Conjunctiva

Conf Univ Dr Coroi Mihaela

Conjunctiva
 o membrană mucoasă transparentă şi
subţire care căptuşeşte faţa internă a
pleoapelor (conjunctiva palpebrală), se
reflectă la nivelul fundurilor de sac
(fornix) şi acoperă sclera anterioară
(conjunctiva bulbară) .
FIZIOLOGIA
 pliurile transversale din fundurile de sac şi
plica semilunară din unghiul intern permit
mişcările pleoapelor şi a globului ocular;
 secreţia glandelor conjunctivale contribuie la
formarea filmului lacrimal;
 vasele sanguine din teritoriul ciliar reprezintă
o sursă de nutriţie a corneei prin difuziune;
 structurile limfoide contribuie la realizarea
unei bariere împotriva microorganismelor şi a
particulelor din exterior.
METODE DE EXAMINARE
 Inspecţia - conjunctiva bulbară se examinează
îndepărtând pleoapele pacientului şi acesta este
solicitat să privească în toate direcţiile.
 Examinarea conjunctivei palpebrale inferioare se
face ectropionând pleoapa inferioară, şi cerând
bolnavului să privească în sus examinatorul
exercitând o presiune pe rebordul inferior al orbitei,
putând astfel să examineze fornixul inferior.
 Examinarea conjunctivei palpebrale superioare
se face întorcând cu ajutorul întorcătorului de
pleoapă sau pe deget, pleoapa superioară; pentru a
putea examina fornixul superior, pacientul este
solicitat să privească mult în jos.
Testarea sensibilităţii
 cu ajutorul unui tampon de vată efilată
sau cu ajutorul unor aparate speciale
numite esteziometre prevăzute cu fire
de păr sau nailon de diverse lungimi şi
mărimi, etalonate în mg presiune se
atinge suprafaţa de examinat şi se
apreciază promptitudinea apariţiei
reacţiei de apărare care se manifestă
prin reflexul de clipit.
Proba cu vasoconstrictoare
 are drept scop diferenţierea congestiei
conjunctivale superficiale faţă de congestia
conjunctivală profundă şi se face instilând o
picătură de adrenalină 0, 1%; congestia
conjunctivală superficială va diminua
considerabil până la dispariţie pentru că
adrenalina nu poate depăşi bariera
conjunctivală; congestia conjunctivală
profundă se va menţine.
Proba cu fluoresceină sodică 2%
 - fluoresceina sodică 2%, de culoare
galben-portocalie, are proprietatea de
a colora în verde zonele cu lipsă de
substanţă de la nivelul conjunctivei sau
corneei; se instilează o picătură de
fluoresceină 2%, surplusul se spală cu
xilină sau cu ser fiziologic după care se
observă zonele cu lipsă de substanţa
colorată în verde.
Examenul secreţiei conjunctivale:
 Examenul citologic poate arăta: - număr crescut
de leucocite în conjunctivitele bacteriene, purulente;
eozinofilie în conjunctivitele alergice; incluzii
intracelulare în conjunctivitele cu Chlamydii;
 Examenul bacteriologic; - frotiu direct colorat
după metoda Giemsa este foarte util în diagnosticul
rapid al conjunctivitelor purulente (conjunctivita
gonococica); însămânţarea pe medii de cultură
permite izolarea şi identificarea agentului patogen şi
face posibilă efectuarea antibiogramei şi a
tratamentului ţintit.
Inflamaţiile, Conjunctivitele
 Pentru ca să apară conjunctivita,
agentul patogen trebuie să învingă
sistemul de apărare al ochiului,
care include: integritatea pleoapelor, a
mucoasei conjunctivale, lacrimile cu
enzimele lor şi IgA, secreţia mucoasă,
flora normala (S. epidermidis,
difteroides )
INFLAMAŢIILE =
CONJUNCTIVITELE
 Reprezintă inflamaţia cojunctivei caracterizată
prin dilatarea vaselor, exudaţie, infiltrate
celulare.
 Severitatea lor variază de la hiperemie uşoară
cu lăcrimare până la necroză.
 Contagiozitatea este foarte mare –in infectiile
bacteriene contaminarea făcându-se
exogen, prin mâini murdare, batistă, prosop,
focare septice din vecinătatea conjunctivei,
instrumente medicale nesterile.
Clasificare
 conjunctivitele pot fi acute, subacute şi cronice.
În funcţie de tabloul clinic:
 conjunctivite catarale;
 conjunctivite purulente;
 conjunctivite foliculare;
 conjunctivite cu false membrane şi cu membrane.
În funcţie de etiologia lor:
 conjunctivite bacteriene;
 conjunctivite determinate de chlamiidi;
 conjunctivite virale;
 conjunctivite determinate de fungi;
 conjunctivite determinate de paraziţi;
 conjunctivite alergice;
 conjunctivite multifactoriale;
 conjunctivite determinate de agenţi iritanţi; substanţe chimice, agenţi fizici,
substanţe vegetale sau animale.
 Conjunctivite bacteriene acute

