Malnutriția sugarului

Obiective
• Definiție, tipuri, noțiuni, incidență despre malnuțtriție
• Clasificare
• Etiologie
• Patogenie
• Tablou clinic: criterii de apreciere, semne clinice conform gradelor
• Tratament curativ și recuperator
• Organizarea regimului
• Dieta
• Tratament medicamentos
• Profilaxie și recuperare
Dereglările cronice de nutriție (distrofiile) se consideră stările
patologice care se caracterizează prin dereglarea asimilării
produselor nutritive de țesuturile organismului copilului, cu o
abatere de 10% față de valorile medii ale vîrstei.

Se deosebesc 2 tipuri de distrofii:

Malnutriția ( deficitul Paratrofia ( surplusul

greutății corporale) greutății corporale)
• Tulburările cronice de nutriție conduc la micșorarea
imunității și la o evoluție mai gravă a bolilor acute ce
se dezvoltă la copii, de asemenea condiționează
apariția patologiilor cronice în organism.

• Anual în lume decedează pînă la 300 mln. copii cu

diferite forme de distrofii. Decesele survin pe un
fundal de dereglări alimentare , anemie, rahitism.
Noțiune
• Malnutriția – dereglare cronică de nutriție
determinată de carența de proteine și de
calorii, caracterizată printr-o stagnare a
creșterii organismului, tulburări metabolice
și modificarea reactivității organismului .

• După OMS incidența de malnutriție în lume constitue 10-12%

Clasificarea malnutriției
• I. În funcție de timpul apariției- Malnutriție prenatală.
Malnutriție postnatală. Malnutriție mixtă.
• II. În funcție de gravitatea bolii – Malnutriție de gradul
I ( deficit ponderal 11-20%). Malnutriție de gradul II
( deficit ponderal 21-30%). Malnutriție de gradul III
(deficit ponderal 31 % și mai mult).
• III. După indicele ponderal – gr. I ( IP=0,89-0,76 ) gr. II
( IP=0,75-0,71) gr. III ( IP-sub 0,7), unde IP=greutatea
reală/greutatea ideală
• IV. În dependență de evoluția clinică – Malnutriție
protein – calorică – severă (marasm) ; Malnutriție
protein – severă (Kwashiorkor).
Etiologie
1. Greșeli alimentare :
a) Cantitative:
- Hipogalactie maternă
- Alimentație mixtă și artificială
- Administrarea laptelui de vaci în primul an de via ță
- Copii anorexici
b) Calitative
- Rație insuficientă de proteine
- Carență de vitamine, lipide
- Prepararea incorectă a amestecurilor lactate
- Exces de făinoase
- Administrarea tardivă a hranei diversificate
Etiologie
2. Boli infecțioase:
- Infecții intrauterine ale fătului
- Maladii infecțioase ale tractului gastrointestinal
- Maladii respiratorii, septicemii
- Pielonifrite
- Ascaridiaza, giardiaza intestinală, helmintiazele
3. Factorii toxici:
- Hipervitaminoze
- Administrarea îndelungată a antibioticelor
- Toxinele microbiene
Etiologie
4. Malformații congenitale și anomalii ereditare:
- Malformații de cord;
- Malformații duodenale (pilorostenoza, pilorospasm)
- Malformații renale, diafragmale
- Gură de lup, buză de iepure
- Anomalii metabolice
- Defecte organice ale SNC
- Stări imunodificitare
5. Carențe de îngrijire:
- Îngrijirea defectuoasă
- Neglijarea regimului alimentar
- Lipsa interacțiunilor afectuoase cu părinții
- Mediu poluant, insuficient oxigenat, cu încărcătură mare microbiană
Etiologie

6. Protecție social necorespunzătoare

7. Prematuritatea
8. Maladii endocrine
9. Sindrom de malabsorbție
 Alimentația insuficientă

Epuizarea rezervelor de proteină din

Utilizarea glicogenului și lipidelor proprii fibrele musculare apoi din organele
parenchimatoase

- Scade rezistența imunologică

- Modificări ala SNC
- Modificări ale TD ( ficat, pancreas) Scade activitatea fermentativă
- Modificări ale sistemului endocrin gastrică, intestinală
- Modificări ale sistemului respirator Scade aciditatea sucului gastric

Dereglări catabolice: Acidoză,

Hipoproteinemie, Hipoglicemie, Dereglări de absorbție a substanțelor
Deshidratare nutritive în TD

