Sunteți pe pagina 1din 6

MANAGEMENTUL PERIOPERATOR AL PACIEN}ILOR

OBEZI
Daniela Ionescu

DEFINIIE
Exist cteva definiii ale obezitii, ntre care cele
mai frecvent ntlnite n literatur sunt urmtoarele:
- obezitatea presupune o greutate corporal cu
20% peste greutatea ideal, care este definit ca:
Gideal (kg) = I (cm) 100

1,2

- obezitatea presupune un body mass index peste


30:
G (kg)
BMI =
I 2 (m)
Obezitatea morbid este n continuare definit
ca:
G = 2 x Gideal sau un BMI > 35

EPIDEMIOLOGIE. GENERALITI
Obezitatea este o problem serioas nu numai
medical, dar i social, datorit riscurilor medicale
pe care le presupune, dar i modificrilor de
comportament psihosocial pe care le dezvolt obezii.
Astfel n SUA exist 34 milioane de ceteni
supraponderali, iar dintre acetia 6 milioane
(aproximativ 5% din populaie) prezint obezitate
morbid. 2,3
Factorii care determin apariia obezitii sunt
multipli, cei mai frecvent implicai sunt n primul rnd
un comportament alimentar neadecvat, cu un aport
caloric crescut, urmat de hipotiroidism, excesul de
cortizol i diverse tulburri psihologice care s determine un comportament alimentar neadecvat i o
presupus predispoziie genetic, n unele cazuri.

Universitatea de Medicin\ [i Farmacie I. Ha]ieganu Cluj-Napoca


Disciplina ATI

48

Timi[oara, 2005

Dintre problemele medicale pe care le ridic


obezitatea, cele mai frecvent ntlnite sunt: afeciunile
coronariene, diabetul zaharat, hipertensiunea arterial,
afeciunile hepatobiliare, dezechilibrele endocrine, diverse tumori, afeciuni articulare degenerative,
afeciuni vasculare cerebrale, diverse probleme
respiratorii i chiar riscul de moarte subit.3,4 Incidena
acestor probleme crete drastic odat cu creterea
greutii.
Pe de alt parte, pacienii obezi prezint
morbiditate i/sau mortalitate perioperatorie de dou
ori mai mare dect cei normoponderali.2 Cele mai
frecvente complicaii perioperatorii ntlnite la obezi
sunt: infecii ale plgilor i tegumentelor, trombembolii,
insuficiena respiratorie cu necesitatea protezrii
ventilatorii, sepsisul i moartea subit.

FIZIOPATOLOGIA OBEZITII
Obezitatea determin modificri fiziopatologice
la nivelul diverselor aparate i sisteme, modificri
responsabile la rndul lor de evoluia perioperatorie a
pacienilor obezi.
APARATUL CARDIOVASCULAR
Aparatul cardiovascular este unul din cele mai
afectate aparate i sisteme i sursa a numeroase
complicaii perioperatorii.
Funcia cardiac
Creterea greutii determin intensificarea
proceselor metabolice, chiar i la nivelul esutului
adipos. Prin urmare crete necesarul de oxigen i pe
de alt parte, crete debitul cardiac pentru a asigura
necesarul metabolic la o mas corporal mai mare.
Avnd n vedere c frecvena cardiac nu crete
semnificativ la obezi fa de normoponderali, creterea
debitului cardiac se face pe seama creterii volumului
btaie, determinat, la rndul su, de creterea
volumului i a presiunii de umplere a VS.3 Dac
acestea sunt susinute n timp, se produce, ntr-o prim
faz, o ngroare concentric a VS i ulterior dilatarea