 Incidenţa - distribuţia bacteriană variază în funcţie de sezon, mediu,

vârsta pacientului.
 Severitatea infecţiei este în funcţie de: virulenţa bacteriei, capacitatea
de a produce toxine şi de statusul imunologic al pacientului.
 Contagiozitatea - contaminarea conjunctivei se face cel mai adesea pe
cale exogenă.
 Germenii patogeni determinanţi se găsesc în secreţia conjunctivală a
bolnavului, putând fi transmis la celălalt ochi sau la un alt individ, prin
mâna murdară, prosop, batistă, pernă comună.
 Contaminarea se mai poate face de la focare septice de vecinătate, sau
focare septice îndepărtate, prin mâini murdare.
Evoluţia:
 acut
 Subacut
 cronic
Semne subiective:
 senzaţie de corp străin intraocular
senzaţie de jenă oculară;
 arsură;
 uneori fotofobie;
 prurit;
 fără durere;
 acuitatea vizuală este normală.
Semne obiective
 apare congestie conjunctivală de tip
periferic, hipertrofie papilară,
 conjunctiva bulbară este şi ea adesea
inflamată,
 secreţie conjunctivală abundentă,
seroasă, care aglutinează genele,
 adenopatie preauriculară.
Diagnostic pozitiv
 Congestie conjunctivala
 Secretie conjunctivala
 Pastrarea acuitatii vizuale
Diagnostic etiologic
 Examen bacteriologic pe frotiu si cultura
 Examen citologic
 biopsie
Diagnosticul diferenţial
 ochiul roşu din afecţiunile inflamatorii
ale corneei (cheratite, ulcer cornean),
 inflamaţiile uveei anterioare (irite acute,
iridociclite acute),
 sclerita, episclerita
 glaucomul acut congestiv ( cu unghi
inchis)
 pterigionul
Evoluţie, Complicaţii
 vindecarea se produce în 10-14 zile
 rar, cheratită punctată superficială, care
determină fotofobie şi scăderea acuităţii
vizuale
Tratament
 coliruri cu antibiotice cu spectru larg (de
exemplu clorocid 0,5%), coliruri cu
antiinflamatorii nesteroidiene
(diclofenac) în timpul zilei şi unguente
cu oftalmice cu antibiotice peste noapte
Profilaxia individuală şi generalǎ
 respectarea regulilor de igiena personală elementară,
ca spălare mâinilor, batistă de unică folosinţă, prosop
individual sau de unică folosinţă.
 ca profilaxie generală: depistarea, izolarea şi tratarea
cazurilor ivite, măsuri generale de igienă, şi uneori
terapie profilactică în masă.
 metoda Crédé, instilarae de nitrat de argint 1% in
fornixul inferior la nou nǎscuţi.
CONJUNCTIVITE BACTERIENE
HIPERACUTE
Etiologie:
 Neiseria gonorrhea

 Neiseria meningitis

Incidenţa 1%.
 Transmitere: la traversarea traiectului pelvi-

genital, la naştere; uretrită + mâini murdare.

