www.cartiaz.

ro Carti si articole online gratuite de la A la Z

SEMIOLOGIA APARATULUI DIGESTIV

Tubul digestiv ncepe la nivelul buzelor, fiind constituit din cavitate bucal, faringe, esofag, stomac, intestin subire, colon i rect. Se adaug organele anexe, la fel de importante: glande salivare, ficat i ci biliare, splin i pancreas. Anamneza n bolile tubului digestiv are o importan covritoare, determinnd luarea unor decizii de investigaii n vederea fixrii diagnosticului. Examenul clinic atent, efectuat cu rbdare poate fi de un real folos.

1.1. Anamneza
Ea trebuie efectuat atent, dnd importana cuvenit datelor pe care le relateaz pacientul. Ea cuprinde: Date personale: vrsta pacientului, poate uneori s fie corelat cu anumite boli digestive (ulcerul gastro-duodenal la 30- 40 ani, cancerul de colon n jur de 50 ani sau dup 65 ani); Sexul: ciroza biliar primitiv apare mai ales la femei (35-60 ani); ulcerul duodenal este mai frecvent la brbai; Profesia pacientului: mese neregulate, munci stresante, eforturi prelungite, fr repaus postprandial, expunerea la noxe; AHC: inciden crescut familial a litiazei biliare, a ulcerului gastroduodenal, sindroame ereditare prin deficit de glucurono-transferaz i creterea bilirubinei (sindrom Gilbert, Crigler-Najhar), polipoza colonic familial, etc. APF: pot avea uneori semnificaie la femei multipare prin dezvoltarea unor ptoze viscerale, colite,etc. APP: infecia cu virus B sau C, intervenii chirurgicale, transfuzii pot avea importan pentru hepatite cronice, ciroze hepatice; gastrectomii sau colectomii cu efect tardiv prin malabsorbie; consum de medicamente pentru alte boli, care pot fi toxice hepatice, etc. Debutul bolii: este important de precizat modalitatea de debut, acut sau cronic, care au fost primele manifestri, dezgust fa de unele alimente, inapetena, pirozis, grea, vrsturi postprandiale, eructaii, balonri postprandiale, dureri abdominale legate sau nu de alimentaie, felul de alimentaie, etc.

1.2. Simptomatologie clinic

a.Manifestri generale: Febra: apare frecvent n bolile digestive infecioase, fiind uneori nsoit de frisoane, cum ar fi: angiocolite, colecistite acute, enterocolite acute, apendicita acut; Subfebriliti: hepatitele acute, parazitoze intestinale, colecistite subacute sau cronice, hepatite cronice cu citoliz, perioade evolutive ale rectocolitei ulcerohemoragice (boala Crohn), etc.

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z Stri septice febrile: abcese hepatice i subfrenice, neoplasm de colon, hepatocarcinom primitiv. b. Facies modificarea lui n peritonite acute pn la cel hipocratic (obraji subi, nas ascuit, buze uscate, ochi nfundai n orbite); facies cirotic - cu coloraie icteric, hiperemie sau teleangiectazii ale obrajilor, buze i limb carminate, stelue vasculare; dispariia firelor de pr din treimea extern a sprncenelor; xantelasme n unghiul intern al ochilor la pacienii cu dislipidemie sau colestaze cronice, ciroza biliar primitiv, etc. c. Scderea ponderal: apare la pacieni cu neoplasme digestive comsumptive sau la cei cu stri febrile prelungite, vrsturi sau diaree, anorexie prelungit. La aceti bolnavi poate apare i deshidratarea (pliu cutanat persistent, limb prjit). Trebuie menionat c pacienii obeji pot asocia boli precum: steatoza hepatic, litiaza biliar, pancreatite cronice, etc. d. Starea general: este alterat n sindroame acute de tip: perforaii digestive, ocluzii intestinale, infarct mezenteric,etc. e. Poziia antalgic: specific n criza de ulcer (flexia ventral cu apsarea minii pe abdomen sau poziia ghemuit); poziia culcat, nemicat cu respiraii superficiale, n peritonite acute, etc. f. Paloarea: apare dup hemoragii digestive superioare fiind asociat cu anemii, hipotensiune, colaps; culoarea palid teroas apare la cei cu neoplazii digestive (gastrice, pancreatice), etc. g. Icterul apare la pacienii cu hepatopatie cronic, ciroz hepatic, icter mecanic (diverse cauze: biliare, pancreatice, hepatice). H .Modificri ale fanerelor: hipotricoza axilar i pubian n ciroza hepatic.

Manifestri funcionale
1.Tulburri ale apetitului Apetitul reprezint dorina de a ingera anumite alimente, reflex dobndit prin experiene anterioare, mai ales gustative. Reglarea nervoas a acestui reflex se realizeaz la nivelul hipotalamusului, unde exist centrul foamei i al saietii prin legturi funcionale cu centrii corticali ai sistemului limbic i amigdalian. Necesitatea de alimentare este condiionat de valoarea calitativ i cantitativ a alimentelor precum i prin stimuli cu punct de plecare la nivelul stomacului (depinde de starea mucoasei gastrice, secreia de acid clorhidric, tonusul parietal gastric i duodenal). Factorul psihic este decisiv n reglarea apetitului. Aceste tulburri ale apetitului sunt: Inapetena lipsa sau diminuarea dorinei de a mnca; ea trebuie difereniat de saietatea precoce care apare n rezecii gastrice, hipotonie gastric, gastrit atrofic Anorexia absena foamei sau apetitului i poate fi: selectiv (doar pentru anumite alimente, tipic fiind anorexia pentru carne n neoplasmele gastrice); total (pentru toate alimentele, frecvent psihic); progresiv, n cancerul gastric; fals, datorit fricii de a

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z produce durere la ingestia alimentelor (ulcer gastric sau duodenal, odinofagie); psihic cu refuz total al alimentelor (psihoze, tumori cerebrale). Hiperorexia creterea apetitului, n perioade de convalescen dup unele boli, n eforturi mari, parazitoze intestinale, ulcer duodenal, hipertiroidism, diabet zaharat. Polifagia nevoia de ingerare a unor cantiti mari de alimente n dorina de obinere a saietii: n diabet zaharat, afeciuni infecioase ale hipotalamusului. Bulimia senzaia imperioas de a ingera cantiti mari de alimente care depesc nevoile organismului: n psihoze, leziuni frontale. Paraorexia reprezint pervertirea apetitului: pica (ingestia de produse nealimentare la gravide sau la oligofreni); geofagia (foamea de pmnt); malacia (dorina de a ingera alimente acide).

2.Durerea abdominal Este unul din cele mai frecvente semne ale bolilor digestive fiind caracteristic aproape fiecrui organ. Ea poate fi de natur chimic-iritativ (perforaii) sau mecanic (volvulus, ocluzie). A. Durere de origine abdominal dat de organele cavitare digestive (esofag, stomac, duoden, intestin subire, colon, ci biliare, pancreas) - dat de afeciuni peritoneale - peritonite - dat de boli vasculare: tromboza mezenteric, angor abdominal, anevrism de aort abdominal - afeciuni care determin distensia capsulelor unor organe: perisplenit, perihepatit B. Durere de cauze extraabdominale toracic: pleurezie bazal, pericardit, IMA de perete abdominal: miozite, zona zoster renourinar: litiaza renal, PNA i PNC genital: metro-anexite, chist ovarian torsionat, sarcin extrauterin iradiere de la procese ale coloanei vertebrale i ale mduvei spinrii dureri n afeciuni metabolice: uremie, porfirie, DZ, tetanie

1.3. Examenul cavitii bucale i al faringelui

Simptomatologie clinic 1.Odinofagia sau disfagia buco-faringian reprezint dificultatea de deglutiie buco-faringian n momentul ingestiei alimentelor.

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z Cauze locale: glosita, angina, stomatita, candidoza bucal, flegmonul amigdalian Cauze generale: anemia feripriv, anemia Biermer, tetanosul 2.Glosodinia sau durerea lingual Cauze locale: inflamaii, ulceraii sau tumori linguale, carii dentare, proteze dentare Cauze generale: anemia Biermer, anemia feripriv, epilepsia, diabetul zaharat, uremia, ciroza hepatic 3.Dureri la nivelul cavitii bucale de alte cauze: stomatite, gingivite, pulpite dentare, nevralgia de trigemen 4.Modifcri ale gustului apar la pacienii cu carii dentare, gingivite, pioree alveolar, rinosinusite cronice, amigdalite acute i cronice, igien deficitar. Gustul acru: apare la pacienii cu reflux gastro-esofagian, ulcer duodenal. Gustul metalic: apare n intoxicaiile cu plumb, pancreatite cronice. Gustul amar: apare n afeciunile biliare, enteropatii cronice. 5.Tulburri de salivaie Hipersalivaia (sialoree, ptialism): creterea secreiei salivare apare n erupii dentare la copii, stomatite, crize comiiale, parazitoze, sarcin. Frecvent, hipersalivaia poate fi nsoit de senzaia de grea. Hiposalivaia (asialia): scderea secreiei de saliv apare n litiaz salivar, n intoxicaia cu atropin i opiacee, stri de deshidratare. Antecedentele personale patologice In copilrie se pot descrie malformaii congenitale care pot fi corectate chirurgical: buz de iepure (cheiloschizis), gur de lup (palatoschizis), luet bifid. In unele boli hematologice cum ar fi anemia feripriv, apare limba zmeurie, dureroas; n anemia Biermer, limb depapilat, lucioas cu tulburri de gust; n sindroame hemoragipare i leucemii apar leziuni ulceronecrotice, ulcerohemoragice, bule hemoragice, gingivoragii. Ingestia accidental sau voluntar de substane caustice duce la tulburri importante la nivelul cavitii bucale cu urmri tardive la nivelul tractului esofagian. Condiii de via i de munc In trecut i mai rar n prezent se poate ntlni lizereul gingival la persoanele care lucreaz cu metale grele de tipul Pb, Hg, Bi, Cr. La potatorii i fumtorii cronici pot apare leziuni bucale de tipul stomatitelor, glositelor, leucoplaziilor, neoplasm lingual. Examenul clinic - cuprinde examinarea buzelor i a cavitii bucale prin inspecie i uneori palpare. La nivelul buzelor pot s apar: modificri de form i volum: buza de iepure, buze de tapir n edemul Quincke, creterea n volum a buzelor n mixedem i acromegalie

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z modificri de culoare: buze palide n anemii feriprive; buze roii n policitemia vera; buze carminate n ciroza hepatic; buze cianotice n stenoza mitral, cord pulmonar cronic, insuficiena cardiac La examenul buzelor se mai pot descrie: cheilita angular (zblua) leziune care apare la colul buzelor, foarte dureroas, n caz de anemie feripriv, hipovitaminoz B herpesul labial apare sub form de vezicule foarte dureroase n faza de instalare a pneumoniei sau virozelor epiteliomul buzei apare ca o ulceraie la nivelul buzei, frecvent ntlnit la fumtorii de pip sau igaret n sifilisul primar poate s apar ulceraie roie cu margini indurate n strile de deshidratare pot s apar cruste albicioase la nivelul buzelor Examenul buzelor se continu cu examenul obiectiv al cavitii bucale care uneori este imposibil de efectuat n caz de trismus, fenomen ce apare n tetanie, tetanus, flegmon amigdalian. Examenul dinilor Dentiia deficitar poate s aib repercursiuni asupra unei bune funcionri a tubului digestiv. La examenul dinilor pot s apar: paradontoze frecvent ntlnite n bolile metabolice (diabet zaharat), boli endocrine, boli neurovegetative anomalii de poziie i aspect striat transversal n rahitism dini ptai de culoare brun glbuie la fumtori sau n caz de fluoroz carii dentare i granuloame radiculare dinii - n sifilisul congenital pot s apar incisivii superioari rari n aspect de scri de a care poart numele de dinii Hutkhinson (fac parte din triada Hutkhinson alturi de cheratita interstiial i surditatea labirintic) Examenul gingiilor In mod normal gingia are o culoare roz, cu marginea liber aderent la dini. Inflamaia gingiilor poart numele de gingivit i poate fi: gingivita simpl: n carii dentare, proteze deficitare, parodontoze gingivita hipertrofic: n diabet zaharat, mixedem, scorbut, leucemia acut; uneori poate s apar i n sarcin gingivita hemoragic: n leucemii acute i cronice, sindroame hemoragipare, scorbut gingivita ulceronecrotic: n infeciile cu fusospirili gingiile prezint ulceraii acoperite cu membrane galben-cenuii gingivitele din intoxicaii cu metale grele: lizereu gri-negricios (lizereu Burton) n intoxicaia cu Pb; lizereu albastru-roietic n intoxicaia cu bismut; gingivit ulcerohemoragic n intoxicaia cu mercur Examenul feei interne a obrajilor

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z Examenul cuprinde modificri de culoare, prezena de erupii, ulceraii, plci la nivelul feei interne a obrajilor. Inflamaia ntregii mucoase bucale se numete stomatit. Cauzele stomatitelor: primitive: infecioase (bacteriene, virale, micotice, parazitare); toxice (mercur, bismut) secundare: diabet zaharat, leucemii acute, scorbut Forme de stomatit: stomatita eritematoas sau cataral apare cu o mucoas roie, tumefiat cu senzaie de uscciune, hiposalivaie, uneori cu depozite alb-glbui; se ntlnete n proteze dentare inadecvate, la fumtori, alcoolici, igien deficitar stomatita aftoas sau ulceroas se caracterizeaz prin prezena unor vezicule care se sparg i las ulceraii superficiale, dureroase, cu margini glbui i areol eritematoas. Apare n infeciile cu herpes virus, sindrom Behcet. stomatite ulceroase i ulceromembranoase apar n infecii cu fusospirili i se manifest prin mucoas bucal sfacelat cu ulceraii neregulate, acoperite de depozite cenuii; este nsoit de hipersalivaie i dureri la masticaie stomatitele gangrenoase apar pe fondul unor boli grave (boli eruptive, SIDA) datorit infeciei cu fusospirili i streptococi putnd avea evoluie mutilant. stomatita cremoas: apariia de depozite albicioase cremoase secundare tratamentului prelungit cu antibiotice sau corticoizi, frecvent fiind incriminat infecia cu Candida albicans. leucoplazia buzei poate s se continue i la nivelul feei interne a obrajilor sau pe planeul bucal constituind leziuni precanceroase stomatite de cauze hematologice: prezena de leziuni purpurice i ulcero-hemoragice n caz de leucemii acute i cronice, purpur trombocitopenic Examenul boltei palatine Este important mai ales n prezena modificrilor congenitale palatoschizis, microsferocitoz (bolt ogival). Mai rar se ntlnete posibilitatea comunicrii buconazale secundar abcesului sau gomei sifilitice. Examenul vlului palatin i al luetei La examinarea acestora pot s apar: edemaierea lor n caz de edem alergic Quincke, prezena de vezicule n boli infecioase virale. Paralizia vlului palatin uni sau bilateral apare n sindroame bulbopontine sau n paralizia pseudobulbar. In caz de paralizie bilateral datorit luetei i vlului care sunt imobile, deglutiia este imposibil, iar n cazul paraliziei unilaterale apare semnul cortinei (ridicarea vlului palatin de partea sntoas i deplasarea luetei de aceeai parte la pronunarea vocalei a). Examenul limbii

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z La examenul limbii se urmresc volumul, mobilitatea i aspectul acesteia. Modificrile de volum: macroglosia: acromegalie, mixedem, amiloidoz, edem Quincke, tumori linguale microglosia: leziuni bulbare, paralizie de hipoglos, paralizie general progresiv, tabes, atrezia limbii Modificri de mobilitate imposibilitatea de a scoate limba: febr tifoid, tifos, boli comsumptive, paralizie de nerv hipoglos tremurturi ale limbii: intoxicaii etanolice sau cu mercur, scleroz n plci, paralizie general progresiv, tireotoxicoz devierea limbii spre partea bolnav: paralizia de hipoglos, tumori cerebrale, hemoragii cerebrale Modificri ale aspectului limbii limba sabural sau limba ncrcat apare datorit perturbrii mecanismului de ndeprtare a celulelor exfoliate, limba rmnnd acoperit de un strat alb glbui, cremos. Apare n: insuficiena hepatic, stri febrile cu deshidratare, amigdalite, gingivite, tulburri gastrice, tulburri de masticaie limba uscat sau prjit apare n: vegetaii adenoide, diabet zaharat decompensat, diabet insipid, sindrom diareic acut, stenoz piloric, peritonite acute, sindrom Sjgren (stri de deshidratare accentuat) limba roie depapilat cu senzaie de arsur poart numele de glosita Hunter i apare n anemia pernicioas limba roie, zmeurie apare n anemia feripriv sever limba albicioas apare n stri febrile, febra tifoid limba de papagal: depuneri brun negricioase pe faa dorsal; apare n pneumonii, stri septicemice limba geografic: prezena de numeroase anuri profunde poate s apar n achilia gastric, anemia pernicioas, sifilis congenital limba roie zmeurie cu epiteliul descuamat dar cu prezena papilelor, apare n ciroza hepatic, insuficiena hepatic, diabet zaharat decompensat, ulcer gastro-duodenal leucoplazia lingual: prezena de plci alb-sidefii cu margini ridicate sau deprimate apare n lues, marii fumtori, sufltorii de sticl, constituie o stare precanceroas limba cu ulceraii: pot apare secundar traumatismelor (carii dentare, proteze, crize comiiale); sifilis, neoplazii limba cu escare: sunt produse de substane corozive, ingestia de acizi sau baze

