MANAGEMENTUL PERIOPERATOR AL PACIENTULUI CU

INSUFICIEN}| HEPATIC|
Dan Corneci

INSUFICIENA HEPATIC
Caracterizarea afectrii funcionale a ficatului i
terminologia utilizat difer, se pare, n funcie de
specialitatea medical care este implicat.
Gastroenterologia consider c hepatita cronic este
o disfuncie hepatic, dar i o insuficien hepatic
ocult, n timp ce ciroza este prototipul pentru
insuficiena hepatic cronic, compensat (stabil) sau
decompensat. Pentru decompensare ar exista un
corespondent n literatura anglo-saxon n acute-onchronic liver failure, adic o acutizare a insuficienei
cronice de organ.
n terapie intensiv este cunoscut sindromul de
disfuncii multiple de organ (MODS) care a nlocuit
ca terminologie pe cel de insuficiene multiple de
organe i sisteme (MSOF). Schimbarea de
terminologie a aprut tocmai pentru c terapia
intensiv utilizeaz ca uniti de msur pentru
insuficiena de organ valori paraclinice i simptome
severe care n general impun protezarea artificial a
acelui sistem de organe. Disfuncia hepatic care
apare n acest sindrom este considerat o disfuncie
hepatic acut ntruct apare pe un ficat anterior
indemn i este determinat de o cauz care are impact sistemic i asupra altor sisteme de organe (ex.
infeciile severe).
Insuficiena hepatic acut este definit, n general, ca encefalopatia hepatic care complic o injurie
hepatic acut. Termenul este utilizat de obicei pentru
pacienii cu insuficien hepatic fulminant i
subfulminant, dar i pentru disfuncia hepatic sever
care apare dup rezeciile hepatice majore. Uneori
se utilizeaz termenul de insuficien hepatic acut
pentru encefalopatia care apare n perioada

Universitatea de Medicin\ [i Farmacie Carol Davila Bucure[ti

Spitalul Clinic de Urgen]\ Militar Central Bucure[ti

54

Timi[oara, 2005

postoperatorie la un pacient cu boal hepatic stabil

ca efect al anesteziei i interveniei chirurgicale asupra
fluxului sanguin hepatic. Semnele devin evidente abia
n a doua sau a treia zi postoperator (Wiklund).
Pacientul cu disfuncie sau insuficien hepatic
cronic (hepatit cronic sau ciroz) este deseori
supus unor intervenii chirurgicale pentru alte afeciuni
dect cele din sfera hepato-portal. Evaluarea atent,
pregtirea preoperatorie, tehnica anestezic i terapia
postoperatorie sunt determinante n evoluia
pacientului, altfel grevat de o rat crescut a
morbiditii perioperatorii. unturile porto-sistemice
sunt intervenii adresate direct consecinelor afeciunii
hepatice avansate i au o serie de particulariti i
riscuri diferite de celelalte afeciuni intraabdominale.
Cu totul particulare sunt interveniile de rezecie
hepatic pentru tumor pe ficat cirotic i interveniile
chirurgicale pentru transplant hepatic. Acestea se
efectueaz n centre specializate i presupun dotare
tehnic i abordare anestezico-chirurgical deosebit.
Insuficiena hepatic acut, cu entitile sale
fulminant i subfulminant, contraindic orice alt tip
de intervenie chirurgical n afar de transplantul
hepatic. Terapia intensiv de stabilizare a funciei
hepatice i a tuturor disfunciilor de organ asociate
impune deseori protezarea de organ, inclusiv suport
artificial hepatic.
1. INSUFICIENA HEPATIC CRONIC
Boala hepatic avansat (advanced liver disease) trebuie abordat ca o afeciune sistemic care
cuprinde multiple organe i sisteme i care n mod
uzual se manifest sub forma cirozei hepatice. Ciroza
poate fi stadializat n funcie de gradul hiperplaziei
fibronodulare i a punilor de fibroz. Primul aspect
histopatologic se datoreaz efortului ficatului de a
repara injuria hepatocelular, n timp ce punile de
fibroz caracterizeaz stadiile finale ale distruciei
hepatocelulare. n final suferina hepatic se manifest

prin funcie de sintez deficitar, colestaz i grade

diferite de hipertensiune portal.
Pacientul cu afectare hepatic prezent
reprezint o provocare pentru anestezist datorit
condiiilor multiple care determin un rspuns anormal
la agenii anestezici, prezenei disfunciilor multiple de
organe, debilitii generale i problemelor specifice
asociate terapiei de substituie i transplantului. n plus,
anestezia i intervenia chirurgical pot precipita ele
nsele insuficiena hepatic acut. Rata morbiditii i
mortalitii perioperatorii rmne n continuare
crescut, n ciuda acumulrilor tiinifice din ultimele
patru decade. 1,2
1.1. EVALUAREA PREOPERATORIE
1.1.1. Anamneza, examenul clinic, teste de
laborator
Pacientul fr boal hepatic cunoscut.
Anamneza preoperatorie trebuie s includ
identificarea unor factori de risc pentru suferina
hepatic: transfuzii sanguine anterioare, tatuaje,
consumul de droguri, promiscuitate sexual, istoric
familial de icter sau boal hepatic, istoric de icter
sau febr dup o anestezie anterioar, consum de
alcool, medicaie potenial toxic.
La examenul clinic obiectiv trebuie urmrite
semnele sugestive pentru boala hepatic: oboseal,
prurit, icter, modificarea dimensiunilor abdomenului,
eritem palmar (eminene tenare, hipotenare), stelue
vasculare, circulaie colateral superficial,
teleangiectazii, splenomegalie, ginecomastie i atrofie
testicular la brbai. Este controversat screening-ul
preoperator prin teste funcionale hepatice al
pacienilor fr boal hepatic cunoscut.
Pacientul cu boal hepatic cunoscut.
n cazul acestor pacieni se vor urmri prezena
unor semne de gravitate specifice cirozei hepatice decompensate precum icterul, ascita, tulburrile de
coagulare sau encefalopatia i se vor lua msuri de
corectare a lor. Se vor avea n vedere, de asemenea,
prezena i gradul varicelor esofagiene, funcia renal,
starea de nutriie, statusul hemodinamic i respirator
(circulaie hiperdinamic cu tendin la hipotensiune,
hipoxemie).
Testele de laborator pot fi grupate n teste
parenchimale, mezenchimale i de colestaz. Se
recomand ca utilizarea lor preoperator s se fac cu
un scop precis: de diagnostic, n cazul suspiciunii de
suferin hepatic sau de evaluare a gravitii bolii.
1.1.2. Evaluarea pacientului cu boal hepatic avansat
Hipertensiunea portal este rezultatul
hiperplaziei fibronodulare i fibrozei n lobulii hepatici.

Presiunea normal n sistemul venos portal se situeaz

ntre 3-6 mm Hg, hipertensiunea portal fiind definit
la creteri peste 10 mm Hg.
Creterea presiunii venoase determin congestia
organelor tributare venelor splanhnice (intestin subire,
colon, splin). Splenomegalia va determina captura
trombocitar i are risc de ruptur n cazul traumei
abdominale. Drenajul venos accesor din diafragm,
mediastin i esofag se transform i determin apariia
varicelor esofagiene i a gastropatiei pe msura
creterii presiunii venoase portale. Poate apare
vasculopatie la nivelul colonului, cauz de hemoragie
digestiv inferioar i agravare a encefalopatiei.
Complicaia cea mai important a hipertensiunii
portale este reprezentat de hemoragia acut din
varicele esofagiene, care este asociat cu o rat a
mortalitii de peste 30%, n funcie de stadiul de
evoluie al bolii hepatice. 3 Varicele sunt fie izolate la
nivelul jonciunii gastro-esofagiene, fie comunic cu
venele fundice gastrice. Riscul de sngerare se
coreleaz strict cu presiunea din varice, hemoragia
prin ruptura variceal putndu-se declana la presiuni
mai mari de 12 mm Hg. Ritmul de apariie de novo a
varicelor esofagiene este estimat la 6%/an la un
pacient cu ciroz hepatic stabil.
Tromboza venoas portal este o alt complicaie
a hipertensiunii portale de durat care se manifest
clinic prin deteriorarea brusc a funciei hepatice.
Tabelul1. Gradele trombozei portale.

Gradul trombozei Vena port

portale
1
< 50% ocluzie
2
> 50% ocluzie
3
Tromboz complet
4
Tromboz complet

Vena mezenteric
superioar
Minim
Minim
Tromboz proximal
Tromboz pe toat
lungimea

Hipertensiunea portal determin apariia ascitei

i a efuziunilor pleurale, dar i a comunicrii cu
vascularizaia pulmonar (sindromul hepatopulmonar).
Ascita. Hipoalbuminemia i hipertensiunea
portal acioneaz conjugat n apariia ascitei i
hipovolemiei intravasculare. Acestea determin
hiperaldosteronism secundar cu retenie de ap i
sodiu i excreie de potasiu. Rezult alcaloz
metabolic hipopotasemic, edeme generalizate
(anasarc) i ascit progresiv .2
Mecanismele formrii ascitei sunt pe de o parte
obstrucionarea drenajului limfatic al parenhimului de
ctre distrugerile arhitecturale intrahepatice i, pe de
alt parte, alterarea homeostaziei apei i sodiului. Un
gradient al abuminei ascit-spaiu intravascular >1 este
sugestiv pentru o cauz hepatic a formrii ascitei.
Actualit\]i <n anestezie, terapie intensiv\ [i medicin\ de urgen]\

55

Ascita determin ascensionarea diafragmului cu

scderea capacitii reziduale funcionale, atelectazie
bazal i hipoxemie. Ascita n tensiune poate crete
presiunea intraabdominal cu scderea ntoarcerii
venoase i a fluxului sanguin renal. Peritonita
bacterian spontan apare la aprox. 10% din pacieni.
Este important s se fac diferenierea ntre aceasta
i peritonita chirurgical i astfel s se evite o
laparotomie cu efecte posibil devastatoare.2
Alcaloza metabolic nrutete encefalopatia
hepatic prin perturbarea difuziei moleculelor neionizate. Prin scderea concentraiei ionului de hidrogen,
ionul amoniu (NH4+), care este polarizat i insolubil n
lipide este convertit la amoniac (NH3), care este neionizat i traverseaz lipidele membranare. Tratamentul
const n administrarea de clorur de potasiu i repleie
volemic efectuat cu precauie. Alcaloza refractar
poate fi corectat prin administrarea venoas central
de acid clorhidric diluat (0,1 N).2
Disfuncia gastro-intestinal. Encefalopatia
hepatic este asociat cu anorexie, grea, vrsturi.
Golirea gastric este ntrziat i crete riscul de
regurgitare i aspiraie pe timpul induciei anestezice.
Acest risc este amplificat de prezena ascitei
importante care determin creterea presiunii
intraabdominale.
Pacienii cu hipertensiune portal au un risc constant de hemoragie masiv din varicele esofagiene
sau gastrice, dar nu trebuie omis nici posibilitatea
unei sngerri datorate ulcerului peptic.2
Sindromul hepato-renal (SHR). Termenul de
sindrom hepato-renal este adesea utilizat pentru orice
tip i grad de insuficien renal care apare n prezena
unei boli hepatice severe acute sau cronice, n absena
unei patologii renale preexistente. Sindromul hepatorenal este un diagnostic de excludere n care
deteriorarea funciei renale pare s se datoreze unor
nefrotoxine necunoscute care nu sunt metabolizate i
eliminate de ctre ficat. Se vor elimina: hipovolemia,
nefrotoxicitatea medicamentelor, sepsisul i
glomerulonefrita.1,3,4
Factorul principal este scderea fluxului sanguin
renal datorit vasoconstriciei macrocirculaiei i
microcirculaiei renale cauzat de factori neuroumorali multipli: activarea sistemului reninangiotensin-aldosteron, activarea sistemului nervos
simpatic, endotelinele, peptidul natriuretic. La pacienii
cu ascit masiv creterea presiunii intraabdominale
scade fluxul sanguin renal, dar sindromul a fost
observat i la pacienii fr ascit important.
Vasodilataia sistemic este tulburarea
hemodinamic predominant n hipertensiunea portal
i insuficiena hepatic acut. Reactivitatea vascular
este sczut n ciroz, la aceasta adugndu-se

