Oftalmologie - Curs 7 - 08.11.

2016
Patologia pleoapelor
Sunt structuri cutaneo-musculo-fibroase, bogat vascularizate si inervate (NC III, V, VII).

Anomalii congenitale:

Ablefaria lipsa completa a pleoapelor

Microblefaria pleoape mici; asociata cu microftalmia sau anoftalmia; rara
Colobomul palpebral - frecvent la nivelul pleoapei superioare; lipsesc toate straturile pleoapei
pe o anumita suprafata; daca nu se inroseste ochiul, se asteapta cresterea copilului; Tx temporar
lentila de contact si lacrimi artificiale

Tulburari de motilitate ale pleoapelor

Ptoza palpebrala coborare a pleoapei superioare; fantele palpebrale sunt asimetrice; consecinte
estetice si functionale; cauze genetice/dobandite // sistemice/localizate la nivelul aparatului ridicator al
pleoapei, format din:

MRP (muschiul ridicator al pleoapei) cu aponevroza sa origine comuna cu muschiul drept

superior; insertie pe tarsul superior
Muschiul Muller muschi neted, ridica suplimentar pleoapa sub actiunea SNS; lungime de 10
mm
Ligamentul Whitnall marcheaza tranzitia dintre corpul muscular (al MRP) si fibrele
aponevrotice
Muschiul frontal (accesor)

Examenul ocular:

Acuitate vizuala + vicii de refractie

Motilitate oculara
Cornee + film lacrimal
Sensibilitatea corneeana

Gradul ptozei in mod normal distanta dintre pleoape este de 9 mm; pleoapa sup. acopera unghiul
sclerocornean cu 1-2 mm; actiunea MRP in mod normal 12-14 mm; grade ale ptozei:

Nula fanta palpebrala de 2 mm

Mica fanta de 5 mm
Medie 5-7 mm

Orice este > 7 mm este considerata o deschidere buna a ochiului.

Ptoza palpebrala necesita consult neurologic!

Cauze ale ptozei:

Miogena
Aponevrotica
Neurogena
Mecanica
Post-traumatica
Pseudoptoza

Ptoza palpebrala congenitala simpla 75% din cazuri

Sindromul de blefarofimoza ptoza palpebrala bilaterala majora, scurtarea pleoapelor sup., epicantus
inversus, telecantus, distonie cantala externa (ectopionare a pleoapei inf. in unghiul extern)

Oftalmoplegia externa progresiva debut la 20 ani; bilaterala; globii oculari raman blocati in pozitie
primara sau sufera de hipotonie; compensare prin muschiul frontal; asociata cu retinopatie pigmentara,
tulburari cardiace si alte distrofii

Ptoza aponevrotica de obicei la persoanele in varsta; dehiscenta; dezinsertia fasciculului muschiului

aponevrotic; ptoza mica-medie

Ptoza neurogena lezarea NCIII

Sindromul Marcus-Gunn ptoza + sinchinezie mandibulo-palpebrala (retractia rapida a pleoapei la

masticatie sau miscari de lateralitate ale mandibulei); 5% din ptoze; se poate antrena prin acoperirea
ochiului sanatos

Miastenia gravis ptoza unilaterala; frecvent ptoza este primul semn al bolii; intensitate variabila;
asociata cu diplopie; simptomele dispar la administrarea de neostigmina sau Tensilon (edrofoniu);
dozare Ac antireceptor colinergic

Ptoza traumatica smulgerea pleoapei sup. cu sectionarea MRP, in fracturi/contuzii de orbita (MRP este
situat imediat deasupra conjunctivei, deci profund); oftalmoplegie traumatica; sindrom de varf de orbita

Ptoza mecanica imposibilitatea ridicarii pleoapei datorita cresterii in greutate (proces tumoral), tesut
cicatriceal, tractiuni

Pseudoptoza exces cutanat, lipsa de suport a pleoapei (anoftalmie/hipoftalmie), retractie

palpebrala/exoftalmie la celalalt ochi, hipotonie

Managementul chirurgical al ptozei palpebrale indicatii:

Functional risc de ambliopie, blefarofimoza, asociere cu strabism

Estetic in cazul ptozelor mici
Contraindicatii absolute:

Miastenia gravis
Ptoza post-traumatica
Oftalmoplegia totala
...
...

Ptoza congenitala se opereaza repede, in primele luni de viata.

