PATOLOGIA

CHIRURGHICALĂ
A PANCREASULUI

Dr. conf. Mahovici Igor

Catedra Chirurgie Nr.1 “Nicolae
Anestiadi”
ANOMALIILE CONGENITALE

pancreas inelar
pancreas aberant (accesor)
chistofibroza pancreasului
 Pancreas inelar
apare la a 4-6 săptămână a dezvoltării
embrionare şi se datoreşte absenţei de
rotaţie a mugurelui embrionar ventral
pancreatic în jurul duodenului.
Se caracterizează prin faptul că un inel de
ţesut pancreatic înconjoară
completamente sau partial porţiunea
descendentă a duodenului, pe care o
poate stenoza completamente sau parţial
 Pancreas inelar
Manifestările clinice Tratamentul
evidenţiază semnele chirurgical –
unei ocluzii intestinale “duodeno-duodeno”
înalte cronice sau sau “duodeno-
acute jejunoanastomoză”
după (sau
concomitent) cu
lichidarea tulburărilor
hidroelectrolitice.
Pancreas aberant (accesor)
se prezintă ca o heterotopie a ţesutului
pancreatic (noduli pancreatici de mărimea
unor alune situaţi în submucoasă,
musculoasă sau subseroasă) în peretele
stomacului, intestinului subţire sau gros,
colecistului, diverticulului Meckel.
Pancreas aberant (accesor)
Manifestările clinice Tratamentul
hemoragie se reduce la rezecţia
intestinală, perforaţia segmentului respectiv
sau inflamaţia de organ cavitar sau
peretelui intestinal la colecistectomie.
pancreatite acute
hemoragice
cantonate pe
pancreas aberant
Chistofibroza pancreasului
se dezvoltă în exocrinopatiile congenitale
– mucoviscidoza.
 Pancreatita acută
Constituie 9% din lotul bolnavilor cu
abdomen acut.
Pancreatita acută este o inflamaţie
nebacteriană iniţiată de fermenţii
pancreatici. (S.I.Schwartz 1999)
 Pancreatita acută
Etiologie Patogeneza
Teoria canalară în urma acţiunii
(canaliculară) factorilor etiologici are
Teoria vasculară loc trecerea precoce
Teoria infecţioasă în stare activă a
tuturor fermenţilor
Teoria anafilactică pancreatici, urmată
(alergia) de un proces de
Teoria nervoasă autoalterare a
Teoria toxică propriului ţesut.
 Pancreatita acută
ANATOMIA PATOLOGICĂ
Există 2 tipuri de necroză
Parenchimatoasă - este consecinţa
acţiunii fermenţilor proteolitici (tripsina,
elastaza), precum şi a unui şir întreg de
substanţe active (kalicrein, kininele,
histamina, serotonina, plasmina)
Grăsoasă - se datoreşte acţiunii lipazei (şi
fosfolipazei A)
 Pancreatita acută
CLASIFICARE
Forma pancreatitei acute este în strictă dependenţă
de faza procesului patologic din pancreas (V. I.
Filin).
pancreatita acută interstiţială (edematoasă), care
corespunde fazei de edem;
pancreatita acută necrotică (cu sau fără
component hemoragic), care corespunde fazei
de necroză;
pancreatita infiltrativ-necrotică şi supurativ-
necrotică, care corespunde fazei de liză şi
sechestrare a focarelor necrotice.
 Pancreatita acută
Clasificarea clinică (Atlanta, 1992)
PA uşoară în care disfuncţia de organe şi
sisteme este minimală şi complet
reversibilă;
PA severă – formele asociate cu
complicaţii sistemice şi colecţii
pancreatice şi peripancreatice;
pancreonecroză sterilă (neinfectată);
pancreonecroză infectată.
 Pancreatita acută
SIMPTOMATOLOGIE
Durerea 95-100% dintre bolnavi
semnul Bereznigovski
semnul Mayo - Robson
Durata fenomenelor dureroase este de 36-
48 ore
 Pancreatita acută
Greţurile şi vărsăturile sunt prezente în 85-95% din
cazuri
Tulburările tranzitului digestiv pot îmbrăca două
forme
paralizia gastrointestinală
hiperchinezia jejuno-ileacă
Acrocianoza
semnul Mondor-Lanherlof
semnul Gray-Turner
semnul Cullen
 Pancreatita acută
Examinarea abdomenului
semnul Bonde
“semnul clopoţelului” (Razdolski).
semnul Gobief
semnul Kerven
semnul Körte
semnul Voscresenski
 Pancreatita acută
Auscultaţia abdomenului “linişte
abdominală”
Tulburări neuro-psihice
Manifestările renale
 Pancreatita acută
Examinari instrumentale si de laborator
Analiza sângelui
leucocitoză (10-15-20.000/mm3) cu
deviere în stânga,
limfopenie şi monocitopenie;
anemie şi accelerarea VSH,
creşte cantitatea de proteina C reactivă.
 Pancreatita acută
Analiza urinei
albuminurie,
leucociturie,
cilindrurie,
hematurie
 Pancreatita acută
Examenul radiologic
meteorism, predominant în partea stângă
a colonului transvers,
exudat pleural în sinusul costo-diafragmal
stâng,
atelectazia lobară stângă bazală
 Pancreatita acută
Fibrogastroduodenoscopia
bombarea peretelui posterior al
stomacului,
semne de gastroduodenită acută, uneori
cu ulceraţii multiple şi elemente
hemoragice.
 Pancreatita acută
Laparoscopia
pete de citosteatonecroză pe marele
epiplon, peritoneul parietal şi visceral,
exudat hemoragic,
edemul marelui epiplon, a ligamentului
gastrocolic, mezenterului,
hiperemia şi imbibiţia peritoneului etc.
Indirecte: pareza gastrică şi a colonului
transvers, stază în vezicula biliară
 LAPAROSCOPIE CURATIVĂ

