i cu pacientul avnd poziie
cel puin antitrendelenburg (atenie la desaturarea
rapid n caz de apnee prelungit!).
Referitor la substanele anestezice, se cuvin
urmtoarele precizri:
- dozele de inducie ale agenilor hipnotici pot fi
crescute dac ele se exprim i trebuie exprimate n
raport de greutatea ideal;9
Aparatul
CARDIOVASCULAR
Tipul de afectare
fiziopatologic
Disfuncia
ventricular
Boal coronarian
HTA
HTP
RESPIRATOR
Diabet zaharat
non-insulinodependent
Afectarea hepatic
Reflux gastric
CALEA AERIAN
Examenul obiectiv
Investigaia necesar
dispnee
ortopnee
toleranei la efort
edeme
turgescena venoas
raluri pulmonare de staz
zgomotele S3 i S4
cardiomegalie
hepatomegalie
Rx toracic
ECG
ecocardiografie
cateterism pulmonar
angin
toleranei la efort
dispnee
alte semne de HTA
dispnee de repaus
i la efort
ortopnee
Disfuncie
dispnee de repaus
respiratorie restrictiv i la efort
ortopnee
Apnee de somn
METABOLISMUL
APARATULUI
GASTROINTESTINAL
Anamneza
msurarea TA
cardiomegalie
raluri pulmonare
de staz
cardiomegalie
turgescen venoas
frecvena respiratorie
respiraii superficiale
cianoz
sforit
treziri frecvente
din somn
somnolen diurn
polidipsie , poliurie
cianoz
anomalii ale cii craniene
icter
tulburri de coagulare
ascit
arsuri, aciditate
sforit
APP anestezice
hepatomegalie
ascit
stelue vasculare
ECG
angiografie
ecocardiografie
ECG
Rx toracic
Rx toracic
ECG
ecocardiografie
gaze sanguine
probe funcionale
respiratorii
SaO2 fr oxigen i n
poziie culcat
Ht, Rx toracic
gaze sanguine
Ht
ionogram
evaluarea cii aeriene
glicemie
examen de urin
testul de provocare la
glucoz
coagulograma
uree, creatinin
ASAT, ALAT
Mallampatti
Rx lateral coloan
mobilitate coloan cervical cervical
deschiderea gurii
51
MANAGEMENTUL POSTOPERATOR
AL PACIENILOR OBEZI
Analgezia postoperatorie
Se admite, dei sunt puine confirmri n acest
sens, c obezii au un necesar mai sczut de opioizi n
postoperator comparativ cu normoponderalii.5,12 Cu
toate acestea, o bun analgezie este important pentru
o mobilizare precoce a pacientului i pentru ca durerea
s nu interfereze cu respiraia. n acest sens, cea mai
bun opiune o constituie PCA la cerere fie i.v., fie
peridural continu cu anestezice locale (aceasta din
urm putnd fi administrate i n infuzie bazal) la
care se vor aduga analgetice minore (paracetamol,
AINS etc.) n funcie de pacient i tipul de intervenie
chirurgical. PCA i.v. la cerere s-a folosit cu succes
i la pacienii cu obezitate morbid.13 Mai mult PCA
poate fi adecvat i pacienilor cu apnee de somn, cu
condiia ca protocolul s fie strict la cerere i nu cu
perfuzie bazal.2
Peridurala continu instalat preoperator va servi
52
Timi[oara, 2005
Suportul nutriional
Suportul nutriional trebuie avut n vedere la toi
pacienii obezi, cunoscndu-se faptul c acetia au
un metabolism accelerat. Principalele deziderate n
acest sens sunt urmtoarele:
- nutriia enteral se va relua ct mai precoce i
ori de cte ori este posibil, avantajele sale asupra celei
parenterale fiind numeroase i binecunoscute;
- atunci cnd nutriia enteral nu este posibil, se
va administra nutriia parenteral;
- una din formulele de nutriie, care a dat rezultate
deosebite n cazul pacienilor obezi, este dieta cu
cruare de proteine, care const n asigurarea
adecvat a proteinelor i folosirea grsimilor endogene
ca surs de energie (subnutriie caloric, din care
lipsesc lipidele, iar hidraii de carbon asigur numai
60% din necesarul energetic bazal). 1,3,5
n concluzie, putem aprecia c pacientul cu
obezitate este o provocare att pentru anestezist, ct
i pentru chirurg. Provocarea ncepe odat cu
examenul preanestezic i se termin odat cu
externarea pacientului. Pacientul obez va trebui foarte
bine investigat i diagnosticat i nu trebuie uitat c
lipsa unei afectri cardio-respiratorii n repaus nu ne
ferete de complicaii majore intra- sau postoperatorii,
care pot surveni din cauza lipsei de adaptare la stresul
perioperator. Infeciile, trombemboliile, insuficiena
cardio-respiratorie, leziunile de decubit i chiar moartea
subit constituie, toate, complicaii majore care pot
greva evoluia postoperatorie i pentru care trebuie
luate, n primul rnd msuri de profilaxie. ns, odat
BIBLIOGRAFIE
1. Stoelting RK, Dierdorf SF, Mc Cammon RL. Metabolism and
nutrition. In Stoelting RK et al (2nd ed) Anesthesia and coexisting disease, Churchill Livingstone, New York 1988, p.
517-55.
2. Polk SL. Morbid obesity. In Roizen MF, Fleisher LA. Essence of
anesthesia practice, Saunders, Philadelphia 1997, p.218.
3. Shikora SA, Johannigman JA. The obese surgical patient. In
Civetta JM, Taylor RW, Kirby RR (3rd ed) Critical Care,
Lippincott-Raven, Philadelphia, 1997, p.1277-84.
4. Drenick EJ. Sudden cardiac arrest in morbidly obese surgical patients
unexplained after autopsy. Am J Surg 1988; 155:720-3.
5. Buckley FP. Anesthesia and obesity and gastrointestinal disorders.
In Barash PG et al (3rd ed) Clinical anesthesia, LippincottRaven, Philadelphia, 1996, p. 975-91.
6. Rossner S, Lagerstrank L, Persson HE et al. The sleep apnea
syndrome in obesity: risk of sudden death. J Intern Med 1991;
230:135-9.
7. Vaughan RW, Bauer S, Wise L. Volume and pH of gastric juice in
obese patients. Anesthesiology 1981; 55:180-4.
8. Manchikanti L, Rousch JR, Colliner JR. Effect of preanesthetic
ranitidine and MCP on gastric content of morbidly obese
patients. Anesth Analg 1986; 65:195-8.
9. Aitkenhead AR. Intravenous anaesthetic agents. In Aitkenhead
AR, Smith G (3rd ed) Textbook of anaesthesia, Churchill
Livingstone, New York, 1996, p. 139-59.
10. Ionescu D. Agenii anestezici intravenoi. In Ionescu D (sub
red.) Anestezia total intravenoas, Ecco, Cluj-Napoca, 2003,
p. 51-137.
11. Taivainen T, Tuominen M, Rosenberg PM. Influence of obesity
on the spread of spinal analgesia after injection of plain 0,5%
bupivacaine at the L3-L4 or L4-L5 interspace. Br J Anaesth
1990; 65:542-6.
12. Rand CSW, Kuldav JM, Yost RL. Obesity and postoperative
pain. J Psychosom Res 1985; 29:43-6.
13. Levin A, Klein SL, Brolin RE, et al. Patient-controlled analgesia
for morbidity obese patients: an effective modality if used
correctly. Anesthesiol 1992; 76:857-9.
53