LEUCEMIA ACUTA Def : boli maligne clonale, ce se caract prin prolif neoplazica a precursorilor imaturi ai hematopoiezei; are loc

in special la niv medular; aceste celule precursoare sn blasti, sunt anormale ca struc si funct , invadeaza treptat intreaga maduva osoasa si pot fi descarcate in sg periferic si pot infiltra orice tesut din organism. In 20% celula care sufera mutatia este celula stem pluripotenta, in celelalte cazuri sunt celule mai mature si au posib restranse de dif la una doua linii celulare. Pierderea capacit de dif cu pastrarea capaci de multiplicare!!!! Etiologie : 1. Factori de mediu : A. Iradierea : bombardamente, profesional, medical ; nu toti indivizii expusi dezvolta aceasta boala, exista o perioada de latenta intre expunere si aparitia bolii, cu un varf maxim la 5 ani.. B. subst chimice : benzen, toulen,insecticide, pesticide, atb (cloramfenicol), citotoxice ( agenti alchilanti -ciclofosfamida, alcheran, leucheran, inhibitori de topoizomeraza 2 - etopozid, alcool in maternitate incidenta la nou nascut mare 2. Factori genetici : gemeni monozigoti : daca unul din ei face leucemie in primul an de viata , probabilitatea ca celalat sa faca este de peste 90 % , sdr down, anemia fanconi, neurofibromatoza tip 1 3. Factori virali : HTLV 1 : leucemie cu celula T a adultului Incidenta : - LAL mai frecv la copil - LAM mai frecv la adult si varstnic - LA mai frecv la barbat Clasificare : FAB : morfologica : 1. LALimfoblastice A. L1 - microlimfoblastic : pop cel blastice destul de omogena , celule mici cu f putina citoplasma intens bazofila, nc cu mb regulata, mic nucelol; a copilului; rata de remisiuni complete de peste 90%. B. L2 - prolimfoblastic sau , ceva mai omogene ca talie si forma, mai multa citoplasma, intens bazofila, la niv nc 2-4 nucleoli; predomina la adult; rata de rem comp 80%. C. L3 - tip burkitt - celule cu cit vaporizata, nc mari, veziculosi, cel cu Ig de suprafata, TDT negativ, translocatie patognomonica 8-14, cu limfocit aproape matur A. Forma cumuna care deriva din limfocit B : TDT poz, CD10 poz, alti markeri de suprafata specifice limf B B. Cu limfocit T : 20% , TDT poz, CD10 neg, alti markeri de linie t : la adulti barbati, masa mediastinala, nr mare de limf : sdr celor trei T (tanar, tumora, C. Cu cel B aproape matura : TDT neg, CD10 poz, translocatie D. Tip nul : TDT poz 2.LAMieloblastice 1. M0 - leuc ac nedif

2. M1 - leuc ac cu dif minima 3. M2 - leuc ac diferentiata 4. M3 - leuc ac promielocitara : hipergranulara si hipogranulara; deubuteaza cu CID, tulb accentuata de tratament, transloc patogn 15-17 5. M4 - leuc ac mielomonocitara : lam4 cu eozinofile medulare : inversiunea de cr 16, raspuns bun la trat. 6. M5 - leuc ac monoblastica : diferentiata sau putin diferentiata 7. M6 - leuc ac ertroblastica 8. M7 - leuc ac megacarioblastica : hepatosplenomegalie importanta si exsitenta la niv medular a unei fibroze imp 3 coloratii citochimice : 1. Pt Mieloperoxidaza : poz in M2, M3, M4, neg in M0, M1, M5, M6, M7, LAL 2. PAS : poz in LAL, M6, M7, neg in LAM 3. Pt esteraze : pt monocit : poz in M4 si M5 Imunofenotipare : prin flow-citometrie : tipul de celula si gradul de diferentiere Ex citogenetic : la preciz dg, monitorizarea bolii, factor de prognostic : I. LAL : A. Numerice : hipodiploidie si hiperdiploidie peste 50 de cz B. Structura : translocatia 9-22, 4-11, 1-19, 8-14, 2-8, 8-22 2. LAM A. Numerice : monosomii : cz 5 si 7 sau Y B. Structura : transloc 8-21 frecv in LAM2, 15-17 in LAM3, inversiunea 16 LAM4, rearanjamente 11q23 in M4 si M5 Prognostic favorabil : 8-21, 15-17, inversiunea 16, hiperdiploidia. Testare moleculara Clinic : debut brutal cu alterarea starii generale : febra, sdr hemoragipar ( hematoame, petesii, hem cerebrala - trombocitopenie, cid), sdr de hipervascozitate dat leucostazei ( tulb neurologice, sdr hemoragipar si modif specif ale fund de ochi), astenie, dureri osoase la copil prin infiltr periost; sunt legate de infiltr cu cel leucemice a maduvei osoase si a diferitelor tesuturi si organe Insuf medulara : astenie fatigabilitate, infectii ( neutropenie, scaderea prod de ac - inf bact, alterarea rasp imun cel - inf virale sau fungice) Determinari extramedulare : - adenopatii periferice sau profunde mai frecv LAL cu cel T, dar si in M4 si M5 - hepatosplenomeg mai frecv in LAL dar si in M4, M5, M7 - ap resprator : infiltrate nasofaringiene, pleurezia leucemica, pericardita leucemica - snc : det meningee poate fi asimptom, punctie lombara oblig in toate cazurile de LaL, sau zgomotos cu pareze , pareze de nv cranieni, coma - rinichi : infiltrate leuc, nefropatie urica, infectii sau hemoragii - glandelor : salivara , lacrimala - deferminare testiculara in LAL. In M4 si M5 este patognomonica hiperrtrofia gingivala.