56

Timi[oara, 2005

aciunea unor mediatori precum oxidul nitric,

prostaciclina, glucagonul sau alterarea activrii
canalelor de potasiu. Vasodilataia crete fluxul
sanguin regional n circulaia splanhnic i crete compensator debitul cardiac. Presiunea arterial medie
scade de obicei la 60-65 mm Hg i se activeaz reflex sistemul nervos simpatic. Rinichiul nu se poate
adapta ntruct mecanismele de autoreglare a
circulaiei renale sunt funcionale doar la presiuni
arteriale medii peste 70-75 mm Hg. n aceste condiii,
tensiunea arterial medie sczut este considerat un
predictor al supravieuirii pacienilor cu ciroz i
ascit.
De fapt SHR este o form specific de nefropatie
vasomotorie caracterizat prin oligurie prerenal
sever, sodiu urinar sczut (<10 mEq/l) i azotemie
progresiv - creatinin seric peste 1,5 mg/dl sau
clearance-ul creatininei sub 40 ml/min.2,3,4 Rinichii sunt
normali structural i cel puin n prima parte a evoluiei
funcia tubular este normal.
Criteriile de diagnostic stabilite de The International Ascites Club (1996) sunt:4
1. Boal hepatic cronic sau acut cu
insuficien hepatic sever i hipertensiune portal
2. Rat sczut a filtratului glomerular indicat
de creatinina seric >225M sau clearance la
creatinin < 40 ml/min
3. Absena ocului, infeciei bacteriene, a
pierderilor excesive de fluide (inclusiv hemoragia
gastro-intestinal), tratamentului recent cu droguri
nefrotoxice
4. Lipsa de rspuns susinut dup administrarea
de 1,5 l soluie salin izoton
5. Proteinurie <0,5 g/zi, fr date ecografice de
suferin a tractului urinar
6. Criterii adiionale care nu sunt necesare
pentru diagnostic, dar sunt prezente n mod obinuit:
a. Volum urinar <500 ml/zi
b. Sodiu urinar <10 mM
c. Osmolalitatea urinar > osmolalitatea
plasmatic
d. Eritrocite urinare <50/cmp
e. Sodiu seric <130 mM
n practica clinic sunt ntlnite dou forme de
manifestare catalogate de International Ascites Club
ca:
SHR tip 1: forma acut a SHR n care
insuficiena renal apare spontan la pacienii cu boal
hepatic sever i este rapid progresiv. Prognosticul
este sever, cu mortalitate peste 80% n 2 sptmni 4
SHR tip 2: apare la pacienii cu ascit rezistent
la diuretice. Insuficiena renal apare lent, n cteva
luni, iar prognosticul este asemntor cu tipul 1, dar
dup o perioad de cteva luni de evoluie.

Incidena exact a SHR nu este cunoscut, dar

pare s fie de peste 40% la bolnavii cu ascit de peste
5 ani. Factorii precipitani ai SHR includ infecia
bacterian, n special peritonita bacterian spontan,
paracenteza cu volume mari fr substituie plasmatic
corespunztoare i hemoragia gastro-intestinal . 3,4
Sindromul este observat n icterul obstructiv sever
(bilirubin total > 8 mg/dl) sau n insuficiena hepatic.
Srurile biliare leag endotoxinele din intestin, absena
lor permind accesul endotoxinelor n circulaia
portal. Endotoxinele ajung n circulaia sistemic
datorit incapacitii funcionale a celulelor Kupffer
i prin intermediul unturilor porto-sistemice. La
nivelul rinichiului endotoxinele induc vasoconstricie
renal cu activarea intens a reteniei tubulare de sare
i ap. 2
Necroza tubular acut poate complica
insuficiena hepatic independent sau concomitent cu
sindromul hepato-renal ntruct endotoxinele au i
efecte nefrotoxice directe. Ascita n tensiune
exacerbeaz disfuncia renal prin creterea presiunii
n venele renale i afectarea consecutiv a filtrrii
glomerulare. Hemoragia masiv din varicele
esofagiene nsoit de oc hemoragic este una din
numeroasele injurii care pot induce necroz tubular
acut ischemic.2
n insuficiena hepatic avansat BUN (blood
urea nitrogen) rmne sczut (< 10 mg/dl), chiar n
prezena hemoragiei gastro-intestinale sau insuficienei
renale acute. Apare o deteriorare a ciclului hepatic al
argininei care transform urea n amoniac. Producia
de creatinin este sczut la pacientul caectic cu
insuficien hepatic, n aceast situaie creatinina
seric subestimnd severitatea scderii ratei de filtrare
glomerular. Acurateea estimrii ratei filtrrii
glomerulare i a rezervei renale poate impune
msurtori ale clearance-ului creatininei.
Circulaia hiperdinamic. Boala hepatic
sever este caracterizat prin circulaie hiperdinamic
cu rezisten vascular sistemic constant sczut,
aceasta din urm fiind exprimat n special la nivelul
unturilor arterio-venoase cutanate, tractului gastrointestinal i plmnilor. Pacienii au tendina la
hipotensiune arterial cronic. Rezerva circulatorie
este mic, astfel nct decompensarea i ocul apar
rapid odat cu hipovolemia, sepsisul sau infarctul
miocardic.2
Insuficiena respiratorie. Sindromul hepatopulmonar se refer la hipoxemia refractar la
creterea fraciei inspiratorii a oxigenului care apare
la pacienii cu insuficien hepatic avansat. Este o
complicaie rar, cauza acesteia fiind reprezentat de
untul intrapulmonar din anastomozele arteriovenoase. O parte din pacieni dezvolt hipertensiune

pulmonar reactiv sau fix. 2 Incapacitatea de a

rspunde la vasodilatatoare a fost recomandat ca
un criteriu de contraindicaie a transplantului hepatic.
Decompresiunea portal prin TIPS poate ameliora
oxigenarea arterial i scdea fracia calculat a
untului intrapulmonar. Pacienii cu sindrom hepatopulmonar care au supravieuit transplantului hepatic
au avut o perioad lung (pn la 2 ani) pn la
normalizarea hemodinamicii pulmonare.1
Ascensionarea diafragmului datorat ascitei i
hipoalbuminemia predispune la efuziuni pleurale,
atelectazii i edem pulmonar. Riscul de aspiraie crete
proporional cu agravarea encefalopatiei hepatice.
Aceti pacieni au risc crescut pentru complicaii
pulmonare perioperatoprii, n special pneumonii.2
Tulburrile hematologice. n insuficiena
hepatic cauzele coagulopatiei sunt diverse, rolul cel
mai important fiind ocupat de sinteza deficitar a
factorilor de coagulare, n special a factorului VII.
Cu excepia factorului von Willebrand, toi factorii de
coagulare i inhibitori ai coagulrii sunt sintetizai n
ficat. Prelungirea timpului de protrombin reprezint
un marker al disfunciei hepatice i un factor predictiv
independent de risc perioperator. Trombocitopenia (5075.000/mm 3) este ntlnit n afectarea hepatic
cronic datorit hipersplenismului din hipertensiunea
portal, dar poate apare i acut n hemoragia
important sau coagularea intravascular diseminat.
Administrarea de mas trombocitar este necesar
dac hemoragia chirurgical este evident i
trombocitele sunt sub 70.000/mm3. Deficiena de factor V este un marker pentru disfuncia hepatic acut,
utilizat dup transplantul ortotopic de ficat.
Disfibrinogenemia apare n insuficiena hepatic
avansat i presupune o disfuncie a fibrinogenului,
chiar dac se afl n concentraie normal. Anemia
apare prin mai multe mecanisme: pierderi sanguine
acute sau cronice, malnutriie, supresia mduvei
hematogene. Alcoolismul cronic poate fi asociat cu
anemie macrocitar.2
Disfuncia nutritiv-metabolic. Malnutriia
devine manifest n ciroza avansat, clasa Child C
fiind asociat cu malnutriie sever. Pacienii din
aceast categorie sunt hiperhidratai, hipermetabolici
i cu depleie proteic. Sinteza proteic deficitar
conduce la malnutriie proteic, hipoalbuminemie,
presiune coloid-oncotic sczut, toate avnd ca efect
agravarea ascitei sau precipitarea edemului pulmonar.
Pacienii au un risc crescut de infecii nozocomiale i
oportunistice, de dehiscen a plgilor chirurgicale,
fistule i escare, ntruct prin pierderea masei proteice
sunt afectate mecanismele normale imune i de
vindecare postagresiune. Pacientul cu boal hepatic
avansat are tendina la hipoglicemie, deoarece sinteza

Actualit\]i <n anestezie, terapie intensiv\ [i medicin\ de urgen]\

57

de glicogen este deficitar, depozitele hepatice fiind

astfel dependente de aportul exogen.1,2
Complicaiile neurologice. Encefalopatia
hepatic este cea mai important complicaie
neurologic a insuficienei hepatice (amoniac arterial
> 35 mg/dl), fiind determinat de peptide, mercaptani
i fali neurotransmitori (ex. octopamin, 5hidroxitriptamin). Mecanismele encefalopatiei sunt
nc n dezbatere, ipotezele fiind cresterea nivelului
amoniemiei, teoria falilor mediatori(octopamin,
tiramin) i a transmitorilor inhibitori, i teoria
transmisiei GABA-ergice. Factorii precipitani ai
encefalopatiei hepatice sunt hipovolemia, hemoragia
gastro-intestinal, intervenia chirurgical, infecia (n
special peritonita spontan bacterian), alcaloza
metabolic hipopotasemic (amoniacul neionizat trece
bariera hemato-encefalic), hipopotasemia, hipoxia,
utilizarea de sedative, hipoglicemia, implantarea TIPS
sau untul chirurgical.2,4 n ciroza alcoolic mai pot fi
implicate deficitul de tiamin, encefalopatia Wernicke
sau psihoza Korsakoff.2
n 1998 s-au definit trei tipuri clinice de
encefalopatia hepatic: tipul A din insuficiena hepatic
acut, tipul B care apare dup TIPS sau unt
chirurgical i tipul C din ciroza hepatic.5
Gradele encefalopatiei sunt parte integrant n
evaluarea prognosticului prin scorul Child-Pugh:
I. Confuz, somnolent, dezorientat spaial, ideaie
lent, asterixis
II. Somnolent, rspunde lent, comportament
inadecvat, incontinen, asterixis marcat
III. Stupor, confuzie marcat sau com care
rspunde la stimuli dureroi
IV. Com fr rspuns la stimuli dureroi.
1.2. EVALUAREA RISCULUI ANESTEZICO-CHIRURGICAL LA PACIENII CU
BOAL HEPATIC
Estimarea precis a riscului operator la pacienii
cu boal hepatic cunoscut este nc dificil de
efectuat, deoarece cele mai multe date provin din studii
retrospective relativ mici efectuate la pacienii cu
ciroz supui interveniilor chirurgicale abdominale.
Hepatita acut este considerat a fi o contraindicaie pentru chirurgia electiv. Aceast recomandare se bazeaz pe studii vechi care au nregistrat
o mortalitate de 9,5-13% la pacienii icterici la care
laparotomia a reprezentat o modalitate integrat de
diagnostic diferenial.6
La pacienii cu hepatit cronic riscul chirurgical pare s se coreleze cu severitatea bolii evaluat
pe baza datelor clinice, biochimice i histologice.
Chirurgia electiv este considerat sigur pentru
pacienii cu hepatit cronic moderat asimptomatic

58

Timi[oara, 2005

(vechea denumire: hepatit cronic persistent).