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z Examenul planeului bucal Se face punnd pacientul s ridice limba pentru a atinge cu vrful, bolta palatin. Prezena unui fru lingual scurt sau absent la copii determin tulburri de vorbire i de mobilitate a limbii. Alte modificri: n sialadenitele submandibulare, chiste salivare moi, mobile, albstrui, flegmonul spaiului submandibular de natur streptococic Examenul faringelui Datorit prezenei inelului limfatic Waldayer i amigdalelor palatine, faringele constituie una din cele mai importante bariere mpotriva infeciilor. Inflamaia de la acest nivel inclusiv a pilierilor, vlului, luetei, peretelui posterior poart denumirea de angin. Tipuri de angin acut: Angina cataral (eritematoas) hiperemia faringelui de natur bacterian sau viral (frecvent streptococul). Angina pultacee reprezint evoluia unei angine eritematoase cu apariia de puncte glbui, mici cu aspect cremos, depuse la nivelul criptelor amigdaliene; n cadrul ei se poate descrie abcesul sau flegmonul periamigdalian i abcesul retrofaringian caracterizate prin disfagie intens, febr i trismus Angina herpetiform (herpangina) prezena unei angine eritematoase cu vezicule mici care las la rupere, ulceraii Angina ulcero-membranoas prezena de ulceraii amigdaliene cu depozite cenuii murdare care se detaeaz; apare n infecii cu fusospirili, mononucleoza infecioas Angina pseudomembranoas prezint hiperemie faringian cu amigdalele acoperite de depuneri albicioase care se transform n false membrane i care la detaare las leziuni sngernde; aspect tipic n angina difteric Angina necrotic leziuni ulceronecrotice i ulcerohemoragice fr lizereu de demarcaie n agranulocitoz i leucemie acut Examene de laborator: A. Hemoleucograma B. Exudat faringian C. ASLO D. Proteina C reactiv E. Biopsie i examen histopatologic din formaiuni tumorale F. Teste imunologice Mirosul cavitii bucale are importan n anumite boli, constituind chiar un semn distinctiv: miros amoniacal n uremie; miros de aceton n acidocetoza diabetic; miros fetid n supuraiile pulmonare; miros alcoolic n intoxicaia cu alcool;

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z miros de usturoi n intoxicaia cu fosfor i de migdale amare n intoxicaia cu cianuri; fecaloid n ocluzia intestinal

1.4. Examenul abdomenului

Anamneza poate scoate n eviden suferinele abdominale care, nsoite sau nu de alte simptome, dar mai ales prin localizarea lor, pot s indice anumite organe incriminatorii. Simptomatologia 1.Durerea abdominal Durerea de origine visceral are o proiecie la suprafaa abdomenului legat de sediul anatomic al organului respectiv. La descrierea durerii se iau n considerare urmtorii parametri: modul de debut - brusc sau insidios, durata durerii - persistent, recurent sau intermitent localizarea durerii la debut i schimbarea topografiei n timp; dac este superficial sau profund caracterul durerii colicativ, junghi, arsur, jen iradierea are importan semiologic putnd indica organul cauzator; de exemplu: durerea din colica biliar localizat n hipocondrul drept iradiaz la baza hemitoracelui drept i umrul drept; durerea din pancreatita acut este localizat n epigastru i periombilical i iradiaz n bar spre hipocondrul drept i stng intensitatea durerii, dei depinde de gradul de percepie al fiecrui individ poate fi durere colicativ insuportabil, atroce ca o lovitur de cuit din volvulus sau perforaii cauze de apariie sau intensificare a durerii consum de grsimi, maionez n colica biliar; grsimi i alcool n pancreatita acut; lichide acide i condimente n ulcerul gastroduodenal condiii de reducere a durerii sau dispariie durerea din ulcerul duodenal cedeaz la alimentaie sau medicamente alcalinizante; din colica biliar, la antispastice i antalgice simptome de nsoire ale durerii pot ajuta n precizarea cauzei durerii; n colica biliar: greuri, vrsturi bilioase, balonri; febr sau icter n litiaza biliar, angiocolecistit; durerea nsoit de febr i scaune diareice n enterocolitele acute Topografia abdominal In vederea localizrii durerii i efecturii corelaiei cu organele abdominale se poate face o mprire topografic orientativ. Imprirea abdomenului n patru zone se face ducnd dou linii care trec prin ombilic; una vertical care unete xifoidul cu simfiza pubian i una orizontal.

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z Rezult patru zone, dou superioare, stnga, dreapta i dou inferioare, stnga, dreapta. Pentru o localizare i mai precis se poate mpri abdomenul n nou zone topografice ducnd dou linii verticale, care trec prin mijlocul claviculelor i dou linii orizontale; una care trece sub rebordul costal i alta, care unete spinele iliace anterosuperioare. Ca urmare, rezult nou zone: superior, hipocondrul drept i stng i epigastrul; flancul drept i stng i mezogastrul i fosa iliac dreapt i stng i hipogastrul. Corelaii anatomice prin plasarea organelor n cele nou regiuni: hipocondrul drept: lob drept hepatic, colecist, duoden, unghiul colic drept, glanda suprarenal dreapt, rinichiul drept epigastru: pilor, duoden, pancreas, lob hepatic stng, hipocondrul stng: stomac, splin, coada pancreasului, unghiul colic stng, rinichi stng, glanda suprarenal stng flancul drept: colon ascendent, rinichi drept, duoden, jejun mezogastru (periombilical): epiplon, mezenter, duoden, jejun, ileon, aorta abdominal flancul stng: colon descendent, jejun, ileon, rinichi stng fosa iliac dreapt: apendice i cec, poriunea terminal a ileonului, ureter drept, ovar drept, la femei, cordon spermatic drept, la brbai hipogastru: ileon, vezic urinar, uter (F), prostat (B) fosa iliac stng: colonul sigmoid, ureter stng, ovar stng (F), cordon spermatic stng(B) Corelnd zonele dureroase cu organele subiacente putem suspiciona ca i cauze ale durerii: 1. durere n zona hipocondrului drept: cauze abdominale: ulcer duodenal, colecistit, litiaz biliar, hepatite acute, ficat de staz, diverticuloz; cauze extraabdominale pneumonie bazal dreapt, colic renal dreapt 2. durere n zona hipocondrului stng: cauze abdominale: ruptur splenic, perisplenit, pancreatit cronic, perforaie de colon, colit spastic, anevrism aortic; cauze extraabdominale: pneumonie bazal stng, colic renal stng 3. durere n zona epigastric i mezogastric: gastrite acute i cronice, ulcer gastric, pancreatit acut i cronic, tromboz mezenteric, anevrism aortic, apendicit acut la debut 4. durere n zona fosei iliace drepte: cauze abdominale: apendicit, diverticulit Meckel, ileit regional, perforaie de cec; alte cauze: salpingite, anexit dreapt, ruptur de chist ovarian drept, sarcin ectopic rupt, litiaz renoureteral dreapt

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z 5. durere n zona fosei iliace stngi: cauze abdominale: hernie strangulat, ileit regional, colit ulceroas, perforaie de colon, neoplasm de colon; alte cauze: anexit stng, salpingit stng, ruptur sau torsiune de chist ovarian stng, sarcin ectopic rupt, litiaz renoureteral stng Inspecia abdomenului Aceasta se face cu pacientul n decubit dorsal cu membrele superioare de-a lungul corpului; n condiiile n care este posibil ridicarea pacientului se face inspecia i n ortostatism. Inspecia static a abdomenului va urmri: A. Forma abdomenului: poate diferi n funcie de vrst i de sex. La copii, abdomenul este globulos, la aduli este suplu iar la vrstnici volumul crete; la multipare, abdomenul este de obicei mrit de volum. Din punct de vedere patologic inspecia poate decela bombri sau escavri generale sau segmentare. a. Bombarea abdomenului n totalitate apare n: la obezi prin depunerea grsimii n peretele abdominal, mezenter i epiplon n revrsate peritoneale (ascit) abdomenul are un aspect globulos, destins de volum; n ascitele cu cantitate mare, abdomenul este tipic, de batracian, destins pe flancuri cu circulaie colateral i tergerea cicatricei ombilicale; n ascitele cu cantitate mic, acesta este uor destins pe flancuri n decubit dorsal; ascita poate apare n caz de ciroz hepatic cu hipertensiune portal, anasarc (insuficien cardiac decompensat, sindrom nefrotic, sindrom carenial major), peritonit n pneumoperitoneu: provocat n scop diagnostic sau terapeutic; n perforaiile unor organe cavitare (intestin, stomac) n ocluzia intestinal datorit distensiei anselor intestinale deasupra de obstacol n chist ovarian gigant sarcin b.Bombarea regional a abdomenului determin asimetria acestuia astfel: la nivelul hipocondrului drept: hepatomegalie macronodular n caz de cancer hepatic primar sau metastatic, chist hidatic hepatic, abces hepatic, adenociroz, hepatomegalie de staz, hidrops vezicular (n icter mecanic, semnul CourvoisierTerrier)

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z la nivelul epigastrului: dilataia acut a stomacului, stenoz piloric, tumori gastrice, pancreatice sau ale lobului hepatic stng la nivelul hipocondrului stng: splenomegalie gigant (leucemii, limfoame, tumor splenic, abces splenic, ciroze splenomegalice, tezaurismoze) la nivelul mezogastrului: hernie ombilical, eventraii postoperatorii la nivelul flancurilor: tumori ale colonului ascendent sau descendent (rar), rinichi polichistic, hidropionefroz, ptoz renal la nivelul hipogastrului: sarcin, tumori uterine benigne sau maligne, glob vezical, tumori vezicale (rar) Examinarea n ortostatism poate evidenia bombarea abdomenului inferior (abdomen n desag): la persoane slabe cu visceroptoz, femei multipare, ascit n cantitate mic. a Escavarea abdomenului n totalitate determin aspectul de abdomen scafoid i apare n: stri de denutriie excesiv (stenoz esofagian sau piloric avansate, inaniie, neoplasme n stadiul final); peritonite acute (aspect de abdomen de lemn prin contractura muscular). b Escavarea parial a abdomenului apare la femeile multipare i la persoanele cu visceroptoz. B.Aspectul tegumentelor abdominale Inspecia abdomenului poate reliefa: culoarea tegumentelor, care poate fi subicteric sau icteric n ciroze hepatice, hepatite acute, cronice, insuficiene cardiace globale prezena vergeturilor aprute prin ruperea fibrelor elastice i musculare din derm la femei multipare (aspect sidefiu), sindromul Cushing (aspect roietic) circulaie colateral abdominal de tip cavo-cav (dispus pe flancuri) sau porto-cav (cap de meduz, dispus periombilical i mezogastru) n ciroze hepatice erupii la nivelul abdomenului: echimoze pe flancuri (semnul Grey Turner) n pancreatita acut, hemoperitoneu i echimoze periombicale prezena cicatricilor postoperatorii C.Aspectul cicatricei ombilicale: absena ei n caz de excizie chirurgical cicatrice ombilical nfundat n anasarc, ascite bombarea cicatricei ombilicale n caz de ascit voluminoas D.Pulsaiile la nivelul abdomenului: pulsaiile aortei abdominale: la persoane slabe, n hipertiroidism, n insuficiena aortic, anevrism de aort

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z pulsaiile ficatului: insuficiena tricuspidian, insuficiena aortic pulsaiile n epigastru: semnul Harzer (HVD) Inspecia dinamic a abdomenului urmrete micrile respiratorii i micrile peristaltice Micrile respiratorii pot fi observate la nivelul peretelui abdominal superior care se destinde n inspir. Acestea pot fi diminuate sau absente n caz de ascit, meteorism, peritonit. Micrile peristaltice pot fi observate la persoane slabe, iar patologic, aceste micri sunt amplificate n caz de ocluzie intestinal n faza incipient, stenoz piloric, stenoze intestinale (sindromul Kenig). Palparea abdomenului Este metoda cea mai important pentru examenul clinic al abdomenului deoarece deceleaz modificri ale peretelui, ale coninutului abdominal i modificri ale durerii provocate. Palparea se face cu pacientul n decubit dorsal, relaxat, cu membrele inferioare uor flectate i examinatorul plasat n dreapta pacientului. Palparea se poate face monomanual sau bimanual. Palparea superficial se face pentru aprecierea calitii tegumentelor, a cldurii, sensibilitii precum i calitii esutului celular subcutanat, muchilor, peritoneului parietal. Palparea profund se realizeaz prin aplicarea palmei pe peretele abdominal, crend presiune progresiv, n timp ce pacientul respir obinuit sau palpare prin alunecare, n care se ptrunde iniial cu vrful degetelor, deprimnd progresiv peretele, pacientul fiind rugat s inspire lent i adnc, mna examinatorului alunecnd n profunzime, odat cu micarea peretelui abdominal care se ridic n cursul inspirului. Este indicat ca palparea s se efectueze cu blndee i s se nceap din zona ct mai ndeprtat de regiunea dureroas. Ea se poate executa ordonat n sens orar sau antiorar. De obicei se ncepe palparea din fosa iliac stng urmrind succesiv zonele topografice: flanc stng, hipocondrul stng, epigastru, hipocondrul drept, flanc i fosa iliac dreapt, hipogastru, mezogastru. Palparea esutului celular subcutanat poate pune n eviden lipoame, formaiuni tumorale, procese inflamatorii superficiale uneori supraiacente organelor interesate (abces hepatic cu reacie superficial). Hiperestezia cutanat este un semn important n decelarea iritaiei peritoneale n fazele incipiente ale peritonitei acute prin inflamaia unui organ abdominal (apendicit acut, colecistit, ulcer perforat). Punerea ei n eviden se face plimbnd degetele foarte fin la suprafaa tegumentelor. Palparea musculaturii peretelui apreciaz gradul ei de dezvoltare, prezena de puncte herniare sau tumori. In cazul prezenei de hiperestezie se poate constata i contractura muscular concomitent, semn denumit aprare muscular ce apare n peritonite. In cazul n care contractura muscular este generalizat, peretele abdominal este rigid ca o scndur i poart denumirea de abdomen de lemn.

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z Palparea profund urmrete trei obiective: Aprecierea dimensiunii organelor abdominale palpabile Delimitarea unor formaiuni tumorale Aprecierea durerii provocate prin determinarea punctelor dureroase In cazul decelrii unei formaiuni tumorale se va descrie: Localizare topografic Forma Mrimea (in cm) Mobilitatea (prezena sau nu a aderenelor la planurile superficiale sau profunde) Consistena Sensibilitatea Participarea la micrile respiratorii In cazul prezenei de ascit se impune efectuarea a dou metode de examinare: Semnul valului: examinatorul plaseaz faa palmar a unei mini la nivelul unui flanc, iar cu degetele celeilalte mini execut percuii ritmice n cellalt flanc; unda de percuie transmis prin intermediul lichidului de ascit va fi simit sub form de und sau val n partea opus (pentru a diferenia acest tip de unde de cele care se nasc prin transmisia unui perete abdominal destins poate fi rugat pacientul sau un alt ajutor s plaseze marginea cubital a unei mini pe linia median, exercitnd o uoar presiune) Palparea prin balotare: se utilizeaz n cazurile n care se palpeaz o formaiune tumoral ntr-un abdomen destins prin prezena de ascit. Manevra se efectueaz prin presiune brusc pe formaiunea tumoral (ficat, splin) care se cufund n lichid, revenind imediat n poziia iniial - semnul cubului de ghea ntr-un butoi cu ap. Aprecierea durerii provocate se face prin intermediul examinrii punctelor dureroase abdominale sau prin intermediul unor manevre de provocare a durerii. Punctele dureroase abdominale sunt: solar, epigastric, colecistic, piloric, apendiculare, renoureterale i sunt uneori semnificative n afectarea organelor respective. punctul subxifoidian, situat imediat sub apendicele xifoid, sensibil n afeciuni ale cardiei, esofagului inferior, fornixului gastric; punctul epigastric, n treimea superioar a acestei linii, sensibil n afeciunile stomacului; punctul solar este situat n treimea inferioar, pe lina median, xifoombilical, sensibil n boli gastrice dar i n toate afeciunile pelvine, fiind centrul nervos cel mai important din abdomen; punctul colecistic, pe linia medio-clavicular, la locul de intersecie cu rebordul costal drept sau la intersecia coastei a 10-a cu marginea dreptului abdominal, sensibil n afeciunile hepatobiliare, unghiului hepatic al colonului, pleurei diafragmatice, pielocaliceal renal drept;

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z punctul piloric, pe bisectoarea care mparte triunghiul realizat ntre linia median cu linia care unete ombilicul cu linia axilar anterior, la 2 cm n sus; aceast zon mai poart numele de zona pancreaticocoledocian, fiind locul de proiecie al colecistului i capului de pancreas (frecvent locul de palpare al hidropsului vezicular sau al tumorii de cap de pancreas, semnul lui Courvoisier); punctele apendiculare sunt n numr de trei: punctul Mc Burney, localizat n treimea superioar pe linia care unete ombilicul cu spina antero-superioar dreapt; punctul Moriss, localizat n treimea inferioar a acestei linii i punctul Lanz, n treimea extern a liniei care unete cele dou spine antero-superioare. Prin unirea celor trei puncte rezult un triunghi, triunghiul lui Iacobovici, dureros n caz de afeciuni apendiculare dar i n afeciuni anexiale (flirtul apendiculoovarian) punctele mezenterice sau paraombilicale, situate la intersecia liniei ombilicale cu marginea drepilor abdominali, sensibile n enterocolopatii, afeciuni ale mezenterului; Manevrele de provocare se folosesc mai ales n cazuri de iritaie peritoneal, cele mai importante fiind: Manevra Blumberg mna examinatorului efectueaz o presiune din ce n ce mai puternic n profunzime, dup care este ridicat brusc (cu prevenirea pacientului n prealabil); n momentul ridicrii se produce o durere vie determinat de iritaia peritoneal Manevra Rowsing comprim colonul descendent i transvers n sens antiperistaltic obinnd o durere vie la distensia cecului i apendicelui semn de apendicit acut Manevra ileopsoasului - const n plasarea minii examinatorului n fosa iliac dreapt (zona cecoapendicular) pacientul fiind invitat s ridice membrul inferior drept ntins la 90 fa de planul trunchiului; n momentul ridicrii piciorului apare o durere vie la nivelul zonei apendiculare Manevra Murphy const n plasarea minii examinatorului n zona colecistocoledocian sub rebordul costal pe linia medioclavicular; invitnd bolnavul s inspire adnc, n momentul mpingerii colecistului n mna examinatorului se provoac o durere vie Tueul rectal - completeaz examenul clinic al abdomenului. Prin el se apreciaz mrimea ampulei rectale, starea pereilor, prezena de tumori benigne sau maligne, sensibilitatea fundului de sac Douglas. Percuia abdomenului Percuia completeaz ceea ce examinatorul a decelat prin inspecie i palpare, stabilind dimensiunea, consistena organelor abdominale, prezena de lichid sau aer n abdomen, prezena de formaiuni tumorale.

