Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
DEFINIŢIE: tablou clinic insalat brusc def.prin 2 din 3 criterii: dureri abdominale +
↑enzimelor pancreatice în sânge de 3x şi cu modif imagistice caracteristice
Etiologie
Patogenie
1. Activarea enzimelor pancreatice (în sist. canalar, sp. intercel/intracel. sub acţ. enz.
lizozomale) → autodigestia glandei
Loc central – activ. tripsinei →sist. Kalikreină-kinină (vasodil-soc, durere) activ.
chimotripsinei (edem, alterari vasculare), elastazei (vase-hemoragii), fosfolipazei A2
(necroză parench, difuz sistemică – demielinizare SNC, lez surfactantului pulmonar),
lipazei (peripancr. steatonecroză)
2. Disfunctia inhibit. tripsinei (SPINK1)
3. Alterarea microcirc si endot vasc la nivel pancr- Activ. sist C, elib. mediatori proinfl,
translocarea bact in circul sistemica
SIRS (s.de rasp infl sever)-insuf.de organ-Sepsis-MSOF
Anatomie patologică
PA uşoară:
edem interst. discret, necroză grăsoasă putin expr.
PA severă:
necroză grăsoasă extensivă, necroză parenchimatoasă, hemoragii -
localizate/difuze, pseudochiste (detritusuri, suc pancr, sânge, picaturi grasime),
ascită pancreatică
Tablou clinic
Ap. respirator – dispnee, cianoză, colecţie pleurală stg/bilaterală, tahipnee, raluri bazale
- insuficienţă respiratorie ac (s. detresă resp. a adultului)
Ap. cardio-vascular – tahicardie, hTA, şoc
Ap. renal – I. Ren. acută
Ex. local – abdomen destins, meteorism cu ↓/abolirea zg. intestinale, sensibilitate la palpare în
epigastru DAR cu lipsa apărării şi rigidităţii !
Mai rar: echimoze în flancuri (s. Grey-Turner),
periombilicale (s. Cullen) → hemoragia retroperitoneală
Sugestiv: lipsa corelaţiei dintre simptomatologia dramatică şi modificările obiective moderate !
- uneori palpare de masă profundă în reg. Epg.
- ascită
Biologic
Evaluare imagistică
Cautarea mutatii genetice – ale genei tripsinogenului cationic (PRSS1) si a genei reglat a
conductantei membranare din fibroza chistica(CFTR)- la pancreatitele”idiopatice” aparute sub
30 ani
Evaluarea severităţii- criterii Ranson
Complicaţii
Pancreatice
colecţii lich. ac. – în/în apropierea pancreas, precoce, fără pereţi proprii
pseudochiste ac.- >4S de la debut, incapsulata, dat. efracţiei ductelor pancr. în
procesul de necroză glandulară + efuziunea suc pancr. ín spaţiile perigl (mai des
în bursa omentală) compres, ruptură, ascită, hemoragie
abces pancr - în vecinăt, simpt infect, puncţie ghidată eco/CT, frecv. B. coli
necroză infectată – necesită prezenţa necrozei persistente
fistule ext/interne – dat. Rupt dW/canale pncr sec- stomac, duoden, colon, cav.
pleurală
Extrapancreatice
neuropsihice – encefalopatia pancr.
c-v – pericardită, şoc
pleuro-pulmonare- pleurzie, atelectazie, s. detresă resp.
digestive – ulceraţii, HDS, necroze colonice
hepatice/biliare – tromboză VP (prin inflam de vecinătate) hepatită interstiţială,
icter (edem inflam pancr/compresie de pseudochis, colecţii lich.