NOVOCAINIZAREA LIG. DRENAREA CAVITĂŢII

ROTUND AL FICATULUI PERITONEALE
 LAPAROSCOPIE CURATIVĂ

COLECISTECTOMIE
COLECISTOSTOMIE LAPAROSCOPICĂ CU
LAPAROSCOPICĂ DRENAREA COLEDOCULUI
TIP HOLSTEDT
 INDICAŢII CĂTRE
BURSOOMENTOSCOPIE:
• DISCORDANŢA DINTRE TABLOUL CLINIC
PRONUNŢAT AL PANCREATITEI ACUTE ŞI
DATELE LAPAROSCOPICE “SEARBĂDE”
• DEPISTAREA DOAR A SEMNELOR
INDIRECTE ALE PANCREATITEI ACUTE
DISTRUCTIVE
• NECESITATEA EFECTUĂRII
MANIPULAŢIILOR DIAGNOSTICE ŞI
CURATIVE
ETAPELE BURSOOMENTOSCOPIEI
LAPAROSCOPICE
 DIVIZAREA BURSEI OMENTALE
IN SECTOARE
I sector

II sector
1
2
3
ETAPELE BURSOOMENTOSCOPIEI
“DESCHISE”
ETAPELE BURSOOMENTOSCOPIEI
“DESCHISE”
 MANIPULAŢIILE CURATIVE ÎN
TIMPUL BURSOOMENTOSCOPIEI

• ÎNLĂTURAREA EXUDATULUI DIN CAVITATEA

BURSEI OMENTALE
• NECRECTOMIA PRIMARĂ
• ABDOMINIZAREA PARŢIALĂ A
PANCREASULUI
• DRENAREA EXTERNĂ A BURSEI OMENTALE
 Pancreatita acută
Termografia
Ultrasonografia
Tomografia computerizată
SEMNELE ECOGRAFICE DE BAZĂ