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z In urma percuiei se pot obine zone de timpanism, la nivelul stomacului i anselor intestinale i zone de matitate, la nivelul organelor i a formaiunilor tumorale, precum i n caz de lichid liber n abdomen (ascit). Percuia se poate face n dou moduri: Pornind de la punctul cel mai nalt al abdomenului spre zonele inferioare (sub form de raze de soare). Cel mai frecvent se pornete din epigastru i se obine o matitate cu concavitatea n sus. Pentru demonstrarea prezenei de lichid liber se poate invita pacientul s stea n decubit lateral drept sau stng, se repet percuia n acelai mod i se constat prezena unei matiti cu linia superioar orizontal. Percuia maselor abdominale solide din abdomenul inferior constat prezena unei matiti cu concavitatea n jos (glob vezical, sarcin, chist ovarian, tumor ovarian). Percuia n ascit se face cu pacientul n clinostatism, cu picioarele flectate, pornind din punctul cel mai nalt, pe linii imaginare, ca i razele de soare, decelnd locul de separare ntre timpanism i matitate. Linia care unete punctele gsite este o linie cu concavitatea n sus. Pentru a demonstra prezena lichidului liber n cavitatea abdominal, care e deplasabil, se pune pacientul pe o parte i se repet manevra de percuie n acelai mod. Se obine o linie de demarcaie ntre timpanism i matitate, dar dreapt. Manevra clapotajului este utilizat dimineaa, pe nemncate, la bolnavii cu suspiciunea de stenoz piloric. Aceasta const n efectuarea de secuze scurte date cu pulpa degetelor la nivelul epigastrului, care n caz de stenoz pun n eviden, prezena de zgomote hidroaerice. Ascultaia abdomenului In mod normal, ascultaia abdomenului cu stetoscopul pune n eviden prezena unor zgomote hidroaerice date de peristaltica intestinal. Diminuarea peristalticii intestinale apare n peritonita acut, mergnd pn la dispariie n ileus paralitic i dinamic (silentio abdominal). Intensificarea peristalticii intestinale apare n gastroenterite, faza iniial a ocluziei (semnul Kenig). Tot la ascultaia abdomenului se poate auzi un suflu sistolic n zona supraombilical, n caz de anevrism de aort abdominal i un suflu sistolic n hipocondrul drept sau stng, n caz de stenoz de arter renal. Examene paraclinice 1.Puncia abdominal (paracenteza) se utilizeaz n scop de diagnostic sau terapeutic Tehnica pacientul se afl n decubit dorsal, puncia efectundu-se pe linia care unete spina iliac anterosuperioar stng i ombilic, la unirea treimii medii cu cea extern; dup asepsia tegumentelor se face anestezia peretelui abdominal cu xilin 1%, dup care se introduce un ac ataat la un tub de plastic. Se recolteaz lichid

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z pentru examen citologic, bacteriologic i pentru reacia Rivalta. Dup terminarea evacurii lichidului (care n revrsate abundente poate ajunge ntre 5 pn la maxim 10-12 litri) se retrage acul, masnd locul punciei pentru evitarea formrii traseelor fistuloase; se panseaz steril i bolnavul rmne cteva ore la pat. 2. Ecografia i eco- Doppler este metoda prin care se confirm: Dimensiunea i forma organelor abdominale Prezena ascitei Prezena pneumoperitoneului Formaiuni solide (sarcin, tumori, abcese); lichide (chiste, vezic urinar destins, colecist destins) Stenoza piloric Infarctul mezenteric Anevrism de aort Litiaza biliar Litiaza renal Ocluzia intestinal 3. Examenul radiologic Explorarea radiologic a abdomenului pe gol este deosebit de util n: n ocluzia intestinal, ansele intestinale dilatate dau imagini hidroaerice n cuiburi de rndunic sau tuburi de org n perforaia unui organ cavitar apare prezena aerului sub cupolele diafragmatice ca dou semilune n ortostatism sau dispuse periombilical n decubit dorsal 4.Tomografia computerizat i rezonana magnetic nuclear completeaz examenul radiologic i mai ales ecografia, putnd depista i preciza formaiuni abdominale care nu pot fi palpabile, precum i metastazele de organ. 5. Laparoscopia este o metod invaziv prin care, cu ajutorul laparoscopului se poate vizualiza suprafaa unor organe mai ales n vederea punciilor bioptice dirijate. De asemenea prin laparoscopie pot fi efectuate intervenii chirurgicale de tipul colecistectomiei, splenectomiei, etc. 6. Rectosigmoidoscopia i colonoscopia sunt metode invazive care se utilizeaz n caz de suspiciune de tumori rectosigmoidiene, n acest caz completate cu biopsie.

1.5. Esofagul
Face legtura anatomic ntre faringe i stomac, fiind situat n mediastinul posterior. Din acest motiv, diagnosticul n patologia lui se pune dificil, fiind mai mult bazat pe semne subiective i examene paraclinice. Anamneza are importan pentru unele boli privind AHC i cele personale. AHC: prezena de neoplasm esofagian n familie, diverticuli sau polipi esofagieni. APP: - consum cronic de toxice: tutun, cafea,etc. - ingestia de substane caustice, voluntar sau involuntar

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z - infecii generale sau specifice - asocierea de alte boli cu posibil interesare esofagian: ciroza hepatic, SD - traumatisme recente Simptomatologie clinic: Semne subiective: - disfagia, durerea esofagian, regurgitaiile, alte semne. Disfagia: reprezint progresiunea dificil a alimentelor, lichide sau solide de-a lungul esofagului. Ea poate fi: intermitent: n hernii hiatale, diverticuli esofagieni continu: esofagite, neoplasm esofagian Din punct de vedere al instalrii disfagia poate fi: acut: spasm esofagian, esofagite acute (postcaustice) cronic: tulburri de motilitate, neoplasm esofagian Avnd n vedere c deglutiia se desfoar n trei etape: transferul alimentelor din gur n esofag, transportul lor de-a lungul esofagului i evacuarea lor n stomac, disfagia se poate instala datorit afectrii celor trei nivele: de transfer oro-faringian procese inflamatorii de la acest nivel, diverticul Zenker de transport: n obstrucii esofagiene: funcionale, organice, prin compresiuni externe de evacuare funcionale (spasm), organice (stenoz de cardia), obstrucii la nivelul sfincterului esofagian inferior Durerea esofagian se poate prezenta sub 3 forme: odinofagie: durere la deglutiie apare n procese inflamatorii locale tulburri neuro-musculare pirozis: arsuri retrosternale apare n esofagita de reflux, ulcerul duodenal, hernia hiatal, alte esofagite durere retrosternal: are caracter de junghi sau ghear, uneori apare ca o senzaie de jen dureroas; Caracterele tipice care o difereniaz de alte dureri retrosternale: iradiaz n gt i umeri este influenat de ingestia de alimente poate persista ca o durere surd dup puseul acut nu are relaie cu efortul fizic uneori apare ca o foame dureroas care trezete pacientul din somn i se linitete la ingestia de alimente sau la antiacide de obicei este acompaniat de alte semne digestive Regurgitaia reprezint revenirea alimentelor n cavitatea bucal, la scurt timp dup ingestia lor, fr efort de vrstur Poate fi:

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z imediat, dup ingestie, n stenose esofagiene nalte (cancer esofagian stenozant, stenoz post caustic) tardiv, n stenoze joase de esofag de aceleai etiologii, megaesofag, diverticuli esofagieni n cantitate mic, n obstrucii nalte sau boli la debut n cantitate mai mare, n diverticuli esofagieni, megaesofag Alte simptome: Eructaiile eliminarea de gaze prin cavitatea bucal prin contracii abdominale Sialoreea hipersalivaie abundent, uneori cu punct de plecare la nivelul leziunilor esofagiene Examen obiectiv: nu are o valoare important datorit poziiei retrosternale a esofagului Din cele 4 metode doar inspecia i palparea poate pune n eviden formaiuni tumorale cervicale nsoite sau nu, de adenopatii latero-cervicale sau procese reactive inflamatorii. Sindroamele esofagiene: 1. Sindromul esofagian: apare n majoritatea afeciunilor esofagiene i cuprinde triada: disfagie, durere esofagian, regurgitaie (DDR) 2. Sindromul de perforaie esofagian: apare rar, mai frecvent post traumatic sau prin ulcer perforat de esofag. Clinic poate apare: dispnee, febr, emfizem subcutanat. 3. Sindromul neoplazic esofagian are semne generale tipice paraneoplazice, precum i semne de tipul sindromului esofagian la care se adaug hemoragii (oculte sau hematemez).

1.6. STOMACUL i DUODENUL

Anamneza AHC: ulcer gastro-duodenal neoplasm gastric polipi gastrici

APP:

afeciuni gastro-duodenale n antecedente: duodenit, gastrit, ulcer alte asocieri morbide favorizante: afeciuni cronice hepatice (ciroza hepatic), insuficiena cardiac congestiv, insuficiena renal cronic, sindromul Zollinger Elisson, cord pulmonar cronic, etc. consum cronic de medicamente: steroizi, antiinflamatoare nesteroidiene, antibiotice, etc.

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z consum cronic de substane iritante: alcool, alimente acide, iritante de tipul tutunului ingestia de substane caustice profilul alimentar, ritmul de alimentaie, orar activitate stressant Simptome subiective: 1. Durerea abdominal : Debut : acut sau cronic Localizare: frecvent epigastric sau n hipocondrul drept Intensitate: sub form de jen, foame dureroas, pn la colicativ Iradiere: apare doar n ulcerul perforat, cu iradiere transfixiant n spate Periodicitate: apare mai ales primvara i toamna Ritmicitate: se refer la relaia apariiei durerii cu ingestia de alimente i difer la cele dou localizri: n ulcerul gastric durerea apare precoce, la 1-2 ore dup ingestia alimentar i aceasta declaneaz chiar durerea n ulcerul duodenal: apare tardiv, la 3-4 ore postalimentar iar alimentaia calmeaz durerea; este caracteristic durerea nocturn sub form de foame dureroas (datorit hipersecreiei acide crescute nocturn). De menionat c aceste semne se pot schimba n evoluie i mai ales atunci cnd apar complicaii. De exemplu, atunci cnd se produce perforaia sau penetraia, caracterul durerii este colicativ i nu mai cedeaz la nici o medicaie, fiind necesar examenul complet, clinic i paraclinic. 2. Greurile i vrsturile, apar de obicei mpreun, dar nu obligator. Urmrim: Frecvena: rare, frecvente sau incoercibile Cantitatea: moderat n ulcere sau masiv, n stenoza piloric. Mirosul: de aceton, n DZ; de amoniac, n gastrita uremic; de alcool, n gastrita etanolic; fecaloid, n fistule ileo-colice sau volvulus. Aspectul hemoragic: poate fi cu snge rou, n ruptura de varice esofagiene sau frecvent de tip snge digerat (n za de cafea), n gastrite erozive, ulcer gastro-duodenal, polipoza gastric, neoplasme gastrice, etc. In general, greurile i vrsturile sunt caracteristice pentru afeciunile gastro-duodenale dar nu patognomonice. Ele pot s apar i n alte contexte i afeciuni: sarcin, boli metabolice (DZ, porfirie); boli nervoase (migren, encefalite, meningite, HIC); boli renale (IRC, colica renal); boli cardiace (IMA, HTA); boli psihice, etc. 3. Anorexia apare frecvent precedat de inapeten. Ea poate fi de tip voluntar, cnd se dorete o cur de slbire sau poate fi fals, datorit intensificrii durerii post alimentar. Apare involuntar n gastrite, ulcer gastric, neoplasm gastric.

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z Anorexia selectiv este tipic descris la pacienii cu neoplasm gastric. 4. Scderea ponderal poate fi uoar (80% din greutatea ideal), moderat (8065%), i sever (sub 65%) i apare n toate afeciunile gastro-duodenale. Este important a se ti intervalul de timp n care s-a produs slbirea i dac ea a aprut n condiiile unei alimentaii normale. 5. Eructaiile apar frecvent n ulcerul duodenal. 6. Aerofagia apare mai fecvent la pacienii cu gastrite cronice dar i la ulcerul duodenal. 7 .Saietatea precoce apare n ulcere gastrice i gastrite acute. 8. Alte semne digestive pot fi: bulimia, polifagia, hiperoxia, paraorexia apar mai ales n boli psihice. Examenul obiectiv Inspecia poate evidenia rar bombri n epigastru, mai ales n tumori gigante gastrice sau peristaltic accentuat n caz de stenoze pilorice. Palparea - superficial i mai ales profund pun n eviden accentuarea durerii epigastrice. palparea punctelor abdominale dureroase: epigastric, colecistic, duodenal, piloric, pancreatic au relevan n anumite contexte clinice. efectuarea manevrei clapotajului are importan clinic atunci cnd apar i alte semne de stenoz piloric (antecedente de ulcer duodenal, vrsturi alimentare n cantitate mare cu alimente ingerate cu peste 2 zile ) Percuia: nu are valoare semnificativ dect n prezena unor tumori. Ascultaia se poate efectua cel mult dimineaa pe nemncate la pacienii cu suspiciune de stenoz piloric i se face folosind stetoscopul pentru a imprima secuze n epigastru.

1.7. SINDROAME DIGESTIVE Sindromul dispeptic

Se refer la prezena unor simptome care descriu o digestie dificil. Sindromul dispeptic poate fi de tip: Hiperstenic: greuri dureri de tip ulceros vrsturi constipaie Hipostenic: jen dureroas vrsturi greuri

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z saietate precoce inapeten eructaii balonri postprandiale regurgitri

Organic (caracteristic fiecrui organ): sindrom dispeptic esofagian sindrom dispeptic ulceros sindrom dispeptic colecistic (biliar) Funcional: s. dispeptic de tip ulceros s. dispeptic de tip reflux gastro-esofagian s. de dismotilitate, de tip hipostenic s. dispeptic gazos: eructaii postprandiale, balonri s. dispeptic nespecific

Hemoragia digestiv superioar (HDS)

Reprezint sindromul clinic manifestat prin pierderea de snge de la nivelul tractului digestiv superior. Cauzele HDS: a. digestive: esofag (ruptura de varice esofagiene, ulcer esofagian, tumori esofagiene, sindrom Mallory-Weiss) gastro-duodenale (ulcer gastric sau duodenal, cancer gastric, gastrite acute hemoragice) hepatice (ciroza hepatic cu HTP, gastropatie portal) b. extradigestive: hematologice: purpura trombocitopenic imun, alte sindroame hemoragice, CID, leucemii acute i cronice, etc afeciuni sistemice: periarterita nodoas, LED, amiloidoza secundar unor medicaii: corticoizi, aspirin, anticoagulante afeciuni vasculare congenitale: teleangiectazia ereditar, hemangioame cavernoase Manifestri clinice: Hematemeza - eliminarea pe gur a sngelui din tractul digestiv superior i poate fi sub form de snge rou, cnd hemoragia este mare i rapid, neavnd timp s se digere, sau poate fi sub form de za de cafea, cnd sngele este digerat deja n stomac. Melena eliminarea de snge din tractul digestiv superior prin scaun, acestea avnd aspect specific: negre, lucioase, ca pcura.