renale – IRA (funcţională, necroză tubulară acută)
splenice – tromboza VS, ruptură splină
ascită masivă
steatonecroze sistemice – cutanată, medulară
Insuficienta multi organica secundara sepsis-ului
Dg. Diferenţial
cu b. digestive – infarct intestino-mezenteric (anteced. vasculare, angină abd., scaune
sangvinolente,obstr. vase mezent. sup.- Doppler, angio selectivă),
ulcer gastric/duodenal perforat ( abdomen de lemn, pneumoperitoneu)
diverticulită acută,
ocluzii intestinale mecanice (vărsături fecaloide, distensie abd. progresivă, Rx niveluri
hieroaerice localizate)
cu b. metabolice – porfiria ac. intermitentă
cu infarct miocardic, anevr. disecant de Ao
cu sarcina ectopică – metroragii în anteced, eco
Tratament
Internare obligatorie/ uneori ATI
“Nimic pe gura” (Punerea în repaus a pancreasului exocrin); hidratare iv; se reincepe hrana
orală, dupa ce durerile abdominale s-au rezolvat iar pacientul își recapătă apetitul; dieta scăzuta
în grăsimi și proteine
1. Suprimarea durerii:
Acetaminofen;tramadol, meperidină, 50-100 mg la 4h-6h iv sau im,
buprenorfină 0,2-0,4 mg la 6h;
De evitat morfină/deriv (spasm Oddi)- situatii selectionate
analgezie peridurală continuuă cu xilocaină/bupivacaină
2. Prevenirea şi combaterea şocului
restabilirea volemiei –sol. cristaloide, plasmă, albumină, sânge
Susţinerea f. cardio-pulmonare şi renale, O2 pe sondă/mască , ventilaţie
asistată, etc in fctie de garvitatea cazului
3. - suport nutriţional/metabolic – G parenteral, f. severe –nutriţie parenterală totală,
nutriţie enterală pe sondă, Ca gluconic (2f în 15 min. i.v.) sulfat de Mg 50%(2-4 ml în 1000 ml
lich. perf), insulină (dacă glicemia>250mg%), doze mici de heparină (caz risc tromoză şi CID)
4. Combaterea şi prevenirea infecţiei
Doar la pacientii cu infectie stabilita, nu profilactic
cefalosporine III, metronidazol iv, meropenem, imipenem 500 mg iv la 2h(2S);
abces – drenaj ghidat/chirurgical
5. Lavaj peritoneal, ameliorarea irigaţiei pancr. +limit. proces de necroză
6. TRAT ENDOSCOPIC- PA+colangita dator litiaza bil coledociana
CPRE+ papilotomie endosc
Drenaj ghidat ecoendoscopic- ptr. pseudochiste (mai putin invaziva, mai putine
compl. decat chirurgia)
Necrozectomia minim invaziva ecoendoscopic ghidata transgastric
Chirurgicală:
Fază precoce (prima S) – caz deteriorare rapidă clinico-biologică, fără răspuns la măsuri
conservatoare
Între 7-14z de la debut – pentru complicaţii – necroză, abces, pseudochist infectat etc.
Puncţie+drenaj percutan (CT/eco ghidate)colecţii lich. peripancr. şi pseudochiste
Profilaxie
priveşte prevenirea recurenţelor – identificarea şi trat. condiţiilor corectabile – LB,
alcoolismul, Hlipemia,HPTH, pancreatita cr. cu stenoze canalare, cc.pancreatic sau
periampular
PANCREATITA CRONICĂ
Etiologie
Idiopatica – unele evidente sugereaza mutatii genetice proteice
Obstrucţii ductale (pancratita obstructiva) date de:
◦ lez. după pancr. ac. severă (pancreatită postacută)
◦ traumatisme pancreatice
◦ tumori pancreatice
◦ Disfunctii oddiene
◦ proc.inflam/infiltr. duodenale cr.-Crohn duodenală, tbc, limfoame
◦ anomalii congenitale de tip “pancreas divisum” (insuficienta fuzionare a ductelor
embrionare)
Pancreatita ereditară – transmitere AD
Hemocromatoza – diabetul bronzat
Pancreatita autoimuna –descrisa recent, asociata cu cresterea serica a IgG4
