Plan de intervenie nursing n Hemoragia Digestiva Superioar

de cauz ulceroas

LICEUL CHARLES LAUGIER, CRAIOVA

SCOALA POSTLICEAL SANITAR

GODEANU NICUSOR BOGDAN

CUPRINS

Plan de intervenie nursing n Hemoragia Digestiva Superioar

de cauz ulceroas
-Partea General-

INTRODUCERE
Considerat inial ca o boal de sine-stttoare, hemoragia digestiv
superioar (HDS) s-a conturat ulterior ca o manifestare dramatic a unui
numr impresionant de suferine, care se pot complica n acest mod.
Hemoragia digestiv superioar (HDS) era i rmne responsabil de o
mortalitate i o morbiditate important, cu toate progresele nregistrate n
diagnosticul i tratamentul endoscopic i medicamentos, fiind una dintre
marile urgene digestive. Mortalitatea general pentru hemoragiile digestive
este ntre 5-12% (2-6% n centrele specializate). n ara noastr doar cteva
centre sunt capabile s aplice corect i complet mijloacele moderne de
diagnostic i tratament specifice unui astfel de episod de HDS, ceea ce
explic nivelul crescut al mortalitii la pacienii cu o astfel de suferin. La
80% din pacieni hemoragia se autolimiteaz, la ceilali 20% sngerarea este
continu sau pacientul resngereaz la acetia mortalitatea este de 3040%.

Definitie
Hemoragia digestiva superioara (HDS) se defineste prin pierderea
de sange din leziuni produse la nivelul segmentelor superioare ale tractului
digestiv, situate deasupra ligamentului Treitz. Se exteriorizeaza prin
hematemeza sau/si melena.
Hematemeza este reprezentata de varsatura cu sange rosu, rosubrun cu cheaguri sau in zat de cafea (sange partial digerat).
Melena scaunul negru, ca pacura, moale, lucios si urat mirositor
este rezultatul degradarii sangelui de-a lungul tubului digestiv la un tranzit
de cel putin 8 ore. In cazul in care cantitatea de sange pierduta este mai
mare (~ 1l ) in mai putin de 8 ore, apare hematochezia sange partial
digerat, rosu lucios.
Hemoragia oculta este o forma de manifestare a sangerarii pe intreg
tubul digestiv.

Stabilirea etiologiei.
Exist nenumrate cauze care pot provoca o HDS.
Cele mai importante sunt: ulcerul gastric si duodenal, gastritele erozive si
ruptura
varicelor esofagiene. mpreun ele acoper pn la 90% din totalul HDS.
Hemoragia mai poate proveni din: duodenite erozive, sindromul
Mallory-Weiss, esofagita eroziv, tumori maligne (cancer gastric si
esofagian), malformaii vasculare. Cauze rare (sub 1%): varice gastrice sau
duodenale, ulcerul Dieulafoy, fistule aorto-enterice, gastropatie congestiv,
ischemie, boala Crohn, traume, corpi strini, tumori benigne (leiomioame,
adenoame, lipoame, neurinoame, hemangioame), tumori metastatice:
melanom, tumori de sn, pancreas, plmni, rinichi, gastrit-enterit de
iradiere, colagenoze, vasculite, endometrioz.
Aspectele clinice si terapeutice difer mult la hemoragiile variceale
fa de hemoragiile de alte etiologii. Din acest motiv ele se mpart n
hemoragii nonvariceale si hemoragii variceale.
Etiopatogenia HDS depinde de cauza si sursa sangerarii, sunt
influentate in mod direct, de asemenea si de dezechilibrul dintre factorii de
aparare mucosali si cei agresivi. O importanta deosebita in etiopatogenia
unui mare numar de HDS o are hipertensiunea portala, in asociere cu anumiti
factori declansatori: aparitia varicelor esofagiene care pot sangera (prin
rupere sau explozie). La bolnavii cu afectiuni asociate, precum insuficienta
renala cronica, insuficienta hepatica, bolile cardio-vasculare, pulmonare etc.
comorbiditatile influenteaza gradul de severitate la HDS si diagnosticul
pozitiv al acestora. Clasificarea uzuala a HDS se face in functie de etiologia si
de severitatea acestora. In schemele de mai jos sunt ilustrate cele doua
tipuri de clasificare (Fig. 1, Fig.2).