 Incubaţia: durează câteva ore până la 3 zile.

 Este bilaterală până în 40% din cazuri.

Diagnostic pozitiv
Semne:
 congestie conjunctivală accentuată;
 secreţie conjunctivală purulentă acumulată sub pleoapa
superioară;
 infiltrate corneene periferice, sterile.
 poate exista keratită în 30-40% din cazuri:
 infiltrat stromal anterior sau limbic;
 în această situaţie globul poate perfora în 24 de ore.
 pot exista pseudo membrane;
 adenopatie preauriculară dureroasă.
Examen microbiologic: diplococi gram (-) intracelular şi
numeroase polimorfonucleare cultură pe geloză - ciocolată şi
mediu Thayer-Martin modificat
Diagnosticul diferenţial
 conjunctivita cu incluzii a nou
născutului, care survine în cea de a
doua săptămână de la naştere;
 conjunctivita pneumococică şi
 conjunctivita stafilococică (pe baza
examenului pe frotiu direct )
Tratamentul
 Tratamentul general se face cu ceftriaxon
 Tratamentul local se face cu colire care conţin antibiotice
(gentamicină sau bacitracină) sau instilaţii cu penicilină din
minut în minut în prima jumătate de oră, apoi rărire treptată,
până la negativarea secreţiei conjunctivale, confirmată prin
trei frotiuri succesive.
 Se tratează şi posibila infecţie cu chlamidia, folosind unguent
oftalmic cu tetraciclină.
 Profilaxie - se adresează mamei (tratarea corectă a infecţiilor
vulvo-vaginale la gravide) şi nou născutului (procedeul Crédé:
instilarea unei picături de nitrat de argint 1% imediat după
naştere, în sacul conjunctival inferior) .
CONJUNCTIVITA DIFTERICĂ
Etiologie:
 Bacilul Klebs-Loffler este agentul
etiologic şi cu totul excepţional boala
poate apărea datorită vaccinării
antidifterice
Clinic – trei stadii
 stadiul de infiltraţie (5-10 zile) - congestie
conjunctivală intensă; secreţie seroasă puţin
abundentă; edem palpebral;
 stadiul de formare a membranelor, care
apar atât pe conjunctiva palpebrală cât şi pe
conjunctiva bulbară, sunt albe-gri, se
detaşează greu şi lasă în urmă ulceraţii;
membranele se refac rapid.
 stadiul de cicatrizare: apare ţesut de
granulaţie
Complicaţii Evoluţie
 afectare epiteliului de către toxina
difterică, cu apariţia de eroziuni şi
ulcere corneene

 vindecarea poate fi defectuoasă cu

formare de simblefaron, entropion,
trichiazis
Tratament
General
 se administrează ser antidifteric

(40 000 -100 000 UI)

 antibiotice.