Pacienii simptomatici cu hepatit cronic sever histologic au un risc chirurgical crescut, n special dac
sunt alterate funciile sintetic i excretorie,
hipertensiunea portal este prezent sau se evideniaz
la biopsie necroz n punte sau multilobular. Pacienii
cu afectare histologic sever au o rat mai mare de
recuren tumoral atunci cnd se efectueaz rezecia
hepatic pentru carcinom hepatocelular.6
n contrast cu hepatita alcoolic, steatoza
hepatic alcoolic sau nonalcoolic nu reprezint o
contraindicaie pentru chirurgia electiv. n interveniile de rezecie hepatic mortalitatea este, totui,
mai ridicat, la pacienii cu steatoz moderat i sever
(peste 30% din hepatocite cu lipide). n orice situaie
se recomand o perioad de abstinen de la alcool
naintea operaiei pentru a evita complicaiile
perioperatorii ale alcoolismului: sevrajul, hepatotoxicitatea crescut a halotanului, posibilitatea apariiei
toxicitii la dozele uzuale de acetaminofen utilizate
pentru analgezia postoperatorie.6
Mortalitatea perioperatorie la pacienii cu icter
obstructiv a fost raportat ca fiind ntre 8-28%. Sunt
considerai factori de risc hematocritul preoperator
<30%, bilirubina seric >11 mg/dl (>200 mol/l),
obstrucia malign, azotemia, hipoalbuminemia i
colangita.6 Complicaiile perioperatorii constau n:
infecii (colonizare bacterian a tractului biliar,
endotoxemie, imunodepresie), insuficien renal, ulcer de stres, coagulare intravascular diseminat,
dehiscena plgii.
Ciroza. Cele mai multe date asupra riscului
chirurgical se refer la ciroz. Cea mai folosit metod
de evaluare a riscului pacienilor cu ciroz este scorul
Child-Pugh care apreciaz riscul de deces peri-operator. Varianta original a clasificrii Child a fost
aplicat pentru evaluarea riscului de deces al
pacienilor cu unturi porto-sistemice pentru
hemoragie din varicele esofagiene (Child i Turcotte
n 1964). Studiile ulterioare au confirmat posibilitatea
aplicrii acesteia pentru evaluarea riscului de deces
n general n inteveniile chirurgicale abdominale.
Tabelul 2. Clasificarea Child-Pugh pentru riscul perioperator al
pacienilor cu ciroz.2

Parametru
Bilirubin (mg/dl)
Albumina seric (g/dl)
PT (sec > control)
Encefalopatie (grad)
Ascit

A
<2
> 3,5
1-4
Normal
Absent

Nutriie
Risc
Mortalitate
perioperatorie

Excelent
Minim
0-10%

B
C
2-3
>3
3-3,5
<3
4-6
>6
1-2 (confuz) 3-4 (com)
Controlat Controlat
uor
dificil
Bun
Proast
Moderat
Sever
4-31%
19-76%

Intervenia chirurgical electiv poate fi efectuat

cu riscuri minime la pacienii Child A i este
contraindicat la pacienii Child C. n cazul pacienilor
din clasa Child B indicaia operatorie trebuie
individualizat.
Contraindicaiile pentru intervenia chirurgical
programat la pacientul cu boal hepatic sunt: 2
Hepatita acut viral
Hepatita alcoolic acut
Insuficiena hepatic fulminant
Hepatita cronic activ (simptomatic)
Ciroza hepatic clasa Child C
Coagulopatia sever: timp de protrombin cu 3
sec. peste normal, necorectabil, tromboc.<50.000/mm3
Boli asociate: insuficiena cardiac congestiv,
insuficiena renal acut, hipoxemia
Hipoxemia sever (PaO 2 < 60 mm Hg) asociat
bolii hepatice reprezint o contraindicaie relativ
pentru intervenia chirurgical, cu excepia transplantului hepatic la pacienii cu sindrom hepatopulmonar. Boala pulmonar cronic obstructiv
prezent la pacientul cirotic reprezint un factor de
risc pentru creterea mortalitii perioperatorii.6
Tipul interveniei chirurgicale poate fi un factor determinant al disfunciei hepatice postoperatorii
la pacienii cu boal hepatic. La pacienii cu
hepatopatie avansat laparotomia comport riscuri mai
mari. Laparotomia determin o reducere a fluxului
sanguin arterial hepatic mai mult dect chirurgia
extraabdominal, una din explicaii fiind c traciunea
viscerelor abdominale poate determina hipotensiune
sistemic reflex ca urmare a dilatrii vaselor de
capacitan. Laparotomia scade fluxul sanguin la nivel
intestinal (vasoconstricie mezenteric) i la nivel hepatic (hepatit ischemic).
Tabelul 3. Proceduri chirurgicale cu risc ridicat la pacientul
cirotic, independent de clasificarea Child-Pugh. 2

Intervenia chirurgical
Intervenie chirurgical
de urgen
Intervenie chirurgical
abdominal anterioar
Bypass cardiopulmonar
Ileostom, colostomie
Colecistectomie

Rezecie hepatic pentru

tumor

Riscuri i complicaii
Insuficien hepatic, mortalitate
25%
Neovascularizaie: sngerri
Coagulopatie sever i sngerare,
mortalitate ridicat
Pierderi de lichid de ascit
Hipertensiune portal, coagulopatie: hemoragie din patul vezicii
biliare
Hemoragie, insuficien hepatic

Studii limitate sugereaz c chirurgia cardiac

este asociat cu mortalitate ridicat la pacienii cu
ciroz hepatic.7,8 Se recomand ca la pacienii cu
ciroz avansat i boal cardiac s se prefere

proceduri mai puin invazive: angioplastie sau alte

tehnici moderne de revascularizare miocardic,
valvuloplastie .9
Carcinomul hepatocelular este o complicaie n
evoluia cirozei hepatice care a constituit mult timp o
contraindicaie de rezecie hepatic datorit mortalitii
postoperatorii ridicate. Pacienii din clasa A Child pot
fi operai cu rezultate bune n anumite condiii de
evaluare corect preoperatorie a funciei ficatului
restant. Se evalueaz astfel capacitatea pacientului
de a suporta rezecia prin evaluarea calitii funciei
ficatului restant (rezerva funcional) i se stabilete
amploarea rezeciei n chirurgia tumoral. Imperfeciunile scalei Child sau scorului Child-Pugh de a
diferenia n cadrul clasei A ce pacieni pot avea
evoluie nefavorabil au dus la dezvoltarea unor metode
imagistice i de laborator suplimentare care s
evalueze mai exact rezerva funcional hepatic: teste
de clearance (cu aminopirin, verde indocianin,
retenia la bromosulftalein, tolerana la galactoz),
teste funcionale imagistice (Roz-Bengal, neogalactozil
albumin, galactozil albumin), volumetrie tumoral
i hepatic .10 Metoda cel mai frecvent utilizat astzi
n lume pentru stratificarea riscului la pacienii cu
ciroz i rezecie hepatic este dat de combinaia
testului cu verde indocianin cu scorul Child-Pugh.
1.3. PREGTIREA PREOPERATORIE
Hipertensiunea portal. Strategiile de
tratament pentru hipertensiunea portal pot fi mprite
n trei categorii: prevenirea primar a hemoragiei,
prevenirea secundar dup un episod hemoragic anterior (efectuate de gastroenterolog i continuate n
perioada perioperatorie) i managementul hemoragiei
acute.3
Varicele esofagiene sunt diagnosticate endoscopic
i controlate terapeutic prin terapie endoscopic de
sclerozare sau bandare cu inele de cauciuc. O
strategie pentru controlul hemoragiei din varicele
esofagiene include scleroterapie secvenial, TIPS i
transplant hepatic. Pentru muli pacieni aceast
strategie trebuie s includ untul chirurgical, n special cnd se prevede un interval lung pn la transplant. Devascularizarea eso-gastric transabdominal,
cu sau fr splenectomie, reprezint o alternativ
pentru pacienii refractari la scleroterapie sau care
au contraindicaie pentru unt. untul intrahepatic
porto-sistemic transjugular (TIPS) este utilizat din ce
n ce mai frecvent, n special la pacienii propui pentru
transplant, ntruct decomprim sistemul portal,
diminu ascita, scade riscul de sngerare din varicele
esofagiene i amelioreaz la unii pacieni sindromul
hepato-renal.2 TIPS-ul a fost dezvoltat din 1980 cu
scopul nlocuirii tehnicilor chirurgicale care erau

Actualit\]i <n anestezie, terapie intensiv\ [i medicin\ de urgen]\

59

asociate cu morbiditate i mortalitate ridicat. De altfel,

untul chirurgical porto-sistemic nu este recomandat
dect n cazul pacienilor clasa Child A. TIPS este
mai sigur i mai eficient cnd este utilizat electiv la
pacienii cu funcie hepatic prezervat. Octreotidul,
un analog al somatostatinei, a fost utilizat pentru
controlul hemoragiei nonvariceale la pacienii cu
gastropatie sau hemoragie din colon i ar trebui
introdus n strategia de urgen pentru controlul
hemoragiei.1,3
Este evident c varicele esofagiene rupte
necesit un tratament preoperator prin metodele uzuale
prezentate. Pentru varicele care au prezentat un
episod de sngerare, nu sunt ns date care s sugereze
c intervenia chirurgical ar crete riscul hemoragiei
variceale n perioada postoperatorie. Se recomand
totui evitarea hipervolemiei.6 Ghidurile curente
recomand efectuarea de screening pentru varicele
esofagiene la intervale regulate. Mrimea varicelor
poate fi diminuat prin terapia de lung durat cu betablocante neselective (propranolol).1,3
Ascita i edemele sunt rezistente la diureticele
de ans care exacerbeaz hipovolemia intravascular
i hipopotasemia i deterioreaz perfuzia hepatic. Cu
toate acestea diureticele de ans sunt utilizate cu
rezultate bune n combinaie cu spironolactona care
este cea mai indicat n meninerea diurezei cu
economisirea potasiului. Debutul efectului spironolactonei este totui lent (2-3 zile) i poate determina
hiperpotasemie la pacienii cu insuficien renal .2
Spironolactona este benefic, n general, pentru
pacientul cu boal hepatic avansat, dar datorit
potenialului de a genera retenie de potasiu n contextul
insuficienei renale acute perioperatorii se recomand
ntreruperea sa cu 3-4 zile preoperator.2
Sodiul urinar va fi msurat la pacienii cu un
rspuns inadecvat la diuretice. Dac excreia de sodiu
este mare, n ciuda terapiei diuretice adecvate, aceasta
semnific un aport prea mare de sodiu (restricia
trebuie fcut la 60-90 mEq/zi). Excreia urinar de
sodiu sczut i creterea creatininei serice sunt semne
de atenionare pentru dezvoltarea unui sindrom hepatorenal. Pacienii care nu rspund la doze mari de
diuretice (spironolacton 400 mg i furosemid 160 mg)
sunt considerai refractari la tratamentul diuretic.
Dac apar efectele adverse ale terapiei cu diuretice
(azotemie, hiponatremie, encefalopatie) se va reevalua
acest tratament.3
n insuficiena hepatic poate fi util drenarea
preoperatorie a ascitei n tensiune. Aceasta va fi
benefic prin scderea presiunii diafragmatice cu
consecinele sale, dar i pentru evitarea evisceraiei
postoperatorii. Drenajul lichidului de ascit se va face
cu precauie pentru a nu induce hipovolemie acut,