acestuia, cu apariia cardiomiopatiei dilatative iniial


la nivelul inimii stngi i ulterior i a acelei drepte. 3,5
Hipertensiunea arterial
Este o afeciune mult mai frecvent printre
pacienii obezi, datorndu-se creterii nivelului de
catecolamine i mineralocorticoizi. 3 Cu timpul ea
contribuie datorit creterii rezistenei vasculare
periferice, la instalarea insuficienei ventriculului stng.
Modificrile circulaiei pulmonare
Datorit masei mari a esutului adipos, pacienii
obezi hipoventileaz. Aceasta se produce att prin
reducerea micrilor respiratorii, ct i prin alterarea
raportului ventilaie-perfuzie, uneori chiar cu unt
dreapta-stnga. Apare, ca urmare, o hipoxemie
cronic i n faze avansate ale bolii, o hipercapnie
cronic, ce vor determina acidoza respiratorie frecvent
ntlnit la marii obezi. Toate aceste fenomene
determin, la rndul lor, vasoconstricie pulmonar cu
instalarea hipertensiunii pulmonare i n timp a
insuficienei cordului drept.
Alte efecte
Obezitatea determin creterea fluxului splanhic,
n contextul n care debitul cerebral i cel renal rmn
neschimbate. 5
Afeciunile coronariene sunt mult mai frecvente
dect la normoponderali. 1,5
Mai trebuie artat c efortul fizic sau anestezia
pot determina o cretere mult mai accentuat a DC
fa de normoponderali, i c odat instalat
cardiomiopatia dilatativ, chiar dac FE este normal,
aceasta nu crete corespunztor la efort.5
APARATUL RESPIRATOR
Modificrile funciei pulmonare
Aceste modificri se datoreaz masei mari a
esutului adipos. Astfel scad capacitatea funcional
rezidual i volumul expirator de rezerv, ceea ce duce
la atelectazie pulmonar i chiar unt pulmonar atunci
cnd CRF<closing volume. Chirurgia abdominal i
poziia culcat reduc CRF cu nc 30%, ceea ce duce
la hipoxie semnificativ. PaCO2 este pstrat pn
n faze mai avansate ale bolii, cnd ncepe s
creasc.
n plus nu numr mare de obezi pot prezenta
apnee de somn care va trebui identificat i pentru
care trebuie luate msuri suplimentare. Trebuie
semnalat i legtura ntre aceast afeciune i
moartea subit.6
Mai trebuie artat c dac pacienii obezi care
se opereaz prezint PaO 2<60 mmHg i PaCO 2>45
mmHg i antecedente de spitalizare pentru afeciuni
respiratorii, au un risc crescut de a dezvolta
insuficien respiratorie n perioperator, care s
necesite protezare respiratorie.

Riscul pneumoniei de aspiraie


Obezii au un risc crescut de a dezvolta aceast
pneumonie de aspiraie7 datorit volumului gastric
crescut, a pH-ului sczut al sucului gastric i presiunii
intraabdominale crescute n decubit dorsal. Aceti
factori cresc refluxul gastric.
APARAT ENDOCRIN I METABOLISM
La pacienii obezi se ntlnesc foarte frecvent
alterarea toleranei la glucoz i diabet zaharat noninsulinodependent, creterea colesterolului i a
trigliceridelor, acestea fiind elemente care contribuie
la dezvoltarea afeciunilor coronariene i a suferinei
hepatice.
APARAT DIGESTIV
S-a artat anterior frecvena crescut a refluxului
gastric. La aceasta se adaug steatoza hepatic
prezent n special la pacienii cu bypass jejunoileal
chirurgical n scopul reducerii greutii. Bypass-ul
gastric are, din acest punct de vedere, mai puine
complicaii.
Obezii au un risc crescut de a dezvolta litiaza
biliar i a tractului biliar.1
S-a pus, de asemenea, problema dac obezii
prezint o cretere a metabolismului agenilor inhalatori
fluorinai care s duc la o toxicitate hepatic crescut
(a halotanului), dar acest lucru nu este demonstrat
clinic.1
CALEA AERIAN
Reducerea mobilitii coloanei cervicale i a
articulaiei temporomandibulare de ctre esutul adipos
n exces, determin reducerea deschiderii gurii i
posibile dificulti de asigurare a cii aeriene.
Orificiul glotic este situat sus i anterior (poziie
infantil) ceea ce poate determina o intubaie dificil.
n plus, pacienii cu apnee de somn prezint
dificulti particulare ale cii aeriene, frecvena
intubaiilor dificile fiind mai mare la aceti pacieni.

