Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
PANCREATITA ACUTA
Pancreatita acută este o inflamaţie acută a pancreasului.Se stabileşte acest diagnostic in caz de: durere
tipică şi creştere a lipazei > 3N.
Caracteristici:
- Gravitatate
- Asincronism - evolutie
- complicatii
Fiziopatologie:
Etiologie
1. alcoolul: Pancreatita acută poate avea loc pe un pancreas sănătos sau să complice evoluţia unei pancreatite
cronice;
2. litiaza veziculară: pancreatita acută este cea mai gravă complicaţie a litiazei biliare. Mai ales calculii de mai puţin
de 5 mm diametru sunt implicaţi in acest sens. Această etiologie trebuie intotdeauna eliminată prin realizarea unei
ecografii abdominale +++.
1
• hiperlipidemia: mai ales in cazurile cu hipertrigliceridemie (tip I, IV V); „ ,
• tumora de cap de pancreas/ampulomul vaterian: excluderea in caz de pancreatită acută fără etiologie evidentă;
• traumatismul abdominal
• anomaliile ductale: TIPMP (tumora intraductală, papilară şi mucinoasă a pancreasului), pancreasul inelar, DCPA
(distrofie chistică pe pancreas aberant); mucoviscidoza
• formele genetice
Clasificare
- PA usoara
- PA severa
- PA edematoasa
- abcesul pancreatic
- pseudochistul postacut
Clinic
durerea abdominala:
– debut brusc
creşterea lipazemiei > 3N (sau a amilazemiei dacă lipaza nu se poate doza, deşi lipaza este mai specifică
Ex. Clinic
2
sensibilitate abdominală difuză
în formele necrotico-hemoragice, la 3-4 zile de la debut, pot apare echimoze cutanate, pete cianotice,
violacee (1%), periombilical (semnul Cullen), pe flancuri (semnul Gray-Turner) sau sub ligamentul inghinal
(semnul Fox)
semne de şoc – paloare, transpiratii, extremităţi reci, puls filiform, tahicardic, hipotensiune arterială
Paraclinic
Investigaţii biologice:
– hemoglobina, hematocrit
– nr. leucocite
– glicemie
– calcemia
– proteinemie, albuminemia
– LDH
– ALAT, ASAT
– Na+, K+
– TS, TQ
– rezerva alcalină
– pO2
Markerii de sepsis
3
– procalcitonina
– proteina C reactivă - CRP mai mare de 150 mg/l in ziua a treia este de asemenea un factor de
evaluare a riscului de pancreatită gravă.
– număr leucocite
– ileus segmentar pe intestinul subţire – ansă destinsă în vecinătatea lojei pancreatice (”ansa
sentinelă”)
– ileus paralitic
– absenţa gazelor în colonul situat distal de unghiul splenic (semnul colonului ”amputat”)
– dilataţie colică
Echografia
– dilatare wirsungiană
La internare: este necesară doar o ecografie abdominală pentru a exclude o litiază veziculară.
• diagnosticul complicaţiilor:
4
1. necroza pancreatică: zonă de parenchim pancreatic care nu captează substanţa de contrast in timp
arterial
– Stadiul Aspect CT
– A pancreas normal
Evolutie
Faze de evolutie
5
Complicatii loco-regionale
Flagon pancreatic - pancreatită acută difuzantă (diffusing acute pancreatitis) este consecinţa extravazării şi
difuzării enzimelor pancreatice în spaţiile conjunctive pancreatice şi, mai ales, retroperitoneale.
Sechestru pancreatic – 60-71% din PA necrotice, este consecinţa modificărilor ischemice combinate cu
acţiunea enzimelor proteolitice activate şi reprezintă etapa finală a reacţiei locale a organismului faţă de
ţesutul pancreatic devitalizat, pe care îl delimitează ca pe un corp străin.
Pseudochistul postnecrotic – (4-10%) este consecinţa efracţiei sistemului ductal în procesul de necroză
glandulară şi a efuziunii sucului pancreatic în parenchim şi/sau peripancreatice ► colecţie lichidiană intra-
şi/sau peripancreatică
Abcesul pancreatic (2-10%) sunt colecţii purulente închistate, delimitate de pereţii inflamatori ce formează o
capsulă sau pseudocapsulă distinctă, situate în parenchimul pancreatic şi/sau regiunea peripancreatică
Fistula pancreatică (12-40%) comunicare anormală între două suprafeţe delimitate de epiteliu - se clasifică în
externe şi interne
Hemoragiile pancreatice –complicaţii severe ale pancreatitei acute şi se datoresc efracţiilor vasculare în
procesul de necroză şi autodigestie sau sunt iatrogene.
Hemoragiile gastroduodenale - cauzate de: ulcerele de stress, leziunile de gastroduodenită hemoragică din
vecinătatea focarelor necrotice, şi excepţional sindromul Mallory-Weiss sau sindromul CID.
Tromboza vaselor mari - cauzată de modificările inflamatorii vasculare secundare procesului necrotic din
vecinătate, dar şi de acţiunea enzimatică directă asupra structurilor vasculare (tromboza arterei splenice şi a
ramurilor sale, tromboza arterei gastroduodenale tromboza arterei mezenterice superioare ).
Necroza căilor biliare - pancreatitele necroticohemoragice cefalice extinse expun la riscul necrozei şi
perforaţiei coledocului terminal, situat retro- şi intrapancreatic.