Acizi grași liberi în sînge, ce inhibă

sinteza hormonilor de creștere și a Micșorarea toleranței alimentare
insulinei
Tablou clinic
Tabloul clinic variază în funcție de gravitatea malnutriției:
I. Gradul I – sărac în semne clinice
- Mucoasele ușor palide
- Activitatea
- Talia este normală
- Turgorul țesuturilor este ușor redus
- Rezistența la infecție modert scăzută
- Țesut adipos redus pe torace și abdomen
- SNC: iritabilitate, neliniște, somn superficial
- Dezvoltarea psihomotorie corespunde vîrstei
II. Gradul II:
- Tegumentele palide și uscate
- Unghiile subțiri
- Părul subțire depigmentat lipsit de luci u și de suplețe
- Pliul pielii devine la normal lent
- Turgorul țesuturilor micșorat
- Apar escare și ulcerații sacrococcigiene
- Talia este normală sau are un deficit de 2 cm
- Imunitatea este redusă , crește riscul fa ță de diferite infec ții
- Musculatura e hipotonă, abdomenul e balonat,atonie intestinală
- Țesutul adipos aproape e dispărut pe torace, abdomen, spate și foarte redus pe membre
- Apetitul redus, toleranța digestivă scade ca urmare a atrofie mucoasei intestinale și
deficienței enzimatice
- Termoreglarea e dereglată, se poate răci sau supraîncălzi
- Scaun instabil, dispeptic
- SNC: adinamie, pasivitate, apatic, periodic excita ție, nelini ște, retard psihic
- Motor: nu ține capul, nu poate sta sau merge
- Pronosticul este rezervat.
III. Gradul III:
- Distrofia este foarte pronunțată, copilul are aspectul unui schelet acoperit cu
piele
- Musculatura e atrofiată – bradicardie, respirație superficială, aritmică, cu
apnee
- În pulmoni – sectoare de atelectazie
- Tensiune arterială scăzută
- Talia este inferioară vîrstei cu 4-5 cm
- Apetitul redus pînă la anorexie, toleranța digestivă redusă – regurgitații,
vome
- Abdomenul excavat, destins, cu peretele subțire, cu conturul intestinal
vizibil
- Micții rare, în cantități foarte mici , urina are miros de acetonă
- Termoreglarea modificată. Temperatura de obicei sub nomală, dar uneori
crește fără nici o cauză
- Scaunul constipat sau diareic (frecvent, în cantități mici, cu mucus)
- Hepatomegalia
III. Gradul III:
- Tegumentele cenușii, uscate, cianotice, reci la palpare
- Elasticitatea pielii e pierdută pe coapse și fese, atîrnă în pliuri (sdr.
pantalonașilor)
- Țesutul adipos lipsește chiar și pe față, care devine ridată, amintind fața unui
bătrînel: frunte ridată, maxilare și pomeți proieminenți, bărbie ascuțită, obrați
smochiniți, șanț nazo-genian adînc
- Gura mare, buzle roșii aprinse, la colțuri ragade (gură de vrăbiuță)
- Mucoasa cavității bucale e uscată, de culoare roșie aprinsă, receptivă la
diverse infecții (stomatite, mărgăritărel...)
- Dezvoltarea psihomotorie e dereglată mult. Toate deprinderile motorii
regresează , dispar abilitățile motorii de a ședea, a merge...
- Copiii sunt apatici pînă la letargie, însă apare periodic excitația psihomotorie
- Vocea răgușită, slabă pînă la afonie
- Dezvoltarea intelectuală e redusă
- Reactivitatea imunologică e redusă – stări septice
- Pronosticul e foarte serios.
• După clasificarea Wellcom (1970) malnutriția de gr. III
este de 2 feluri:
- Marasm – greutatea sub 60 % din greutatea medie a
vîrstei, fără edeme
- Kwashiorkor – greutatea sub 60 % inclusiv edeme
 Criterii de apreciere a stării de
malnutriție
• Curba ponderală
• Indici antropometrici
• Starea țesutului adipos subcutan
• Sindromul dismicrobismului intestinal
• Examenele paraclinice: semne de anemie,
hipoglicemie, hipoproteinemie: scade colesterolul,
amilaza, lipaza, fosfataza. Carență de vitamine și
săruri minerale, acidoză metabolică, micșorarea
imunității celulare.
Semnele clinice a Gradul I (ușoară) Gradul II (medie)
malnutriției
Indicele poderal 0,8-0,75 0,75-0,6
Deficit ponderal Mai puțin de 25 % 25-40%
Talia Normală Normală
Țesutul adipos Redus pe abdomen și torace Aproape dispărut pe abdomen și toace ( Se văd
coastele 9 , redus pe membre și față)
Culoarea pielii Normală Mai palidă
Plica cutanată abdominală Mai mică de 1,5 cm Mai mică de 0,5 cm
Turgorul Normal sau puțin micșorat Micșorat
Curba ponderală Staționare sau mici Deficit de 2 cm
oscilații, aspect de copil
slab
Activitate motorie Normală sau usor Parțial păstrată , hipotonie
diminuată
Toleranță degestivă Normală sau ușor scăzută Scăzută
Rezistența la infecții Normală sau ușor scăzută Scăzută
Stare carențială Ușor reversibilă Manifestări ale metabolismului de înfometare,
micșorarea consumului de O2 , hipotermie,
insuficiență circulatorie
Pronosticul Favorabil Starea reversibilă
Semne clinice Malnutriția proteic-calorică Malnutriția proteică (kwashiorkor,
ale malnutriției (marasm) distrofia edematoasă)
severe
Etiologic Ablactarea precoce 2-3 luni Trecerea tardivă la masa adultului,
aport proteic scăzut și vîrsta > 1an
Metabolism Grave perturbări Dezechilibrul balanței azotate și
hidroelectrolitic scăderea albuminelor serice, scăderea
și acidobazic glucozei în sînge,scăderea
colesterolului
Stare Exicoză, colaps Indispunere , apatie
I.P. Mai mic de 0,6 Mai mic de 0,6-0,5
Deficit ponderal Mai mare de 40 % Stagnare
Talia Inferioară vîrstei Stagnare
Țesutul adipos Dispărut Scăzut
Pielea Cenușie , zbîrcită, atîrnă pe fese Flască, piele uscată, aspect pelagroid
și coapse cu eritem fesier