Aspecte clinice
Simptomatologia clinic n HDS este determinat de anemia acut care
se instaleaz i de tulburrile hemodinamice care se produc ca urmare a
pierderii de snge. Bolile asociate realizeaz de asemenea, o serie de
simptome i pot influena evoluia ulterioar a pacientului. n hemoragiile
uoare, pacienii acuz ameeli, astenie, uoar anxietate, se poate constata
accelerarea pulsului, iar valorile tensionale sunt normale. n formele medii,
alura ventricular este n jur de 100 de bti pe minut, iar valorile tensiunii
arteriale sistolice scad n jurul valorii de 100 mmHg. Apare agitaia,
transpiraiile reci, greurile, setea, ameelile, paloarea extrem i chiar
lipotimii la emisia de scaun sau odat cu apariia hematemezei. n
hemoragiile grave, se pierde peste 40% din volumul sanguin (pierderea de
snge fiind de peste 1 litru/zi), semnele clinice sunt foarte pronunate, la cele
anterioare adugndu-se pierderea de contien i starea de oc.
Diagnosticul pozitiv in hemoragiile digestive superioare se stabileste
din anamneza si examenul clinic obiectiv, de regula, in aproximativ 80% din
cazuri. Se stabileste existenta (a nu se omite examinarea prin tuseu rectal!)
si severitatea sangerarii prin examen clinic si paraclinic.
Diagnosticul HDS parcurge cteva etape:
1. Stabilirea realitii hemoragiei digestive superioare.
2. Localizarea sediului hemoragiei este un moment important al
diagnosticului i nseamn afirmarea hemoragiei digestive superioare, dac

sediul este deasupra ligamentului lui Treitz, sau inferioare, dac este sub
acesta.
3. Stabilirea gravitii hemoragiei se face prin evaluarea semnelor
hemodinamice enunate, stabilitatea sau instabilitatea lor, cantitatea de
snge pierdut prin hematemez sau melen, cantitatea de snge necesar
pentru redresare hemodinamic, cantitatea de snge evideniat la
examenul endoscopic n stomacul pacientului sau cantitatea de snge
extras prin sonda de aspiraie nazo-gastric. Gravitatea hemoragiei se
evideniaz nti clinic i apoi paraclinic.
4. Etapa de diagnostic. La ora actual endoscopia pune cu certitudine
diagnosticul de hemoragie, apreciaz sediul, gravitatea, situaia ei dac
este oprit sau activ i n multe situaii d indicaii prognostice asupra
riscului de resngerare. Endoscopia imediat este necesar numai n puine
cazuri, i anume cnd exist riscul exsanguinrii. Este dificil de executat
cnd pacienii sunt instabili hemodinamic, pentru c exist pericolul
aspiraiei, iar cantitatea mare de snge din stomac face examinarea dificil,
cu procent ridicat de cazuri fr diagnostic. La examenul endoscopic se pot
prezenta urmtoarele tipuri de leziuni: sngernde, cu stigmate de
sngerare recent, nesngernde.
Explorarile paraclinice sunt reprezentate, in principal, de analize de
laborator si de endoscopia digestiva superioara (EDS). Alte investigatii
paraclinice, cum ar fi examenul radiologic baritat (Ba-pasajul), cu
radioizotopi (marcarea hematiilor cu technetiu) sau arteriografia selectiva,
sunt mai putin utile in urgenta. De un real folos, insa, este ecografia
abdominala in urgenta, care aduce informatii pretioase in cazul unei
hepatopatii cronice (de exemplu, modificarile ecografice din ciroza hepatica),
evidentierea unor tumori abdominale, a ectaziilor aortei abdominale etc.
Tomografia computerizata, cu sau fara substanta de contrast, este, de
asemenea, utila in stabilirea unui diagnostic precis si a conduitei de urmat in
cazul bolnavului cu HDS ce se prezinta in urgenta.
Endoscopia digestiv superioar este o metoda diagnostica si
terapeutica extrem de utila in HDS, reducand cu mult numarul interventiilor
chirurgicale si a riscului mortalitatii pacientilor cu HDS. Aceasta trebuie
efectuata cat mai precoce, de catre persoane calificate si antrenate in acest
scop. Are o sensibilitate de 90-95% si identifica tipul si localizarea leziunii,
determina sursa, caracterul, gravitatea si activitatea sangerarii.
Clasificarea FORREST a HDS la examenul endoscopic:
FI. Leziune prezent cu hemoragie activ

FI.A sngerare n jet, arterial

Hemoragie arterial n jet

Ulcer - gastrectomizat subtotal

FI.B sngerare laminar (scurgere lent, nepulsatil), venoas

Multiple eroziuni lineare care sngereaz n antrul gastric.

HDS exteriorizat prin hematemez.

Imaginea endoscopic arat eroziuni
proeminente inflamatorii n corpul
gastric (stnga) si hemoragie difuz cu
inflamaie n fundul gastric, vzute pe
retroflexie (dreapta).
FII. Leziune prezent cu stigmate de hemoragie recent
FII.A vase vizibile

HDS exteriorizat prin hematemez.

Stnga: mic ulcer n care proemin
un vas vizibil. Dreapta: locul dup
eradicarea vasului folosind electrodul
cald (heater probe).

HDS dup consum de AINS.

Endoscopia arat un ulcer antral n
care proemin un vas vizibil

Ulcer (situat n dreptul orei 9) n care

se observ mai alb baza fibroas si
mai ntunecat un vas vizibil
proeminent; risc de resngerare.

FII.B cheaguri aderente

Stnga: endoscopia arat un ulcer cu

un cheag mare aderent n bulbul
duodenal. Dreapta: dup
ndeprtarea cheagului se evideniaz
un mic ulcer cu vas vizibil.