6
segmentelor digestive cu care vin în contact sau fistula apare într-o zonă de necroză a peretelui digestiv,
secundară trombozei vasculare din vecinătatea procesului inflamator sau supurativ peripancreatic) sau a
tratamentului chirurgical
Complicatii Generale
• Sindromul de disfuncţie organică multiplă (multiple organ dysfunction syndrom – MODS) este definit de
prezenţa alterării funcţionale a cel puţin două organe, sunt afectate :
• Complicaţii pulmonare - insuficienţa respiratorie Leziunile pulmonare întâlnite pot fi: sindromul de detresă
respiratorie a adultului; revărsatul pleural masiv; pneumonia; pneumonia de aspiraţie; embolia pulmonară;
atelectazia.
• Insuficienţa renală acută – datorata activarii proteazelor din teritoriul splahnic, leziunilor membranei bazale
prin complexe circulante enzimă – inhibitor enzimatic, complexe imune, enzime proteolitice. Insuficienţa
renală poate rezulta şi prin mecanism prerenal (hipoperfuzia din cadrul şocului).
• Complicaţii digestive - gastrita acută hemoragică (cea mai frecventă manifestare a complicaţiilor digestive)
• Encefalopatia pancreatică – (2-30%) tulburările neuropsihice apar precoce, în ziua 2-5 a bolii, şi se manifestă
ca o stare de confuzie avansată cu dezordine şi obnubilare sau cu agitaţie psiho-motorie însoţită de
halucinaţii.
Alte complicatii
• diabetul zaharat - este de obicei un diabet acut, acidoacidozic, grav şi dificil de echilibrat, dar care dispare
odată cu remisiunea pancreatitei acute;
• endocardita bacteriană;
• complicaţii splenice - tromboza extensivă a venei splenice, infarctul splenic, hematomul intrasplenic sau
chiar ruptura splenică;
• pileflebita;
• septicemiile cu Candida
– pareza digestivă
• Biologici :
– leucocitoza marcată
– testul la procalcitonină
• Imagistici :
– echografie
– CT abdominal
Tratament
• 80% din pancreatitele acute sunt benigne, avand o evoluţie favorabilă in cateva zile şi permiţand tratamentul
etiologic;
• 20% din pancreatitele acute vor deveni severe şi vor necesita internarea pacientului la reanimare, insoţită de
tratamentul pentru complicaţii (abces, infecţie a necrozei).
• spitalizare: in secţia de reanimare in cazul formelor grave, cu comorbidităţi asociate sau al insuficienţei de
organ;
• repaus absolut;
• analgezice majore;
• tratament etiologic: oprirea administrării unui medicament toxic, prevenirea delirium tremens,
suplimentarea vitaminică la alcoolici.
• Ziua 2-5:
• realimentare
• Peste 7 zile:
• Formele severe de PA, cu scor Ranson>3 şi APACHE>8 au fost intenate în secţia de Terapie Intensivă
• resuscitare volemică
• terapia durerii
• antibioterapia
• terapii adjuvante – profilaxia ulcerului de stress, a trombozei venoase profunde, suportul ventilator
(în ARDS), terapia de substituţie renală (în IRA)
• In caz de angiocolită şi/sau icter obstructiv, sunt indicate ERCP şi SE (sfincterotomia endoscopică),
indiferent de durata evoluţiei şi a gradului de severitate al PA.
• Antibioterapia cea mai eficientă a fost reprezentată de Imipenem-Cilastatin (Tienam) pe care l-am utilizat în
ultimii 5 ani în toate formele grave de pancreatită acută necroticohemoragică - incidenţa formelor supurate
a fost mai redusă, iar atunci când au apărut au fost mai puţin extensive.
• Terapia antifungică trebuie luată în considerare dacă apare o evoluţie nefavorabilă a bolnavului, în contextul
utilizării unei antibioterapii prelungite
• Tratamentul nutritional:
Fluide - 40ml/kgcorp
Tratament etiologic
• PA litiazică
• PA benignă: colecistectomia cu colangiografie intraoperatorie poate fi realizată in cursul aceleiaşi internări; dacă un
calcul persistă in calea biliară principală (vizibil la bili-RMN sau la ecoendoscopie) acesta poate fi tratat prin ERCP;
NEOPLASMUL DE PANCREAS
10
Al patrulea tip de cancer in Franţa. Incidenţă: 3 500 cazuri noi pe an.
Localizarea tumorii:
Factori de risc:
pancreatita cronică;
fumatul.
Clasificarea TNM:
- T -Tumora primitivă;
T3: tumoră extrapancreatică fără afectarea trunchiului celiac sau a arterei mezenterice superioare;
T4: tumoră extrapancreatică cu afectarea trunchiului celiac sau a arterei mezenterice superioare; (= tumoră
inoperabilă)
- N -Adenopatii regionale:
Nx ganglioni neevaluaţi;
- M -Metastaze la distantă:
Stadii:
0: pTisN0M0,
IA: pTIN0M0,
IB: pT2N0M0,
11
IIA: pT3N0M0;
IIB: toateTNIM0;
III: T4N0-1M0;
Clinic:
- Semne comune:
• pancreatită acută;
-Identificarea extinderii:
• hepatomegalie,
• ganglion Troisier
Echografie:
masă pancreatică,
bilanţ local: raport al tumorii cu vasele (vena portă, artera mezenterică superioară),
Echoendoscopia:
12
permite realizarea unei biopsii insoţite de examen anatomopatologic (sistematică dacă este prevăzută
chimioterapia/radioterapia);
bilanţ preoperatoriu.
Tratament paliativ:
analgezice + + +;
proteze biliare/duodenale;
renutriţie.
examen clinic;
CT toracoabdominal;
markeri tumorali
13