60

Timi[oara, 2005

hipotensiune i injurie hepatic secundar. Drenarea

a peste 5l de ascit poate determina tulburri
hemodinamice i alterarea funciei renale, complicaii
care pot fi contracarate prin administrarea de albumin
(8 g/1 l ascit). 3,6
Encefalopatia hepatic. Vor fi tratai factorii
precipitani sau agravani ai encefalopatiei hepatice:
restricie proteic numai n cazul encefalopatiei
hepatice progresive, lactuloz, neomicin. Unul din
cele mai eficiente tratamente ale encefalopatiei
hepatice este lactuloza care scade producia i
absorbia de falilor neurotransmitori rezultai din
fermentaia bacterian colonic. Aceasta acidifiaz
fecalele i limiteaz difuzia amoniacului n circulaia
splanhnic. Lactuloza este titrat prin administrri de
cte 15-30 ml. Neomicina reprezint a doua linie de
tratament. Se va asigura securitatea cilor aeriene i
intubaie oro-traheal precoce. Flumazenilul poate
ameliora spectaculos encefalopatia hepatic, argument
pentru ipoteza GABA-ergic, dar nu se recomand
utilizarea acestuia de rutin.3 Utilizarea suportului
hepatic artificial i eventualitatea transplantului hepatic ca soluii terapeutice vor fi discutate ulterior.
Sindromul hepato-renal. Riscul apariiei SHR
la pacienii cu boal hepatic avansat impune n
primul rnd un management lichidian optim pentru a
evita hipovolemia: o bun hidratare preoperatorie, chiar
i n intervalul de restricie lichidian din noaptea
premergtoare interveniei (perfuzie cu ser fiziologic).
Administrarea a 1500 ml albumin sau ser fiziologic
poate fi eficient la pacienii cu hipovolemie subclinic.
Se vor trata, de asemenea, toi factorii precipitani
(hemoragia, sepsisul), se vor utiliza judicios diureticele.
Rezultatele utilizrii de dopamin, furosemid,
fenoldopam sunt descurajante n privina prevenirii
insuficienei renale perioperatorii.2 Pentru prevenirea
apariiei SHR la pacienii care dezvolt peritonit
bacterian spontan se recomand administrarea de
albumin 20% 1-1,5 g/kgc timp de 1-3 zile sau 8 g
albumin pentru fiecare litru de albumin drenat prin
paracentez. 4 Paracenteza cu volume mari i
corectarea volumului intravascular cu plasm
proaspt congelat pot ameliora funcia renal.
Utilizarea judicioas a diureticelor (efectul nefrotoxic
apare la aprox. 20% din pacienii cu ascit) nseamn
utilizarea dozelor minime eficiente, care s evite ca
diureza s depeasc ritmul de reabsorbie al ascitei
i s se ajung la hipovolemie. Se vor evita
antiinflamatoarele nesteroidiene i aminoglicozidele,
ultimele avnd riscul de a precipita necroza tubular
acut n aprox. 33% din cazuri, n comparaie cu
populaia general n care riscul este de doar 3-5%.4
Tratamentul medical se adreseaz vasoconstriciei renale indirect, prin creterea rezistenei

vasculare splanhnice: analogi de vasopresin

(terlipresin), ornipresin, octreotid (analog de
somatostatin) i agoniti alfa-adrenergici (noradrenalin) n combinaie cu albumina ca plasma expander. Presiunea arterial medie va fi crescut,
astfel, la aprox. 85-90 mm Hg. Au mai fost studiate
pe loturi mici de pacieni misoprostolul (analog sintetic
de prostaglandina E1), antagoniti de endoteline i Nacetilcisteina. Terlipresina i implantarea de TIPS au
fost asociate cu cele mai bune rezultate. 3,4 ntruct
SHR este de fapt un indicator al deteriorrii funciei
hepatice, decizia de a utiliza un vasoconstrictor ar
trebui s se bazeze pe posibilitatea real de ameliorare
a funciei hepatice, fie prin ntreruperea consumului
de alcool, fie ca o punte spre transplantul hepatic.
Dac pacientul nu ndeplinete aceste condiii este
posibil ca tratamentul vasoconstrictor s aib doar
rolul de a prelungi evoluia fatal ntr-un moment cnd
ar fi fost indicate tehnici de ngrijire paleativ. 4
Dializa convenional care poate induce tulburri
hemodinamice la unii pacieni i mai ales hemofiltrarea continu sunt metodele de control perioperator
a funciei renale. Decizia de a institui suportul renal
trebuie s se bazeze pe posibiliti realiste de
regenerare hepatic, recuperare a funciei hepatice
sau transplant hepatic. Dializa hepatic adugat
tratamentului farmacologic i de suport renal poate
ameliora prognosticul pacienilor cu SHR.
La pacienii cu insuficien sever hepatic i
renal se poate impune transplantul combinat de ficat
i rinichi.1 Sindromul hepato-renal este mprit clinic
n dou tipuri distincte: un declin rapid n 2 sptmni
a funciei renale (SHR tip I) sau o deteriorare renal
care rmne stabil luni de zile (SHR tip II). n tipul I
soluia ar fi transplantul hepatic, rareori posibil. n
aceast situaie hemodializa poate realiza puntea spre
transplant.3
Tulburrile de coagulare. Corectarea deficitului de factor VII i a timpului de protrombin prelungit
se va face cu vitamina K sau plasm proaspt
congelat, rezultatul urmrit fiind timpul de protrombin cu cel mult 3 sec. peste normal.6 Administrarea
de trombocite va urmri ca cifra acestora preoperator
s se situeze peste 100.000/mm3.6
Ineficiena tratamentului la pacienii cu boal
hepatic sever poate conduce la administrarea de
mai multe uniti de plasm cu posibilitatea
suprancrcrii volemice.2 Pregtirea preoperatorie a
tulburrilor de coagulare const n administrarea de
plasm proaspt congelat i crioprecipitat cu scopul
normalizrii timpului de protrombin, a fibrinogenului
plasmatic i, dac este posibil, dozarea factorilor VII
i VIII. Dac coagulopatia este pronunat,
administrarea de plasm poate conduce la

suprancrcarea volemic i este necesar inseria

unui cateter central pentru monitorizare. Incidena
complicaiilor legate de inseria cateterului este
sczut, timpul de protrombin crescut nefiind o
contraindicaie. Coagulopatia poate fi monitorizat
global prin trombelastogram n cazul interveniilor
extensive de rezecie hepatic sau a transplantului
hepatic.1
Corectarea deficitului nutriional. Consensul
actual este ca pacienii cu boal hepatic avansat s
primeasc nutriie enteral i parenteral n perioada
perioperatorie. Aceasta va fi iniiat preoperator
datorit consumului metabolic crescut din perioada
postoperatorie. Encefalopatia Wernicke la pacienii
cu ciroz alcoolic impune administrarea de vitamina
B1 preoperator. Gastrostoma percutan este contraindicat la pacienii cu ascit i va fi evitat la pacienii
cu hipertensiune portal.1,6
n rezeciile hepatice pe ficat cirotic sunt puine
studii care indic mai puine complicaii postoperatorii
la pacienii cu suport nutriional perioperator, dar fr
implicaii asupra ratei supravieuirii pe termen lung.6,11
Msuri generale. n general, se va evita la
pacienii cu boal hepatic avansat orice form de
premedicaie anxiolitic i sedativ. Personalul trebuie
prevenit i trebuie luate toate msurile de prevenire a
transmiterii hepatitei B de la aceti pacieni. Indicaia
de monitorizare invaziv cu scopul controlului adecvat
al repleiei volemice se va face mai rapid dect n alte
cazuri. Se va acorda atenia corespunztoare
meninerii normotermiei perioperatorii.2
Dei nu sunt studii prospective care s arate
ameliorarea prognosticului prin pregtirea preoperatorie adecvat, ghidurile larg acceptate spun c
chirurgia electiv este bine tolerat la pacientul cu
ciroz clasa Child A, posibil cu pregtire preoperatorie
adecvat la cei din clasa Child B (excepii: rezecii
hepatice majore i chirurgia cardiac) i contraindicat
la pacienii cu ciroz clasa Child C.6
1.4. FARMACOLOGIA ANESTEZICELOR N INSUFICIENA HEPATIC
Se poate afirma c ficatul i anestezia se afl
ntr-o relaie bidirecional. Pe de o parte drogurile
anestezice administrate pot s interfere cu metabolismul hepatic, pot scdea fluxul sanguin hepatic cu
importante implicaii anestezice sau pot fi toxice
hepatice. La rndul su, ficatul cu suferin cronic
sau acut determin un rspuns alterat la anestezicele
administrate ntruct biotransformarea majoritii
anestezicelor utilizate se face n mare msur n ficat.
A ine cont de aceste influene bidirecionale nseamn
a administra o tehnic anestezic adecvat tipului i
stadiului bolii hepatice respective.

Actualit\]i <n anestezie, terapie intensiv\ [i medicin\ de urgen]\

61

ANAMNEZ
Prezena factorilor de risc

PACIENT FR BOAL
HEPATIC CUNOSCUT

EXAMEN CLINIC
Semnele sugestive pentru boala
hepatic

Screening prin teste de

laborator: controversat !

CHIRURGIE
ELECTIV

STABIL

Hipertensiune portal

PACIENT CU BOAL
HEPATIC CUNOSCUT

Encefalopatie hepatic

Tulburri hematologice

Sindrom hepato-renal

TRATAMENT/
PREGTIRE
PREOPERATOR

AVANSAT
Sindrom hepatopulmonar
Circulaie hiperdinamic

Disfuncie nutritivmetabolic

Figura1. Protocol de evaluare preoperatorie a pacientului cu suferin hepatic.

62

Timi[oara, 2005

Amnarea chirurgiei
elective pn la
normalizarea funciei

Hepatita acut

Moderat
(asimptomatic

Chirurgie electiv permis

(condiii de siguran)

Sever
(simptomatic)

Chirurgie electiv permis

(risc crescut)

Uoar

Chirurgie electiv permis

(condiii de siguran)

Moderat
Sever

Chirurgie electiv permis

(risc crescut)

Hepatita cronic

Steatoza hepatic

Icterul obstructiv

Factori de risc

Management perioperator volemic

Lactuloz
Antibioterapie
NU dopamin, manitol
NU de rutin drenaj biliar

Chirurgie electiv
cu riscuri minime

Child A

Ciroza hepatic

Child B

Ascita: restricie lichide,

spironolacton/furosemid,
paracentez+albumin
Encefalopatia: lactuloz, condiii
precipitante, Nu sedative
Coagulopatia: vit. K, PPC, crioprecipitat

Coagulopatie (PT>3s)
Trombocitopenie (<50.000)
ICC, IrenA
Hipoxemie sever

Child C

Intervenie
chirurgical cu
risc crescut

Tratament conservator:
ascit, encefalopatie, coagulopatie

Chirurgie
electiv cu
risc variabil

Contraindicaie
relativ pentru
chirurgia electiv

Contraindicat
chirurgia electiv

Figura 2. Protocol de management preoperator i de evaluare a riscului la pacientul cu boal hepatic.

Actualit\]i <n anestezie, terapie intensiv\ [i medicin\ de urgen]\

63

1.4.1. Efectele anesteziei asupra funciei

hepatice
Agenii anestezici pot s interfere cu funcia
hepatic prin reducerea debitului sanguin hepatic, prin
toxicitatea direct asupra hepatocitului sau prin
modificarea activitii enzimatice hepatice.
Efectele anesteziei asupra metabolismului
hepatic
Halotanul inhib: consumul oxigenului din sinteza
ureei, gluconeogeneza, cile de ndeprtare a lactatului,
sinteza proteinelor. n plus, halotanul i anestezicele
volatile inhib transformarea drogurilor prin efect direct asupra citocromului P450 i glucuronil-transferazei, afecteaz metabolismul unor droguri, altereaz
activitatea citocrom c reductazei.
Efectele anesteziei asupra fluxului sanguin
hepatic (FSH)
Mai multe elemente pot modifica fluxul sanguin
hepatic n perioada perioperatorie. n primul rnd
intervenia chirurgical nsi poate scade FSH cu
pn la 60%. Elemente de gravitate suplimentare sunt
intervenia major n etajul abdominal supramezocolic
la pacienii cu rezerv funcional hepatic redus.
Oxigenarea hepatic nesatisfctoare poate justifica
creterea transaminazelor dup acest tip de intervenii.
Ventilaia controlat scade FSH datorit creterii
rezistenei vasculare splanhnice. PEEP scade FSH
prin creterea presiunii venoase hepatice. Alcaloza
respiratorie indus iatrogen intraoperator reduce
debitul sanguin hepatic i trebuie evitat.
Pierderile sanguine importante, posibile n cazul
unor intervenii majore intraabdominale, pot influena
negativ FSH. Circulaia splanhnic nu face parte din
ariile privilegiate n caz de insuficien circulatorie.
Debitul sanguin portal scade astfel brutal, cu
compensare insuficient din partea circulaiei arteriale
hepatice. Aceste perioade de hipotensiune necontrolat intraoperatorie pot avea consecine ischemice
hepatice grave, cu posibilitatea constituirii unei
insuficiene hepatice postoperatorii.
Toate anestezicele i tehnicile anestezice care
scad debitul cardiac scad proporional FSH total, n
special prin scderea debitului sanguin portal.
Oxigenarea celulei hepatice depinde n principal de
componenta arterial a circulaiei hepatice care este
crescut n cazul scderii fluxului n vena port.
Halotanul scade FSH mai mult dect alte anestezice
volatile, fiind singurul anestezic care nu permite
rspunsul compensator arterial la scderea constant
a fluxului portal. Isofluranul crete fluxul sanguin n
artera hepatic (i la 1 i la 2 MAC) i crete FSH
total. Dei toate formele de anestezie scad FSH,
necesarul de oxigen al ficatului este de asemenea