Semne clinice ale Malnutriția proteic-calorică Malnutriția proteică
malnutriției severe (marasm) (kwashiorkor, distrofia
edematoasă)
Fața Triunghiulară, șanț Suferindă, privirea ștearsă,
nazogenian adînc, maxilare părul rar subțiat aspru
proiminente, depigmentat
obraji,,smochiniți,,, aspect
de bătrîn sau,,simian,,
Abdomenul Destins, contur intestinal Hepatomegalie
vizibil
Musculatura Atrofiată, hipotonă Hipotonie
Edeme Pot fi prezente Edeme generalizate(mîini,
picioare)
Toleranța digestivă Compromisă ,constipațe Diaree și infectări
sau diaree infecțioasă parazitare
Temperatura și pulsul Normal, lent Joasă
Curba ponderală Declin continuu Stagnare
Evoluție Prognostic rezervat cu risc Risc crescut de deces 10-
de deces 40%
Tramentul curativ și recuperator
• Individualizat în funcție de vîrstă, forma
etiopatogenică, gravitate, complicații
• Organizarea regimului corect de îngrijire, educație,
masaj, gimnastică
• Dietoterapia
• Tratamentul infecțiilor, maladiilor asociate și a
complicațiilor
Organizare regimului
Regimul de îngrijire este creat în funcție de gradul de malnutriție.
Pentru copii cu malnutriție de gradul I:
- Sunt tratați la domiciliu
- Regimul termic în încăpere de 24-26 *C
- Aerisirea încăperii de cîteva ori pe zi
- Lengerie curată, comodă, din materie naturală higroscopică
pentru prevenirea hipo- sau hipertermiei
- Plimbări pe timp rece pînă la -5 grade în brațe sau cu termofoare
la picioare
- Copii sut supravegheați la fiecare 5 zile de medic
Copii cu malnutriții de gradul II-III
- Se spitalizează în boxe separate luminoase, bine aerate
- Sunt culcați în pătucuri speciale cu o sursă specială de încălzire
Dietoterapia
• Conform recomandărilor OMS în malnutriția de gr. I se fac doar
corecții în alimentația sugarului. Rația zilnică de hrană nu se
schimbă. Se mărește doar cantitatea de lichide administrate.
• Amestecuri adaptate dulci și acidulate.
• Dietoterapia în malnutriția de gr. II-III se petrece în 3 etape:
- I etapă – alimentația minimală. Se instituie un regim
alimentar pentru determinarea toleranței digestive și se obține
o stabilitate a curbei ponderale
- II etapă – intermediară sau de corecție. Se caracterizează prin
creșterea cantitativă și calitativă a alimentelor
- III etapă – alimentare optimală. Începe cînd curba ponderală
este în creștere constantă . Sunt satisfăcute toate nevoile
nutritive ale copilului
Caracteristica etapelor dietelor:
Prima etapă durează în malnutriția de :
- Gr. II - 3-5 zile
- Gr. III – 5-7 zile
•Rația alimentară constituie 1/5 din masa reală a copilului. Cu cît va fi mai înalt gradul hipertrofiei,
cu atât va fi mai mică rația de hrană.
•Cantitatea de hrană administrată în malnutriție de gr. II constituie 2/3 sau ½ din rația zilnică de
hrană.
•Cantitatea de hrană administrată în malnutriție de gr. III constituie 1/3 din rația zilnică de hrană
•Frecvența alimentărilor în grad II crește cu 1-2 față de normă, iar în grad III cu 3-4 (10-12
alimentări pe zi)
•Zilnic rația alimentară se completează cu lichide: Rehidron, mucilagiu de orez, glucoză de 5 %
•Dacă produsul e tolerat, zilnic se va crește volumul cu 10-20 ml și se scade lichidul administrat
Necesarul de ingredienți în etapa I:
- P – 0,7 – 1,5 – 2,0 g/kg
- L – 2 – 3 – 4 g/kg
- Gl – 6 – 8 – 10 g/kg
- Calorii – 60 – 80 – 100 kcal/kg
 Caracteristica etapelor dietelor:
• Etapa a II. Se face corecția proteinelor , lipidelor și glucidelor. Mai
întîi se reglează metabolismul proteic cu produe bogate în P (brînză
de vaci, chefir ), la copii sub 6 luni se face cu enpit proteic
(,,module,,- nutrienți).
În continuare se face corecția metabolismului lipidic cu alimente
bogate în grăsimi: unt, ulei vegetal. Corecția glucidelor se face la
sfîrsit cu sucuri, mere proaspete legume. Durata – 2 săpt.
• Etapa III. Copilul este alimentat conform vârstei , primind toți
ingredienții necesari:
- P – 4,0 – 4,5 g/kg
- L – 6,0 – 6,5 g/kg
- Gl – 15 – 16 g/kg
- Calorii – 130 – 140 kcal/kg
Terapia medicamentoasă:
• Pentru a restitui partea lichidă și balanța electrolitică se
indică sol. de aminoacizi, albumină, glucoză de 5 – 10 % ,
Ringer.
• Fermentoterapia – sporește digerarea și asimilarea preparatelor
nutritive: Creon, festal, panzinorm, pancreatin, abdomin,
menzim
• Probiotice: lactobacterin, acipol, bactisubtil, acidolact, subtil,
linex
• Vitaminoterapia: B1, B6, C, A , PP, B12
• Procedee fizioterapeutice (în faza alimentației intensive)
• Terapia simptomatică
Profilaxia și recuperarea
• Supravegherea medicală activă a copilului, în special în primele 3 luni
de viață
• Menținerea alimentației naturale, care asigură aportul alimentar optim,
calitativ și cantitativ în primele 6 luni de viață
• Alimentația corectă mixtă și artificială, de toleranță individuală a
sugarului
• Diversificarea corectă a alimentației de la vârsta de 6 luni cu alimente
solide care împreună cu laptele pot acoperi necesitățile nutritive
• Extinderea educației nutriționale a părinților încă din perioada prenatală
• Respectarea calendarului imunizării profilactice și asanarea continuă a
mediului agresat de factorul infecțios
• Depistarea precoce și tratamentul corect al infecțiilor enterale și
paranterale
• Evitarea abuzului de antibiotice
 Probleme posibile la părinţi