DPDV chirurgical, pleoapa este impartita in 2 lamele:

Anterioara tegument si orbicular ( ectropion)

Posterioara tars si conjunctiva ( entropion)

Limita este reprezentata de linia gri.

Interventia se face sub anestezia locala/generala, cu abord conjunctival/cutanat, si exista diverse tehnici
de plisare/reinsertie/rezectie/scurtare/suspensie la muschiul frontal. Este de preferat chirurgia MRP.

Tehnica Wheeler doua langhete de muschi orbicular care se incruciseaza la nivelul pleoapei, pentru a o
intoarce spre exterior

Complicatii chirurgicale:

Hipo-/hiper-corectia (cea din urma necesita reinterventie imediata)

Anomalii de curbura
En-/ec-tropion

Ectropion eversie spre exterior a pleoapei (de obicei inferioare); sunt expuse conjunctiva si punctul
lacrimal; nedureros; poate afecta ambele pleoape; tipuri:

Senil pe seama laxitatii pleoapelor; apar inflamatia si keratinizarea conjunctivei expuse; Tx

chirurgical excizia unui triunghi format din toate straturile pleoapei
Cicatriceal cauzat de tractiune excesiva realizata de o cicatrice
Spastic frecvent la copii
Paralitic pareza de NC VII; retractia pleoapei superioare; ocluzie palpebrala incompleta; Tx
definitiv se face la 3 luni, pana atunci doar adjuvant

Entropion tulburare de statica a pleoapei, cu introducerea bordului liber al pleoapei spre interior;
poate fi:

Spastic spasmul fibrelor marginale ale muschiului orbicular; poate fi primitiv (inflamator) sau
secundar (postoperator); apare doar la nivelul pleoapei inferioare
Senil prin laxitate verticala/orizontala si/sau enoftalmie; Tx rezectii cutanate/in toata
grosimea pleoapei sau tehnica Wheeler modificata sau cantoplastie
 Cicatriceal se produce pe seama retractiei lamelei posterioare; apare mai ales la nivelul
pleoapei superioare
Congenital din cauza absentei/atrofiei tarsului

Trichiazis bordul liber al pleoapei in pozitie normala, doar cilii palpebrali in pozitie anormala; Tx
electroliza (cand sunt doar cativa cili), crioterapie, marginoplastie; unii pacienti au mai mult de 2-3
randuri de gene, dintre care unul sau mai multe sunt orientate spre interior si restul sunt in pozitie
normala

Lagoftalmia paralitica imposibilitatea ocluziei palpebrale; frecvent in paralizia NC VII periferica; Tx

blefarorafie 2/3 externe, placuta Au/platina la nivelul tarsului superior

Traumatisme la nivelul pleoapelor Interventia chirurgicala poate fi amanata 1-2-5 zile, in

functie de leziunile asociate, starea pacientului, edemul tesuturilor si prezenta unui chirurg experimentat
(capabil de a recunoaste elementele anatomice implicate)

Tumorile palpebrale
Tumori benigne
Epiteliale
o Papilom pediculat; bine delimitat; Tx - electroliza
o Keratoacantom nodul ovalar; imita epiteliomul, dar se vindeca spontan in circa 6 luni
o Molluscum contagiosum tumora ombilicata pa marginea libera a pleoapei; apare la
persoanele imunodeprimate
Metabolice xantelasme placard usor proeminent, galben, simetric la nivelul unghiului intern;
iceberg postoperator aspect inestetic + cicatrici retractile
Ale glandelor sebacee
o Chistul sebaceu masa ovalara galbuie; consistenta pastoasa
o Milia chisturi mici (1-2 mm) albe-galbui
Inflamatorii salazion inflamatia cronica a glandei Melbonius, pe seama obstructiei canalului
de excretie; nu modifica pielea
Neurogene NF Recklinghausen prima decada de viata; invadeaza orbita si pleoapa; senzatie
de cordoane (ghem de sfori) la palpare
Vasculare
o Hemangiom vascular apare in prima saptmana de viata, cel mai adesea la nivelul
pleoapei superioare; regresie spontana la 4-7 ani; Tx cu propranolol
o Hemangion cavernos formatiune tumorala albastru inchis, bine delimitata dar fara
regresie spontana
o Angiomatoza Sturge-Weber-Krabbe prezenta de la nastere; asociaza tulburari oculare
(angiom coroidian, glaucom)
o Limfangiom foarte extins, foarte friabil greu de operat
 Chist dermoid provine din resturi epidermince; poate fi simplu (anterior de septul
orbitar)/complicat (asociaza defect osos; la adolescenti/adulti tineri; poate asocia fenomene de
celulita retroorbitara)