Local
 se instilează frecvent, din oră în oră

coliruri cu antibiotice cu spectru larg

CONJUNCTIVITE BACTERIENE
CRONICE
Etiologie:
 Staphilococus aureus;
 Staphilococus epidermidis;
 Moraxela lacunata;
 Sreptococus pyogenes;
 Proteus mirabilis;
 Klebsiela pneumoniae;
 Escherichia coli.
Durata bolii este de peste 4 săptămâni.
Diagnostic
 Subiectiv: senzaţie de corp străin, senzaţie de
nisip în ochi, acuitatea vizuală nemodificată.
 Obiectiv: conjunctiva hiperemică, secreţie
conjunctivală redusă, cruste între cili.
 Examenul bacteriologic direct şi pe cultura
pune în evidenţă bacteria care a determinat
infecţia
Complicaţii:
 leziuni corneene (infiltrate, ulcere
marginale);
 eczeme palpebrale;
 ectropion al pleoapei inferioare;
Tratament:
 etiologic, se adresează cauzei.
CONJUNCTIVITE DETERMINATE
DE CHLAMIDII
 Chlamidiile sunt bacterii de dimensiuni mici, cărora le lipsesc
mecanismele de generare a compuşilor înalt energetici (ATP),
fiind restrânse la o existenţă intracelulară, celula gazdă fiind cea
care furnizează energia necesară.
 Sunt două grupe de chlamidii:
 chlamidii de tip A corespund Chlamidiei Trachomatis - şi
cuprinde mai multe subgrupe, A, B, C, care dau trahomul şi
subgrupele D, E, E, corespunzătoare unei maladii transmisibile
sexual, care se manifestă ocular printr-o conjunctivită cu incluzii.
 chlamidii de tip B cuprind agenţii limfogranulomatozei
maligne, psitacozei
CONJUNCTIVITA CU INCLUZII A NOU
NĂSCUTULUI

 Etiopatogenie: boala este produsă de

Chlamidozoon oculo-genitale,
responsabil de etiologia cervicitelor,
uretritelor banale;
 conjunctiva fătului se infectează la
naştere, în momentul trecerii prin filiera
pelvi-genitală
 Tablou clinic: în a doua săptămână de la
contaminare apare congestia conjunctivală cu
secreţie purulentă.
 Examenul bacteriologic: frotiul direct nu
evidenţiază niciodată gonococul.
 Examenul citologic demonstrează prezenţa
unor incluzii intracelulare caracteristice.
(chlamidozoon oculo-genitale)
 Tratament: se instilează frecvent colir cu
penicilină, până la remisiunea manifestărilor
clinice.
CONJUNCTIVITA CU INCLUZII A ADULTULUI
(Conjunctivita foliculară acută de piscină)

 Se manifestă ca o conjunctivită
foliculară acută cu adenopatie
preauriculară
 Etiopatogenie: Chlamidozoon oculo-
genital.
 Boala survine în epidemii sau sporadic
la cei care frecventează bazinele de
înot, după o incubaţie de 8-10 zile.
Semne:
 hiperemie conjunctivală;
 lăcrimare;
 foliculi opalescenţi la nivelul fornixurilor;
 opacităţi corneene subepiteliale;
 secreţii muco purulente;
 adenopatie preauriculară.
 Cu timpul foliculii devin mai puţin proeminenţi.
Tratament:
 local colir cu sulfonamide, tetracicline;
 general cu doxiciclină, ofloxacină sau eritromicină, timp de 3
săptămâni.
CONJUNCTIVITELE VIRALE
Etiologie
 Virusuri ADN
 Adenovirus
 Virus variolic
Virus vaccinal
 Molluscum contagiosum
 Virusuri ARN