PARTICULARITI DE FARMACOCINETIC I FARMACODINAMIC LA


PACIENII OBEZI
La pacienii obezi crete Vd pentru substanele
liposolubile i scade V d pentru substanele
hidrosolubile, n timp ce legarea de proteine rmne
normal.
Metabolizarea hepatic de faz II, care
presupune reaciile de conjugare, este accelerat, la
fel ca i filtrarea glomerular i secreia tubular.
Avnd n vedere cele de mai sus, din punctul de
vedere al substanelor anestezice, crete Vd pentru
Actualit\]i <n anestezie, terapie intensiv\ [i medicin\ de urgen]\

49

benzodiazepine i tiopental, ceea ce duce la creterea


timpului de eliminare al acestora.5 Crete i timpul
de eliminare pentru anestezicele inhalatorii liposolubile, dar numai la administrarea de lung durat.
n cazul propofolului, dozele de perfuzie continu i
timpul de trezire nu sunt modificate de obezitatea
morbid.
n cazul opioizilor, crete timpul de eliminare al
alfentanilului, n timp ce pentru fentanyl i remifentanil
timpii de eliminare nu sunt modificai.
Creterea activitii pseudocolinesterazei
determin creterea dozei de succinilcolin la 1,2-1,5
mg/kg. Crete, de asemenea, i doza necesar de
pancuroniu, n timp ce n cazul vecuroniului se
prelungete timpul de eliminare. Atracuriumul are o
farmacocinetic nemodificat la obezi, ceea ce face
din aceast substan curara de elecie.5

EVALUAREA PREOPERATORIE
Tabelul 1 descrie, n rezumat, ceea ce trebuie
evaluat la pacientul cu obezitate, plecnd de la principalele caracteristici fiziopatologice descrise mai sus.
La cele artate n tabel se mai adaug cteva
elemente i atenionri:2,5
- vor trebui identificate locurile de puncie
arterial i venoas pentru c acestea pot fi extrem
de dificil de practicat;
- chiar dac FE este normal trebuie inut cont
c n prezena cardiomiopatiei dilatative, aceasta poate
s nu creasc adecvat necesitilor anestezice (similar adaptrii la efort );1,3
- gazele sanguine se vor determina att n eznd
ct i n decubit dorsal pentru a evalua impactul pe
care poziia culcat o are asupra ventilaiei i asupra
reteniei de CO 2. La aceast modificare se mai
adaug nc un posibil procent de 30% datorat
chirurgiei abdomenului superior.

PREMEDICAIA
Se va administra pe ct posibil oral sau i.v., avnd
n vedere c dup adminsitrarea i.m. absorbia este
imprevizibil.
Premedicaia va cuprinde:
- un anticolinergic dac se are n vedere intubaia
pe pacient contient;
- metoclopramid 10 mg i un antiH2 (cimetidin,
famotidin) oral sau i.v. cu o sear nainte i i.v. cu o
or anterior induciei.2,5,8
Dup administrarea premedicaiei se vor lua
msuri de protecie fa de leziunile de decubit i la
nevoie, se vor aduce ventilatoare care s corespund
necesitilor de ventilaie ale obezilor.

50

Timi[oara, 2005

MONITORIZAREA
Monitorizarea va avea n vedere urmtoarele:
- o manet corespunztoare pentru tensiunea
arterial, dei de cele mai multe ori msurarea noninvaziv este necorespunztoare i se indic cea invaziv;
- ECG i la nevoie ecocardiografie transesofagian;
- SaO2, gaze sanguine i capnografie;
- pentru monitorizarea diurezei, cateter vezical;
- PVC sau chiar cateter de arter pulmonar n
cazul unei afectri cardiace avansate;
- blocul neuromuscular trebuie monitorizat, avnd
n vedere modificrile de cinetic ale relaxantelor
musculare. Poate fi necesar chiar folosirea
electrozilor percutani, din cauza dificultilor de
reperare a traseului nervos cu electrozi cutanai
obinuii;5
- temperatura corporal i cea din sal, n vederea
evitrii frisonului la trezire, care agraveaz
semnificativ hipoxia.