64

Timi[oara, 2005

sczut astfel nct metabolismul anoxic nu apare de

rutin.
Toate anestezicele, n special cele halogenate,
scad fluxul sanguin hepatic total ntr-un grad legat de
doz. Acestea au potenialul de a scade fluxul sanguin
hepatic i renal n funcie de efectul lor pe circulaia
central. Halotanul i enfluranul care au i efect
inotrop negativ, pot scdeA fluxul sanguin hepatic cu
30-50%.2 Intervenii chirurgicale similare sunt asociate
cu diferite grade de tulburri circulatorii cnd sunt
administrate diferite tipuri de anestezie.
Rolul modulator al anesteziei n dezvoltarea
tulburrilor circulatorii hepatice i al disfunciei
hepatice n timpul interveniei chirurgicale poate fi mai
important clinic dect efectul unuia sau a altui
anestezic per se. Indiferent de tehnica anestezic
folosit se va urmri prezervarea debitului cardiac i
a fluxului sanguin hepatic, scderea ultimului fiind
proporional cu scderea debitului cardiac.2
Hepatotoxicitatea anestezicelor
Hepatitele toxice aprute dup actul anestezicochirurgical sunt rare, au un tablou clinic i biologic
care nu poate orienta spre o cauz toxic dect prin
excludere.
Administrarea de ageni inductori enzimatici
precum barbituricele sau ketamina pot crete producia
de metabolii reactivi. Stresul chirurgical poate fi un
factor inductor enzimatic, probabil prin creterea
secreiei de cortizol. Utilizarea n perioada postoperatorie de analgetice, antibiotice etc. potenial
hepatotoxice poate favoriza apariia unei hepatite
medicamentoase prin interferarea cu sistemele de
protecie i cu agenii inductori enzimatici.
Dintre anestezicele care sunt utilizate n prezent
doar agenii volatil halogenai sunt incriminai n
hepatotoxicitatea perioperatorie. Halotanul este
anestezicul inhalator pentru care s-au adus suficiente
argumente asupra hepatotoxicitii sale. Hepatotoxicitatea anestezicelor volatile pare s fie n relaie
direct cu proporia metabolizrii hepatice: halotan
aprox. 20%, enfluran 2%, isofluran 0,2%. Hepatotoxicitatea uoar (creteri uoare i tranzitorii ale
enzimelor hepatice) este favorizat de hipoxie i apare
la aprox. 1 din 700 de cazuri.2
Necroza hepatic fulminant are inciden dificil
de evaluat (1:35.000 expuneri la halotan n USA n
1966) i mortalitate ridicat. Halotanul este volatilul
implicat cel mai frecvent (hepatita halotanic), iar
mecanismul pare s fie inducerea sensibilizrii imune
la acidul trifluoroacetic. Factorul de risc cel mai important este reexpunerea la halotan ntr-un interval
mai mic de 2 sptmni. Incidena hepatotoxicitii
determinate de enfluran i isofluran este mult mai mic,

dar trebuie inut cont c poate apare reactivitate

ncruciat ntre volatile (hepatotoxicitate la isofluran
dup un episod anterior de toxicitate la halotan) . 2
Enfluranul sufer biotransformare hepatic n
proporie de 8,5% din cantitatea absorbit, fiind
implicat cu certitudine, dar i cu frecven mic n
etiologia hepatitelor toxice. Isofluranul pare s nu
determine fenomene de hepatotoxicitate, biotransformarea sa hepatic fiind sub 1%. Sunt citate
totui cazuri de hepatite postoperatorii inexplicabile i
atribute isofluranului. Studiile asupra unor ageni
inhalatori noi precum sevofluranul i desfluranul nu
sunt nc insuficiente i nu sunt edificatoare.
1.4.2. Biotransformarea hepatic a
substanelor anestezice
Pentru a putea fi eliminate urinar sau biliar
drogurile anestezice, n cea mai mare parte hidrofobe,
sunt transformate hepatic n molecule hidrofile n
cadrul unor reacii de oxido-reducere i hidroliz (faza
I) i de conjugare (faza II).
Activitatea enzimelor de biotransformare poate
avea variaii care in de factori genetici, vrst,
alimentaie, sarcin. Exist de asemenea variaii legate
de existena unor medicamente inductoare, care induc
att propriul metabolism, ct i pe cel al altor substane.
Mecanismul este variabil, cel mai frecvent fiind vorba
de creterea sintezei enzimelor implicate. Medicamentele cel mai frecvent implicate n inducia
enzimatic sunt: barbituricele, carbamaii, antidepresoarele triciclice, spironolactona, etanolul,
fenitoina, rifampicina, ketamina, cofeina, nicotina.
Majoritatea anestezicelor sunt neionizate i
solubile n lipide, iar n ficat sufer biotransformarea
n metabolii activi sau inactivi care sunt excretai prin
bil sau urin. n insuficiena hepatic este afectat
clearance-ul medicamentelor prin mai multe
mecanisme: scade fluxul sanguin spre ficat, crete
fraciunea nelegat de proteine (hipoalbuminemie,
acidoz), scade capacitatea enzimatic i a sistemelor
de transport care ar trebui s preia medicamentele
din snge. n afectarea hepatic sever apar i
probleme de farmacodinamic. Toate aceste
considerente recomand reducerea dozelor de
anestezice cu 25-50%. 2
Clearance-ul sistemic al anestezicului este dat
de suma clearance-urilor diferitelor ci de eliminare
(hepatic, renal, pulmonar, digestiv). Clearance-ul hepatic permite clasificarea anestezicelor n trei categorii
n funcie de rata extraciei hepatice i de fracia
liber. 12
1. Anestezice cu Eh mic ( < 25%), puin
influenate de debitul sanguin hepatic, eliminarea
depinznd aprox. 90% de activitatea enzimatic

periferic; fracia liber influeneaz clearance-ul

hepatic: thiopental, diazepam. De menionat c
injectarea rapid a thiopentalului determin o fracie
liber peste 10% (extracie hepatic mai mic), n
comparaie cu injectarea lent n care fracia liber
este mai mic de 10%.
2. Anestezice cu Eh intermediar (25-60%) n
care eliminarea depinde de coeficientul de extracie
hepatic i de debitul sanguin hepatic: methohexital,
ketamin, petidin, alfentanyl
3. droguri anestezice cu eliminare hepatic mare
n care Eh este de peste 60% i depind mult de fluxul
sanguin hepatic: fentanyl, morfin, pentazocin.
Agenii anestezici a cror eliminare este dependent de biotransformarea hepatic sunt: xilina, toate
benzodiazepinele, opioizii, curarele nedepolarizante
(cu excepia atracurium i cisatracurium).
Thiopentalul este puin influenat de scderea
masei hepatocitare din ciroz, dar are aciune
prelungit dup o administrare unic n cazul
hipoproteinemiei severe (crete fracia liber).
Metabolismul diazepamului i midazolamului depinde
de sistemul citocromului P450, fiind astfel mai sensibil
la disfuncia hepatic dect metabolismul propofolului
i lorazepamului care depind doar de glucuronoconjugare. (Sladen ASA) Midazolamul are
biotransformare aproape exclusiv hepatic, fiind legat
ntr-o proporie mare de proteinele plasmatice (9698%). Aciunea sa este prelungit chiar n cazul
cirozelor moderate, prin creterea fraciunii libere.
Reinjectarea sau administrarea continu va duce, ca
i n cazul propofolului, dar ntr-o proporie mai mare,
la prelungirea imprevizibil a efectului. Propofolul are
preponderent eliminare hepatic. Cu toate acestea
utilizarea ca agent de inducie anestezic nu are
consecine dect n cazurile cu ciroz avansat.2,12
Diminuarea debitului sanguin hepatic, care poate
apare intraoperator n contextul unor pierderi sanguine
importante sau sub efectul anumitor droguri anestezice,
poate avea ca efect prelungirea efectului unor droguri
cu rat de extracie sczut hepatic, cum sunt cele
din prima categorie.
Alte anestezice au o fracie liber sau activ
crescut datorit hipoalbuminemiei din insuficiena
hepatic i dozele lor trebuie reduse cu 20-50%:
tiopental, methohexital, diazepam. Hipoproteinemia are
ca implicaii creterea fraciunii libere active a
drogurilor, diminuarea extraciei hepatice i prelungirea duratei de aciune.
Mai importante sunt ns drogurile anestezice din
ultima categorie. Scderea numrului de hepatocite
are drept consecin eliminarea hepatic sczut a
acestor droguri, care depinde mult de coeficientul de
extracie hepatic. Astfel, fentanylul poate fi

Actualit\]i <n anestezie, terapie intensiv\ [i medicin\ de urgen]\

65

readministrat, fie la intervale mai lungi, fie n doze

mai mici, clearance-ul su n cazul cirozei putnd fi
redus la jumtate. Efectul su este bazat intraanestezic
preponderent pe concentraia sanguin a substanei,
aprut dup fenomenul de redistribuie din esuturi.
Se poate spune c substanele hidrofobe, cum este
fentanylul, se comport ca substane cu extracie mic
atunci cnd este diminuat fluxul sanguin hepatic,
ntruct se pare c scade mai mult debitul sanguin n
teritoriile intrahepatice sntoase dect n unturile
porto-cave. Prezena unturilor porto-cave sau
colestaza reduc clearance-ul hepatic al drogurilor cu
rat de extracie mare, respectiv scade eliminarea
biliar a drogurilor ce utilizeaz aceast cale.
Alfentanylul este probabil morfinicul ale crui
caracteristici farmacocinetice sunt cel mai mult
modificate de reducerea masei hepatocitare.
Biotransformarea se face aproape exclusiv hepatic,
fiind legat ntr-o proporie crescut de proteinele
plasmatice. Extracia hepatic este de 30-50%,
depinde de activitatea sistemului enzimatic al
citocromului P450 i de debitul sanguin hepatic. Este
de ateptat ca acest drog s aib un timp de aciune
prelungit atunci cnd exist o afectare hepatic sever,
amputarea chirurgical a unei poriuni importante de
esut hepatic sau hipoproteinemie sever (crete
fracia liber).
n cazul rezeciilor hepatice majore exist o serie
de particulariti care in de amputarea funcional
temporar a ficatului (manevra Pringle sau excluderea
vascular total) i de diminuarea masei de celule
hepatice secundar interveniei. n aceste situaii se
poate considera c toate drogurile anestezice au o
durat de aciune prelungit, cu precdere cele
hidrofobe, dependente de coeficientul de extracie
hepatic i de fluxul sanguin hepatic i a cror aciune
este important nu numai imediat dup injectarea
intravenoas, ci mai ales dup redistribuirea din
esuturi.
Succinilcolina asigur o intubaie traheal n
condiii bune i fr efecte secundare la pacienii cu
afectare hepatic. Colinesteraza seric sintetizat de
ficat scade doar n insuficiena hepatic cronic sever
i nu n cea fulminant. Utilizarea sa n interveniile
pentru hepatectomie parial nu comport riscuri dect
dac ar fi utilizat n administrare continu, opiune
care nu este recomandat.
Pancuroniul este puin legat de proteinele
plasmatice i este metabolizat parial n ficat. Timpii
de njumtire i de eliminare sunt dublai la pacientul
cirotic i crescui ntr-o proporie imprevizibil la
pacientul rezecat hepatic. Toate acestea contraindic
relativ drogul n interveniile chirurgicale la aceti
pacieni.