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z Hematochezia eliminarea prin scaun de snge rou provenit din tractul digestiv superior dar numai n caz de pierderi masive i cu peristaltic accelerat. Rectoragia eliminarea de snge rou din tractul digestiv inferior, recto-sigmoidian Hemoragii oculte eliminarea prin scaun de snge din tractul digestiv superior care nu se observ clinic i poate fi depistat numai reacii chimice Forme clinice de hemoragii 1. acute : - forme uoare sub 1000 ml - forme medii ntre 1000-2000 ml - forme severe peste 2000 ml 2. cronice - pierderi mici, frecvent sub form de hemoragii oculte Manifestri clinice n formele acute de HDS: astenie cefalee vertij tahicardie hipotensiune semne de oc: transpiraii reci, paloare marcat, anxietate, hipotensiune sub 80/mmHg., tahicardie, puls filiform semne directe de hemoragie, cauza direct a HDS, cel mai frecvent hematemez sau melen Manifestri clinice n formele cronice de HDS: paloare astenie sindrom dispeptic de nsoire a cauzei hemoragiei: gastrite, duodenite, esofagite dureri precordiale (angin) semne clinice date de boala de baz care determin hemoragia cronic, depistat prin hemoragii oculte frecvent

Sindromul de stenoz
Se refer uzual cel mai frecvent la stenoza piloric, dar stenoza se poate produce i la nivel duodenal, antral sau corp gastric. Clinic apar semnele tipice: saietate, inapeten, vrsturi n cantiti mari cu alimente ingerate cu peste 8 ore nainte, uneori cu miros fetid.; slbire ponderal. Examenul abdomenului efectuat mai ales dimineaa sau la mai multe ore, postprandial, pune n eviden prezena clapotajului. Cauze: ulcer gastric, ulcer duodenal, neoplasm gastric, compresiuni extrinseci

Sindromul de perforaie gastro-duodenal

Reprezint o urgen chirurgical care trebuie recunoscut de orice medic.

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z Perforaia este determinat de distrucia peretelui gastric sau duodenal prin procesul ulceros sau neoplazic. Ea se produce cel mai frecvent brusc i e nsoit de dureri intense, cu iradiere posterioar, care nu cedeaz la antalgicele obijnuite sau antispastice, realiznd abdomenul acut chirurgical. Paraclinic este confirmat prin abdomen pe gol, cu prezena imaginilor hidroaerice. Forme clinice realizate: liber cnd coninutul se revars n cavitatea peritoneal rezultnd peritonita acut acoperit cnd perforaia este acoperit de peritoneu sau epiplon i rezult o peritonit acoperit penetraie cnd perforaia se realizeaz n organele din jur: pancreas, intestin, ficat,etc.

Sindromul neoplazic
Poate apare la nivelul esofagului i la nivelul stomacului, frecvent pe mica sau marea curbur. Procesul neoplazic poate cuprinde treptat tot peretele gastric, ducnd la linita plastic sau poate duce la perforaie, cu apariia peritonitei neoplazice. Clinic apare un sindrom de mpregnare neoplazic: inapeten, scdere ponderal important, sindrom subfebril, astenie marcat, paloare. In cazul procesului neoplazic esofagian, apare mai ales sindromul disfagic (DDR) iar la cel gastric, mai ales cel dispeptic. Tot la cel neoplazic este citat frecvent anorexia selectiv pentru carne. Diagnosticul este suspectat n prezena hemoragiilor oculte, cu anemie secundar i este confirmat prin gastroscopie cu biopsie sau tomografie. INVESTIGAII STOMACULUI PARACLINICE IN BOLILE ESOFAGULUI I

1. Examenul radiologic baritat este cel mai vechi procedeu folosit n vederea investigrii esofagului i stomacului, cu ajutorul unei substane de contrast. El are o sensibilitate inferioar endoscopiei dar este util n aprecierea leziunilor mai mari de la nivelul esofagului (cu past groas), de la nivelul stomacului, util n decelarea imaginilor lacunare sau tumorilor protruzive, a herniei hiatale (poziia n trendelenburg), a niei ulceroase sau a ulcerului cicatricial, a stenozei pilorice precum i evidenierea compresiunilor extrinseci. Examenul baritat se poate efectua scopic, urmrind i motilitatea pereilor, peristaltica precum i grafic, n imagini seriate. 2. Endoscopia reprezint investigarea tractului digestiv cu ajutorul fibro i/sau videoendoscopului. Este cert mult mai eficient dect examenul baritat, avnd specificitate mare pentru poriunea eso-gastro-duodenal. Ea permite evidenierea leziunilor mucoasei digestive cu acces direct pentru biopsie n vederea examenului histo-patologic, a lumenului, care poate fi obstruat din interior sau prin compresiune

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z extrinsec. De asemenea permite urmrirea motilitii regionale i efectuarea unor manevre terapeutice prin endoscop (ligatur de varice esofagiene). 3.Ecoendoscopia reprezint asocierea la endoscop a unui transductor care permite i examenul ecografic n vederea examinrii leziunilor din grosimea peretelui. 4.Ecografia abdominal are valoare mai mic, permind doar evidenierea unor tumori mai mari la nivelul peretelui gastric sau prezena unei secreii gastrice crescute matinal (n ulcerul duodenal). 5.Tomografie computerizat (TC) este mai sensibil dect ecografia n evidenierea tumorilor gastrice dar i a adenopatiilor regionale. 6. Rezonana magnetic nuclear (RMN) este mai sensibil dect TC, dar nu poate preciza nici ea natura formaiunilor tumorale. 7.Eso-gastrograma reprezint nregistrarea electric a motilitii esofagului i stomacului util mai ales n tulburrile funcionale. 8.Examenul anatomo-patologic se efectueaz obligator prin intermediul endoscopului prin lavaj cu examen citologic i biopsie. Este obligatorie n neoplasmul gastric, limfomul gastric i infecia cu Helicobacter Pilory (HP). 9.Determinarea infeciei cu H.P.- n afara descrierii prin examen morfopatologic, se pot decela i titra, anticorpii anti-HP din serul pacienilor. 10. Manometria i Ph-metria au valoare doar n tulburrile funcionale esogastro-duodenale i sunt rar folosite la noi.

1.8. INTESTINUL
Anamneza Vrsta: - la copii i tineri apar mai frecvent enterocolitele acute i apendicita acut. - la aduli - colitele cronice - la vrstnici constipaia, infarctul mezenteric, neoplasmul de colon i tosigmoidian AHC: este frecvent predispoziia familial pentru: colita ulcero-hemoragic (boala Crohn), colita ulceroas, neoplasmul de colon, constipaia boli cu transmitere ereditar: enteropatia glutenic, deficite enzimatice digestive (lactaz, sucraz). APP: boli infecioase care pot avea rsunet asupra intestinului: dizenteria, toxiinfecii alimentare, parazitoze, febra tifoid, etc. boli generale, metabolice, ce pot afecta i intestinul: diabetul zaharat, mai ales cel decompensat, insuficiena cardiac i renal, hipertiroidismul, dislipidemii,etc. alte boli digestive ce pot afecta secundar intestinul: colecistite, litiaza biliar, pancreatit cronic sau acut, ulcer gastro-duodenal, ciroza hepatic,etc.

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z intervenii chirurgicale abdominale: gastrectomii totale sau pariale, pancreatectomii pariale, colecistectomie, rezecii intestinale sau de colon; interveniile chirurgicale pot constitui cauze de aderene i ocluzie intestinal. Condiii de via i munc: igien alimentar deficitar i mai ales neigienic, poate determina apariia de toxiinfecii alimentare, enterocolite acute i cronice alcoolismul cronic enteropatia cronic consumul de purgative enteropatii medicamentoase intoxicaia cu plumb colica saturninic

Istoricul bolii: Este important de aflat modul de debut al bolii, acut (perforaia intestinal, infarctul mezenteric, apendicita acut, ocluzia intestinal) sau cronic, lent, (enterocolite cronice, cancerul de colon, rectocolita ulcero-hemoragic, tbc intestinal). Simptome generale: pierdere ponderal, lent sau acut; febr, n enterocolite acute, neoplasm intestinal; carene vitaminice, osteoporoz, tetanie, edeme careniale - apar n sindroame de maldigestie i malabsorbie, neoplasme intestinale; paloare prin anemie secundar aportului insuficient sau pierderilor cronice Un semn aparte este sindromul jejunal postprandial precoce (dumping syndrom) care apare post rezecii gastrice i determin apariia de transpiraii, palpitaii, ameeli, tremurturi, astenie, hipotensiune, diaree. Simptome clinice locale: 1. Durerea intestinal sub form de colic este cea mai frecvent. Colica intestinal este determinat de spasmul musculaturii parietale cu distensie i este asociat i cu tulburri ale tranzitului gazos. Cauze: enterocolite acute, parazitoze, ileus dinamic sau mecanic. Ileusul dinamic poate nsoi alte colici cum ar fi cea renal. Ileusul mecanic este determinat de stenoze prin tumori, inflamaii, cicatrici postoperatorii i este nsoit de oprirea tranzitului alimentar i gazos, urmat de vrsturi repetate, chiar incoergibile, de tip fecaloid. Durerea din apendicita acut durere de tip colicativ, urmat de semne de iritaie peritoneal, cu greuri i vrsturi. Ulterior durerea se poate cantona epigastric pentru ca n final s rmn la nivelul fosei iliace drepte. Durerea din perforaia intestinal este intens, iniial localizat, pentru ca ulterior, n caz de peritonit s devin generalizat. Durerea din infarctul mezenteric este o durere n mezogastru, repetitiv, cu greuri i vrsturi, pn la oc-colaps. Durerea recto-sigmoidian sau tenesmele apare ca o tensiune dureroas rectal cu prezena necesitii imperioase de defecare dar fr efect sau minor.

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z Durerea anal, la defecare apare mai ales n caz de hemoroizi, fisuri anale, abces perianal. 2. Tulburri ale tranzitului intestinal merg cu tulburri n emisia scaunelor. Se manifest prin: Diaree: eliminare frecvent de scaune lichide sau semilichide, cu resturi alimentare nedigerate. Constipaie: eliminare rar de fecale, pn la cteva zile, de consisten crescut, n cantitate i volum, mic, uneori, sub form de schibale. Ileusul: oprirea tranzitorie a emisiilor scaunului; acesta poate fi funcional sau organic

INVESTIGAII PARACLINICE N BOLILE INTESTINULUI A. Examenul coprologic: ofer date asupra digestiei i absorbiei Examenul macroscopic: Cantitativ pe 24 h se elimin aprox. 150-300 mg . Consistena poate fi normal, dur, pietroas, lichid, semilichid variind n funcie de cantitatea de ap si de calitatea alimentelor. Forma scaunului este cilindric n mod normal; patologic poate fi de form ovoidal, de dimensiuni variabile, compact, mase multilobate (dischineziile rectale) sau neformate, pstoase sau sub form de schibale (scaune ca fecalele de capr) Culoarea normal este brun, n funcie de alimentaie poate fi mai nchis (alimentaie bogat in carne, fier, spanac, sfecl, afine, crbune medicinal) sau mai deschis in caz de alimentaie vegetal, de diaree, administrare de bariu sau lipsa secreiilor biliare) Mirosul depinde de alimentaie, ntr-o alimentaie intens vegetarian mirosul este puternic, acid n procesele de fermentaie i putrid n putrefacie. Aspectul general al scaunelor mai are n vedere i falsa diaree, lienteria i produsele patologice din scaun. Falsa diaree: este de fapt o stare de constipaie, unde stagnarea materiilor fecale induce iritaie local ceea ce determin fenomene exudative care lichefiaz parial bolul fecal. n timpul defecaiei sunt eliminate fecale de consisten crescut apoi o mas lichid sau semilichid ceea ce se confund cu diareea. Scaunul recoltat n recipient are aspect heterogen cu coninut de mas solid i semilichid. Lienteria: reprezint eliminarea prin scaun de resturi alimentare insuficient digerate, scaunul este neomogen, cu fibre musculare nedigerate, amidon liber, fibre de celuloz i grsimi.

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z Produse patologice n scaun: snge, puroi, mucus, parazii, calculi biliari, corpi strini. Sngele n scaun poate fi: rou nedigerat: n cancerul de colon, polipi, rectocolita ulcero-hemoragic (RUH) snge digerat: n caz de ulcer gastric i duodenal, varice esofagiene (melena) Puroiul poate s fie amestecat cu materiile fecale sau izolat. Apare n RUH, cancere infectate, dizenterie. Mucusul este prezent n RUH, consumul crescut de celulozice, ce produc iritaie local. Parazii: ascarizi, oxiuri, tenie, tricocefali. Examenul fizico - chimic: Reacia se determin cu hrtie de turnesol: acid: n inaniie, regim vegetarian, colopatie de fermentaie, icter mecanic alcalin: regim carnat, n colopatie de putrefacie. Hemoragiile oculte se determin prin reacia Gregerson sau Hemocult. Cercetarea hemoragiilor oculte presupune ca bolnavul s se alimenteze 3 zile cu lapte, cartofi, finoase i ceai. Trebuie avut n vedere ca mncarea s nu conin preparate cu fier (carne), afine, mure i ca bolnavii s nu prezinte gingivite, stomatite, abcese dentare, carii dentare. Deasemenea trebuie excluse sngerrile de origine ano-rectal (hemoroizi, fisuri, polipoze). Acestea ar putea da o reacie fals pozitiv. Examenul microscopic: pune n eviden existena resturilor alimentare (de origine animal, ca fibre musculare, grsimi, elemente ale esutului conjunctiv sau de origine vegetal (precum amidonul, celuloza), elemente celulare ca leucocite, eozinofile, mucus, parazii i oule acestora. Examenul bacteriologic: recoltarea se face n recipiente sterile efectundu-se culturi pentru febra tifoid, salmoneloz, dizenterie bacilar. B. Examenul radiologic Expansiunea endoscopiei a redus interesul pentru examenul radiologic al intestinului fr a-l nlocui ns. Radiografia abdominal simpl evideniaz: o Nivele hidroaerice n ocluzia intestinal o Pneumoperitoneu n perforaia intestinal Examenul baritat: se practic aproape exclusiv pentru examenul intestinului subire, de regul n continuarea celui gastro-duodenal. Se urmrete: o Viteza de tranzit a substanei de contrast o Repartiia ei o Calibrul intestinal, desenul mucoasei

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z

o

Plusurile i minusurile de substan (plus n diverticuloz i minus n procese intraluminale). Detaliile se obin prin radiografii la intervale de 10-30 minute.

Irigografia i irigoscopia: Substana de contrast se introduce prin clism i se urmrete radiografic sau radioscopic progresiunea ei n colon. Se urmrete: calibrul intestinal, plusurile i minusurile de substan Astfel se pot decela: ptoza de colon, dolicomegacolon, dilataii, stenozri prin bride, spasm colonic, tumori, diverticoli C. Examenul endoscopic al intestinului Examenul gastrofibroscopic include examinarea stomacului i a duodenului, intestinul subire explorndu-se cu enteroendoscopul. Calea de acces este att cea superioar ct i cea inferioar . Indicaii: Hemoragii digestive superioare Tumori intestinale Sindrom de malabsorbie Enterite, limfoame intestinale Contraindicaii: Stenoze intestinale superioare Stare general alterat Ischemie mezenteric Colonoscopia: se realizeaz cu colonoscopul care exploreaz tot colonul. Rectul i sigmoidul se exploreaz cu rectosigmoidoscopul. Bolnavul trebuie bine pregtit, prin regim alimentar, clisme, purgaii. naintea efecturii manevrei se face o mic anestezie general, sau cel puin sub sedative, antalgice i antispastice pentru a uura efectuarea manevrei i suferina bolnavului. Indicaii: o Cancerul colonorectal o Polipi, diverticuloze, colite inflamatorii o Hemoragii digestive inferioare o Diareei cronice, constipaii cronice, anemii neelucidate o Supravegherea leziunilor neoplazice D. Biopsia gastric, esofagian, intestinal, colonic, rectal se realizeaz prin manevra endoscopic sau prin manevra oarb. Prin manevra endoscopic se realizeaz biopsia esofagian, gastric i colonic. Intestinul subire se examineaz numai enteroendoscopic i radiologic, iar biopsia se face n mod orb. Din fragmentul biopsiat se fac determinri : o Histochimice o Biochimice

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z Bacteriologice n funcie de rezultatele obinute prin biopsie se poate monitoriza o leziune precanceroas.
o

SINDROAMELE CLINICE INTESTINALE

A. SINDROMUL DIAREIC Definiie: sindromul diareic const n eliminarea a mai mult de trei scaune pe 24 de ore de consisten sczut (lichide sau semilichide), abundente, coninnd resturi alimentare nedigerate, generate de factori intestinali: parietali sau luminali, infecioi, parazitari. Mecanisme patogenice: o Tranzit accelerat provocat de factori extraintestinali (hipertiroidism, vagotomie) sau intestinali (secreii exagerate, iritaie local) o Exudaie-inflamaie: dizenterie, RUH o Hipersecreie: sruri biliare, laxative, sindrom Zollinger- Ellison o Diareea osmotic prin scderea absorbiei de lichide n ileon i colon: deficite enzimatice, purgative Etiologie: Cauze digestive: Cauze intestinale: o Infecii bacteriene i virotice o Infecii parazitare o Leziuni inflamatorii specifice i nespecifice: enterocolite, RUH, boala Crohn o Afeciuni tumorale: polipoza, cancer o Deficite enzimatice: peptidaz, lactaz o Afeciuni vasculare: staz n insuficiena cardiac, ischemia mezenteric cronic o Afeciuni iatrogene: rezecii intestinale, iradiere, antibiotice, laxative, colestiramina Cauze extraintestinale: o Gastrogene: gastrita cronic, vagotomie o Hepatobiliare: ciroza, colecistita, colecistectomizai o Pancreatogene: pancreatita cronic o o o o o Cauze extradigestive: Funcionale: emoionale, colon iritabil Intoxicaii: exogene(Pb, As, alcool) endogene(uremia) Boli cardio vasculare, insuficiena cardiac, ischemia mezenteric cronic Boli careniale: scorbut, pelagra Colagenoze: LED, sclerodermia

