Hemoragia digestiva superioara (HDS) reprezinta pierderea de sange produsa de lez

iuni localizate la nivelul tubului digestiv superior, pana la nivelul unghiului

Treitz (ligament format de duoden si jejun).
Elemente de diagnostic clinic
Hemoragia digestiva superioara se poate exterioriza de la inceput prin varsatura
sanguinolenta (hematemeza) sau prin scaun (melena).
Diagnosticul trebuie sa precizeze natura, volumul si rata sangerarii. Mijloacele
de diagnostic constau in istoric, examen obiectiv, explorari de laborator si co
mplementare, dintre care cea mai importanta este endoscopia digestiva superioara
.
Simptomele si semnele de anemie acuta pot precede sau insoti hematemeza si melen
a:
-paloare, ameteli, neliniste, vedere incetosata, sete accentuata, transpiratii r
eci, tahicardie, hipotensiune arteriala, oligoanurie, lipotimie, stare de soc, s
incopa.
Hematemeza care apare la interval scurt dupa declansarea hemoragiei este cu sang
e rosu, iar cea tardiva, cu sange inchis la culoare, semanand cu zatul de cafea.
Hematemeza exprima o sangerare situata deasupra ligamentului lui Treitz.
Melena nu este insotita in mod obligatoriu de hematemeza. Mai putin de jumatate
dintre bolnavii cu melena au si hematemeza. In cazul melenei izolate, originea h
emoragiei este variabila, de la nivelul esofagului, pana la colonul ascendent. P
ierderile mari de sange sunt raspunzatoare de scaune de melena repetate, timp de
o saptamana.
Gravitatea unei hemoragii depinde de cantitatea de sange pierdut:
=Hemoragie masiva, grava (pierderi de 1500-200 ml sange, 30%-35% din volumul san
guin total), se manifesta prin hematemeza abundenta, in repetitie, scaune meleni
ce diareice, paloare extrema, sete accentuata, la care se adauga tabloul clinic
al starii de soc: ameteli, lipotimii, chiar la eforturi minime, transpiratii si
extremitati reci, puls mic si rapid (peste 120 b/min.), hipotensiune arteriala (
tensiunea sistolica sub 70-80 mmHg), oligoanurie.
=Hemoragia de gravitate medie (pierderi de 500-1500 ml sange, 20%-30% din volumu
l total) se manifesta prin hematemeza abundenta si/sau melena (scaune negre past
oase), insotite de ameteli, lipotimie in ortostatism sau la eforturi mici, paloa
re accentuata, transpiratii reci, tahicardie, hipotensiune arteriala.
=Hemoragia usoara (pierderi de 50-250 ml sange, 5%-15% din volumul total) se ext
eriorizeaza prin mici hematemeze sau melene, insotite de usoara ameteala, eventu
al lipotimii de efort, paloare, transpiratii, tahicardie, tensiune arteriala nem
odificata sau usor sub 100 mmHg.
Gravitatea hemoragiei nu depinde numai de cantitatea de sange pierdut, ci si de:
= rapiditatea pierderii (hipovolemia instalata brusc afecteaza brutal perfuzia t
isulara, antreneaza acidoza)
= continuarea sau repetarea acesteia = factorii de teren (varsta avansata, atero
scleroza, HTA, insuficienta hepatica, insuficienta renala, etc.)
= substratul lezional (ex. hemoragiile sunt mai grave in varice esofagiene, ulce
re caloase, penetrante, cu erodarea unei artere)
= nivelul anterior al hemoglobinei sanguine
= starea aparatului cardiovascular i bolile asociate, numite generic comorbiditat
i.
Diagnosticul diferential al hematemezei si melenei se face cu:
=Sange provenit din hemoptizie, epistaxis sau hemoragii ale mucoasei bucale, san
ge inghitit si apoi eliminat sub forma de varsaturi sanguinolente;