1
2

1. MĂRIREA ÎN VOLUM A
PANCREASULUI
HIPOECOGENITATEA
2. CONTUR NECLAR AL PANCREASULUI
PANCREASULUI
3. MĂRIREA SPAŢIULUI ÎNTRE
STOMAC ŞI PANCREAS
SEMNELE ECOGRAFICE DE BAZĂ

LICHID ÎN BURSA OMENTALĂ OMENTOBURSITA

SEMNELE ECOGRAFICE DE BAZĂ

LICHID ÎN CAVITATEA FLEGMON RETROPERITONEAL

ABDOMINALĂ DIN STÎNGA
 Pancreatita acută
Se pot utiliza sistemele de scor
Ranson,
Imrie,
Apache-I,
Apache-II,
Glasgow,
SAPS
 Pancreatita acută
Scorul Imrie

Vârsta > 55 ani

Leucocitoza > 15 mm3
Glicemia > 10 mmol/l
Ureea sangvină > 16 mmol/l
PaO2 < 60 mmHg
Calciemia < 2 mmol/l
Albuminuria < 32 g/l
LDH > 600 UI/l
ASAT-ALAT > 100 UI/l
 Pancreatita acută
Diagnosticul diferenţial
ulcerul gastroduodenal, mai ales cel
penetrant şi perforat,
colecistită acută,
ocluzia intestinală,
apendicita acută,
infarctul miocardic,
congestia pulmonară bazală stângă
 Pancreatita acută
Terapia conservativă
combaterea durerii, lichidarea spasmului şi
ameliorarea microcirculaţiei în pancreas;
tratamentul şocului şi restabilirea
homeostaziei;
suprimarea secreţiei pancreatice şi inactivarea
fermenţilor proteolitici;
diminuarea toxemiei;
prevenirea complicaţiilor.
 INDICAŢII CĂTRE INTERVENŢIA
CHIRURGICALĂ RADICALĂ

1. PERSISTENŢA ŞOCULUI PANCREATOGEN

REFRACTAR LA TRATAMENTUL CONSERVATIV
2. APARIŢIA SEMNELOR DE INSUFICIENŢĂ
POLIORGANICĂ
3. DECLANŞAREA COMPLICAŢIILOR PURULENT-
DISTRUCTIVE, CONFIRMATE PRIN INVESTIGAŢII
INSTRUMENTALE
4. INEFICACITATEA TRATAMENTULUI
CONSERVATIV TIMP DE 24 - 48 ORE
SCHEMA OPERAŢIEI

A. NECRECTOMIA
B. ABDOMINIZAREA
PANCREASULUI
C. DRENAREA
BURSEI OMENTALE
D. DRENAREA
SPAŢIULUI
RETRODUODENAL
ŞI PARACOLIC
E. DRENAREA
EXTERNĂ A CĂILOR
BILIARE
 Pancreatita acută
COMPLICAŢIILE PANCREATITEI ACUTE

După factorul După situarea topografică:

etiopatogenetic: pancreatice şi
enzimatice; parapancreatice;
inflamator-infecţioase; intraabdominale;
trombo-hemoragice; extraabdominale.
mixte. După timpul apariţiei:
După substratul precoce;
patomorfologic: tardive.
funcţionale;
organice.
 COMPLICAŢIILE INTRAABDOMINALE

Lotul de Lotul de
COMPLICAŢII studiu comparaţie

Abcese ale pancreasului 5,1% (4) 30% (9*)

Abcese ale bursei omentale 5,1% (4) 43,3% (13*)

Flegmon retroperitoneal 19,5% (15) 56,6% (17*)

Abces subhepatic 5,1% (4) 16,7% (5)

Abces subdiafragmal 1,3% (1) 20% (6*)

Hemoragii arozive 3,9% (3) 16,7% (5)