Secundara b autoimune: CBP, CSP, sdr Sjogren, acidoza tubulara renala
Idiopatică
Alte cauze: Hipercalcemia – în hiperparatiroidism; Hlipidemia (frecvent tip I si V);
medicamentosa; Malnutriţia – PC tropicală în India
Patogenie
Alcoolism cronic suc pancreatic cu exces de proteine (prot GP2) precipită dopuri
proteice
◦ obstrucţia ductelor mici pancreatice, cu activarea retrogradă a enzimelor
pancreatice
◦ prin impregnare cu carbonat de calciu calculi
alterarea secreţiei de litostatină (care împiedică nucleerea şi precipitarea cristalelor
de Ca CO3 din sucul pancreatic
↑conc.lactoferină în suc pancr. (form. pp. proteice), ↓bicarbonat, citrat (fav. pp. săruri
de Ca)
Obstrucţii rupturi, dilatări ductale activarea enzimelor fibroze
periductale noi stenoze distrucţii tisulare calcificări
Anatomie patologică
Macroscopic:
◦ pancreas mic, dur
◦ rar hipertrofic, pseudotumoral
Microscopic:
◦ fibroză, atrofia lobulilor, infiltrat limfoplasmocitar în jurul acinilor
◦ ducte dilatate neuniform, cu dopuri proteice
◦ eventual calculi wirsungieni
◦ leziuni nervoase (infiltrat inflam. perineural) si vasculare
Tablou clinic
Diagnostic
3. Evaluare imagistică
a. Radiologia – Rgr abdominală pe gol, centrată pe pancreas calcificări pancreatice (în 30%
din PC calcifiante)
b. Ecografia – cea mai uzuală metodă de dg în PC avansate
◦ contur boselat,neregulat, modificări dimensionale
◦ calcificări pancreatice difuze
◦ heterogenitate pancreatică (aspect inomogen)
◦ dilatarea ductului Wirsung peste 3 mm 10-15 mm
◦ calculi wirsungieni (im. hiperecogene cu umbră post.)
◦ pseudochiste pancreatice (im. transsonice cu dim. variabile)
c. Tomografia computerizată
◦ metodă exactă şi fidelă de diagnostic şi urmărire a PC
◦ indicată pt. evaluarea iniţială sau acolo unde ecografia nu este tranşantă
◦ vizualizează chiar calcificări minore, la pacienţi obezi sau meteorizaţi
superioară ecografiei (dar la un preţ >)
d. Pancreatografia endoscopică retrogradă (CPER) –cand pac necesita trat endoscopic!-
vizualizeaza cu cea mai mare acuratete sist ductal pancreatic
◦ utilă şi în cazurile precoce de PC
◦ Wirsung neregulat, cu stenoze şi dilatări, calcif/chiste pancreatice
e. Ecoendoscopia– utilă şi fidelă în dg PC, forme moderate si severe! +FNA dg dif cu tu;
+elastografia
f. Colangiopancreatografia cu RM ! De electie !– sigura, rapida, neinvaziva, foarte utila in
planificarea interventiilor chirurgicale sau endoscopice
Clasificare
Forme clinice:
◦ PC cu durere (intermitentă sau continuă)
◦ PC asimptomatică
Forme anatomopatologice:
◦ PC obstructivă – cu dilatare importantă de duct Wirsung
◦ PC calcifiantă – predomină calcificările din parenchim
◦ PC mixtă – cu calcificări şi dilatări ductale
Evoluţie
Complicaţii
Tratament
Dietetic:
◦ suprimarea completă şi definitivă a consumului de alcool, fumat
◦ evitarea meselor abundente, bogate în lipide şi proteine
◦ în episoadele de PA pe fond de PC repaus alimentar, alimentaţie parenterală,
sondă nazo-gastrică
Restaurarea medicamentoasa a digestiei si absorbtiei
◦ substituenţi enzimatici pancreatici
pentru abolirea steatoreei, creatoreei, normalizarea G
preparate cu conţinut mare de lipază (Kreon, Festal, Digestal) chiar în
absenţa malabsorbţiei
când există malabsorbţie, minimum 30.000-40.000 U lipază/masă
◦ trigliceride cu lanţ mediu, 40 g/zi (ulei de cocos) dacă maldigestia nu poate fi