=Hemoragii digestive inferioare (anorectoragii), manifestate prin scaune sanguin

olente, scaune acoperite cu sange (deseori si alte produse patologice ca mucus,
puroi) sau hemoragii cu sange rosu (sindrom rectosigmoidian);
=Modificari de culoare a scaunului, datorite unor medicamente (pe baza de bismut
, fier, carbune) sau alimente (afine, sangerete, etc.);
=Anemia acuta soc hipovolemic, datorite hemoragiilor interne (rupturi posttraumat
ice de ficat sau splina, disectia aortei, ruptura de anevrisme arteriale).
Particularitati clinice legate de substrat
Ulcerul gastroduodenal este cauza cea mai frecventa a HDS.Apare mai ales la barb
ati intre 25-40 ani.
De cele mai multe ori, sindromul dispeptic caracteristic (sistematizat, cu carac
ter orar si periodic, centrat pe durere) precede aparitia hemoragiei.
Alteori, anamneza releva prezenta in antecedente a unui sindrom dispeptic hipers
tenic (arsuri epigastrice, acidism, dureri nocturne).HDS poate insa marca uneori
debutul clinic al bolii ulceroase.
Aparitia brusca, a hemoragiei digestive la persoane tinere, fara prodroame dispe
ptice, uneori cu boala ulceroasa in antecedentele familiale, sugereaza un ulcer
gastric (mai rar duodenal) acut. Hemoragia digestiva, care apare la un bolnav op
erat pentru boala ulceroasa (mai ales gastroenteroanastomoza), pledeaza pentru u
lcer peptic postoperator.
Hemoragia digestiva asociata cu arsuri epigastrice, hiperaciditate si scaune dia
reice ridica problema unui sindrom Zollinger-Ellison. Cancerul gastric se poate
manifesta prin varsaturi sanguinolente (in zat de cafea) sau melena.De obicei hemo
ragiile sunt mici, repetate, rareori sangerarea este abundenta prin erodarea unu
i vas.
Varsta bolnavului (de regula peste 40 ani), discomfortul abdominal, inapetenta,
slabirea, paloarea, orienteaza diagnosticul clinic.
Hipertensiunea portala de diverse cauze se poate manifesta prin HDS, datorita ru
pturii varicelor esofagiene.
Antecedentele hepatitice, ascita, circulatia colaterala, pledeaza pentru ciroza
hepatica.
Splenomegalia, circulatia colaterala portocava (uneori splina se reduce dupa hem
oragie) se intalneste in procese obstructive ale venei porte sau ale ramurilor s
ale.
Durerile abdominale, ascita, febra, frisonul insotesc hemoragia digestiva din tr
omboza venei porte.
Cauze mai rare: hernia hiatala, boli ale esofagului (esofagite, ulcer peptic eso
fagian, tumori), sindrom Mallory-Weiss (ulceratii, fisuri ale mucoasei jonctiona
le eso-gastrice, cauzate de eforturi repetate de varsatura sau tuse), tumori ben
igne sau polipi gastrici, ulceratii sau gastrite hemoragice dupa medicamente (gl
ucocorticoizi, salicilati, fenilbutazona, etc.) sau toxice, varice gastrice, div
erticuli, enterite, polipi intestinali, lipodistrofia intestinala (boala Whipple
), sindroame hemoragipare, leucemie, insuficienta renala acuta sau cronica, cola
genoze, teleangiectazia hemoragica ereditara (Rendu-Osler).
Hemoragiile digestive aparute in timpul tratamentului anticoagulant sunt de regu
la datorate unor leziuni organice preexistente (ulcer, cancer).
Conduita de urgenta
In orice hemoragie digestiva, internarea in spital este obligatorie intr-un serv
iciu chirurgical sau de terapie intensiva. Abordarea bolnavului cu hemoragie dig
estiva superioara trebuie individualizata.
In fata unei HDS primul gest al medicului este de a aseza bolnavul in pozitie Tr
endelemburg si de a contraindica orice efort fizic (efortul fizic poate accentua
hemoragia sau poate agrava tabloul clinic).
Se vor lua primele masuri de oprire a hemoragiei (repaus, punga cu gheata, trans
fuzie de sange, hemostatice in afectiunile hepatice si in sindroamele hemoragipa

re), de substituire a masei sanguine si de combatere a socului hipovolemic.