Papillomaviruses
 Enterovirus
 Virus Coxakie
 Rubela virus
 Semnul cel mai caracteristic este
prezenţa foliculilor, mai frecvent în
fornix
CONJUNCTIVITA CU
ADENOVIRUS
 Conjunctivita foliculară acută;
 Keratoconjunctivita epidemică;
 Febra faringoconjunctivală;
 Keratoconjunctivita papilară cronică;
Conjunctivita acută
foliculară (tip Beal)
 Se poate manifesta în epidemie; debut brusc.
 Subiectiv:
 senzaţie de corp străin
 lăcrimare
 fotofobie
 Obiectiv:
 pleoapa inferioară poate prezenta edem;
 conjunctiva bulbară prezintă congestie roşie vişinie;
 conjunctiva tarsală şi a fundurilor de sac are aspect catifelat, prezintă mici
foliculi puţin proeminenţi, mamelonaţi;
 caruncula şi plica semilunară sunt îngroşate şi burate cu mici foliculi;
 poate apărea o mică adenopatie preauriculară;
 secreţia conjunctivală este redusă, mucoasă, muco-purulentă şi nu conţine
microbi
 Evoluţia este rapidă, vindecarea survine în 15-20 de zile, fără complicaţii
corneene
Keraticonjunctivita
epidemică
 dată mai ales de
tipurile 8 şi 19.
 Boala are caracter epidemic; este foarte contagioasă: 14 zile de la debut;
incubaţia durează 5-12 zile
Simptome: febră, dureri de gât, tulburări gastro-intestinale la copil; ocular
apare senzaţia de corp străin, lăcrimare, fotofobie.
Semne:
 bilateral, congestie conjunctivală, chemozis;
 foliculi în fornix, şi pe tars;
 posibile pseudomembrane;
 între ziua 7-14, apare keratita: infiltrate subepiteliale (celule mononucleare,
PMN, celule epiteliale, stromale reacţie de hipersensibilitate;
 edem stromal – apare fotofobia, scade acuitatea vizuală;
 irită negralomatoasă ;
 sclerită anterioară difuză;
 adenopatie preauriculară;
 Investigaţii:
 Frotiu: predomină limfocite;
 Cultura: pe celule renale embrionare, umane;
 ELISA: adenoclone
 Serologie: titrul Ac este de cel puţin 4 ori mărit;
 Tratament:
 comprese reci;
 lacrimi artificiale;
 vasoconstrictoare;
 profilaxia simblefaronului prin debridarea fornixului conjunctival;
 colir cu steroizi când există infiltrat central.
-
Febra faringoconjunctivală
 Etiologie:
 adenovirus tip 3, 4, 7;
 se manifestă în mici epidemii;
 se transmite prin contact direct sau prin apa de piscină;
 incubaţia este de 2-14 zile;
 contagiozitatea durează 7-14 zile;
 Simptome: cefalee, mialgii stare generală alterată, febră; ocular apare
senzaţia de corp străin, lăcrimarea, fotofobia.
 Semne:
 congestie conjunctivală cu foliculi evidenţi;
 keratită ca în keratoconjunctivită;
 adenopatie preauriculară;
 faringită;
 Tratament: de suport.
CONJUNCTIVITELE
ALERGICE
 Hipersensibilitatea de tip I (hipersensibilitate de tip imediat) Alergenul se fixează
pe mastocite determinând degranularea lor şi eliberarea de histamină (amină
vaso-activă) . După contact se poate produce o reacţie puternică; mecanismul
se întâlneşte în conjunctivita atopică.
 Hipersensibilitatea de tip II
 Anticorpii de tip IgG şi Ig M care fixează complementul se fixează de celulele
purtătoare de antigen pe care le distruge.
 Hipersensibilitatea de tip III
 Complexe antigen-anticorp lezează pereţii vasculari producând leziuni tisulare,
sau se fixează pe trombocite determinând formarea trombilor (este mecanismul
bolii Behçet) .
 Hipersensibilitatea de tip IV (de tip întârziat)
 Sunt reacţii granulomatoase care se dezvoltă după mai multe săptămâni datorită
memoriei limfocitelor T (este mecanismul din keratita disciformă herpetică) .
 Hipersensibilitatea de tip V (de tip stimulant)
 Anticorpii stimulează celule din anumite organe ( în boala Basedow sunt
stimulaţi receptorii TSH.)
Conjunctivita sezonieră
Simptome: senzaţie de corp străin, prurit, lăcrimare, fotofobie acuitatea vizuală
nemodificată.
Semne:
 edem palpebral;
 congestia conjunctivală, chemozis conjunctival;
 rinoree;
 se asociază adesea cu febra de fân.
Tratament:
 Profilactic - se evită câmpurile înflorite, lanurile de graminee,
 Curativ:
 coliruri cu substanţe care au proprietatea să împiedice degranularea
mastocitelor: cromoglicat de sodiu (Opticron), olopatadina (Opatamol);
 coliruri cu proprietăţi antihistaminice H1 ca emedastine (Emadine) ;
 coliruri cu corticoizi care au proprietatea să acţioneze în faza târzie a inflamaţiei,
dar au dezavantajul efectelor secundare nedorite (corticodependenţa, cataracta,
glaucomul) ;
 antiinflamatorii nesteroidiene (AINS), în coliruri gen indometacine (Indocolyre) .
Conjunctivita primăvăratică
(keratoconjunctivita vernală)
 Simptome - sunt puternice:
 fotofobie;
 prurit;
 senzaţie de corp străin.
 Semne:
 blefarospasm;
 ochi roşii datorită congestiei conjunctivale;
 conjunctiva tarsală prezintă papile gigante, care pot produce
leziuni corneene;
 noduli Trantas situaţi la limb, însoţiţi de o intensă reacţie
conjunctivală de vecinătate;
 la nivelul corneei apar leziuni care pot fi de la keratită punctată
superficială până la ulcer cornean; acestea pot lăsa sechele, în
special astigmatism.
TRATAMENTUL
 Antihistaminice pe cale generală şi locală. Se
poate opta pentru corticoterapie dacă nu sunt
leziuni corneene.
 În caz de ulcer cornean se pot folosi lentile
silicohidrogel favorizând cicatrizarea.
 Afecţiunea se atenuează la vârsta
adolescenţei.
Conjunctivita giganto-
papilară
 apare mai ales la purtătorii de lentile de contact într-un procent
de1% până la 10%.
 Simptome: prurit, senzaţie de corp străin, lăcrimare.
 Semne: conjunctiva tarsală este congestionată şi prezintă papile
gigante care pot avea un diametru de până la 1 mm.
 Tratament:
 colir cu substanţă care împiedică degranularea mastocitelor;
 schimbarea tipului de lentilă sau/şi a produselor de întreţinere.
 De reţinut este importanţa gestului de a examina conjunctiva
tarsală la purtătorii de lentile de contact.
 AAC=conjunctivita alergica acuta
 SAC= conjunctivita alergica sezoniera
 PAC= conjunctivita perianuala
 VKC= keratoconjunctivita primavaratica
(vernala)=
 GPC=conjunctivita giganto papilara
 AKC= keratoconjunctivita atopica
AFECŢIUNI DEGENERATIVE ALE CONJUNCTIVEI
Xerozisul epitelial