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z o Boli metabolice: diabet cu neuropatie, amiloidoza o Boli endocrine: hipertiroidism, Addison, Zollinger- Ellison Simptomatologia clinic a. Simptome generale: febr, inapeten, adinamie, scdere ponderal, oligurie, lipotimii b. Simptome funcionale: scaune diareice, balonare, colici abdominale, uneori tenesme c. Semne obiective: deshidratare, sensibilitate difuz sau localizat la palparea abdomenului; tueul rectal poate exclude patologia anorectal asociat. Examene paraclinice: Examen radiologic Examen endoscopic i biopsie Examen coprologic: digestie, coproparazitologic, coproculturi Examinri paraclinice pentru stomac, ficat, pancreas, ci biliare Evoluia: n formele acute este de scurt durat i mai ales sub tratament, iar n formele cronice este de lung durat Complicaii: Dezechilibre hidro-electrolitice Deficite vitaminice, anemii Complicaii infecioase locale ca diverticulita, perforaii intestinale ca n febra tifoid Infecii urinare i biliare Maldigestie-malabsorbie B.SINDROMUL CONSTIPAIEI Definiie: eliminarea ntrziat a materiilor fecale, 1 scaun la mai mult de 3-4 zile sau 2 scaune pe sptmn sau eliminarea de mai multe scaune pe zi, cu cantiti mici de fecale de consisten crescut i hiperdigestie. Etiologia: a. Habitual sau primar: Tulburri funcionale motorii ale intestinului gros cu diminuarea peristalticii Este favorizat de: sex feminin, sedentarism, restricii de lichide, alimente bogate n celuloz, multiparitatea, vrsta naintat b. Simptomatic sau secundar Ulcerul gastro-duodenal Neoplasmul de colon Dolicomegacolon Periviscerite Compresiuni extrinseci

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z Hipotiroidism Saturnism, opiacee Stri febrile

Simptomatologia clinic: a. Simptome generale: adinamie, cefalee, insomnie, depresie psihic b. Simptome funcionale: meteorism, flatulen, inapeten, grea, constipaie, colici, palpitaii, dureri precordiale, tahicardie c. Semne obiective: halena fetid limba sabural meteorism coarda colic garguismente la palpare tueu rectal cu schibale, hemoroizi, fisuri anale, formaiuni tumorale Examene paraclinice: rectoscopie examenul coproparazitologic irigografie examenul endoscopic cu biopsie colonoscopie virtual Evoluia: de obicei cronic, uneori alternant cu diaree sau cu fals diaree; instalarea acut a unei constipaii ridic suspiciunea unei stenoze organice. Complicaii: hemoroizi fisuri anale fistule infecii urinare si biliare C.SINDROMUL RECTOSIGMOIDIAN Definiie: tulburri ale tranzitului intestinal pentru materii fecale i uneori pentru tranzitul gazos, cu predominana scaunelor diareice, tenesmelor i prezena uneori a corzii colice sigmoidiene. Etiologia: o Rectocolita ulcero-hemoragic (RUH) o Boala Crohn o Fistule rectale o Polipi rectali o Tromboflebita hemoroidal o Rectite Simptomatologia clinic a. Semne generale: astenie, pierdere ponderal

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z b. Semne locale: cel mai semnificativ este tenesmul, de regul apare constipaia, uneori diaree cu scaune reduse cantitativ c. Semne obiective: examenul rectal evideniaz hemoroizi; fisuri anale; fistule; abces perianal; tumora rectal; scaune cu mucus, puroi, snge. Examene paraclinice: recto-sigmoidoscopie examenul coproparazitologic irigografie examenul endoscopic cu biopsie D. SINDROMUL DE MALABSORBIE Definiie: reprezint totalitatea manifestrilor digestive i extradigestive de cauze diferite, care genereaz tulburri ale digestiei, absorbiei, transportului i metabolizrii principiilor alimentare. Etiopatogenia: se suprapune n mare parte cu etiopatogenia diareei Simptomatologia clinic a. Semne generale: scdere ponderal, astenie, paloare, ajungndu-se pn la denutriie i dezvoltarea unui TBC pulmonar b. Simptome digestive: o dureri abdominale o diaree cronic- steatoree o anorexie o greuri, vrsturi o flatulen c. Semne obiective: deficit ponderal tegumente palide, uscate uneori cu peteii, aspect pelagroid hipotrofie i hipotonie muscular glosit tetanie muscular edeme hipoproteice abdomen meteorizat sau escavat osteoporoz dureri la palpare n mezogastru semne de polineuropatie Datorit malabsorbiei apar anumite sindroame careniale: anemia feripriv sau megaloblastic hipocalcemia (datorit malabsorbiei vitaminei D) cu: spasmofilie osteoporoz osteomalacie pierderi de K cu: parestezii musculare, tulburri de ritm

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z hipovitaminoze: - vitamina A asociat cu hemeralopie - Vitamina K - asociat frecvent cu hemoragii - Vitamine B - asociate cu neuropatii i tulburri trofice - Vitamina B12 asociat cu anemie Biermer edeme prin pierdere de proteine Explorri paraclinice: Examenul coprologic pentru digestie: amidon, proteine, lipide Hemograma Ionograma din snge i urin ELFO Biopsie din mucoasa intestinal Explorarea sistemului osos pentru osteoporoz Evoluie i prognostic: este n funcie de etiologie, intensitatea i durata afeciunii factorilor etiologici ca alcoolul, purgativele, antibioticele, infeciile, rezeciile gastrice i intestinale

1. IMAGISTICA IN BOLILE DIGESTIVE

A. IMAGINI DE RADIOLOGIE

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z

Fig. 1 -Megacolon

Fig..2 - Polipi pe colon

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z Fig.3 - Cancer de colon

Fig. 4 Diverticuli de colon

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z

Fig.5 - Ileita terminal

Fig.. 6 - Enterite

B. IMAGINI DE COLONOSCOPIE

Fig 7 - Diverticul colonic

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z

Fig. 8 Boala Crohn

Fig. 9 - Cancer de colon

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z

Fig. 10 Polip colonic

Fig. 11 - Polip sesil

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z

Fig 12 - Polip pediculat

1. 10. FICATUL Anamneza

Vrsta:

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z La nou nscui icter prelungit neo-natal, n incompatibilitatea Rh fetomatern, ictere infantile congenitale n copilrie - ictere congenitale prin tulburri metabolice de captare, conjugare i excreie a bilirubinei: sindrom Crigler-Najjar, S. DubinJonson, S. Rotor; hepatita cu virus A; tumori benigne Aduli - hepatite A,B,C; mononucleoza infecioas; infecia cu citomegalovirus; ciroza hepatic; hepatite cronice toxice; neoplasm de cap de pancreas; icter mecanic Vrstnici - hepatite cronice, ciroze hepatice, neoplasme primare sau metastatice hepatice, neoplasme de cap de pancreas

Sexul: la femei, prin particularitile hormonale apar mai ales hepatite colestatice, ciroza biliar La brbai apare mai ales hepatita cronic i ciroza etanolic, neoplasmul hepatic primitiv AHC: ictere congenitale, ficat polichistic, hepatite acute n familie APP: au importan pentru corelaia lor cu diferite afeciuni survenite mai tardiv. Acestea pot fi: Boli infecioase acute: hepatita viral acut (B,C,Delta), leptospiroza, septicemii, toxiinfecii alimentare grave, infecia cu Citomegalovirus Boli infecioase specifice: TBC, sifilis Alte boli digestive: litiaz biliar, hepatite cronice colestatice, rectocolita ulcero-hemoragic, boala Crohn, ulcer gastro-duodenal, pancreatite cronice Boli cardiace cu staz hepatic: insuficiena cardiac dreapt i global, pericardita exsudativ Intoxicaii cu substane toxice: ciuperci, organo-fosforice, tetraclorura de carbon, antibiotice Intervenii chirurgicale abdominale, tratamente parenterale, transfuzii,etc Condiii de via i munc 1. Prin posibilitatea infeciei cu virui: medicii, asistentele, infirmierele; prin posibilitatea expunerii la toxice cu tropism hepatic; anestezitii, cu halotan; muncitorii din inds. vopselelor, lacurilor; personalul din zootehnieleptospiroze, chist hidatic, etc; 2. Deplasri n ri tropicale: infecii cu Leishmania, schistostomiaz 3. Colectivitile de copii, soldai, sunt expui la infecii virale cu virus A 4. Consumul cronic de etanol 5. Consumul cronic de medicamente posibil hepatotoxice Istoricul bolii este necesar pentru a evidenia modalitatea de debut, acut sau cronic, evoluia n timp, alte semne de nsoire, dac a efectuat tratament, ce complicaii a avut, etc. Simptomatologia din afeciunile hepatice

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z A. Semne generale 1. Alterarea strii generale: hepatite cronice active, ciroze hepatice decompensate, hepatocarcinoame, metastaze hepatice, hepatite acute fulminante, hepatite acute toxice, etc. 2. Febr, frisoane abcesul hepatic, stri septice cu interesare hepatic, hepatocarcinomul, angiocolite, colecistite acute, etc. 3. Tulburri generale: astenie, fatigabilitate, cefalee, scderea capacitii de munc, stri depresive, tulburri ale ritmului somn-veghe, com etc. B. Semne hepatice: a. Hepatalgia apare prin distensia capsulei Glisson (hepatit acut, ficat de staz) sau prin interesarea peritoneului visceral supraiacent, secundar unor procese inflamatorii sau tumorale: abces hepatic, hepatocarcinom, angiocolecistit acut. Uneori durerea este de tip surd, ca o jen la nivelul hipocondrului drept, n hepatite acute, chiste hepatice, abces hepatic sau rar, n hepatocarcinom la debut. Dureri intense apar n: tromboza venelor suprahepatice (S.Budd-Chiari), insuficiena cardiac dreapt acut din tamponada cardiac, trombembolismul pulmonar; abcese hepatice cu reacie peritoneal localizat, hepatocarcinoame avansate cu sau fr ascit carcinomatoas, etc. b. Tulburri dispeptice: greuri, vrsturi, balonri postprandiale, pirozis, eructaii, tulburri de tranzit intestinal, constipaie sau diaree, etc. c. Tulburri hemoragice datorit tulburrilor de sintez a factorilor de coagulare i a hipersplenismului: gingivoragii, epistaxis, echimoze, purpur, rectoragii; hematemez sau melen prin ruptur de varice esofagiene, etc. C. Semne din partea altor aparate: La nivelul tegumentelor i mucoaselor: - prurit n icterul colestatic i n chiste hidatice hepatice - erupii cutanate alergice prin insuficien de clearance al antigenelor intestinale - noduli subcutanai n TBC, colagenoze, sarcoidoz - fenomene Raynaud, n crioglobulinemiile din hepatitele cronice autoimune - fenomene hemoragipare, prin vasculopatie, coagulopatie i hipersplenism - hiperpigmentaie n hemocromatoz - eritroza palmar i retracia Dupuytren n ciroza hepatic - paloarea dup HDS Ap. locomotor: dureri musculare i articulare n hepatitele acute virale i autoimune Modificri endocrine:

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z La brbai: ginecomastie, atrofie testicular, hipopilozitate, scderea libidoului prin hiperfoliculinemie La femei: amenoree, sterilitate Ap .cardio-vascular: tulburri de ritm (bradicardie n icterul mecanic, aritmii, tahicardie n HDS) dureri precordiale hipotensiune post HDS pn la oc-colaps Ap. respirator: dispnee, tuse, expectoraie, dureri toracice,etc; Tulburri ale SNC i psihice: flapping tremor polineuropatii periferice mai ales n hepatitele cronice i ciroza etanolic tulburri de comportament i contien, pn la obnubilare i com, n ciroze Examenul clinic obiectiv Inspecia - cuprinde semne tipice pentru diagnosticul de boal hepatic. Stare general: de la bun n hepatite acute sacu cronice, compensat pn la influenat i grav, n hepatocarcinoame i ciroza hepatic decompensat. Stare de contien: prezent, normal la formele cronice, compensate, pn la com n encefalopatia portal i hepatite acute fulminante. Stare de nutriie: bun sau fals bun, la cei cu edeme; denutriie i caexie, la cei cu ciroz decompensat i hepatocarcinoame. Facies: subicteric sau icteric, cu venectazii pe pomei la cei cu etiologie etanolic; buze roii, carminate, specifice cirozei. Examenul tegumentelor i mucoaselor: Icter sclero-tegumentar hepatite acute i cronice, ciroze hepatice Eritroza palmar i tergerea eminenei tenare i hipotenare, n ciroze hepatice Stelue vasculare sau angioame stelate, cu aspect de pianjen, pulsatile care dispar la presiune i se reumplu imediat, din centru spre periferie, n cirozele hepatice; apar n explozie n fazele de activare ale hepatitelor cronice, mai ales n decolteu, n teritoriul cav superior Ginecomastie, dispariia pilozitii sau inversarea tipului de pilozitate la brbai, cu caracter feminin, n ciroza hepatic Manifestri de tip hemoragic cutaneo-mucos: epistaxis, gingivoragii, peteii, purpur, echimoze, n puseele evolutive ale hepatitelor cronice i n cirozele hepatice mai ales decompensate Examenul esutului celular subcutanat: nutriie bun n hepatite acute denutriie la formele cronice

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z caexie, la cei cu ciroze decompensate i cu hepatocarcinoame edeme declive sau generalizate, cu ascit sau anasarc

Examenul aparatului osteo-articular: dureri articulare atrofia musculaturii scheletice cu apariia omului pianjen: abdomen voluminos cu membre subiri, scheletice; Examenul aparatului respirator: torace conoid la cei cu ascit, diminuarea ampliaiilor respiratorii bilateral sau unilateral, n caz de pleurezie bazal Examenul aparatului cardio-vascular: frecvent hipotensiune - n ciroza hepatic etanolic dac se instaleaz cardiomiopatia dilatativ, pot s apar: sufluri, tulburri de ritm, zgomote de galop Examenul aparatului reno-urinar: oligurie pn la insuficiena renal, n sindromul hepato-renal din ciroza hepatic decompensat Examenul SNC: normal n forme compensate sau hepatita A fenomene de dezorientare temporo-spaial cu obnubilare i chiar com, la cei cu ciroz prezena semnelor extrapiramidale (flapping tremor, semnul roii dinate) n encefalopatia porto-cav amoreli, furnicturi i tulburri ale sensibilitii datorit polineuropatiei din ciroza hepatic etanolic Examenul aparatului digestiv: Examenul cavitii bucale n ciroza hepatic: Foetor hepatic (miros de mere putrede datorit prezenei substanelor volatile metilmercaptanul - din intestin) Buze carminate Limba roie, zmeurie, lcuit Cheilita i glosita Ragade comisurale Paradontopatii, gingivite uneori gingivoragii, dentiie deficitar Toate aceste modificri apar datorit hipovitaminozelor i tulburrilor electrolitice precum i celor hematologice, din ciroza hepatic. Examenul abdomenului: la pacienii cu hepatit acut viral sau la cei cu hepatite cronice dar compensate, examenul poate s nu releve nimic. Pacienii cu ciroz hepatic au un aspect tipic: Abdomen destins de volum, prin prezena ascitei, care realizeaz dou aspecte: de batracian (revrsat pe flancuri) sau de obuz (proeminent spre ombilic) Tegumente lucioase, cu prezena de vergeturi pe flancuri, ngroate tergerea cicatricii ombilicale sau hernierea ei

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z Prezena de circulaie colateral datorit hipertensiunii portale (HTP): de tip porto-cav, periombilical (aspect numit cap de meduz) sau de tip cavo-cav (pe flancuri i abdomino-toracic);prin echo-doppler sau tomografic se poate vedea i repermeabilizarea venei ombilicale (sindrom CruveilhierBaumgarten) La persoanele slabe, emaciate, se poate observa la nivelul hipocondrului drept o bombare datorit hepatomegaliei importante

Palparea abdomenului: Reprezint una din metodele cele mai importante de examinare pentru boala hepatic, ea furniznd uneori chiar diagnosticul clinic. Se ncepe cu palparea abdomenului pentru orientare, dup care se va efectua palparea ficatului. Ea se poate efectua prin trei procedee: monomanual, bimanual i prin balotare. Palparea monomanual, cu doctorul de partea dreapt a pacientului se palpeaz: Se pornete cu mna dreapt din fosa iliac dreapt spre rebordul costal rugnd bolnavul s stea relaxat i s inspire profund Se acroeaz cu marginea cubital a minii drepte marginea inferioar a ficatului, n inspir profund Palparea bimanual: cu ambele mini, se pornete din fosa iliac dreapt spre rebord, n timpul inspirului, degetele alunecnd prin balans, pe abdomen. Balotarea sau semnul cubului de ghea se efectueaz doar n caz de ascit. Se imprim presiuni brute asupra ficatului mrit de volum, care datorit prezenei lichidului va reveni n mna doctorului, ca i cubul de ghea care plutete pe ap. Rezultatul palprii va exprima descrierea ficatului cu toate caracterele sale: mrime, consisten, sensibilitate, suprafa, margine inferioar i mobilitate. In mod normal, ficatul nu este palpabil sau cel mult, lobul stng. Creterea lui n volum poart numele de hepatomegalie. Modificri patologice ale ficatului la palpare: 1. Hepatomegalie difuz: a. Boli hepatice: hepatite acute i cronice, ciroze b. Boli cardio-vasculare: insuficiena cardiac dreapt i global, tromboza de ven cav inferioar sau suprahepatice c. Boli hematologice: leucemii acute i cronice, limfoame maligne d. Boli generale i metabolice: colagenoze, amiloidoz, tezaurismoz 2. Hepatomegalie parial - n caz de tumori benigne sau maligne cu localizri hepatice: chist hidatic, abces hepatic, adenocarcinom primitiv sau metastatic. 3. Modificri ale suprafeei hepatice - normal aceasta este regulat, neted. Patologic apar: Hepatomegalii cu suprafa regulat: hepatite acute i cronice, steatoza hepatic, ficatul de staz, etc. Hepatomegalii cu suprafaa neregulat: microgranular, greu de decelat limfoame, ciroze hepatice