Se va linisti bolnavul (la nevoie cu sedative) si apartinatorii, care vor fi inf
ormati asupra riscurilor hemoragiei si vor fi sfatuiti sa accepte internarea int
r-un serviciu de specialitate.
Orice bolnav cu HDS trebuie internat, indiferent de gravitatea momentana a tablo
ului clinic, pentru tratament si diagnostic.
Internarea se va face cu urgenta maxima in hemoragiile grave, de preferinta intr
-un serviciu chirurgical.In formele usoare, internarea poate fi temporizata.
Examinari de urgenta
Hematocrit, hemoglobina; in stari de soc:ionograma, azotemia, rezerva alcalina,
diureza orara.
In interpretarea datelor de laborator trebuie sa se tina seama de dinamica modif
icarilor fiziopatologice (hemoconcentratie, urmata de hemodilutie).
In hemoragiile usoare se poate constata o usoara anemie in faza de hemodilutie;h
ematocrit peste 35%.
In hemoragiile de gravitate medie, hematocrit intre 25%-30%.
In hemoragiile digestive grave, hematocrit sub 25%, hiperleucocitoza.
Alte examinari de urgenta pot fi necesare pentru boala de baza (sindrom hemoragi
par, insuficienta renala, insuficienta hepatica, leucemie).
Deci explorarile de laborator evalueaza gradul anemiei dupa valorile hematocritu
lui si ale hemoglobinei, precum si problemele de coagulare (protrombina, tromboc
ite).
Cresterea valorilor ureei sangvine, ca si a raportului uree/creatinina sugereaza
originea superioara a hemoragiei.
In momentul in care hemoragia este controlata, starea de soc combatuta si cheagu
rile evacuate din stomac, se practica endoscopia digestiva superioara.
Aceasta este metoda de electie pentru a stabili sediul, natura si volumul hemora
giei.
Tratament
Tratamentul conservator este indicat in toate cazurile de hemoragii usoare si mi
jlocii si ca tratament initial in hemoragiile grave.
Este necesara supravegherea continua a bolnavului si cooperarea medicului intern
ist cu chirurgul pentru rezolvarea cazului.
Pacientul este internat in terapie intensiva, se instaleaza oxigenoterapia, sond
a de aspiratie gastrica, sonda urinara si cateter de masurare a PVC. Se administ
reaza perfuzii si transfuzii pentru echilibrare hidroelectrolitica.
=Repausul la pat in pozitia Trendelemburg, in hemoragiile medii si grave; repaus
ul la pat dureaza cel putin 3 zile dupa oprirea hemoragiei.
=Alimentatia: lichide reci, cu bucati de gheata in prima zi, apoi ceai cu lapte,
supe mucilaginoase.
=Combaterea socului hipovolemic are ca obiectiv principal refacerea masei sangui
ne.
=Transfuzia de sange se indica in hemoragii medii sau severe, in cantitatile nec
esare pentru a mentine tensiunea arteriala sistolica intre 90-100 mmHg.Daca, cu
o cantitate de sange de peste 2000 ml nu se reuseste corectarea pierderilor de s
ange, se indica interventia chirurgicala (hemoragie severa prin erodarea unei ar
tere).
Dupa obtinerea nivelului tensional de 90-100 mmHg, se incetineste ritmul transfu
ziei, apoi sangele poate fi inlocuit cu substante volemice.In cazul in care Ht <
25% se transfuzeaza singe izogrup, izoRh.
=Sedativele se administreaza pentru calmarea starii de agitatie si pentru favori
zarea repausului la pat.
=Aspiratia gastrica se face pentru evacuarea sangelui si pentru aprecierea persi
stentei hemoragiei.Se pot efectua in scop hemostatic si spalaturi cu apa de la g
heata.