 Subiectiv bolnavul prezintă hemeralopie,

fotofobie. ambliopie crepusculară;
 Obiectiv bolnavul prezintă o stare subicterică,
o îngustare a câmpului vizual; pe conjunctiva
bulbară, în dreptul deschiderii fantei
palpebralese se vede o pată de formă
triunghiulară, cu baza la limb, albicioasă,
acoperită de o spumă (pata lui Bitot) ;
această stare de uscăciune se poate extinde
la toată conjunctiva, corneea devenind
opalină şi mată;
Tratamentul
 scop de a restabili echilibrul alimentar
printr-un regim bogat în caretenoizi; se
va administra vitamina A pe cale orală
sau parenterală; local se fac instilaţii
locale de vitamina A;
PTERIGIONUL
 Subiectiv: lăcrimare, senzaţie de
corp străin, scăderea vederii în
stadiile avansate (prin
astigmatismul pe care îl
provoacă, sau când ajunge în
aria optică a corneei) ;
 Obiectiv este o îngroşare a
conjunctivei bulbare, de formă
triunghiulară cu baza la plica
semilunară şi vârful la cornee,
spre care se dezvoltă; este
format dintr-un cap aderent de
cornee, un corp mobil pe
sclerotică, întins în evantai;
pterigionul este mai mult sau
mai puţin vascularizat