MANAGEMENTUL INTRAANESTEZIC
Inducia
Pacientul cu obezitate morbid va trebui intubat
i ventilat mecanic n cazul unei anestezii generale,
avnd n vedere pe de o parte riscul pneumoniei de
aspiraie, iar pe de alt parte probleme de respiraie
cu riscul de hipoxie i hipercapnie marcate n respiraie
spontan i decubit dorsal.
Nu trebuie pierdute din vedere nici problemele
de cale aerian, i ca urmare, anestezistul va trebui
s aib la ndemn diverse laringoscoape, bujiu etc.
i chiar fibroscop dac se ia decizia intubrii pe pacient
treaz. 5 De altfel dac pacientul are o greutate cu peste
75% fa de greutatea ideal sau dac IOT este
anticipat dificil, tehnica awake intubation devine
obligatorie. Ea se va face cu anestezie topic, bun
oxigenare i sedare minim. Ideal este administrarea
de oxigen pe toat durata intubaiei, iar poziia
pacientului va trebui s fie semieznd.5
Dac se decide inducia clasic ar fi bine s
asiste la ea doi anesteziti cu experien, iar manevra
Sellick se va aplica obligatoriu.5
Aceast inducie se va practica dup o bun
preoxigenare (3-5 min) i cu pacientul avnd poziie
cel puin antitrendelenburg (atenie la desaturarea
rapid n caz de apnee prelungit!).
Referitor la substanele anestezice, se cuvin
urmtoarele precizri:
- dozele de inducie ale agenilor hipnotici pot fi
crescute dac ele se exprim i trebuie exprimate n
raport de greutatea ideal;9

Tabelul 1. Evaluarea preoperatorie a pacientului cu obezitate (modificat) 2,5

Aparatul
CARDIOVASCULAR

Tipul de afectare
fiziopatologic
Disfuncia
ventricular

Boal coronarian

HTA
HTP

RESPIRATOR

Diabet zaharat
non-insulinodependent

Afectarea hepatic

Reflux gastric
CALEA AERIAN

Examenul obiectiv

Investigaia necesar

dispnee
ortopnee
toleranei la efort
edeme

turgescena venoas
raluri pulmonare de staz
zgomotele S3 i S4
cardiomegalie
hepatomegalie

Rx toracic
ECG
ecocardiografie
cateterism pulmonar

angin

toleranei la efort
dispnee
alte semne de HTA
dispnee de repaus
i la efort
ortopnee

Disfuncie
dispnee de repaus
respiratorie restrictiv i la efort
ortopnee

Apnee de somn

METABOLISMUL
APARATULUI
GASTROINTESTINAL

Anamneza

msurarea TA
cardiomegalie
raluri pulmonare
de staz
cardiomegalie
turgescen venoas
frecvena respiratorie
respiraii superficiale
cianoz

sforit
treziri frecvente
din somn
somnolen diurn
polidipsie , poliurie

cianoz
anomalii ale cii craniene

icter
tulburri de coagulare
ascit
arsuri, aciditate
sforit
APP anestezice

hepatomegalie
ascit
stelue vasculare

- n cazul propofolului, doza de inducie, meninere


i eliminare nu sunt modificate de obezitate;10
- dintre agenii inhalatori de elecie, rmn
isofluranul, sevo i desfluranul, sevofluranul avnd i
avantajul de a putea fi folosit pentru sedare n cazul
intubaiei cu fibroscopul;
- pentru succinilcolin doza poate fi crescut, aa
cum s-a artat anterior la 1,2-1,5 mg/kg;
- dintre miorelaxantele non-depolarizante,
atracuriumul este curara de elecie n cazul obezilor,5
iar doza se calculeaz n funcie de masa muscular
estimat. 2
Meninerea i trezirea
n cazul pacienilor obezi meninerea i trezirea
din anestezie vor trebui s in cont de urmtoarele
indicaii:
- meninerea anesteziei se poate asigura cu
isofluran, sevofluran, propofol n perfuzie continu, sau
o combinaie de agent inhalator + propofol n perfuzie
continu, ceea ce permite reducerea dozelor ambelor
substane. 5 n cazul alegerii TCI cu propofol dozele