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z Hepatomegalii cu suprafa neregulat, macrogranular: chiste hepatice, abcese hepatice, metastaze hepatice, hepatocarcinom La palparea suprafeei ficatului se adaug i manevra refluxului hepatojugular care este pozitiv, cu apariia turgescenei jugularelor n hepatomegalia de staz din insuficiena cardiac dreapt sau global. Manevra pune n eviden caracterul reductibil al ficatului de staz sub tratament, dnd acestuia denumirea de "ficat n acordeon". 4. Modificri ale consistenei ficatului - normal, aceasta este moale, de organ. Patologic: Consisten moale: hepatita acut viral, steatoza hepatic Consisten elastic: chiste mari hidatice sau abces hepatic Consisten uor crescut: ficat de staz cronic, hepatite cronice Consisten dur: ciroza hepatic Consisten foarte dur: cancer hepatic 5. Modificri ale marginii inferioare a ficatului: normal aceasta este ngust i neted. Patologic apare: Margine rotunjit: ficat de staz, hepatite cronice Margine ascuit, dur: ciroze hepatice, adenocarcinom hepatic 6. Sensibilitatea: Hepatomegalie nedureroas: steatoz hepatic, hepatite cronice, amiloidoza hepatic, ciroza hepatic Hepatomegalii dureroase: hepatite acute, ficatul de staz, abcesul hepatic, metastaze sau cancer primar hepatic 7. Modificri ale mobilitii ficatului - normal, ficatul este mobil cu micrile respiratorii. Patologic poate s apar o imobilitate a acestuia n caz de abces subfrenic sau n perihepatite. 8. Palparea splinei se efectueaz n vederea completrii diagnosticului avnd n vedere interrelaia anatomic i funcional ntre cele dou organe. Palparea splinei se face mono sau bimanual, pornind din fosa iliac dreapt. Apar splenomegalii n: hepatita cronic activ, ciroza hepatic, boli metabolice i hematologice. Ascultaia Se folosete rar n bolile hepatice avnd rol doar n diagnosticul frecturilor hepatice din infarctele hepatice cu perihepatit; prezena de sufluri n aria hepatic (rar) secundare neoangiogenezei tumorale din tumorile hepatice primitive sau secundare.

1. 11. SINDROAME HEPATOBILIARE A. SINDROMUL ICTERIC

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z Definiie: Sindromul icteric este caracterizat prin coloraia galben a mucoaselor i tegumentelor datorit creterii bilirubinei n snge peste valoarea de 2mg% (VN 0,2-1mg%). Fiziologie Bilirubina se acumuleaz n snge cnd producia ei prin distrugerea hemului depete capacitatea de metabolism i excreie a organismului. Ea rezult n 90% din cazuri din hemoglobina degradat la nivelul sistemului reticulohistiocitar n mduva osoas prin eritropoez ineficient, n fier, globin i hem. In prezena hemoxigenazei, hemul este oxidat la biliverdin care, sub aciunea biliverdinreductazei este metabolizat n bilirubin neconjugat, liber sau indirect (insolubil n ap); fiind liposolubil bilirubina neconjugat este transportat n plasm legat de albumin. La nivel hepatic bilirubina urmeaz trei etape: de preluare, conjugare i excreie. Bilirubina se disociaz de albumin la nivelul spaiului Disse trecnd n citoplasm prin transport membranar i difuzie, legndu-se de proteine din citoplasm, n special de ligantin, fcnd imposibil transportul ei n citoplasm. Pentru a fi excretat n bil ea se conjug cu acidul glucuronic, la nivelul reticulului endoplasmatic neted sub aciunea glucuronil-transferazei devenind hidrosolubil i denumit bilirubin conjugat sau direct. Excreia bilirubinei se face la nivelul polului biliar al hepatocitului. La acest nivel poate apare o alterare a excreiei ducnd la scderea concentraiei ei n bil i la regurgitarea bilirubinei conjugate prin membrana sinusoidal a hepatocitului n snge. Ajuns la nivelul intestinului, bilirubina conjugat este transformat n urobilinogen, sub aciunea enzimatic a bacteriilor sau se elimin ca atare n fecale. Urobilinogenul poate suferi trei modificri: eliminare prin fecale sub form de stercobilinogen, care n contact cu aerul se transform n stercobilin o parte se reabsoarbe i ajunge n circulaie fiind excretat la nivel renal sub form de urobilin (4mg/24 ore) rezorbie la nivelul intestinului subire i gros, ajungnd la ficat pe calea venei porte i fiind eliminat din nou n bil (circuitul hepatoenterohepatic) In bolile hepatocelulare, cnd preluarea bilirubinei de ctre ficat i excreia urobilinogenului este alterat sau n hemolize accentuate, cnd producia de bilirubin este mult crescut, nivelul urobilinogenului excretat este semnificativ crescut. In schimb n colestaze sau obstrucii biliare extrahepatice, cnd este modificat faza intestinal a metabolismului bilirubinei apare o producie sczut i o excreie urinar a urobilinogenului, msurarea lui fiind un element de diagnostic. Bilirubina neconjugat, datorit legrii ei de albumin nu poate fi filtrat la nivel renal; bilirubina conjugat ns circulnd nelegat de albumin, este filtrat i apare la nivel urinar constituind un alt criteriu important de diagnostic al tipului de icter. Clasificarea icterului 1.Icter prin hiperbilirubinemie neconjugat (hemolitic sau prehepatic):

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z ictere hemolitice prin hemoliz intra i extravascular ictere prin tulburarea conjugrii bilirubinei la nivel hepatic, nehemolitice, congenitale (sindrom Gilbert, sindrom Crigler-Najjar) 2. Icter prin hiperbilirubinemie conjugat afectarea excreiei hepatice prin tulburri intrahepatice: - congenitale: sindrom Dubin-Johnson i Rotor - dobndite: n ciroze, hepatite acute i cronice; colestaz hepatic medicamentoas prin obstrucie mecanic extrahepatic: litiaz, stricturi, tumori Anamneza Vrsta: la copii i tineri - ictere congenitale prin defecte enzimatice la aduli tineri - hepatita acut epidemic forma icterigen la btrni - ciroze hepatice, neoplazii Sexul: brbai: ciroza alcoolic, neoplasm pancreatic, hemocromatoza, hepatocarcinom primitiv femei: litiaza biliar AHC: incidena familial a icterului sugereaz un icter hemolitic congenital, sindrom Gilbert, Dubin-Johnson, Rotor contaminare n familie sau colectivitate hepatita acut viral APP: hepatit infecioas n cazul contactului recent cu un bolnav icteric hepatit toxic n caz de expunere la substane toxice sau ingestie de medicamente(contraceptive orale, tetraclorura de carbon, IMAO) hepatita C dup transfuzii, intervenii chirurgicale Condiii de via i munc: expunerea la noxe hepatotoxice hepatite toxice personalul din domeniul sanitar expus la infecii virale Istoricul bolii Debut insidios hepatite cronice, ciroze hepatice, neoplasme de pancreas i ci biliare Debut acut colecistita acut, angiocolita, hepatita acut epidemic Vrsta debutului: n copilrie: ictere congenitale, hemolitice sau nehemolitice tardive boli hepatice acute i cronice Evoluia icterului: icter intermitent - odit sclerozant, litiaz coledocian cu calcul migrator icter permanent: hepatite cronice, ciroze hepatice; neoplasm de cap de pancreas cu cretere treptat a bilirubinei

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z Semne generale asociate icterului: Sindrom dispeptic (greuri, vrsturi): ictere hepatice, ictere colestatice Febr, frisoane: hepatite acute, angiocolite, angiocolecistit, neoplasme pancreatice i de ci biliare Prurit: ictere colestatice mai ales cel care nsoete neoplasmul de cap de pancreas
Durere: sub form de jen n hepatite acute, cronice, ciroze; intens

colicativ n hipocondrul drept cu iradiere n umr n colica biliar; n epigastru cu iradiere n bar, n pancreatit acut, neo cap de pancreas, ulcer duodenal penetrant n pancreas Scdere ponderal: ciroze hepatice, neoplazii Alte semne: astenie, fatigabilitate, inapeten Examenul clinic general Stare general: relativ bun n hepatite acute, hepatite cronice compensate alterat n ciroze decompensate, neoplazii Tulburri ale strii de contien: obnubilare, dezorientare, com Stare de nutriie: denutriie pn la caexie n ciroze hepatice, neoplasme hepatice i pancreatice surplus ponderal pn la obezitate n litiaza biliar, pancreatit acut Facies: n ciroza hepatic facies cu cheiloz, venectazii ale pomeilor, buze roii, carminate; n neoplazii - facies tras, teros Examenul tegumentelor, fanerelor i mucoaselor Icterul, n funcie de culoare i intensitate poate sugera etiologia lui: Icter cu nuan rocat, rubin icter hepatitic Icter cu nuan galben, flavin icter hemolitic Icter cu nuan verzuie, verdin icter colestatic Icter cu nuan teroas, melas neo de cap de pancreas

Alte modificri:

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z n ciroza hepatic decompensat apar stelue vasculare, eritroz palmar, circulaie colateral abdominal, echimoze, purpur, peteii, leziuni vasculitice, tulburri trofice ale fanerelor n icterul colestatic apare prurit cu leziuni de grataj n ciroza biliar primitiv apare icter intens cu prurit, grataj, xantoame cutanate i xantelasme, cu predilecie la femei n icterele hemolitice congenitale apar ulcere cronice de gamb i hemosideroz cutanat esutul celular subcutanat: edeme n ciroze hepatice decompensate vascular infiltrare neoplazic a esutului limfatic diminuat pn la caexie n ciroz, neoplazii Sistemul ganglionar superficial: adenopatii n boli limfoproliferative, metastaze ale unui neoplasm digestiv Examenul aparatului locomotor: Deformri articulare: hipocratism digital n ciroza hepatic; osteoartropatia hipertrofic n sindrom paraneoplazic

Dureri osoase: n caz de osteoporoz n icterele colestatice i hemolitice congenitale; n metastazele osoase din neoplasm hepatic, pancreatic sau de ci biliare Diminuarea masei musculare n ciroza hepatic, neoplazii

Examenul aparatului respirator: colecie lichidian pleural n ciroze, neoplazii fibroze pulmonare n hepatite cronice autoimune, ciroze hepatice Examenul aparatului cardio-vascular: Tromboflebite migratorii n sindroame paraneoplazice Hipotensiune arterial, bradicardie n icterele intense Sufluri n focarul pulmonarei n hipertensiunea pulmonar din ciroza hepatic cu hipertensiune portal sever

Examenul cavitii bucale: halena (faetor hepatic), cheiloza, glosita n ciroza hepatic Examenul abdomenului Inspecia Mrirea de volum ascita din ciroza hepatic, n metastaze hepatice sau peritoneale

Circulaia venoas colateral - n ciroza hepatic, carcinomatoza peritoneal, obstrucia tumoral a venei cave sau porte

Palparea

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z Palparea ficatului:

Normal icter hemolitic Moderat mrit de volum, sensibil cu consistena uor crescut hepatit acut Mrit de volum, nodular, dur ciroza hepatic, neoplasm hepatic Mrit de volum, regulat, nedureros, dur icter mecanic

Palparea punctelor i zonelor dureroase

Punct cistic sensibil manevra Murphy colecistita acut litiazic Zona pancreatico - coledocian ulcer duodenal, pancretite acute cronice, neo pancreatic

Palparea vezicii biliare: hidrops vezicular (semnul Courvoisier-Terier) n

neoplasmul de cap de pancreas Palparea splinei Nepalpabil ictere mecanice, hepatita acuta A Moderat mrit n volum hepatite cronice active, ciroze hepatice Mult mrit n volum icterele hemolitice congenitale sau dobndite

Percuia: semnul valului n ascit; matitate decliv, deplasabil pe flancuri n ascita din ciroza hepatic, metastaze hepatice peritoneale Ascultaia poate da rar relaii edificatoare; pot apare frecturi de tip perihepatit n infarctele hepatice, eventual n hepatocarcinom cu invazie capsular dup PBH Examene de laborator Sindromul hepatopriv (modificri serice ale insuficienei hepatocelulare): Hipoproteinemie i mai ales hipoalbuminemie Scderea complexului protrombinic prin testul Quick alungit peste 15sec Scderea fraciunii esterificate a colesterolului care ajunge la forme severe n insuficiena hepatic acut

Sindromul inflamator: creterea VSH peste 20mm n hepatite cronice evolutive, hepatocarcinom, neoplasm de cap de pancreas creterea globulinelor serice n special a gammaglobulinelor n hepatite cronice i ciroze

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z modificri ale imunoglobulinelor, creterea IgA n ciroza etanolic, creterea IgG n hepatite postvirale i creterea IgM n ciroza biliar primitiv Sindrom de citoliz hepatocelular: transaminaze normale n ictere hemolitice, moderat crescute n colestaz i ciroze hepatice i foarte crescute n hepatitele acute LDH crescut n hepatite cronice active Sindrom colestatic enzime de colestaz, fosfataza alcalin normal n icterele hemolitice, uor crescut n hepatite cronice i foarte crescut n icterele colestatice; creterea bilirubinei totale pe seama celei directe n icterul hepatitic i mecanic i pe seama celei indirecte n ictere hemolitice colesterolul total crescut n sindromul de colestaz intra i extrahepatic Sindromul imunitar prezena de anticorpi anticitoplasmatici, antinucleari, antimitocondriali, antimuchi neted n hepatite imune, ciroze hepatice; prezena de celule lupice n hepatitele lupoide; prezena AgHBs pozitiv i AC HCV n hepatitele postvirale Sindrom hematologic prezena unei anemii n hepatite cronice, ciroze hepatice complicate cu hemoragii sau a unei anemii de tip macrocitar n hepatitele cronice i cirozele postetanolice; semne de hipersplenism cu anemie, trombocitopenie, neutropenie n hepatitele cronice active, ciroze hepatice forme splenomegalice Explorri morfologice Echografia abdominal: evideniaz modificri la nivelul ficatului: dimensiune, omogenitate, procese nlocuitoare de spaiu vezic biliar:aspect, dimensiuni, absena sau prezena calculilor, aspectul pereilor, infiltrate neoplazice ci biliare intra i extrahepatice dimensiunea venei porte, dilatarea ei n hipertensiunea portal peste 12mm, prezena trombozei de ven port splina: dimensiune, form, omogenitate, mrimea venei splenice n hil, aspecte modificate n hepatite cronice active, ciroze hepatice pancreas: aspect, omogenitate, mrime, modificri n pseudochiste pancreatice i tumori pancreatice prezena de lichid de ascit

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z Puncia biopsie hepatic (PBH) prin modificrile descrise susine diagnosticul de hepatit cronic activ, ciroz hepatic, ciroz biliar primitiv; indispensabil n tratamentul actual al hepatitelor postvirale Examenul baritat necesar pentru confirmarea varicelor esofagiene, eventuale deformri ale cadrului duodenal n cazul neoplasmului de cap de pancreas; investigaia este nlocuit astzi prin noile metode Gastroscopia pentru evidenierea varicelor esofagiene TC, RMN abdominal pentru eventuale tumori, metastaze sau adenopatii Radiografia de torace poate preciza ascensiunea hemidiafragmului drept prin hepatomegalie sau stng prin splenomegalie; pleurezii n cadrul decompensrii cirozelor, prezena metastazelor pulmonare Alte teste de diagnostic:transparieto-hepatocolangiografia, ERCP(pancreatografia retrograd endoscopic) scanningul biliar.

