MODEL CULEGERE INFORMATII

PREZENTAREA CAZULUI I

CULEGEREA INFORMAŢIILOR

Unitatea sanitară: Spitalul de Pediatrie Pitesti

Localitatea: PITESTI
INFORMAŢII SOCIALE
Nume: D
Prenume:D
Vârstă: 1 an si 4 luni
Sex: Feminin
Naţionalitate: Romana
Domiciliu: Mioveni Arges
Data internării: 10.10.2022
Data externării: 14.10.2022
Motivele internării: Rinofaringita acuta
Istoricul bolii: Pacienta D.D., in varsta de 1 an si 4 luni impreuna cu parintii, se prezinta la camera de
garda pentru agitatie, tuse rara, obstructie nazala,tegumente normal colorate, vioaie, tuse seaca
Diagnosticul de internare: Rinofaringita acuta
Antecedente personale, fiziologice şi patologice: copil născut la 9 luni, cu greutatea de 2500 g, talia 47
cm,nastere normala ,alimentat natural 7 luni, apoi cu lapte praf, nu se ştie alergic.
Menarha: N =
neagă alte afecţiuni.
Antecedente heredo-colaterale:
tatăl
mama
neagă boli infecto-contagioase: Sifilis,TBC în familie

INFORMAŢII FIZICE
Înălţime: 65cm
Greutate: 7kg
CAP
Aspectul şi culoarea tegumentelor palide
Aspectul gurii – normal
Aspectul buzelor – normal
Aspectul urechilor- normal
Aspectul limbii – normal
Aspectul dinţilor şi a cavităţii bucale –
Aspectul părului – normal
Probleme vizuale – nu prezinta
Probleme auditive – nu prezinta
Semne particulare- nu prezienta
TRUNCHI
Semne particulare : nu prezinta
Aspectul şi culoarea tegumentelor : palide
Probleme respiratorii : nu prezinta
Aparat cardio-vascular :
- Respiraţie= 30r/min
- Puls= 100b/min
- Tensiunea arterială= 100/70mmHg
Aparat uro-genital – rinichi nepalpabil, glob vezical
Sistem osteo-articular – integru, mobil
Sistem ganglionar-limfatic – ganglioni superficiali nepalpabili
SNC : echilibrat
ROT : prezente
MEMBRE
Semne particulare : nu prezinta
Aspectul şi culoarea tegumentelor : usor palide
Mobilitate articulară : buna

Se scoală - ajutată
OBIŞNUINŢE ÎN LEGĂTURĂ CU ALIMENTAŢIA
Regim – nu
Apetit – diminuat
Nr. de mese – 2
Alimente preferate – lapte
Băuturi preferate – apa
Mod de servire a mesei
– ajutata
– în salon
OBIŞNUINŢE DE IGENĂ PERSONALĂ
Toaleta zilnică
– ajutată
Se spală pe dinţi
Se piaptănă
– ajutată
Se îmbracă
- ajutată
Se dezbracă
– ajutată
OBIŞNUINŢE PRIVIND SOMNUL
Probleme privind somnul : insomnie
Obişnuinţe privind somnul : 6-8 ore
Utilizarea sedativelor : : nu

COMPORTAMENTUL PACIENTEI
Îi place să fie singură – nu cu alţii – da
Atitudinea în timpul culegerii datelor – a cooperat
Atitudinea familiei faţă de bolnavă – foarte buna
Modul de a petrece timpul liber : joaca,somn
INFORMAŢII MEDICALE
Grupa sanguină : B
RH : negativ
Alergii : nu
Tratament urmat înaintea spitalizării –

Tratament actual: Glucoza 5% si electroliti, administrare de soluţii de bicarbonat de Na,

badijonaj bucal cu soluţii de Stamicin,Nistatin, Micostatin 100.000 U.I./ml, de 2-4ori/zi; Metoclopramid –
picături
Examen de sânge:HLG, VSH,Calcemie,Fostatemie
 NEVOIA DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE INTERVEŢII EVALUARE
PROBLEMA NURSING AUTONOME ŞI DELEGATE

Nevoia de a respira si Dificultate în Copilul sa prezinte - asigur un mediu ambiant favorabil: salon Copilul prezinta
respiraţie datorită o respiratie adecvata luminos, t° = 8-21°C, umiditate 40%.
a avea o buna imbunatatirea
obstrucţiei căilor - asigur poziţia adecvată: aşez copilul cu
circulatie respiratorii trunchiul şi umerii mai ridicaţi pentru a respiratiei
manifestată prin: favoriza respiraţia.
- dispnee - efectuez dezobstrucţia căilor respiratorii:
Alterarea respiratiei - tuse productivă nebulizare şi aspirarea secreţiilor din fosele
nazale şi orofaringe.
- administrez O2 umidifiat, pe sondă
nazofaringiană, în debit de 2-4 l/min.
- administrez medicaţia prescrisa de medic
- monitorizez respiraţia şi celelalte funcţii
vitale; valorile obţinute le notez în foaia de
temperatură.

Nevoia de a manca si a
 se hidrata Dificultate în Copilul să fie la indicaţia medicului administrez medicaţie Copilul nu mai
alimentaţie prin alimentat şi hidratat antiemetică: varsă la 12-14
deficit manifestată suficient Metoclopramid – picături ore
Alimentatia/ prin: - încerc hidratarea orală a copilului cu ceai, de la instituirea
- inapetenţă - în caz de eşec, institui o perfuzie cu tratamentului.
hidratarea inadecvata
- vărsături Glucoză 5% şi electroliţi;
- scădere ponderală - calculez numărul de calorii în funcţie de
starea patologică; adaug 13% pentru
fiecare grad de T° peste 37°; 20-30%
pentru agitaţie;
- calculez bilanţul ingesto-excreta;
- corectez tulburările hidroelectrolitice şi
rezerva alcalină;
- rehidratarea orală va începe încet, cu
cantităţi mici de lichide, oferite cu linguriţa;
- monitorizez funcţiile vitale

Nevoia de a dormii si a
se odihni
 Dificultate de a Copilul să aibă un -asigur liniştea nocturnă şi condiţii de Copilul are un
dormi datorită somn liniştit, să fie confort termic în salon;
somn odihnitor si
obstrucţiei căilor odihnit. - planific îngrijirile şi intervenţiile delegate
Insomnie respiratorii astfel încât acestea să fie minime la linistit
manifestată prin intervalul 2400-600;
insomnie. - aplicarea măsurilor prevăzute la nevoia
de a respira, vor satisface implicit şi
această nevoie
-la indicaţia medicului administrez un
sedativ uşor (Fenobarbital sau Diazepam

Nevoia de a avea o
buna circulatie

Circulaţie inadecvată Copilul sa nu -administrez O2 umidifiat pe sondă

Obiectiv realizat,
Circulatia inadecvata care se manifesta prin: prezinte cianoza nazofaringiană 2-4 l /min;
dispare cianoza.
- cianoză - aplic tehnici de favorizare a circulaţiei
perioronazală (exerciţii active, pasive, masaje);
- tahicardie - monitorizez pulsul la intervalele indicate de
medic şi notez valorile obţinute în foaia de
temperatură a copilului;
- comunic medicului eventualele schimbări
survenite în evoluţia bolii