ECG
angiografie
ecocardiografie
ECG
Rx toracic
Rx toracic
ECG
ecocardiografie
gaze sanguine
probe funcionale
respiratorii
SaO2 fr oxigen i n
poziie culcat
Ht, Rx toracic
gaze sanguine
Ht
ionogram
evaluarea cii aeriene
glicemie
examen de urin
testul de provocare la
glucoz
coagulograma
uree, creatinin
ASAT, ALAT

Mallampatti
Rx lateral coloan
mobilitate coloan cervical cervical
deschiderea gurii

rmn nemodificate i nu este alterat nici timpul de


trezire;
- opioizii se vor administra n doz minim necesar
pentru a nu prelungi trezirea i sedarea dup detubare.
Dintre opioizi, fentanylul i remifentanilul sunt de
elecie n cazul obezilor;5
- ventilaia mecanic este obligatorie n cursul
meninerii anesteziei. Se va alege o ventilaie cu PEEP
i FiO2 iniial crescut, i care se scade ulterior dac
PO2 permite. Atenie la desaturarea i hipoxia din cursul interveniilor chirurgicale pe abdomenul superior
i la poziionarea n decubit dorsal. Ventilaia mecanic
va trebui s evite scderea PaCO 2 < 30 mmHg;
- s-au recomandat de-a lungul timpului i nc
sunt n dezbatere ventilaia cu VT mari i frecven
redus, i ventilaia cu VT mai mici i frecven
crescut. Alegerea unuia sau altui mod va trebui s
in cont de presiunile din calea aerian, de closing
volume i chiar de tipul de chirurgie, de nivelul PEEP
i nu n ultimul rnd de evoluia gazelor sanguine i
comportamentul pacientului cu un pattern sau altul de
ventilaie;
Actualit\]i <n anestezie, terapie intensiv\ [i medicin\ de urgen]\

51

- detubarea se face cu pacientul complet treaz,


dup anatagonizarea curarelor i n poziie, de
preferat, semieznd;
- este citat n literatur i posibilitatea realizrii
ventilaiei pe plmn unic (one-lung anesthesia) dac
necesitile chirurgicale impun, la pacientul obez.5
Anestezia regional
Se poate practica la pacientul obez, ca alternativ
la anestezia general, pentru anumite tipuri de intervenii chirurgicale. ns i n cazul acestui tip de anestezie trebuie inut cont de urmtoarele particulariti:
- executarea anesteziei regionale poate fi dificil
de practicat din cauza anatomiei pacientului i a lipsei
reperelor;
- pentru practicarea rahianesteziei pot fi necesare
ace mai lungi, special destinate obezilor;
- nlimea blocului este n general mai mare i
dificil de prevzut, astfel c dozele de anestezice locale i/sau opioizi se reduc la 75-80% din cele pentru
pacienii normoponderali;11
- referitor la nlimea blocului, mai trebuie
precizat c blocurile pn la T5 nu modific volumele
respiratorii i gazele sanguine, n timp ce blocuri > T5
pot compromite respiraia.5 n consecin chiar dac
se alege ca opiune anestezia regional, va trebui
pregtit n paralel i o anestezie general pentru cazul
cnd ea devine necesar;
- se mai poate ncerca plasarea unui cateter de
peridural continu care s fie folosit att
intraanestezic, asociat unei anestezii generale uoare,
ct i postoperator pentru analgezie.