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z

Fig 13 Clasificarea icterelor Patogeneza Icter hemolitic Hiperproducie bilirubin neconjugat Hemoliz (BI ) Icter hepatic de Leziuni hepatocelulare cu alterarea captrii, conjugrii i excreiei bilirubinei Insidios cu prodromale dispeptice Icter colestatic Perturbarea circulaiei bilei la orice nivel de la polul biliar al hepatocitului pn la intrarea n duoden semne Acut:colic biliar Insidios: neoplazie

Debut

Acut cu crize de deglobulizare cu febr, frison, anemie Febr Prezent n puseele hemolitice, precede icterul Nuana icterului Icter flavinic, paloare Prurit ; absente bradicardie Examen obiectiv splenomegalie abdominal Examene biochimice

Diminu la instalarea Prezent dup icterului colic i apariia icterului Icter rubinic Icter verdinic Icter melas rareori prezente hepatosplenomegalie

Examen urin

Examen fecale

Hepatomegalie Eventual vezic biliar palpabil Bilirubin indirect Bilirubina direct i Bilirubin direct crescut indirect crescute crescut Hb sczut Teste hepatice Colesterol crescut Eritrocite alterate Enzime de modificate colestaz: FAL, Reticulocite gammaGT crescute crescute Haptoglobina sczut Testul Coombs pozitiv Galben-citrin Galben-nchis Galben nchis Urobilinogen Urobilinogen pozitiv Urobilinogen pozitiv Bilirubin pozitiv absent Bilirubin absent Bilirubin pozitiv Hiperpigmentate Hipopigmentate sau Decolorate (pleiocromie) decolorate

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z

1. 12. INVESTIGAII PARACLINICE IN BOLILE FICATULUI

A. EXPLORAREA FUNCIONAL HEPATIC Pentru ca aceste teste s fie alterate sau pozitive se consider c este necesar ca alterarea s fie peste 50%, iar insuficiena funcional hepatic apare cnd reducerea rezervei funcionale este peste 80%. a. EXPLORAREA FUNCIEI BILIO-EXCRETORII Bilirubina seric: Valori normale: Bilirubina total aprox. 1 mg. Bilirubina conjugat sau direct (BD) = 0,1-0,2 mg % Bilirubina neconjugat sau indirect (BI) = 0,8-0,9 mg% Hiperbilirubinemia este dat de: o producia n exces a pigmenilor biliari o insuficiena captrii, conjugrii, excreiei o refluxul din canaliculele biliare lezate sau hepatocite Hiperbilirubinemie conjugat apare cnd exist hiperproducie ca n hemoliz sau n deficit de captare, conjugare sau excreie ca in sindroamele Gilbert, Crigler-Najjar, Dubin Johnson Hiperbilirubinemie mixt, conjugat i neconjugat apare n hepatitele acute, cronice i ciroz Bilirubina induce coloraia galben a tegumentelor cnd valorile bilirubinei totale depete 2-3 mg%. Bilirubina urinar: este o bilirubin conjugat i apare n ictere hepatocelulare i n ictere obstructive Urobilinogenul: urobilinogenul se formeaz prin transformarea bilirubinei ajuns n intestin, apoi se resoarbe n circulaia portal ajungnd n ficat (ciclu entero-hepatic), de unde o mic parte trece n circulaia sistemic i se elimin prin urin el crete n leziuni parenchimatoase hepatice (hepatite acute, cronice, ciroze) n icter mecanic este absent, nemaiformndu-se n intestin din cauza lipsei bilirubinei Colesterolul:

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z Valoarea normal este sub 250 mg%, crete n colestaz intra i extrahepatic i n ciroza biliar Scderea lui este un element de prognostic rezervat Enzimele de colestaz: Gamaglutamiltranspeptidaza sau gama GT VB = 6-24 UI la brbai i 5-12 la femei; este considerat un marker al consumatorilor de etanol i al afectrii hepatice Fosfataza alcalin - este o enzim sintetizat n osteoblaste i crete n colestaza intra i extrahepatic, carcinomul primitiv hepatic, carcinomul vezicii biliare, metastaze hepatice i n steatoza hepatic Leucinaminopeptidaza - crete n paralel cu fosfataza alcalin, este specific hepatic nefiind influenat de afeciunile osoase; n timpul sarcinii crete de 3-4 ori 5-nucleotidaza - crete n colestaz i cancerul hepatic b.EXPLORAREA FUNCIEI DE SINTEZ HEPATIC, DETOXIFIERE I TRAVERSARE HEPATIC Explorarea funciei de sintez (Sindromul hepatopriv) Sinteza proteic: Albuminele se sintetizeaz la nivelul ficatului i reprezint 60% din proteinele plasmatice(3,7-5,5g), scderea lor sub 3 g reprezint un prognostic grav. normal raportul alb/glob>1. Reducerea< 1 g% apare in cirozele hepatice, hepatitele cronice agresive cirogene i n hepatitele acute Reducerea <2g% reprezint alterarea funciei hepatice n mod ireversibil ca i n ciroza hepatic decompensat Fibrinogenul plasmatic: valori normale:200-400 mg% i crete n hepatita acut, ciroza hepatic. Scderea lui apare n fibrinoliz, deficitul de sintez; are prognostic grav. Factorii complexului protrombinic sunt sintetizai n ficat. Timpul de protrombin este timpul de coagulare al plasmei oxalatate i deplachetate prin centrifugare cu adaosul tromboplasminei tisulare i a ionilor de Ca. El exploreaz protrombina (factorul II), proaccelerina (factorul V), proconvertina(factorul VII) i StuartPower(factorul X). Alungirea timpului Quick apare n: ciroza hepatic hepatitele acute intoxicaii acute cu interesare hepatic icter mecanic n obstruciile biliare, cnd n lipsa srurilor biliare, vitaminele liposolubile nu se absorb. In acest sens testul Koller cu vit K

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z normalizeaz n cteva zile timpul Quick ceea ce difereniaz componenta obstructiv de cea hepatocitar a timpului de protrombin. Colinesteraza: are 2 componente: - acetilcolinesteraza care transmite impulsul nervos - pseudocolinesteraza care scade n hepatita viral grav, hepatite cronice, intoxicaii cu insecticide Ceruloplasmina - este o metalglucoprotein sintetizat n ficat cu VN - 16,8-34,2 mg % i are o semnificaie deosebit n degenerescena hepato-lenticular (boala Wilson). .Sinteza glucidic: Ficatul are un rol major n metabolismul glucidelor i meninerea homeostaziei glicemiei prin cele 2 procese biochimice: glicogenoliza i glicogenosinteza. Aceast sintez se exploreaz prin valorile glicemiei (V.N.= 80-120 mg% - 4,5-6,6mmol/l) i prin TTGO i mai ales prin utilizarea galactozei care este metabolizat numai n ficat i evideniaz o intoleran la glucoz. (V.N. a jeune 4,56,6 i la 1 i 2 h< 10mmol/l). .Sinteza lipidic: Ficatul are rol n sinteza lipidelor i n special n transformarea colesterolului liber n colesterol esterificat. In suferinele hepatice scad toate componentele lipidice. Colesterolul crete n ictere mecanice i n ciroze biliare i scade n hepatite cronice i ciroze hepatice, mai ales cel esterificat. Explorarea funciei de detoxifiere hepatic Ficatul prin procesele de glucurono i sulfuronoconjugare inactiveaz i elimin o mulime de produi toxici i exogeni prin secreie biliar sau prin urin. In bolile hepatice aceast funcie este alterat i se poate investiga prin determinarea amoniemiei. (V.N.< 20 mol%0). Valori crescute apar n encefalopatia hepatoportal i dup hemoragii digestive. Explorarea funcxiei de traversare hepatic Testul cu BSP (bromsulfonftaleina) este utilizat deoarece are un circuit metabolic asemntor cu bilirubina i poate evidenia starea funciilor hepatice. Dup administrarea i.v. a BSP lui se determin fotometric concentraia seric la 5 i 45 min. precum i clearance-ul i T al BSP. In cazul hepatitelor cronice i a cirozelor hepatice aceste valori sunt sczute. (VN 12-18%).

c. EXPLORAREA SINDROMULUI DE HEPATOCITOLIZ

Teste enzimatice -Transaminazele:

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z ALAT = alaninaminotransferaza =2-16 U/l ASAT = aspartataminotransferaza=2-20U/l Coeficientul ASAT/ALAT>1. Coeficientul are un rol deosebit n diagnosticul diferenial al hepatopatiilor astfel: ASAT/ALAT>1 = hepatopatie cronic ASAT/ALAT<1= hepatopatie acut In hepatitele acute transaminazele sunt crescute cu 1, 2 sptmni nainte de apariia icterului i de multe ori aceast determinare are rol n hepatitele acute anicterigene i n evoluia hepatitei acute. Reducerea rapid nseamn vindecare, persistena de durat semnific cronicizare, iar reapariia semnific recidiv. In hepatita cronic i ciroza hepatic creterea transaminazelor reprezint un puseu intermitent de citoliz. Transaminazele devin patologice n: Steatoza hepatic Staza cardiac Cancer hepatic In hepatitele acute cresc de 10, 20 ori In hepatitele cronice persistente cresc de 2, 4 ori In hepatita cronic activ de 5, 10 ori Lacticodehidrogenaza LDH - prezint 5 izoenzime (1 la 5) care nu sunt caracteristice n valoare total pentru bolile hepatice. Totui creterea LDH 5 apare n hepatite cronice active i ciroze. Glutamathidrogenaza GLDH - nu apare n ser n condiii normale Valori crescute n: necroze hepatice coma hepatic distrofia acut hepatic Ornitilcarbamiltransferaza OCT - este foarte sensibil la agresiunile hepatice. VN =0-90mU/ml Aldolaza seric - are importan diagnostic n hepatitele acute Sideremia - n agresiunile hepatice crete; sideremia cu valori mari n hepatitele acute i moderate, n cele cronice i ciroze. Cupremia - valori crescute n hepatite acute i ictere obstructive. Vit B 12 - este depozitat n ficat i este eliberat n procesele de distrucie hepatic.

d. EXPLORAREA SINDROMULUI INFLAMATOR

VSH: crete cnd globulinele depesc 3 g/100 ml. Teste de labilitate seric: reacia tymol exploreaz modificrile beta lipoproteinelor i gama globulinelor i este patologic n hepatitele virale, ciroza hepatic i hepatita cronic (se folosete rar)

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z Gamaglobulinele - se determin prin electroforez, care permite o analiz calitativ i cantitativ a disproteinemiei. Valoarea lor se midific astfel: - In carcinomul hepatic: cresc alfa 2 globulinele - In ciroza hepatic : gama globulinele - In hepatita acut: beta i gama globulinele Imunoglobulinele: se pot determina prin mai multe metode (RIA, ELISA, imunelectroforez, contraimunelectroforez), astfel: In boala Wilson dispare ceruloplasmina In hepatomul primitiv: crete fetoproteina In hepatita acut: cresc alfa 2 globulinele i siderofilina In ciroza hepatic cresc Ig G i Ig M, Ig A i beta 2 globulinele Determinri imunologice: Determinarea autoanticorpilor: se face prin imunofluorescen, are valoare diagnostic i de apreciere a afeciunii hepatice. (anticorpi antinucleari, anticitoplasmatici, antimitocondriali, anti fibr muscular neted) Determinarea antigenului HBs, Ag HBe, Ac anti HBe, Ac anti HCV, anticorpii anti HBc

e. ALTE TIPURI DE INVESTIGAII PARACLINICE:

1.Radiografia abdominal pe gol poate evidenia: Opaciti hepatice care apar n TBC hepatic, chist hidatic, metastaze hepatice Calculi biliari Pneumoperitoneu Calcificri pancreatice 2.Laparoscopia: cu biopsie hepatic dirijat 3. Ecografia abdominal care deceleaz: structura ficatului dimensiunile ficatului procese nlocuitoare de spaiu cile biliare fluxul circulator vezica biliar Are rol n PBH dirijat. 4. Computer-tomografia abdominal - detecteaz procese nlocuitoare de spaiu 5. Rezonana magnetic nuclear - detecteaz procese nlocuitoare de spaiu 6. Scintigrafia hepatic cu Litiu, Te, Au - are rol n hepatita cronic activ unde apare imaginea de ficat ptat, ciroza hepatic, unde exist i captare extrahepatic 7.Angiografia hepatic selectiv se face direct n artera hepatic sau indirect transcutanat

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z 8. Slenoportografia - prin injectare transcutanat splenic i se evideniaz traseul parcurs de substana de contrast.

IMAGISTICA N BOLILE FICATULUI

Fig 14 - Sindrom de HTP ascit, circulaie colateral, hernie ombilical, sindrom Cruveilhier-Baumgarten

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z

Fig. 15 -Varice esofagiene-aspect endoscopic

Fig. 16 - Abdomen ascitic cu hernie ombilical gigant

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z

Fig.17 ecografic

Ascit-aspect

Fig.18 - Ficat nodular-aspect laparoscopic

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z

Fig. 19 Tumor hepatic (TC)

Fig. 20 - Ficat nodular; tumor hepatic (sgeat) - aspect RMN

1. 13. SINDROMUL ASCITIC

Definiie Reprezint totalitatea simptomelor i semnelor clinice i paraclinice ce apar ca o consecin a prezenei de lichid n cavitatea peritoneal (se exclud semnele legate de hemoragia intraperitoneal i inflamaia purulent a peritoneului). Patogenie creterea presiunii hidrostatice n circulaia capilar subperitoneal insuficiena drenajului limfatic: n caz de blocare sau stnjenire a drenajului limfatic la nivel hepatic, a vaselor mezenterice, traumatism de canal toracic, fibroz hepatic de diferite etiologii, TBC, limfoame, metastaze ganglionare care determin blocajul limfaticelor extrahepatice scderea presiunii coloid-osmotice intravasculare: apare datorit scderii valorilor proteinelor sanguine retenia renal de sodiu i ap secreia unor celule anormale de exemplu n carcinomatoza peritoneal Etiologie 1.Prin hipertensiune portal: obstacol prehepatic - tromboza de ven port sau de ven splenic

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z obstacol sau baraj intrahepatic - ciroza hepatic, cancer hepatic, boala venoocluziv hepatic obstacol sau baraj suprahepatic - tromboza venei cave inferioare, tromboza venelor suprahepatice 2. Cauze peritoneale: peritonita bacilar carcinomatoza peritoneal boli de colagen care intereseaz peritoneul 3. Cauze cardiace: insuficiena tricuspidian insuficiena cardiac global insuficiena cardiac dreapt pericardita constrictiv sau exudativ 4. Cauze renale: glomerulonefrita acut, cronic edematoas, sindrom nefritic 5. Cauze careniale: enteropatii exudative, malnutriie, pancreatita cronic 6. Sindomul DEMON- MEIGS: tumora ovarian malign 7. Mixedem Anamneza Sexul: predominant la sexul masculin pentru ciroza hepatic, carcinom hepatic la femei - mixedem i peritonite bacilare APP - sunt importante pentru c ne pot sugera etiologia: hepatit viral, etilism cronic, ciroza hepatic, valvulopatii, CMD, amigdalite acute, GNA, sindrom nefritic, cancer de colon Modalitatea de debut: lent n ciroza hepatic brutal n tromboza de ven port, sindrom Budd-Chiari, insuficiena hepatic Tabloul clinic: meteorism abdominal greutate intraabdominal greuri, vrsturi, pirozis durere n hepatocarcinom, n tromboze de cav inferioar, ven port dispnee prin reducerea motilitii diafragmului, ascensiunii diafragmului Examen obiectiv Inspecie: Abdomen mrit de volum care poate avea aspect de batracian n clinostatism sau n desag n ortostatism Pielea poate avea un aspect ntins, lucios, neted, iar dac lichidul se acumuleaz ncet, pot aprea vergeturile In ascitele mari, ombilicul poate aprea n deget de mnu

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z Poate aparea circulaie venoas vizibil la nivelul peretelui abdominal de tip cavo-cav n regiunea subombilical, a flancurilor, hipogastrului sau de tip porto-cav, n cap de meduz In caz de carcinomatoz pacientul poate fi caectic In caz de sindrom nefrotic pot apare edeme ale membrelor inferioare cu caracterele edemelor renale In caz de colagenoze pot apare erupii cutanate (ca n LES) In caz de cancer gastric poate apare adenopatia supra-clavicular stg.- semnul lui VIRCHOW-TROISIER Palpare: Cnd lichidul este n cantitate medie (1-1,5l) apare la palpare o senzaie de rezisten elastic Semnul bulgrului de zpad sau cubului de ghea prin realizarea unei compresiuni brute i intermitente la nivelul organelor abdominale intraperitoneale, se va simi o senzaie de obiect plutind n lichid, mai ales la nivelul ficatului i a splinei Cnd lichidul este n cantitate mare nu se pot palpa organele abdominale Palparea unei hepatomegalii cu consisten crescut, n contextul unei ciroze hepatice; ficat dur neregulat; palparea unei splenomegalii Percuie: Matitatea obinut la percuie este dependent de cantitatea de lichid de ascit existent n cavitatea peritoneal Matitatea este deplasabil cu poziia Are forma unei curbe cu concavitatea cranial Semnul valului pozitiv La tueul rectal se poate decela renitena fundului de sac Douglas n funcie de cantitatea de ascit Ascultaie: Ascitele voluminoase silenium ascultatoric Frectura peritoneal n caz de ascit exudativ Examene paraclinice 1. Paracenteza: Reprezint puncia peritoneal cu bolnavul n decubit dorsal sau lateral stng n fosa iliac stng la unirea 1/3 externe cu 2/3 interne pe linia ombilico-spinoas cu scopul evacurii lichidului de ascit. Nu se extrage niciodat toat cantitatea de lichid. Paracenteza poate fi cu scop diagnostic sau decompresiv. Contraindicaii: n caz de risc major de sngerare, febr, icter, tulburri hidroelectrolitice, stare general alterat sau refuzul bolnavului. Examenul lichidului: Aspectul: Serocitrin: alb, transparent, limpede

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z Serofibrinos: opalescent, conine proteine peste 30g/l Serohemoragic: carcinomatoza peritoneal, pancreatita acut, limfoame Chilos: bogat n lipide, proteine, limfocite, cremos, lptos; n obstrucii de duct toracic, limfoame Purulent: secundar infeciilor peritoneale, are peste 250 leuc/ mmc. Gelatinos-mucinos: bogat n mucoproteine, translucid datorat unor cancere care secret mucus (chist ovarian, cancer de stomac) Celularitatea: Celule carcinomatoase n cancere Limfocite peste 250/mmc n: ascita tuberculoas, leucemii, infecii cronice Eozinofile n: parazitoze, stri alergice, boala Hodgkin Examen biochimic: transudat: reacia Rivalta negativ proteine sub 3.5 g%.; apare n hipoalbuminemii, insuficiena cardiac dreapt, hipertensiune portal exudat cu reacia Rivalta pozitiv (proteine peste 3,5 g%); apare n peritonita TBC, blocaj n drenajul limfatic, neoplasme, sindrom BuddChiari. 2.Ecografia abdominal: Se poate evidenia semnul semilunei (imagine hipoecogen interhepato-renal) Prezena de lichid n sacul lui Douglas 3.Tomografia abdominal: confirm prezena lichidului i eventuale tumori neevideniabile la echografie 4.Laparascopia: necesit evacuarea unei cantiti de lichid i nlocuierea ei cu aer; prin ea se poate vizualiza ciroza, TBC peritoneal, cancere; este dificil de efectuat i mai rar folosit.