Endoscopia arat un mare cheag

"santinel" gsit ntr-un ulcer
duodenal

FII.C membrane hematice

Endoscopia superioar arat un ulcer gastric benign, dar

destul de mare, n partea inferioar a corpului gastric, pe mica
curbur. Pe suprafaa ulcerat se observ un punct neted
acoperit de o membran hematic. Conform clasificrii Forrest
aceasta este o leziune de tip Forrest IIC, care are un risc de
resngerare ntre 0-13%.
FIII. Leziune prezent fr stigmate sau leziunea lipseste

Endoscopia arat un ulcer gastric pe mica curbur, cu baza

fibroas curat, si nconjurat de inflamaie.
Diagnosticul diferential al HDS se face cu:
- alte hemoragii digestive;
- alte afectiuni: epistaxis de diverse etiologii (in special daca sangele este
inghitit), cu afectiuni cardiopulmonare hemoptizia/sputa hemoptoica;
- modificari ale coloratiei scaunului date de consumul unor legume (sfecla
rosie, spanac), viscere (ficat), a unor medicamente (fier, bismuth,
carbune medicinal);
- bila inchisa la culoare sau lichidul de staza gastrica.
Evolutia HDS este, in 70-80% din cazuri, spre vindecare spontana.
Riscul
de resangerare este mare in varicele esofagiene (70%), vas vizibil Forrest II
(57%), sau alte stigmate (6%). Mortalitatea este in jur de 8-10% fara EDS si
de ~4% cu EDS.

Complicatiile sunt de natura hematologica - anemia posthemoragica

si
coagulopatia de consum, de natura hemodinamica, cu tot cortegiul de
consecinte
date de ischemia prin hipoperfuzia organelor vitale: ischemia miocardica
(pana la IMA),ischemie cerebrala, IRA oligoanurica. Demne de luat in
seama sunt si complicatiile bolii de baza, acidoza metabolica, ale medicatiei
administrate (alergii, hepatite posttransfuzionale etc) si nu in ultimul rand,
complicatiile legate de EDS.
Principii generale de tratament n
hemoragia digestiv superioar non-variceal
Tratamentul iniial
Punctul esenial al asistenei primare la un bolnav cu HDS este instituirea
reechilibrrii hidro-electrolitice. Prima msur const n evaluarea clinic
rapid a
parametrilor hemodinamici. Se vor determina frecvena cardiac, frecvena
respiratorie, reumplerea capilar, tensiunea arterial, se vor inspecta atent
tegumentele si mucoasele pentru depistarea semnelor de soc.
Se recolteaz snge pentru hemoleucogram, teste de coagulare,
determinarea ureei serice alturi de celelalte teste paraclinice de rutin. Este
util
determinarea grupei sanguine n vederea eventualelor transfuzii.
Se pregtesc dou ci venoase periferice largi si se instituie perfuzia cu
soluii cristaloide (ser fiziologic NaCl 0,9%, soluie Ringer sau Ringer lactat).
Transfuziile de snge au ca obiectiv principal ameliorarea oxigenrii
esuturilor si n general erau indicate la pacienii cu hematocrit sub 30%. n
plus,
sngele realizeaz si o corectare a deficitului de coagulare, dac acesta este
prezent.
Sonda de aspiraie. nainte de dezvoltarea pe scar larg a
fibroendoscopiei
flexibile, aspectul aspiratului naso-gastric era considerat absolut esenial n
evaluarea unei HDS. Astzi se practic doar n serviciile care nu beneficiaz
de
endoscopie.
Internarea pacienilor este de preferat s se fac n servicii de
terapie
intensiv.
Hemostaza
Obiectivul principal al tratamentului este oprirea hemoragiei. Prin aceasta
se realizeaz si o serie de obiective secundare: reducerea necesarului de
snge
pentru transfuzii, reducerea numrului de zile de spitalizare n serviciul de
terapie
intensiv, reducerea mortalitii. Hemostaza poate fi temporar sau
definitiv.

Terapia endoscopic
Exist numeroase metode de tratament endoscopic cu scop hemostatic.
Unele dintre ele necesit o aparatur sofisticat si costisitoare (Laser) altele
un
simplu injector. Alegerea metodei ar trebui sa in seama de o serie de
cerine
printre care: aplicarea usoar si rapid, portabilitate, aplicare larg,
reproductibilitate, pre, accesibilitate.
Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical al oricrei afeciuni cauzatoare de hemoragie
digestiv superioar are o mortalitate de pn la de 10 ori mai mare dac
este
practicat n urgen, fa de aceeasi intervenie practic n afara episodului
hemoragic. Alegerea momentului interveniei este foarte important.
Terapia adjuvant (medicamentoas)
Inhibarea aciditii gastrice este o aciune justificat teoretic.
Reducerea
aciditii mai poate fi justificat si prin intervenia acesteia ca factor
patogenetic n
unele cazuri cu HDS: gastrite erozive, ulcere de stres, esofagita de reflux,
inclusiv
la cirotici. Cu toate acestea studiile largi, multicentrice nu sunt concludente.
Nu se
constat reduceri semnificative ale sngerrilor si nici opriri mai rapide ale
hemoragiei. Totusi, efectul cumulat asupra mortalitii pare s fie favorabil.