Indicatiile si complicatiile procedurii TIPS

Una dintre patologiile foarte frecvent intalnite in gastroenterologie si

hepatologie este ciroza hepatica. Daca in trecut, principalele etiologii ale cirozei
hepatice erau infectiile virale HVB si HVC, odata cu cresterea profilaxiei prin
vaccinare anti hepatita B si progresul in descoperirea noilor tratamente anti
hepatica virala C au facut ca aceasta etiologie sa treaca pe locul secund. Recent,
din cauza modificarilor in stilul de viata, cu consum crescut de produse
procesate, grasimi saturate si glucide rafinate alaturi de sedentarism, pe primul
loc in ceea ce priveste etiologiile cirozei hepatice a urcat NAFLD/MAFLD
(non-alcoholic fat liver disease/metabolic associated fat liver disease). La nivel
global, ciroza de etiologie alcoolica se situeaza pe locul 3, dupa cauza virala.
Tutusi, prevalenta cirozei etanolice este cel mai probabil subestimata, din cauza
dificultatii de diagnostic datorate stigmei fata de consumul de alcool. Alte cauze
de ciroza hepatica sunt: colestaza cronica (colangita biliara primitiva, colangita
sclerozanta primitiva, ciroza biliara secundara), hepatitele autoimune, consumul
de medicamente hepatotoxice (amiodarona, metotrexat, izoniazida, etc), bolile
genetice (hemocromatoza, boala Wilson, deficitul de alfa 1 antitrisina, etc),
patologii vasculare (ciroza de cauza cardiaca, sindromul Budd-Chiari, etc.) si
ciroza criptogenica (de cauza necunoscuta).
Ciroza hepatica este o boala cronica care prezinta multiple complicatii.
Acestea au un impact major atat asupra pacientului, cat si asupra sistemului de
sanatate prin consumarea multor resurse umane si financiare. Majoritatea
complicatiilor sunt datorate hipertensiunii portale care se creeaza odata cu
fibroza hepatica si modificarile balantei substantelor vasoactive.
Metodele de tratament ale complicatiilor cirozei sunt vaste, de la
tratament medicamentos (diuretice, antibiotice, laxative, beta blocante, etc), la
cel endoscopic (ligatura varicelor esofagiene), paracenteza (in ascita in
tensiune), chirurgical (transplant hepatic, sunt porto-sistemic chirurgical) si
chiar efectuarea procedurii inteventionale de montare prin abord transjugular a
unui sunt intrahepatic porto-sistemic (TIPS).
TIPS este realizat sunt ghidaj radioscopic (+/- ecografic) si presupune
implantarea unui stent intre ramura dreapta a venei porte si vena suprahepatica
dreapta cu scaderea presiunii portale. Aceasta este o procedura relativ noua cu
studii si evidente limitate, motiv pentru care si indicatiile sunt inca limitate.
 Implantarea TIPS este utilizata asadar in: hemoragia variceala esofagiana
sau gastrica care nu poate fi controlata prin metode medicamentose sau
endoscopice (sau profilaxia secundara a hemoragiei variceale in unele cazuri),
ascita refractara si hidrotoracele refractar; de asemena se mai poate utiliza in
gastropatia hipertensiva portala severa, sindromul hepato-renal de tip 1 sau 2,
sindromul Budd-Chiari si sindromul hepato-pulmonar.
Prin crearea unei cai intre sistemul venos port si cel cav se reduce
presiunea de la nivel portal, reducand-o si pe cea din amonte in colateralele
acesteia, respectiv din sistemul venos variceal format la nivelul esofagului sau
al stomacului. Odata cu scaderea presiunii in varicele esofagiene/gastrice, scade
nivelul de sange pierdut prin ruperea peretelui venos care va permite realizarea
unei hemostaze complete, ulterior permitand inteventia cu metode endoscopice
de profilaxie secundara si cu tratament farmacologic.
In cazul pacientilor cu ascita exista 2 moduri de a proceda. In situatii
acute cu ascita sub tensiune se recomanda realizarea unei paracenteze
evacuatorii pentru evitarea aparitiei sindromului de compartiment abdominal si
ameliorarea simtomatologiei. In rest, tratamentul medicamentos cu diuretice
este de electie si aici vorbim in primul rand despre diureticele care inhiba
sistemul renina-angiotensina-aldosteron (ex: spironolactona) si apoi mentinerea
echilibrului potasiului si facilitarea diurezei cu diuretice de ansa (ex:
Furosemid). Totusi, anumiti pacienti sunt rezistenti inclusiv la doze mari de
diuretice, motiv pentru care sunt necesare metode alternative. Prin scaderea
presiunii portale prin implantarea TIPS se reduce astfel gradul de refacere al
ascitei. In cazul hidrotoracelui refractar vorbim despre acelasi mecanism si
aceeasi abordare.
In ceea ce priveste contraindicatiile implantarii TIPS acestea se impart in
absolute si relative. Cele absolute includ: insuficienta hepatica severa,