66

Timi[oara, 2005

Vecuroniul are eliminare predominant hepatic,

motiv pentru care este de ateptat o prelungire
important postoperatorie a curarizrii.
Att n cazul pancuroniului, ct i a vecuroniului
volumul de distribuie dup administrarea iniial este
crescut aproape dublu la pacientul cirotic, astfel nct
obinerea unor condiii optime de intubaie traheal
impune fie o doz mai mare, fie un timp de instalare
prelungit. Dozele mai mari conduc ns la o prelungire
important a efectului.
Atracuriumul a fost recomandat ca miorelaxantul
de elecie n insuficiena hepatic. Eliminarea sa este
independent de ficat, bazat pe degradarea
plasmatic Hofmann. Totui sunt dou elemente de
care trebuie s se in cont i n acest caz: volumul de
distribuie crescut la cirotic i existena unui metabolit
dependent parial de funcia hepatic, laudanosina. n
primul caz este de ateptat o prelungire a timpului de
instalare a bocului muscular dup doza iniial, iar n
cazul laudanosinei la o prelungire a timpului de
recuperare muscular dup o rezecie hepatic
major.
Anestezicele care se metabolizeaz n snge independent de ficat nu se acumuleaz, dar poate fi
anticipat un rspuns farmacodinamic alterat (tabel 4).
Tabelul 4. Anestezice independente de eliminarea hepatic. 2

Anestezic
Succinilcolin
Esmolol
Remifentanyl
Atracurium
Cisatracurium

Metabolizare
Pseudocolinesteraz
Esteraz eritrocitar
Esteraze nespecifice
Eliminare Hofmann

1.5. TEHNICI ANESTEZICE

1.5.1. Particularitile anesteziei generale la
pacientul cirotic
n inducia anesteziei generale se vor lua msuri
de prevenire a aspiraiei: capul ridicat, secven rapid
de inducie, presiune cricoidian. Pacientul va fi
preoxigenat i se vor administra 250-1000 ml lichide
n preinducie (chiar dac este oliguric) pentru a
preveni scderea presarcinii indus de anestezice i
de ventilaia cu presiune pozitiv.2 Retenia hidrosodat care poate fi ntlnit perioperator la pacienii
cu ciroz crete volumul de distribuie. Farmacocinetica drogurilor anestezice sistemice este alterat
de prezena unui volum mare de distribuie i de
eliminarea hepatic deficitar. Pot fi necesare doze
mai mari de ncrcare, dar durata de aciune va fi
prelungit. Doza pentru toate drogurile sedative va fi
redus substanial.
Metabolizarea extrahepatic a atracuriumului i
cisatracuriumului recomand utilizarea acestora de
elecie. Laudanozina, metabolit al acestora, se poate

acumula la pacienii cu afectare hepatic, dar nu sunt

citate cazuri de efecte secundare la om. Cazurile rare
de apnee postoperatorie dup utilizarea de succinilcolin pot avea explicaie n nivelurile foarte sczute
de colinesteraz plasmatic.
Toate anestezicele volatile scad mai mult sau mai
puin fluxul sanguin hepatic prin efectele lor centrale,
efect care poate fi evitat printr-un management
hemodinamic corespunztor.
Hipercapnia peste 45 mm Hg scade fluxul
sanguin portal i trebuie evitat. Opioizii, cu excepia
remifentanylului, se pot acumula n prezena disfunciei
hepatice. Propofolul i pstreaz calitatea de drog
cu aciune scurt, dar are efecte nedorite pentru un
pacient cu tendina la hipotensiune: depresie
miocardic, inhibiia tahicardiei reflexe, vasodilataie.
Terapia intensiv intraoperatorie se adreseaz n
principal hipoxemiei datorate ascitei i unturilor
intrapulmonare, dar i hemoragiei (tulburri de
coagulare) i oliguriei (nefropatia vasomotorie).
n cazul hepatectomiei pariale la pacientul cirotic
sau a transplantului hepatic problema principal
perioperatorie este reprezentat de riscul mare
hemoragic. Studiile din ultimii ani au artat c la aceti
pacieni este indicat, dimpotriv, restricia lichidian
cu meninerea presiunii venoase centrale la valori de
6 mm Hg. n acest mod se evit congestia venelor
suprahepatice i hemoragia care ar putea apare prin
fenomenul de back-flow din vena cav inferioar.
Problemele care pot apare n perioada postoperatorie imediat sunt: depresie respiratorie,
hipotensiune, vrsturi cu risc de aspiraie. Se
recomand ca, n anumite situaii, pacientul cirotic s
fie meninut postoperator pentru o scurt perioad
ventilat mecanic pn la trezirea complet i reversia
efectului anestezicelor. Complicaiile care pot apare
ulterior n perioada postoperatorie sunt: hemoragia,
oliguria, encefalopatia, insuficiena respiratorie acut,
sepsisul, evisceraia i insuficiena hepatic acut.
1.5.2. Sindromul hepato-renal particulariti anestezice
Prezena sindromului hepato-renal impune
administrarea cu atenie a anestezicelor cu mecanism
de eliminare renal: 2
Medicamente cu eliminare predominant renal:
digoxin, peniciline, cefalosporine, aminoglicozide,
vancomicin, ciclosporina A; doza de ncrcare
rmne neschimbat, dar dozele de meninere se reduc
drastic.
Medicamente cu eliminare renal parial:
pancuronium, pipecuronium, vecuronium, rocuronium,
doxacurium, milrinon, amrinon, fenobarbital,
aprotinin, acid aminocaproic, acid tranexamic; doza

iniial este nemodificat, dar dozele de meninere se

reduc cu 30-50% sau se titreaz n funcie de efect
Medicamente cu metabolii activi cu eliminare
renal: morfin, meperidin, diazepam, midazolam,
pancuronium, vecuronium, nitroprusiat; aceste
medicamente ar trebui evitate sau dozele reduse cu
30-50% sau titrate.
Nefrotoxicitatea volatilelor nu trebuie neglijat la
un pacient cu boala hepatic avansat, ntruct poate
deveni o alt cauz pe lng cele prezentate de
insuficien renal acut. Enfluranul poate genera
concentraii de fluoruri de 25-50 M, care pot deveni
nefrotoxice n sinergism cu alte medicamente. Dei
sevofluranul genereaz concentraii mai mari de
fluoruri nu a fost raporat insuficiena renal poliuric,
probabil datorit prezenei unui metabolism intrarenal
al anestezicului. Datorit componentului A, cu efecte
renale care rezult din interaciunea sevofluranului cu
calcea sodat la un flux de gaze proaspete sub 2 l/
min se recomand evitarea fluxurilor sczute i chiar
evitarea sevofluranului la pacienii cu risc mare de a
dezvolta insuficien renal. Isofluranul i desfluranul
produc cantiti neglijabile de fluoruri, nefiind considerate nefrotoxice.2
1.5.3. Anestezia regional
Anestezia regional are o serie de avantaje legate
de hepatotoxicitate i prezervarea debitului cardiac,
dar frecvent este contraindicat de prezena
tulburrilor de coagulare sau limitat de prezena
ascitei sau encefalopatiei. Anestezia regional poate
scdea fluxul sanguin hepatic (FSH). Rahianestezia
scade FSH n funcie de nivelul blocului, ascensiunea
la T4 scznd FSH cu 20% (merge n paralel cu
scderea tensiunii arteriale sistolice).
Dac nu exist tulburri de coagulare i pacientul
cu boal hepatic este programat pentru o operaie
periferic, se va face bloc regional de elecie. Dac
exist coagulopatie, anestezia regional este
contraindicat. Coagulopatia trebuie corectat oricum
naintea rahianesteziei sau anesteziei peridurale.
Utilizarea xilinei n anestezia regional sau n
perfuzie continu este grevat de riscul acumulrii i
toxicitate sistemic la pacienii cu boal hepatic
avansat (metabolitul su metilglicinexilidid poate fi
folosit ca indicator al rezervei funcionale hepatice).
Folosirea anesteziei/analgeziei epidurale se
asociaz cu o scdere a incidenei i severitii
dereglrilor fiziologice perioperatorii i a morbiditii
postoperatorii. n majoritatea cazurilor, analgezia/
anestezia epidural toracic cu anestezic local
administrat pe tot parcursul perioadei perioperatorii,
cu ncepere naintea stimulrii chirurgicale i
continuat 24-72 h postoperator, constituie un element

Actualit\]i <n anestezie, terapie intensiv\ [i medicin\ de urgen]\

67

esenial n ameliorarea evoluiei postoperatorii.

Avantajele cuprii optime a durerii postoperatorii dup
chirurgia abdominal major sunt: scade incidena
complicaiilor respiratorii i cardiace, scade timpul
necesar pentru mobilizarea pacientului i timpul de
recuperare postoperatorie, scade incidena durerii
cronice postoperatorii.13
Hematoamele epidurale simptomatice se
asociaz de obicei cu anticoagularea, disfuncia
hepatic cu coagulopatie i/sau traum pe parcursul
plasrii/ndeprtrii cateterului. Anestezia/analgezia
peridural continu a devenit o tehnic acceptat n
rezeciile hepatice. Chirurgia hepatic poate determina
tulburri ale coagulrii n perioada postoperatorie, chiar
i la pacienii cu coagulare normal preoperatorie.
Acest lucru se poate ntmpla i la pacienii cu ciroz
hepatic stabil care sunt supui unor intervenii majore
abdominale sau cardiace. Riscurile apariiei hematomului epidural sunt legate de alegerea momentului
optim al ndeprtrii cateterului peridural. Acestea vor
fi minime dac se va atepta normalizarea coagulrii
sau se va administra plasm proaspt congelat
pentru normalizarea timpului de protrombin naintea
ndeprtrii cateterului peridural.14,15,16
Blocul paravertebral continuu (cateter la nivel
toracic) pare s fie o metod analgezic util n cazuri
selecionate (analgezie unilateral) pentru pacienii cu
afeciuni hepatice care prezint tulburri moderate de
coagulare i trombocitopenie.17
Managementul perioperator al pacientului cu
ciroz propus pentru transplant hepatic se face n
centre specializate de chirurgie hepatic i transplant.
Selectarea candidailor pentru transplant hepatic se
face pe baza pentru criteriilor UNOS (United Network for Organ Sharing).18
1.6. MONITORIZAREA POSTOPERATORIE
n perioada postoperatorie pacientul cu boal hepatic cunoscut va fi urmrit cu atenie pentru identificarea semnelor de decompensare hepatic (icter,
ascit, encefalopatie). Evaluarea paraclinic prin
timpul de protrombin i nivelul bilirubinei serice pare
s fie metoda cea mai util. Se va ine cont c bilirubina poate crete tranzitor n primele zile postoperator
dup intervenii extensive, rezecii hepatice, transfuzii
sanguine multiple, hemoragie important, instabilitate
hemodinamic sau infecie sistemic. Vor fi urmrite
atent funcia renal i homeostazia glucozei
2. INSUFICIENA HEPATIC ACUT
Hepatita acut cu icter i coagulopatie, fr
encefalopatie hepatic este considerat hepatit acut
sever, prognosticul fiind n general foarte bun.

68

Timi[oara, 2005

Anumii pacieni pot evolua spre insuficien hepatic

sau spre hepatit cronic.
Insuficiena hepatic fulminant (IHF) este un
sindrom de hepatit acut sever complicat de
dezvoltarea rapid a encefalopatiei hepatice ntr-un
interval de 8 sptmni de la debutul icterului, la un
pacient fr istoric de suferin hepatic anterioar
(definiia original din 1970 a lui Trey i Davidson). O
definiie alternativ mai recent (Bernau et al.)
consider ca insuficien hepatic fulminant apariia
encefalopatiei ntr-un interval de 2 sptmni de la
debutul icterului. Pacienii cu un debut insidios al encefalopatiei la 8-12 sptmni sunt clasificai ca
insuficien hepatic subfulminant (IHSF), etiologia
mai frecvent fiind infeciile virale i reaciile idiosincrazice la medicamente. Aceast difereniere este
important pentru c, dei etiologia i manifestrile
clinice sunt similare, prognosticul este diferit. 19,20,21
Etiologia insuficienei hepatice acute este extrem
de variat: viral, medicamentoas (fie dependent
de doz acetaminofen, fie ca reacie idiosincrazic),
toxic, metabolic, boli sistemice (inclusiv sepsisul i
infiltrarea neoplazic), tromboza de ven port,
insuficiena cardiac dreapt, rezecia hepatic
extins. 19,20,21
Insuficiena hepatic se dezvolt ca urmare a
injuriei citotoxice (injurie direct) sau citopatice
(mecanism imun). Histologic apare necroza hepatocitar, cu sau fr prezervarea arhitecturii hepatice.
2.1. TABLOU CLINIC
Reperele clinice ale IHF sunt icterul, biochimia
hepatic alterat (n special transaminaze mult
crescute) i prin definiie encefalopatia hepatic.
Amploarea creterii transaminazelor i rata lor de
declin nu modific prognosticul pacienilor.19 La
pacienii cu recuperare spontan bilirubina seric i
timpul de protrombin se normalizeaz, n timp ce la
pacienii la care boala progreseaz nivelul bilirubinei
continu s creasc i timpul de protrombin s se
prelungeasc, dei transaminazele scad. Rata crescut
a mortalitii din IHF se datoreaz complicaiilor:
edemul cerebral, insuficiena renal, sepsisul,
disfuncia multipl de organe.
Encefalopatia difereniaz IHF de hepatita acut
sever, iar timpul acesteia de apariie de la debutul
icterului face diagnosticul diferenial ntre IHF i IHSF.
Severitatea encefalopatiei evaluat prin grade de la 1
la 4 (Scor Child-Pugh ) poate fluctua n fazele iniiale.
n cazul intoxicaiei cu acetaminofen, encefalopatia
apare de obicei la 3-4 zile de la ingestie i poate
progresa rapid spre stadiul 4 n 24-48 de ore. Alterarea
statusului mental crete riscul pneumoniei de aspiraie,
hipoxiei i ARDS-ului.