Tumori maligne
Epitelioame cutanate
o Bazocelular 90% din epitelioame; evolutie lenta; nu da metastaze; frecvent pe pleoapa
inferioara; caracteristic are telangiectazii pe suprafata, margini perlate stralucitoare
o Spinocelular 9% din epitelioame; potential letal; invazie la distanta; frecvent pleoapa
sup. si cantusul extern; mai ales pe leziuni preexistente; daca invadeaza ochiul, se
practica exenteratie; in caz de excizie cu margine de siguranta oncologica, nu este
necesar un tratament oncologic complementar
Epitelioame glandulare carcinom sebaceu 60 ani; mortalitate 30%; forme diverse; greu de
excizat; metastazeaza rapid
Sarcoame Kaposi asociat cu SIDA; nodul rosiatic-violaceu cu evolutie rapida, care creste in
dimensiuni; se fixeaza la piele
Tumori neurogene carcinom neuroendocrin cutanat cu celule Merkel aspect benign, violaceu,
telangiectazic; indolor
Melanom malign prima cauza de deces prin tumori palpebrale

Tratament de electie chirurgical (excizie + grefa/lambou/vindecare spontana; de preferat ca

reconstructia sa se faca cu pleoapa); complementar chimio-/radio-/crio-/laser-terapie, injectii cu
cortison, propranolol

Tumorile intraoculare
Iriene
De corp ciliar
Coroidiene
Retiniene

Retinoblastomul cea mai frecventa tumora intraoculara; apare la copii, dupa varsta de 3 ani; bilateral;
cazuri sporadice/cu agregare familiala; se manifesta prin leucocorie, strabism, rar glaucom secundar,
exoftalmie in invazia orbitara, iridociclita, hifema; evolutie rapida, in 4 faze:

Faza incipienta (modificari vizibile doar la examenul FO)

Faza de HTIO
Faza de exteriorizare (invazie orbitara)
Faza de metastazare

Dx oftalmoscopie (tumora albicioasa cu vase de sange la suprafata); forma endofitica (crestere inspre
vitros)/exofitica (crestere in spatiul subretinian dezlipire de retina); Rx calcificari intratumorale; Tx:

Mici termo/crio
 Medii brahi/radio/chimio
Mari chemoreductie, enucleatie

Melanom malign irian aspect difuz; determina heterocromie iriana si glaucom secundar; nodul
pigmentat/acromic in 1/2 inf. a irisului; ectropion irian, distorsiuni pupilare, neovascularizatie, crestere in
dimensiuni; Tx iridectomie larga, iridotrabeculectomie, iridociclectomie, enucleatie

Melanom malign coroidian determina dezlipire de retina secundara, nonregmatogena (fara ruptura);
bine delimitat; forma tumorala polipoida la nivelul polului posterior; hipo-/hiper-vascularizat; se observa
o dubla retea vasculara (coroidiana si tumorala)

Investigatii

AFG impregnare precoce a tumorii cu aspect de sare si piper in faza precoce si maxim faza
arteriovenoasa
Ecografie (modul A si B)
Scintigrafie
Melanurie
Transiluminare
Teste imunologice
Test cu fosfor radioactiv

Tx conservator (metoda Stallard discuri de radiu/cobalt radioactiv fixate scleral supratumoral,

fotocoagulare, aplicare de flux de electroni de inalta energie Betatron), chirurgical
(enucleatie/exenteratie); in ambele cazuri se continua cu Tx oncologic complementar

Evisceratia indepartarea continutului globului ocular, lasand pe loc sclera, muschii si NCII; nu se
practica atunci cand se suspecteaza o tumora intraoculara; indicat in glaucom dureros, uveita, ... ?

Enucleatia pentru tumori intraoculare; se pastreaza doar muschii; se poate reface cavitatea cu
implant/grefa dermograsoasa

Exenteratia pentru tumori invazive, extinse in orbita/la nivelul sinusurile, fetei, conjunctivei, tumori ale
glandei lacrimale sau tumori orbitare care nu raspund la alte terapii