MANAGEMENTUL POSTOPERATOR
AL PACIENILOR OBEZI
Analgezia postoperatorie
Se admite, dei sunt puine confirmri n acest
sens, c obezii au un necesar mai sczut de opioizi n
postoperator comparativ cu normoponderalii.5,12 Cu
toate acestea, o bun analgezie este important pentru
o mobilizare precoce a pacientului i pentru ca durerea
s nu interfereze cu respiraia. n acest sens, cea mai
bun opiune o constituie PCA la cerere fie i.v., fie
peridural continu cu anestezice locale (aceasta din
urm putnd fi administrate i n infuzie bazal) la
care se vor aduga analgetice minore (paracetamol,
AINS etc.) n funcie de pacient i tipul de intervenie
chirurgical. PCA i.v. la cerere s-a folosit cu succes
i la pacienii cu obezitate morbid.13 Mai mult PCA
poate fi adecvat i pacienilor cu apnee de somn, cu
condiia ca protocolul s fie strict la cerere i nu cu
perfuzie bazal.2
Peridurala continu instalat preoperator va servi

52

Timi[oara, 2005

i postoperator pentru analgezie cu anestezice locale


n doze similare normoponderalilor; 2 n ceea ce
privete adugarea de opioizi, aceasta este descurajat
de o serie de autori, din cauza interferenei cu
respiraia.
Poziionare. Mobilizare
Referitor la pacientul obez, se impun urmtoarele
reguli:
- se va administra oxigenoterapie att n camera
de trezire, ct i n cursul transportului i ulterior pe
secia de terapie intensiv sau de chirurgie. Hipoxia
poate dura i poate necesita oxigen timp de 4-6 zile
postoperator;
- pacientul va fi plasat n poziie semieznd pe
targ sau n pat;
- mobilizarea precoce este esenial. Ea combate
riscul bolii tromboembolice i al leziunilor de decubit,
dar este condiionat de o bun analgezie i un pacient
cooperant, care s vrea. Exist situaii cnd pacienii
obezi sunt mai greu de manipulat din punct de vedere
psihologic, iar medicii i personalul mediu vor trebui
s depun eforturi n a face pacientul cooperant i n
a nu-l cataloga drept lene, obez etc.;
- o atenie deosebit va trebui acordat profilaxiei
leziunilor de decubit, i infeciilor tegumentare care
apar extrem de rapid la aceti pacieni. Igiena trebuie
s fie riguroas n special la nivelul pliurilor cutanate,
iar modificarea poziiei n pat se va face periodic,
evitnd o presiune prelungit pe aceleai teritorii;
- extrem de utile sunt manetele (pantalonii) cu
compresiune intermitent a gambelor.5
Profilaxia bolii tromboembolice
Se va face obligatoriu la aceti pacieni, msurile
enunate mai sus constituind o prim profilaxie.
Heparina n doze mici intermitent sau continuu, sau
heparinele cu molecul mic n doze conforme
greutii pacientului constituie profilaxia
medicamentoas. Mai trebuie semnalat i faptul c n
cazul producerii, diagnosticarea trombemboliei
pulmonare este dificil de fcut din cauza statusului de
fond al pacientului.
Profilaxia complicaiilor respiratorii
Va include:
- o fizioterapie respiratorie agresiv;
- oxigenoterapie pe masc sau chiar masc nazal
CPAP n cazul pacienilor cu apnee respiratorie;
- ventilaie mecanic prelungit n cazul
pacienilor la care se anticipeaz posibilitatea
dezvoltrii insuficienei respiratorii n postoperator;
- antiH2 + sond de aspiraie gastric + poziia
semieznd pentru profilaxia pneumoniei de aspiraie.