ANESTEZIA LA PACIENTUL CU CIROZ HEPATIC

Coagulare normal ?
trombocite 75-100.000 ?

NU

Vit. K, PPC
Crioprecipitat
Trombocite

DA
Chirurgie abdominal, toracic

ANESTEZIE
GENERAL

Intervenie chirurgical periferic

ANESTEZIE GENERAL
+ peridural, bloc paravertebral etc.

PRECAUIE

ANESTEZIE
REGIONAL

Chirurgia cardiac
Rezecii hepatice majore

Morbiditate
crescut

Laparotomia
Intervenii n etajul
supramezocolic
Scad FSH

SE EVIT

NU SE
ADMINISTREAZ/
SE NTRERUPE

Hemoragia important
Hipotensiunea de alte cauze
Alcaloz/acidoz respiratorie
Anestezicele halogenate (isofluran ?)

Halotan, enfluran
Isofluran dup hepatit halotanic
Antibiotice hepatotoxice

Barbiturice
Spironolacton
Alcool
Nicotin

Hepatotoxice

Inducie
enzimatic

Sedative preoperator

Figura 3. Protocol de anestezie la pacientul cu ciroz hepatic

Actualit\]i <n anestezie, terapie intensiv\ [i medicin\ de urgen]\

69

INDUCIE
Msuri generale

Hipnoz

Prevenirea aspiraiei
Preoxigenare
250-1000 ml ser fiziologic

Tiopental (doz redus cu 20-50% n

hipoproteinemie)
Propofol

IOT

DROGURI
ANESTEZICE

Succinilcolin (posibil recuperare

prelungit)
Atracurium, Cisatracurium (debut
lent, posibil recuperare)

Fentanyl
Remifentanyl

Analgezie

Curarizare

Isofluran, Sevofluran + management

hemodinamic corespunztor

Inhalatorii

Sindrom
hepato-renal

MANAGEMENT
INTRAOPERATOR

Atracurium, cisatracurium
Efect prelungit: pancuroniu,
vecuroniu (reducere 30-50%)

Se evit sau titrare dup efect sau doz redus cu 30-50%:

pancuroniu, pipecuroniu, vecuroniu, rocuroniu
morfin, meperidin, diazepam, midazolam
sevofluran (NU fluxuri mici)

Hipoxemie
Hipotensiune
Hemoragie (coagulare)
Oligurie

Postop. imediat: depresie resp., hTA, vrsturi cu risc de aspiraie

MANAGEMENT
POSTOPERATOR

Semne de decompensare hepatic: icter, ascit, encefalopatie

Paraclinic: PT, bilirubin, glicemie
Complicaii: hemoragie, oligurie, encefalopatie, insuficien
respiratorie, evisceraie, sepsis, insuficien hepatic acut

Figura 4. Protocol de anestezie general la pacientul cu ciroz hepatic.

70

Timi[oara, 2005

Bazele fiziopatologice ale encefalopatiei hepatice

sunt nc puin nelese i multifactoriale: sunt implicate amoniacul, falii neurotransmitori, acizii grai
cu lan scurt, benzodiazepinele i acidul gamma
aminobutiric. Electroencefalograma arat activitate
cortical lent difuz i unde ample cu 5-7 cicli/sec.
La pacienii cu encefalopatie grad 3-4 a fost
identificat activitate convulsivant subclinic
explicat prin excesul de glutamat excitator din
sistemul nervos central. Terapia profilactic cu
fenitoin reduce activitatea convulsivant subclinic,
dar scade i edemul cerebral. 19,20
Edemul cerebral este singura manifestare
ntlnit n IHF i care este neobinuit n IHSF i
bolile hepatice cronice. Edemul cerebral nu reprezint
o consecin a encefalopatiei, mecanismul su fiind
incomplet elucidat: distrugerea barierei hematoencefalice cu acumularea moleculelor cu greutate mic
i pierderea capacitii de autoreglare a fluxului cerebral. Apare la 70-80% din pacienii cu encefalopatie
grad 4, indiferent de cauza IHF i reprezint principala
cauz de deces. Tomografia computerizat nu este
foarte util n diagnostic, monitorizarea presiunii
intracraniene cu ajutorul cateterului epidural fiind
probabil cea mai bun metod de diagnostic i
tratament pentru pacienii cu encefalopatie grad 3 i
4 (edemul cerebral apare cnd presiunea intracranian
depete 30 mm Hg).19,20
Manifestrile clinice tardive ale edemului cerebral sunt hipertensiunea sistemic, postura de
decerebrare, hiperventilaia, anormaliti pupilare,
convulsii, abolirea reflexelor de trunchi i stopul cardiorespirator prin hernierea uncal.
Coagulopatia. Scderea sintezei factorilor de
coagulare este brusc i profund. Factorul VII are
timpul de njumtire cel mai scurt (4-6 ore) i dozrile
seriate ale acestuia au importan prognostic:
imposibilitatea creterii activitii factorului VII peste
25% prin administrarea de vitamina K, sugereaz o
rezerv hepatic limitat. n unele centre europene
este preferat factorul V ca element de prognostic:
raportul factor VIII/factor V peste 30 este asociat cu
un prognostic nefavorabil (factorul VIII este sintetizat
n endoteliul vascular i este crescut n IHF). Prin
alterarea sintezei i a altor factori anticoagulani
(proteina C i S) sau a clearance-ului unor factori de
coagulare activai, se poate ajunge la un tablou
paraclinic asemntor coagulrii intravasculare
diseminate.19,21
Tulburrile metabolice. Hipoglicemia apare la
aprox. 45% din pacienii cu IHF prin depleia
depozitelor de glicogen hepatic i gluconeogenez
deficitar i poate fi refractar la administrarea de
glucoz.19 Alte tulburri metabolice sunt: hiponatremia,

hipopotasemia, hipofosfatemia, acidoza lactic,

alcaloza respiratorie. Acidoza lactic apare trziu n
cursul evoluiei, ca urmare a hipoxemiei tisulare, dar
acidoza metabolic este o problem particular n
intoxicaia cu acetaminofen, un pH sub 7,30 fiind
asociat cu un prognostic prost.
Insuficiena renal acut apare la 30-70% din
pacienii cu IHF, ca rezultat al hipovolemiei, sepsisului,
coagulrii intravasculare diseminate sau efectului
nefrotoxic al drogurilor.
Deterioarea hemodinamic mimeaz sepsisul:
debit cardiac mare cu hipotensiune prin rezisten
vascular sistemic sczut, datorate endotoxinemiei
i factorului de necroz tumoral. Scderea presiunii
arteriale medii va determina scderea presiunii de
perfuzie cerebral, n condiiile n care presiunea
intracranian crete odat cu aprofundarea comei.
Monitorizarea repleiei volemice prin intermediul
cateterului Swan-Ganz poate fi la un moment dat
singura alternativ. Pot aprea tulburri cardiace
datorate tulburrilor metabolice i electrolitice.
Complicaiile respiratorii sunt reprezentate de:
hipoxemie, hiperventilaie, hipercapnie, alcaloz
repiratorie. Hipoxemia este multifactorial: unt
intrapulmonar, sepsis, ARDS.
2.2. EVALUAREA PROGNOSTICULUI
IHF
Supravieuirea pacienilor cu IHF se situeaz ntre
40-80% i depinde de mai muli factori: etiologie,
vrst, severitatea disfunciei hepatice, gradul de
necroz hepatic, numrul i natura complicaiilor,
durata de evoluie a bolii.
Pacienii cu encefalopatie gradul 2 au o
mortalitate de 30%, n timp ce cei cu encefalopatie
gradul 4 au o mortalitate de 80%. Rata de supravieuire
este mai bun cnd etiologia este hepatita cu virus A
i intoxicaia cu acetaminofen (40%), n contrast cu
alte etiologii, precum reaciile idiosincrazice la
medicamente, toxice, hepatita B i coinfecie cu virus
D, IHF idiopatic n care rata mortalitii ajunge la
80-90%.19,22
Biopsia hepatic poate confirma etiologia
suspectat i poate determina gradul necrozei
hepatocitare. Necroza peste 70% este asociat cu
mortalitate de aproape 90%, dac nu se efectueaz
transplantul hepatic.19 Biopsia poate fi periculoas sau
imposibil n condiiile alterrii coagulrii, o alternativ
fiind biopsia transjugular. Biopsia hepatic, fiind
grevat de riscuri, nu este obligatorie, dar este extrem
de util n evaluarea prognosticului i luarea unei decizii
precoce pentru transplantul hepatic.
Au fost concepute mai multe sisteme pentru a
evalua prognosticul IHF, care trebuie, n acelai timp

Actualit\]i <n anestezie, terapie intensiv\ [i medicin\ de urgen]\

71

s aib calitatea de a identifica precoce pacienii

candidai pentru transplant hepatic (tabel nr. 5).
Tabelul 5. Criteriile de prognostic utilizate n insuficiena
hepatic fulminant.19,20,21

Kings College Criteria

Intoxicaia cu acetaminophen

Alte cauze de IHF:

Criteriile Clich

Biopsie hepatic

pH arterial < 7,30 (indiferent

de gradul encefalopatiei)
sau
toate trei din urmtoarele:
- PT > 100 sec, creatinin
seric > 3,4 mg/dl, encefalopatie grad 3-4
PT > 100 sec, INR > 6,7
(indiferent de gradul encefalopatiei)
sau
trei din urmtoarele: cauz
nefavorabil (non A, non B,
reacie idiosincrazic la
medicamente, hepatita
halotanic), icter > 7zile
naintea encefalopatiei, vrsta
> 40 sau < 10 ani, PT > 50
sec, bilirubina > 17,4 mg/dl
Factor V sub 20% la indivizi
sub 30 ani sau factor V sub
30% i encefalopatie grad 3-4
Necroz 70%

Se consider c, n prezena unui criteriu Kings

College pozitiv, mortalitatea este de 80% cu tratament
medical, iar n prezena a trei criterii pozitive,
mortalitatea este de 95%. Transplantul hepatic va fi
luat n considerare cnd rata de supravieuire este
sub 20%, deci cnd sunt ndeplinite criteriile Kings
College.18,20,22
La acestea se mai adaug: hipertensiunea
cerebral incorectabil, scderea prelungit a presiunii
de perfuzie cerebral, semne de herniere cerebral,
acidoz metabolic, gradul encefalopatiei , prezena
sepsisului, prezena disfunciei unui alt organ (ex.
insuficiena renal).
2.3. TERAPII SPECIFICE N INSUFICIENA HEPATIC ACUT
Terapia IHF este suportiv, cu scopul acordrii
de timp ficatului pentru regenerare. Tratamentul medical specific este practic absent, dar administrarea de
N-acetilcistein n primele 12 ore de la intoxicaia cu
acetaminofen este un exemplu de tratament specific.
Terapia vizeaz, n general, aceleai linii de
susinere a funciei hepatice ca n insuficiena hepatic
cronic, cu cteva particulariti: tratamentul edemului
cerebral, terapii preventive sau suportive specifice
disfunciei multiple de organe, utilizarea suportului
artificial hepatic i indicaia precoce de transplant
hepatic.