Dg de lab : 1. Hlg : A. anemie normocroma, normocitara, hiporegenerativa uneori hipocr, microcit ( cand sangereaza) B. trombocite scazute : cand sunt sub 20000 pe mc risc de sa gerare majora C. leucocite crescute ; exista si forme aleucemice cu nr leuc normale sau scazute 2. FL : blasti si celule adulte fara forme intermediare : hiatus leucemic 3. Medulograma : obligatorie pt reconfirm dg, gradul de infiltrare med, coloratii citochimice, imunofenotipare, ex citogenetic; in general hipercelulare cu cel blastice cu hematopoieza mult dim sau abs, peste 30% blasti; sub 30% sdr mielodisplazice. 4. Bioch : A. functie renala : uree, cr, ac uric B. ionograma : k, na scazute sau hiperk in M7 C. lizozim seric si urinar crescute in M4 si M5. 5. Investig hemostazei : cid 6. Imagistic : pt a evid det extramed de boala, focare infect 7. Ex bacetriologic 8. LCR : in LAL : oblig punctie lombara la dg, in LAM doar daca exista susp de det meningee Dg dif : - reactie leucemoida fara hiatus leucemic - sdr mielodisplazice pe maduva - alte hemopatii maligne : leucemia mieloida cr in puseu blastic - aplazie medulara - alte anemii - alte trombocitopenii Evolutie Caracter acut : dat de rapiditatea cu care se caract boala si de ev rapida spre deces in abs trat; Remisiune completa : normalizare ex clinic, hlg normala, mai putin de 5% blasti in maduva osoasa Complicatii : - insuf medulara - nefropatie urica : ira - legate de trat : - precoce : - vincristin si vinplastinul dau neuropatie perif - antraciclinele - doxorubicina, famorubicina sunt cardiotoxice -ciclofosfamida pot da cistita hemoragica - tardive : sterilitate, aparitia celeli dea doua neoplazii Factori de prognostic : Clinici : varsta, sex, rasa , determinarea meningee Biologici : nr de leuc la dg, tip de leuc ac de novo sau sec , tip morfologic, anomalii cz

Tratament : boala minima reziduala, timpul pana la remisunea compl si rezistenta la trat Tratament 2 obiective : A. Sustinerea pacientului : - izolarea pacientului - decontaminare digestiva - in caz de febra se recolteaza 3 hemoculturi si se da atb cu spectru larg - pt inf virale : antivirale - pt inf micotice - diflucan, amfotericina b sau boriconazol ( aspergilus) - transfuzii cu masa granulocitara in neutropenie severa cu soc toxicoseptic; anemie - transf cu masa eritrocitara astfel incat hb >8 g/dl in anemii - masa trombocitara in sdr hemoragipar datorat trombocitopeniei - masa trombocitara, fact de coag, criofibrinogen, corticoter, anticoag in sdr hemoragipar datorat CID - leucafereza si chimioterap in sdr de hipervasc - hidratare, alcalinizare urina, allopurinol 600-800mg pe zi in nefropatia urica : hiperuricemie dar cu functie renala pastrata - dializa in IRA - terapie de reechilib h-e - terapia durerii : mucozita : opioide B. Obtinerea si mentinerea remisiunii complementare : terapia specifica : 3 faze : 1. De inductie a remisunii complete LAL : vincristin, antraciclina, cortizon, l-asparaginaza LAM : citozar, antraciclina, 6-tioguanina 2. De consolidare : acelasi asocieri 3. De intretinere : purinetol, 6-mercaptopurina, metotrexat 1 pe sapt. Tratament de consolidare la trei luni Dupa 36 luni de tratament de intretinere daca pac in remisiune completa se opreste tratamentul. LAM3 promielocitara : acid retinoic agent reversor competitiv la niv receptor, determina diferentierea celulei Punctia lombara : LA L : - daca nu are blasti : 6 adm intrarahidiene cu citozar, dexametazona, metotrexat dupa care iradiere craniana pentru a preveni meningita leucemica; - daca prezinta blasti : adm aproape zilnic pana se sterilizeaza dupa care iradiere Metoda curativa : transplant medular sau cu celula stem din periferie, autotransplant sau alotransplant; Recaderi mai frecv la autotransplant decat la alotransplant. Alotransplant : react grefa contra gazda , mortalitate 50% Transplant indicat in prima remisiune completa in LAM si in a doua remisune completa in LAL cu conditia sa nu existe factori de prog nefav.

Trat cu ac monoclonali : anti CD33 marker celula stem Cu cz philadelphia : inhib de tirozin chinaz : glivec, milotinid, dazatinid