encefalopatia portala severa, ficatul polichistic, obstructia biliara, insuficienta
cardiaca cu afectare predominant dreapta, hipertensiunea pulmonara severa si
sepsisul sau bacteriemia. Cele relative include: tumori hepatice localizate
preponderant central sau pe traiectul de implantare a stentului, obstructia tuturor
venelor suprahepatice sau tromboza semnificativa a venei porte, coagulopatii
severe care nu pot fi corectate sau trombocitopenii si hipertensiunea pulmonara
moderata.
Complicatiile procedurii se impart si ele in 2 tipuri: complicatii imediate
si tardive. Complicatiile imediate pot viza diferite parti afectate precum
complicatiile: arteriale, de tip encefalopat, hepatice, ale arborelui biliar si cele
legate de stent. Post implantare TIPS pot aparea hematoame sau hemoragii
intrahepatice/subcapsulare sau chiar hemoragii intraabdominale. Totodata una
dintre complicatiile cele mai de temut este aparitia encefalopatiei datorata
intrarii produsilor de metabolism (preponderant al proteinelor) in circulatia
sistemica cu efect toxic asupra creierului. Aparitia insuficientei hepatice este
una dintre cele mai de temut complicatii si prognosticul este infaust (realizata
prin grade diferite de ischemie prin aparitia unui flux portal redus sau chiar
inversat, obstructiei unei coletarale portale sau a unei vene sau artere hepatice
prin efectul de compresiune al stentului); tocmai de aceea este foarte importanta
selectia pacientilor si personalizarea tipului de abordare intervantionala, astfel
incat in cazul unor pacienti (ex: scor Child>10 sau MELD >14) sa nu se reduca
gradientul porto-sistemic la mai putin de 5 mmHg.
Complicatiile arborelui biliar vizeaza 2 tipuri de manifestari: crearea unei
comunicari bilio-venoase si aparitia compresiunii cailor biliare cu staza
consecutiva. Fistula bilio-venoasa poate duce la manifestari severe cu
hiperbilirubinemie, anemie, insuficienta multipla de organ, ocluzia TIPS sau
chiar sepsis. Totusi, odata cu dezvoltarea stenturilor acoperite a avut loc o
scadere a aparitiei acestei complicatii.
O alta complicatie acuta este migrarea stentului in special inspre vena
cava inferioara si ulterior chiar pana la nivel cardiac, riscand tromboza venei
cave, perforatia atriala, distructii valvulare sau chiar aritmii fatale. Totodata,
migrarea stentului in anumite pozitii precum vena cava inferioara sau vena porta
si esecul retragerii lui pot face operatia de transplant hepatic imposibil de
efectuat din punct de vedere tehnic.
Tromboza de stent este atat o complicatie acuta cat si una tardiva. Totusi,
odata cu aparitia stenturilor acoperite a scazut mult incidenta acestei
complicatii. In caz de tromboza de stent se poate interveni prin angioplastie
si/sau injectarea localizata de trombolitic. In cazul in care apar tromboze
repetate ale stentului este utila excluderea unei trombofilii sau a unui status
procoagulant care favorizeaza aparitia acestora.
Complicatiile tardive sunt reprezentate in special de reaparitia
hipertensiunii portale semnificative clinic si a simptomatologiei specifice, prin
stenozarea/ocluzia venei suprahepatice/porte sau a stentului. Totusi exista si
riscul infectios, iar infectia endoprotezei trebuie suspicionata in caz de
bacteriemie sustinuta fara alt punct de plecare decelabil.
Asadar, procedura de creare a unui sunt intrahepatic porto-sistemic prin
abord interventional transjugular are o utilitate deosebita (prin tratarea
simptomelor cauzate de hipertensiunea portala), dar si complicatii, care pot fi
tratabile sau pot duce la un deznodamant fatal.

Bibliografie:

1. Cheemerla S, Balakrishnan M. Global Epidemiology of Chronic Liver

Disease. Clinical Liver Disease. 2021;17: 365-370
2. Gonzalez-Chagolla A, Olivas-Martinez A, Ruiz-Manriquez J, et al.
Cirrhosis etiology trends in developing countries: Transition from
infectious to metabolic conditions. Report from a multicentric cohort in
central Mexico. The Lancet Regional Health – Americas. 2022;7: 100151
3. Trifan A, Gheorghe C, Dumitrascu D, et al. Gatroenterologie si
hepatologie. Editura mediacala. Bucuresti. 2018; 653-673.
4. Copelan A, Kapoor B, Sands M. Transjugular intrahepatic portosystemic
shunt: indications, contraindications, and patient work-up. Semin
Intervent Radiol. 2014 Sep;31(3):235-42
5. Suhocki PV, Lungren MP, Kapoor B, et al. Transjugular intrahepatic
portosystemic shunt complications: prevention and management. Semin
Intervent Radiol. 2015 Jun;32(2):123-32.