72

Timi[oara, 2005

Msurile generale suportive cuprind : 10

bilan hidric optim
tratarea agresiv a infeciei (muli pacieni cu
infecie i IHF nu dezvolt febr sau leucocitoz)
se va evita medicaia nefrotoxic (aminoglicozide, antiinflamatoare nesteroidiene)
suport renal (hemofiltrare continu venovenoas)
prevenirea ulcerului de stres
corectarea coagulopatiei: vitamina K 10 mg/zi
timp de 3 zile (trial); plasma proaspt congelat
(PPC)sau crioprecipitatul se vor utiliza doar dac
apare o sngerare spontan sau este necesar o
procedur invaziv
intubaie traheal pentru prevenirea aspiraiei
la pacienii cu encefalopatie gr. 3-4
suport nutritiv peste 1 sptmn de evoluie:
parenteral sau enteral (preferabil), cu glucoz, lipide,
aminoacizi (preferabil aminoacizi cu lan ramificat);
monitorizare atent a glicemiei
alte msuri: insulin, glucagon, prostaglandina
E1, corticosteroizi
Edemul cerebral. Managementul optim al
edemului cerebral presupune meninerea echilibrului
ntre presiunea medie arterial (PAM), presiunea
intracranian (PIC) i consumul cerebral de oxigen,
care este dependent de presiunea de perfuzie
cerebral (CPP). Injuria ireversibil a creierului apare
cnd timp de 2 ore PIC se menine peste 30 mm Hg,
iar CPP scade sub 40 mm Hg. Manitolul reprezint
terapia de elecie, dar se va administra cu precauie
la pacienii cu risc de insuficien renal. Dozele mari
de corticosteroizi nu i-au dovedit eficiena n edemul
cerebral din IHF. Msurile generale se refer la
ridicarea capului cu 30-40 i evitarea tusei. Pot fi
utile hiperventilaia pentru a menine PaCO2 la 30 mm
Hg, administrarea de fenitoin pentru prevenirea
activitii convulsivante subclinice, thiopentalul pentru
diminuarea activitii cerebrale i limitarea leziunilor
cerebrale ireversibile.10
Suportul artificial hepatic
Metodele convenionale de epurare renal
(hemodializa, hemofiltrarea etc.) i-au dovedit o
eficien limitat n ameliorarea encefalopatiei portale
i mai puin a prognosticului pacientului. Perfuzia
hepatic extracorporeal (ECLP) este superioar
acestor metode, dar nu suficient pentru evoluia pe
termen lung a pacientului. Transplantul hepatic a fcut
ca cercetrile n acest domeniu s fie un timp
abandonate, dar numrul mic de organe disponibile,
precum i rolul pe care l-ar putea avea suportul artificial
hepatic n ameliorarea rezultatelor interveniilor pentru
transplant, au condus la o nou etap de reevaluare i
dezvoltare a dispozitivelor de suport artificial hepatic

i de utilizare a sistemelor hibride bazate pe culturi de

celule hepatocitare. 23,24,25,26
Scopul sistemelor de suport artificial este
eliminarea eficient a toxinelor circulante. Sursa
acestor toxine poate fi intestinul (amoniemia) sau
ficatul necrotic nsui. mbuntirea statusului mental
a fost criteriul uzual de apreciere a eficienei
sistemelor de suport artificial hepatic.
Hemodializa convenional poate ameliora
encefalopatia din insuficiena hepatic fulminant prin
reducerea amoniemiei (utilizarea de membrane

semipermeabile) i prin reducerea edemului cerebral,

dar nu este modificat prognosticul pacienilor.23,25
Pacienii cu insuficien hepatic dezvolt adesea
insuficien renal, fiind necesar instituirea suportului
artificial renal. n aceast situaie este recomandat
utilizarea metodelor de dializ continu, procedurile
dialitice standard determinnd o distribuie
intercompartimental a lichidelor organismului care
agraveaz edemul cerebral (hemofiltrarea continu
veno-venoas). Hemoperfuzia are utilitate parial n
coma hepatic, dar cu preul unei rate ridicate a

INSUFICIENA HEPATIC ACUT

Fulminant, subfulminant
EVALUARE

ENCEFALOPATIE
EDEM CEREBRAL

MANAGEMENT

TERAPIA EDEMULUI
CEREBRAL/ENCEFALOPATIEI
TAM, PIC, manitol, lactuloz, neomicin

ICTER
MSURI GENERALE SUPORTIVE
bilan hidric optim
IOT (encefalopatie grad 3-4)
corectarea coagulopatiei (PPC, vit K,
crioprecipitat)
tratarea agresiv a infeciei
se evit medicaia nefrotoxic
hemofiltrare continu veno-venoas
prevenirea ulcerului de stres
suport nutritiv mixt peste 1 spt. de
evoluie, monitorizarea glicemiei
corticosteroizi

COAGULOPATIE

TULBURRI
METABOLICE
INSUFICIEN
RENAL ACUT
TULBURRI
HEMODINAMICE
COMPLICAII
RESPIRATORII
SEPSIS
MODS

SUPORT ARTIFICIAL
HEPATIC

Kings
College
criteria

TRANSPLANT
HEPATIC

Figura 5. Protocol de evaluare i management al pacientului cu insuficien hepatic acut

Actualit\]i <n anestezie, terapie intensiv\ [i medicin\ de urgen]\

73

complicaiilor: leucopenie, trombocitopenie,

hipotensiune, embolie pulmonar.
Dispozitivele mai frecvent utilizate n practica
clinic sunt (Adham, Kaptanoglu, Voiculescu):
Biologic-DT cunoscut i ca Liver Dialysis Unit,
Biologic-DTPF (filtrarea plasmei cu un adsorbant
care nconjoar membranele - push-pull pheresis
system), sistemul de reciclare cu adsorbant
molecular (MARS) - funcionarea se bazeaz pe
ipoteza legrii de albumin a produilor toxici i
dispozitivul tip all-in-one Prometheus, care
combin plasmafereza, cu adsorbia i cu hemodializa
cu flux mare cu scopul eliminrii tuturor deeurilor
toxice din organism.23,25
Indicaiile pentru suportul hepatic trebuie s
se bazeze pe criteriile de prognostic, care iau n
considerare nu numai evoluia nefavorabil a
pacientului n absena unui suport artificial, ci i
posibilitatea ca pacientul s poat fi recuperat prin
procesul propriu de regenerare hepatocitar.
Identificarea pacienilor recuperabili este dificil
ntruct nu exist criterii clare de predicie a posibilitii
de recuperare a funciei hepatice. Decizia de instituire
a suportului hepatic, precum i ntreruperea acestuia
pot deveni, astfel, dificile. Majoritatea studiilor sunt
orientate pe stabilirea criteriilor de instituire a
suportului artificial, dar nici unul nu stabilete cnd ar
trebui ntrerupt acest suport.23,25
Sistemele de suport hepatic artificial actuale nu
pot fi o soluie complet pentru complexitatea
tulburrilor din insuficiena hepatic. Acestea pot
realiza clearance-ul toxinelor, dar nu pot suplini
satisfctor funciile de sintez i de regenerare
hepatic.
Transplantul hepatic reprezint singura metod
de tratament cu eficien dovedit n insuficiena
hepatic acut. Supravieuirea dup transplant are o
rat de 50-90%, n funcie de morbiditatea
pretransplant.10 O soluie adaptat lipsei cronice de
organe disponibile este transplantul de lob hepatic de
la pacient viu nrudit.

BIBLIOGRAFIE
1. Wiklund RA. Preoperative preparation of patients with advanced
liver disease. Crit Care Med 2004, vol. 32, no. 4 (Suppl.):106115
2. Sladen RN. Anesthetic concerns for the patient with renal or
hepatic disease. ASA Refresher Courses 2001, 29:213-228
3. Nietsch HH. Management of portal hypertension. J Clin
Gastroenterol 2005, 39(3): 232-236

74

Timi[oara, 2005

4. Dagher L, Moore K. The hepatorenal syndrome. Gut 2001, 49:

729-737
5. Ferenci P, Lockwood A, Mullen K et al. Hepatic encephalopathy:
definition, nomenclature, diagnosis, and quantification: final
report of the working party at the 11th World Congresses of
Gastroenterology, Vienna 1998. Hepatology 2002, 35:716721
6. Friedman LS. The risk of surgery in patients with liver disease.
Hepatology 1999, 29(6): 1617-1623
7. Klemperer JD, Ko W, Connolly M et al. Cardiac operations in
patients with cirrhosis. Ann Thorac Surg 1998, 65: 85-87
8. Kay JH. Surgical treatment of tricuspid regurgitation. Ann Thorac
Surg 1992, 53: 1132-1133
9. Morris JJ, Hellman CL, Gawey BJ et al. Three patients requiring
both coronary artery bypass surgery and orthotopic liver transplantation. J Cardiothorac Vasc Anesth 1995, 9: 322-332
10. Schneider Ph D. Preoperative assessment of liver function.
Surg Clin N Am 2004, 84: 355-373
11. Fan ST, Lo CM, Lai ECS, Chu KM, Liu CL, Wong J.
Perioperative nutritional support in patients undergoing
hepatectomy for hepatocellular carcinoma. N Engl J Med
1994, 331: 1547-1552
12. Ozier Z. Mtabolisme hpatique des mdicaments et agents
anesthsiques. In Viars P. Anesthsie-Reanimation Urgences.
Universit Paris VI-Mdecins du Monde 1994: 1012-1024
13. Moraca RJ, Sheldon DG, Thirlby RC. The role of epidural
anesthesia and analgesia in surgical practice. Ann Surg 2003,
238(5): 663-673
14. Matot I, Scheinin O, Eid A, Jurim O. Epidural anesthesia and
analgesia in liver resection. Anesth Analg 2002, 95: 11791181
15. Borromeo CJ, Stix MS, Lally A, Pomfret EA. Epidural catheter
and increased prothrombin time after right lobe hepatectomy
for living donor transplantation. Anesth Analg 2000, 91:
1139-1141
16. Cywinski JB, Parker BM, Xu M, Irefin SA. A comparison of
postoperative pain control in patients after right lobe donor
hepatectomy and major hepatic resection for tumor. Anesth
Analg 2004, 99: 1747-1752
17. Ho AMH, Karmakar MK, Cheung M, Lam GCS. Right thoracic
paravertebral analgesia for hepatectomy. Brit J Anaesth 2004,
93(3): 458-61
18. Krasko A, Desphande K, Bonvino S. Liver failure,
transplantation and critical care. Critical Care Clinics 2003,
19(2)
19. Gill RQ, Sterling RK. Acute liver failure. J Clin Gastroenterol
2001, 33(3): 191-198
20. Lee WM. Medical progres: acute liver failure. N Engl J Med
1993, 329(25): 1862-1872
21. Obaid Shakil A, Mazariegos GV, Kramer DJ. Liver
transplantation: current management. Fulminant hepatic
failure. Surg Clin N Am 1999, 79(1): 77-108
22. Penko ME, Tirbaso DRN. An overview of liver transplantation.
Advanced Practice in Acute & Critical Care 1999, 10(2): 176184
23. Adham M. Extracorporeal liver support: waiting for the deciding
vote. Am. Soc. of Artif. Intern. Org. Journ. Vol. 49(6), Nov./
Dec 2003, p. 621-632
24. Maguire PJ, Stevens C, Humes HD, Shander A, Halpern NA,
Pastores SM. Bioartificial organ support for hepatic, renal
and hematologic failure. Critical Care Clinics vol. 16, no. 4,
Oct. 2000
25. Kaptanoglu L, Blei AT. Current status of liver support systems.
Clinics in liver disease vol 4(3), Aug. 2000
26. Voiculescu M. Sisteme suportive hepatice. In: Popescu I.
Chirurgia ficatului. Editura Universitar Carol Davila,
Bucureti 2004: 981-991