• Informaţii insuficiente privitor dereglărilor de nutriţie;

• Dificultăţi la crearea regimului corect de îngrijire şi
alimentar;
• Prezenţa simţului de vină şi neputinţă;
• Anxietatea pentru viitorul copilului;
• Reacţie emoţională neadecvată faţă de exteriorul copilului;
• Defecte în comunicarea cu copilul;
Consilierea părinţilor
• Completarea cunoştinţelor părinţilor privitor maladiei la copil;
• Crearea mediului optimal de îngrijire ( temperatura în odaie-24-250 C, aerisirea, deridicarea umedă,
crearea lanţului cald, etc);
• Utilizarea vestimentaţiei din fibre naturale, calde;
• Instruirea părinţilor cu referire la îngrijirea copilului, efectuarea băiţelor igienice, toaletei intime,
profilaxia intertrigourilor, piodermiilor etc.;
• Instruirea părinţilor privitor alimentaţiei corecte, echilibrate, întroducerii complementului la termen şi în
volumul necesar;
• Promovarea interacţiunilor afectuoase, determinante pentru dezvoltarea copilului (ţinut mai frecvent în
braţe, utilizarea diferitor jocuri etc);
• Instruirea părinţilor referitor călirii copilului, utilizarea masajului, gimnasticii;
• Sanarea focarelor de infecţie;
• Necesitatea vaccinării copilului şi principiile de imunizare;
• Cultivarea la părinţi a conceptului de cultură a sănătăţii proprii şi a copilului.