1.14. PANCREASUL
Pancreasul este un organ retroperitoneal, care are corelaii strnse cu organele din jur: stomac, duoden, ficat i ci biliare, de aceea o mare parte din simptomatologia lui este de mprumut sugernd suferinele acestuia. Pancreasul este greu abordabil prin metode clinice de examinare. Este un organ cu rol n digestie, absorbie i reglarea metabolismului glucidic, fiind format din punct de vedere morfologic i funcional din componente: pancreasul endocrin i pancreasul exocrin.

A. PANCREASUL EXOCRIN

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z Anamneza AHC Mucoviscidoza sau fibroza chistic pancreatic care se transmite la mai muli membri ai unei familii; se asociaz insuficien exocrin pancreatic cu suferin bronic cronic, anomalie sudoral Pancreatita cronic recurent APP Suferine biliare: n special litiaza biliar Boli infecioase: infecia urlian, virusul hepatitei B, Ciroza hepatic Sindromul de malabsorbie produce reducerea secreiei pancreatice i n timp duce la atrofia pancreasului. Condiii de via - alcoolul consumat n exces e considerat factor etiologic important att n pancreatitele acute i n cele cronice Istoricul bolii: Debutul poate fi: Brutal ca n pancreatita acut Debut insidios n pancreatita cronic, cancer de pancreas sau pseudochist pancreatic Simptomatologia clinic difer n forma acut de cea cronic. Durerea In pancreatita acut are debut brusc, este consecutiv unor mese bogate n grsimi i alcool, apare la litiazici cunoscui, este localizat n bar n abdomenul superior, sub form de durere atroce cu stare de oc i se datoreaz distensiei canaliculare i glandulare; este nsoit de vrsturi postalimentare i bilioase In pancreatita cronic durerea are aceeai localizare, intensitate mic, apare postprandial i nu cedeaz la medicaia antalgic. In cancerul pancreatic, iniial, durerea este absent sau nesemnificativ, se confund des cu cea din ulcer sau suferinele biliare. Dispepsia pancreatic Are un tablou polimorf, cu tulburri de apetit, anorexie selectiv pentru pine i dulciuri, vrsturi, hipersalivaie, anorexie total n stadiile avansate Dispepsie gazoas cu meteorism abdominal, flatulen, eructaii Tulburri de tranzit cu episoade diareice de durat mic, scaune moi, pstoase, steatoreice, deschise la culoare, lucioase Alte semne clinice Slbire rapid i progresiv n cancerul pancreatic i n pancreatita cronic Crampe musculare Parestezii Examenul obiectiv: Inspecia: Starea de nutriie: n pancreatita acut, bolnavii sunt de obicei obezi, n pancreatita cronic sunt subponderali ftizie pancreatic

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z Paloarea este caracteristic pancreatitei cronice Stare de oc n pancreatita acut necrotico-hemoragic Icterul: In neoplasmul capului de pancreas, este progresiv i ireversibil datorit compresiunii i invaziei coledocului In pancreatita cronic cefalic, coledocul este cuprins n procesul de fibroz Modificri cutanate: leziuni de grataj datorit pruritului Posibil edem datorit compresiunii venei cave inferioare de ctre pancreas Abdomenul este balonizat n pancreatita acut, tegumentele pot prezenta echimoze periombilicale (semnul lui Cullen) sau pe flancuri (semnul Grey Turner) Palparea: In pancreatita acut este dificil de efectuat datorit hiperesteziei cutanate i meteorismului abdominal; n pancreatita cronic, palparea nu ofer date suplimentare In neoplasmul de cap de pancreas se palpeaz colecistul destins (semnul Courvoisier Terier) Examinri paraclinice Explorarea funcional: Examenul coprologic: macroscopic: 3,4,5 scaune pe zi, pstoase, cu miros rnced i resturi nedigerate; microscopic, cu fibre musculare i cantitate mare de grsimi. Dozri enzimatice: amilazemia, lipaza pancreatic, amilazuria Explorarea morfologic: Ecografia abdominal:care evideniaz volumul, structura pancreasului, dimensiunile calculului, formaiuni chistice Examenul radiologic: radiografia abdominal pe gol, evideniaz calcificri pancreatice; la tranzitul baritat modificri ale cadrului duodenal. Se mai pot efectua arteriografii selective i colangiopancreatografie retrograd endoscopic, scintigrafie cu seleniu 75, TC, RMN.

B. PANCREASUL ENDOCRIN La nivelul pancreasului endocrin se secret insulina i glucagonul, cu rol major n reglarea metabolismului glucidic. Componenta endocrin a pancreasului nu cntrete mai mult de 25 grame i poate fi evideniat numai biologic. Tulburarea funcionalitii pancreasului endocrin duce la binecunoscuta boal, diabetul zaharat. Anamneza

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z AHC: DZ este o boal care se transmite poligenic, pe acest fond de transmitere genetic, factorii virali i imunologici produc distrugerea celulelor beta cu aparitia DZ. APP: infeciile virale cu v. urlian, hepatitei epidemice, rubeolei, gripal; au fost incriminai n debutul bolii, n asociere cu predispoziia genetic. Simptomatologia clinic Poliurie: diureza peste 2 litri, diurez osmotic datorit hiperglicemiei cu glicozurie Polidipsie: senzaia de sete imperioas, cu uscciunea mucoasei bucale, senzaie puternic de sete Polifagie: mari consumatori, n special de glucide, totui ei scad n greutate Astenie: scderea forei fizice i intelectuale Complicaii infecioase sau degenerative: pruritul cu localizare balanoprepuial, vulvar, gangrena unei extremiti. Examenul obiectiv: Manifestri cutaneo-mucoase: pielea i mucoasele sunt uscate datorit poliuriei; leziuni cutanate de grataj datorit pruritului cu suprainfecii; psoriasis; gangren la nivelul extremitilor, glosit Manifestri nervoase, grupate n neuropatia diabetic: tulburri de sensibilitate, parestezii, amoreli, senzaia de cldur sau rceal a membrelor, etc.; tulburri de reflexe - hiporeflexie; impoten; tulburri vasomotorii trofice; com n cetoacidoze diabetice i n hipoglicemii Manifestri oculare cu conjuctivite, blefarite, cataract, tulburri de vedere mergnd pn la cecitate Manifestri renale: infecii urinare, sindrom nefrotic n cadrul glomerulosclerozei diabetice Explorri paraclinice: Glicemia:se consider c un bolnav are DZ cnd glicemia jeun este mai mare de 120 mg% la 2 determinri n zile diferite, n aceleai condiii sau cnd glicemia e mai mare de 200mg% n orice moment al zilei la 2 determinri n perioade postprandiale. TTGO (testul de toleran la glucoz): se efectueaz cnd glicemia jeun este ntre 100 i 120 mg% i postprandial ntre 150 i 200mg%. Se recolteaz snge pentru determinarea glicemiei jeun, se pune pacientul s ingere 75 g de glucoz pulvis dizolvat n 300 ml de ap timp de 5 min.; se determin apoi glicemia la o or i la 2 ore. Dac glicemia jeun este mai mic de 140 mg% iar la 2 ore este mai mare de 200 mg% semnific DZ; dac glicemia jeun este mai mic de 100 mg % iar la 2 ore este sub 140mg% infirm diagnosticul de DZ. Glicemia jeun<140mh% iar la 2 h >200mg%=DZ Glicemia jeun<100mg% iar la 2 h<140mg%DZ Glicozuria: apare numai n DZ decompensat Cetoza, cetonuria i acidoza: reprezint creterea produciei i concentraiei de corpi cetonici n snge i n urin i semnific o complicaie grav a DZ.

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z Hipoglicemia: scderea glicemiei sub 50 mg% iar clinic se manifest printr-un tablou de suferine a sistemului nervos central i a reaciilor vegetative de contrareglare 1. 15. COLECISTUL I CILE BILIARE Afeciunile colecistului sunt foarte frecvent ntlnite n practica medical n timp ce afeciunile cilor biliare sunt secundare mai multor factori i n mod mai puin frecvent se datoreaz unor cauze primare biliare. Afeciunile colecistului i cilor biliare pot fi afectate de o multitudine de factori cum ar fi: tulburri anatomice, tulburri psiho-afective, tulburri neuro-endorine, tulburri metabolice, funcionale, infecii, parazitoze. Anamneza Vrsta: Copii i tineri: malformaii congenitale, litiaza biliar i anemii hemolitice congenitale Aduli: colecistopatii litiazice i nelitiazice, angiocolite, Vrstinici: litiaza biliar este foarte frecvent dup 40, 50 de ani, cancerul veziculei biliare posibil pe fondul unei litiaze preexistente Sexul: Sexul feminin este mult mai frecvent afectat datorit unor factori hormonali i umorali, cum ar fi sarcina, consumul de anticoncepionale, ciclul menstrual APP Dintre bolile care pot favoriza apariia colecistopatiilor amintim: hepatita acuta viral infecii acute colecistite acute angiocolite boli litogene: obezitate, diabetul zaharat, ciroza hepatic, mixedemul, pancreatita, afeciunile ileonului, anemiile hemolitice, etilismul, infeciile biliare operaii litogene: rezecii gastrice cu vagotomie determin colecistatonie i staz biliar rezeciile ileale alte suferine de vecintate: ulcer gastro-duodenal, pancreatit, lambliaza intestinal procese inflamatorii ca apendicita sau metroanexita printr-un mecanism reflex pot evolua cu dischinezii biliare Condiii de via i munc Alimentaia hipercaloric cu grsimi de origine animal Stresul, tulburarule psihoafective, emotii negative de lunga durata Sedentarismul Fumatul, consumul de etanol Consumul de droguri, contraceptive orale

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z Debutul Unele suferine biliare pot fi asimpomatice, descoperite ntmpltor Altele evolueaz lent, insidios, iar dup un stress sau abuzuri alimentare se pot acutiza survenind colici biliare sau hidropsul vezicular Acut, brutal n angiocolite acute, colica biliar Simptomatologia clinic Simptomele de ordin general depind tipul de boal, acut sau cronic. In cea acut apare alterarea rapid a strii generale, cu febr, frison, dispnee, tahicardie, sughi, posibil apariia icterului uneori nsoit de prurit. In colecistopatiile cronice apare sindromul neuro-astenic, scderea randamentului intelectual, cefalee, tulburri de somn. Simptome de ordin general: Durerea biliar: are caracter de jen n hipocondrul drept; este ritmat de alimentaie, poate iradia n epigastru, omoplatul drept; poate debuta acut, paroxistic ca o colic biliar. Colica biliar reprezint cea mai caracteristic manifestare a litiazei biliare. Colica biliar: Circumstane de apariie: pot exista unii factori favorizani ca de exemplu modificri ale arborelui biliar, vagotonia, stressurile negative, mesele bogate, eforturi fizice, premenstrual Semnele prodromale pot fi: greurile, vrsturile, balonrile, sensibilitate n hipocondrul drept. Localizarea durerii este n hipocondrul drept, corespunztor punctului cistic. Iradierea dureri biliare: de la nivel anterior, iradiaz posterior i ascendent spre regiunea interscapulovertebral, umrul drept, partea dreapt a bazei gtului. Alte iradieri posibile sunt n epigastru cnd sugereaz o inclavare a calculului n cistic sau o durere n bar cnd sugereaz o reacie pancreatic. Caracterul durerii este sub forma de tensiune, ruptur, sfiere. Intensitatea durerii: durerea nu este constant, crete n intensitate progresiv, atingnd un punct maxim, dup care se menine n platou o perioad variabil de timp; ea poate s dispar spontan sau dup antispastice; are un caracter repetitiv, la intervale variabile de timp. Circumstane de ameliorare: administrarea de antispastice Poate fi acompaniat de: agitaie psihomotorie, frisoane, febr(39-40grade) cnd semnific complicaii de tip infecios, astenie, transpiraii, greuri, vrsturi cu caracter bilios, meteorism abdominal, tulburri neuro-psihice, tulburri cardio- circulatorii (angin, palpitaii, chiar i colaps vascular n formele cu debut supraacut) Examenul obiectiv

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z INSPECIE: Starea general este influenat n colica biliar, angiocolit, pancreatit acut, ultimele dou putnd fi complicaii ale migrrii calculilor biliari de dimensiuni mici. Pacientul cu colic biliar este agitat psihomotor, cu imposibilitatea gsirii unei poziii antalgice. Starea de nutriie este n favoarea obezitii la majoritatea pacienilor, rar apare scderea ponderal, aceasta putndu-se gsi la cei cu hepatite cornice, cu neoplasm al veziculei biliare. La nivelul faciesului pot fi evideniate: xantelasme (depuneri de grsimi la nivelul pleoapelor sau periorbitar) masca biliar care reprezint hiperpigmentaia brun-cenuie periorbitar la femeile cu suferine biliare. La examenul tegumentelor poate fi prezent icterul sclerotegumentar cu nuan verzuie care se ntlnete n obstrucia cii biliare principale (litiaz coledocian, hipertonia sfincterului Oddi sau scleroza acestuia). In obstruciile prelungite cum ar fi n neoplasmul de cap de pancreas sau tumora vaterian, icterul poate lua o tent cenuie-pmntie aa numitul icter melas. In caz de obstrucie de ci biliare sunt prezente scaunele decolorate i urinile hipercrome Se mai poate evidenia pruritul cu leziuni de grataj, bradicardie, hipotensiune arterial, febr sau subfebriliti n colica biliar din colecistit i angiocolit Bombarea hipocondrului drept poate sugera un hidrops vezicular prin inclavarea unui calcul (cel mai frecvent) sau printr-o tumor vezical (mai rar ntlnit) Semne inflamatorii locale: cldur local, roea, infiltrarea tegumentelor poate nsemna un empiem vezicular Cicatricea din hipocondrul drept este sugestiv pentru operaia de colecistectomie dei pot fi i cicatrici mediane pentru colecistectomie PALPAREA Palparea este metoda de elecie n examenul obiectiv al colecistului, este ns mai greu de efectuat la pacienii obezi, la cei meteorizai sau cu zona hipocondrului drept dureroas Palparea superficial: hiperestezie cutanat sub rebordul costal drept, de la linia median spre dreapta uneori pn n regiunea lombar dreapt; poate aprea uneori aprare muscular n caz de reacie peritoneal Palparea punctelor dureroase: Punctul cistic: sensibil n colica biliar, colecistita acut Punctul epigastric n colica biliar Zona pancreatico- duodenal n litiaza coledocian Posterior, punctul scapulo-apexian situat la vrful omoplatului drept Manevrele algoprovocatoare: manevra Murphy - pacientul este n decubit dorsal cu picioarele flectate cu braele lng corp iar examinatorul este n partea dreapt, cu vrful degetelor sub redordul

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z costal pe linia medioclavicular. Pacientul este rugat s execute un inspir profund n timp ce examinatorul palpeaz cu vrful degetelor marginea inferioar a ficatului i colecistul. Colecistul este prins astfel ntre degetele examinatorului i ficat iar manevra va accentua durerea. La palparea profund se poate evidenia plastronul colecistic care reprezint o mpstare a peretelui abdominal la nivelul hipocondrului drept, cu delimitare imprecis. Vezica biliar se poate palpa i n decubit lateral stng: pacientul este culcat n decubit lateral stng cu coapsele flectate iar examinatorul posterior lui, palpeaz zona fundic a colecistului, cu mna dreapt n regiunea epigastric i a hipocondrului drept. In poziie eznd musculatura abdominal este aproape complet relaxat permind o palpare profund. Examinatorul este aezat posterior iar cu mna dreapt i degetele flectate deprim peretele abdominal i palpeaz n inspir faa inferioar a ficatului cu patul colecistic. Examene paraclinice Ecografia abdominal: evideniaz colecistul cu form, mrime, morfologie, perei, cavitate; cile biliare principale. Calculii se evideniaz prin prezena unor imagini hiperecogene cu con de umbr posterior, mobile cu modificarea poziiei corpului. Inflamaia colecistului se vede ecografic prin ngroarea pereilor acestuia sau printr-un contur dublu. Inclavarea unui calcul n cistic are drept corespondent un hidrops vezicular (diametrul longitudinal peste 10 cm). Cile biliare se evidentiaz doar dac sunt dilatate. Explorarea radiologic - radiografia abdominal simpl poate evidenia opacitti localizate corespunztor colecistului n caz de calculi radioopaci. Colangiografia intravenoas: se injecteaz o substan de contrast ce permite opacifierea colecistului i cilor biliare ERCP- colangiografia endoscopic retrograd: se cateterizeaz ampula lui Vater pe cale endoscopic i se injecteaz substana de contrast Colangiografia intraoperatorie CT, RMN

Fig. 21 - Strictur biliar-aspect ERCP

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z

Fig 22 - Scintigrafie hepato-biliar