coectată numai cu substituenţi enzimatici
Terapia durerii abdominale:
◦ analgezice la nevoie (Algocalmin, Piafen, Tramal, Fortral, amitriptilina,Fentanyl),
scăderea secr. pancreatice (IPP, blocanţi H2, octreotid)
◦ Blocarea ggl celiaci- in cazurile refractare la terapia medicam; injectare de alcool;
rata mica de succes; durerea reapare; tehnica in gen limitata cazurilor de cc
pancr
Tratamentul DZ
Tratament endoscopic
◦ Ptr stenoza papilara, stricture sau calculi ai duct pancretic, pseudochiste
Papilotomie
Dilatari/Extracţie de calculi din ductul Wirsung (ESWL in prealabil la
calculi mari)
Stenturi transpapilare
Pseudocistostomie transduodenala/transgastrica
◦ Tratament chirurgical
Cand exista o anomalie anatomica corectabila chirurgical (pseudochist,
fistula, abces, etc)
Pancreatectomie subtoltală sau totală
Tehnici de derivaţie sau decomprimare (pancreatojejunostomie laterală)
Drenaj de pseudochiste, duct pancreatic
CANCERUL PANCREATIC
DEFINIŢIE: =tu. malignă, de obicei cc. ductal, situat la nivelul capului, corpului sau cozii
pancreasului
Factori de risc
1. F.genetici -10% cazuri –prin mutații dif gene- pancreatita ereditară, s.Lynch, cc.sân și
ovar ereditar, s. Peutz-Jegers (AD, cu hamartoame g-i)
2. Leziuni precc. – Neoplzia pancreatică intraepit (PanIN), chistadenomul mucinos
(50%risc), neoplazia intraductală mucinoasă de pancreas (IPMN), tumorile
pseudopapilare solide
3. Afecț predispozante -pancreatita cronică (alcoolul), diabetul zaharat (risc de 2x, in
special la varstnici)
4. F.exogeni -fumatul– boala - de 2-3 ori mai frecventă
alimentaţia – exces de grăsimi (140g/zi), săracă în vit. A,C,E, obezitatea
profesii : chimişti, ind. Al, petro-chimişti
Anatomie patologica
Intoleranţă la glucoză, DZ
Veziculă biliară palpabilă, insensibilă (cancer de cap de pancreas) (semnul Courvoisier-
Terrier 30 %).
Tromboflebită superficială recurenţială şi migratorie (semnul Trousseau)
HDS- secundară varicelor rezultate din compresia tumorală a sistemului venos al venei
porte
Splenomegalie- determinată de invazia tumorală a venei splenice.
Citosteatonecroza subcutanată-ca paniculită nodulară febrilă non supurată la mb inf
Pancretită acută- 3-9% prin compres canal pancreatic
Diagnostic
Rezecţia chirurgicală
Radicala 5-22% dintre pacienti au in mom dg TU rezecabila- pancreatectomia
totală, pancreato-duodenectomie („rezecţia Whipple“) sau alte variante; durata
de viaţă după o astfel de operaţie nu atinge 5 ani decât în 17-24% din cazuri in
centrele cu experienta
paliativă - derivaţii bilio-digestive, gastro-jejunostomia decompresia biliară
neoperatorie prin proteze de drenaj introduse pe cale endoscopică
(Supravieţuirea medie la pacienţii cu cancer pancreatic nerezecabil este de circa
6 luni)
Radioterapia – intraoperatorie/postoperator extern adenocc. ductal e radiosensibil,
ameliorează durerea; +CT
Mai nou RT cu iod 125 implantat in TU
Chimioterapia: FOLFIRINOX, 5-fluorouracil (5-FU), mitomycin C, doxorubicin etc. - 30 %
răspund favorabil ; Gemcitabina + paclitaxel ; erlotinib- rata de raspuns 20-40% ;
capecitabina
Terapia genetică - faţă de ţintele moleculare ale bolii (cum ar fi gena K-ras)
Simptomatic – combaterea durerii, preparate enzimatice pentru malabsorbţie
Terapii imunologice pasive-inh de recept de tirozinkinază, vaccinuri, terapie împotr cel
stem pancreatice