=Evacuarea sangelui din intestin, prin clisme, se recomanda in special in ciroza

hepatica, pentru prevenirea encefalopatiei portale.
=Oprirea hemoragiei.Se intrerupe administrarea medicamentelor care pot fi incrim
inate in declansarea sau mentinerea hemoragiei (anticoagulante, glucocorticoizi,
salicilati, fenilbutazona, rezerpina etc.).
Hemostaza se realizeaza prin administrarea de hemostatice:
-vitamina K, venostat, etamsilat, Ca
-antifibrinolitice, administrare de lichide reci intragastrice
-intreruperea alimentatiei orale
-hemostaza prin compresiune cu balon.
Hemoragia prin ruptura varicelor esofagiene poate fi controlata eficient prin in
stalarea unei sonde Blackemore si umflarea progresiva a balonului intragastric s
i a celui esofagian.
La intervale de citeva ore se vor dezumfla alternativ pentru a evita aparitia es
carelor pe esofag sau stomac. Rezultate favorabile se inregistreaza in 50% din c
azuri.
O alta varianta terapeutica este sclerozarea endoscopica a vaselor sangerinde, c
are poate fi eficace in 80-90% din cazuri.Se folosesc alcool, vasopresina, adren
alina, terlipresina, somatostatina.
In insuficienta hepatica, in sindroamele hemoragipare, in boli de sistem, insufi
cienta renala, medicatia hemostatica va viza mecanismul implicat in producerea h
emoragiei.Astfel, pot fi necesare: vitamina K (deficit de protrombina, accidente
hemoragice dupa anticoagulante), Corticoterapie (vasculopatii, trombocitopenii)
, transfuzii de sange (trombocitopenii).
=Tratamentul bolii de baza.In boala ulceroasa se administreaza medicatie antiaci
da.Anticolinergicele sunt contraindicate in hemoragiile medii si grave, deoarece
accentueaza tulburarile vasomotorii si prin diminuarea tonusului vezical, favor
izeaza retentia de urina.
In 60% din cazuri hemoragiile non-cirotice se opresc spontan, multe fiind deja o
prite la internare.
Terapia interventionala chirurgicala in HDS non-cirotice va fi dictata de locali
zarea si anatomia cauzala:
-ulcerul duodenal se practica in ulcerele mici excizie si sutura piloroplastica c
u vagotomie
-ulcerul posterior duodenal- sutura hemostatica in fire in X, cu piloroplastie s
i vagotomie tronculara
-ulcerul voluminos, penetrant in pancreas, care erodeaza artera gastroduodenalarezectie gastrica si anastomoza Roux
-ulcerul gastric-rezectie 2/3 gastrice
-gastrita hemoragica-este bine sa se evite interventia chirurgicala, dar daca se
impune se face vagotomie cu piloroplastie sau rezectie gastrica 2/3
-tumori- rezectie gastrica
-hernia hiatala-cura herniei cu hemostaza in fire in X prin gastrotomie.
Se poate incerca si hemostaza endoscopica prin aplicare de clip sau coagulare pr
in laser.
Terapia HDS cirotice include masuri de reanimare, administrarea de blocanti ai H
2, aspiratie gastrica permanenta.
Suntul porto-sistemic intrahepatic transjugular TIPSS este introdus recent in pra
ctica.
Interventiile chirurgicale mari ce realizeaza sunturi porto-sistemice sunt rar i
ndicate in urgenta.
Indicatia operatorie se impune pentru cazuri bine selectionate:
= sangerare prin ruptura de varice in antecedente
= sangerare care nu se opreste la nici o terapie
= pacientii care au supravietuit unei hemoragii foarte grave
= in cazurile fara encefalopatie sau ascita.

La pacientii care prezinta ulcere care au sangerat sau sangereaza activ, hemosta
za spontana intervine in 80% din cazuri. Rata de mortalitate este de 10%, frecve
nt la cei mai in varsta de 60 de ani.
La pacientii cu HDS si boli asociate, comorbiditatile sunt cauza decesului si nu
hemoragia.
Urmatorii factori de risc sunt asociati cu cresterea mortalitatii:
= sangerarile repetate
= necesitatea hemostazei endoscopice sau chirurgicale
= persoane peste 50 de ani
= comorbiditati severe
= sangerari active
= hipotensiune
= transfuzii mai mari de 6 unitati
= coagulopatie severa