Suportul nutriional
Suportul nutriional trebuie avut n vedere la toi
pacienii obezi, cunoscndu-se faptul c acetia au
un metabolism accelerat. Principalele deziderate n
acest sens sunt urmtoarele:
- nutriia enteral se va relua ct mai precoce i
ori de cte ori este posibil, avantajele sale asupra celei
parenterale fiind numeroase i binecunoscute;
- atunci cnd nutriia enteral nu este posibil, se
va administra nutriia parenteral;
- una din formulele de nutriie, care a dat rezultate
deosebite n cazul pacienilor obezi, este dieta cu
cruare de proteine, care const n asigurarea
adecvat a proteinelor i folosirea grsimilor endogene
ca surs de energie (subnutriie caloric, din care
lipsesc lipidele, iar hidraii de carbon asigur numai
60% din necesarul energetic bazal). 1,3,5
n concluzie, putem aprecia c pacientul cu
obezitate este o provocare att pentru anestezist, ct
i pentru chirurg. Provocarea ncepe odat cu
examenul preanestezic i se termin odat cu
externarea pacientului. Pacientul obez va trebui foarte
bine investigat i diagnosticat i nu trebuie uitat c
lipsa unei afectri cardio-respiratorii n repaus nu ne
ferete de complicaii majore intra- sau postoperatorii,
care pot surveni din cauza lipsei de adaptare la stresul
perioperator. Infeciile, trombemboliile, insuficiena
cardio-respiratorie, leziunile de decubit i chiar moartea
subit constituie, toate, complicaii majore care pot
greva evoluia postoperatorie i pentru care trebuie
luate, n primul rnd msuri de profilaxie. ns, odat

externat, un astfel de pacient constituie i o mare


realizare a echipei care l-a ngrijit.

BIBLIOGRAFIE
1. Stoelting RK, Dierdorf SF, Mc Cammon RL. Metabolism and
nutrition. In Stoelting RK et al (2nd ed) Anesthesia and coexisting disease, Churchill Livingstone, New York 1988, p.
517-55.
2. Polk SL. Morbid obesity. In Roizen MF, Fleisher LA. Essence of
anesthesia practice, Saunders, Philadelphia 1997, p.218.
3. Shikora SA, Johannigman JA. The obese surgical patient. In
Civetta JM, Taylor RW, Kirby RR (3rd ed) Critical Care,
Lippincott-Raven, Philadelphia, 1997, p.1277-84.
4. Drenick EJ. Sudden cardiac arrest in morbidly obese surgical patients
unexplained after autopsy. Am J Surg 1988; 155:720-3.
5. Buckley FP. Anesthesia and obesity and gastrointestinal disorders.
In Barash PG et al (3rd ed) Clinical anesthesia, LippincottRaven, Philadelphia, 1996, p. 975-91.
6. Rossner S, Lagerstrank L, Persson HE et al. The sleep apnea
syndrome in obesity: risk of sudden death. J Intern Med 1991;
230:135-9.
7. Vaughan RW, Bauer S, Wise L. Volume and pH of gastric juice in
obese patients. Anesthesiology 1981; 55:180-4.
8. Manchikanti L, Rousch JR, Colliner JR. Effect of preanesthetic
ranitidine and MCP on gastric content of morbidly obese
patients. Anesth Analg 1986; 65:195-8.
9. Aitkenhead AR. Intravenous anaesthetic agents. In Aitkenhead
AR, Smith G (3rd ed) Textbook of anaesthesia, Churchill
Livingstone, New York, 1996, p. 139-59.
10. Ionescu D. Agenii anestezici intravenoi. In Ionescu D (sub
red.) Anestezia total intravenoas, Ecco, Cluj-Napoca, 2003,
p. 51-137.
11. Taivainen T, Tuominen M, Rosenberg PM. Influence of obesity
on the spread of spinal analgesia after injection of plain 0,5%
bupivacaine at the L3-L4 or L4-L5 interspace. Br J Anaesth
1990; 65:542-6.
12. Rand CSW, Kuldav JM, Yost RL. Obesity and postoperative
pain. J Psychosom Res 1985; 29:43-6.
13. Levin A, Klein SL, Brolin RE, et al. Patient-controlled analgesia
for morbidity obese patients: an effective modality if used
correctly. Anesthesiol 1992; 76:857-9.

Actualit\]i <n anestezie, terapie intensiv\ [i medicin\ de urgen]\

53