Fistule digestive 3,9% (3) 23,3% (7*)

* p<0.05
 COMPLICAŢIILE EXTRAABDOMINALE

LOTUL DE LOTUL DE
COMPLICAŢII STUDIU COMPARAŢIE

PLEUROPULMONARE 37,7% (29) 66,7% (20*)

INSUFICIENŢA CARDIO-
3,9% (3) 20% (6*)
VASCULARĂ ACUTĂ
TROMBOEMBOLIA 0% (0) 3,3% (1)
ARTEREI PULMONARE

* p<0.05
 Pancreatita cronică
Pancreatitele cronice sunt leziuni
inflamatorii, durabile ale pancreasului,
care induc fenomene distructive, dar şi
reparatorii cicatriciale prin proliferare
fibroasă; fibroza odată declanşată are
evoluţie progresivă către invadarea şi
incapsularea întregului pancreas cu
distrugerea elementelor secretorii, ceea ce
determină insuficienţa pancreatică exo- şi
endocrină.
 Pancreatita cronică
Două forme de pancreatită cronică
forma calcificată, mai frecventă,
forma obstructivă, mai rară.
Se mai acceptă existenţa unei a treia
forme – forma inflamatorie.
(N. Angelescu, 2001)
 Pancreatita cronică
pancreatita recidivantă;
colecistocolangiopancreatita;
pancreatita indurativă;
pancreatita pseudotumorală;
pancreatita calculoasă;
pancreatita pseudochistoasă
V.S.Saveliev, Iu.M.Lopuhin, Bruce E. Iarrell,
R.Anthony Carabasi (1997)
 Pancreatita cronică
SIMPTOMATOLOGIE ŞI DIAGNOSTIC
durerea în epigastru, hipocondrul stâng şi
drept, cu iradiere lombară sau în formă de
“centură” întâlnită la 92-95% din bolnavi.
greţuri, uneori vărsături,
dereglări ale funcţiei intestinului (30-40%)
sub formă de constipaţii, diaree, steatoree.
denutriţia
Diabetul zaharat
 Pancreatita cronică
Diagnostic

Funcţia exocrină este apreciată prin

intermediul tubajului duodenal cu
determinarea activităţii fermenţilor
pancreatici sau prin investigaţie
radionuclidă cu triolat-glicerină-3.
Diabetul zaharat este confirmat prin
determinarea glucozei şi curbei glicemice.
 Pancreatita cronică
Diagnostic
Metodele radiologice permit a evidenţia
calcinate în pancreas, creşterea mărimii
capului pancreasului cu compresia părţii
pilorice a stomacului şi duodenului
(radiografia de ansamblu, duodenografia
relaxantă, hipotonă, scintigrafia cu izotopi,
celiacografia etc.).
 Pancreatita cronică
Diagnostic
Modificările structurii parenchimului se
evidenţiază prin intermediul
ultrasonografiei, tomografiei
computerizate.
Fibrogastroscopia şi pancreatografia
retrogradă ne permit să evidenţiem starea
papilei, a ductului pancreatic ş.a.
 Pancreatita cronică
TRATAMENT
Terapia conservativă
dietă bogată în produse vegetale cu
diminuarea grăsimilor şi proteinelor;
substanţe spasmolitice (papaverină, no-
şpa, platifilină, baralgină),
substanţe pancreatostimulatoare (apă
minerală, plante medicinale),
 Pancreatita cronică
TRATAMENT
Terapia conservativă
preparate enzimatice, care substituie
funcţia exocrină dereglată (pancreatină,
panzinorm, festal),
vitamine din grupul B;
tratament sanatorial (Slănic-Moldova,
Truscaveţ, Esentuki).
 Pancreatita cronică
Tratamentul chirurgical
este indicat în
colecistocolangiopancreatita cronică şi se
reduce la colecistectomie,
coledocotomie cu evacuarea calculilor,
asociată sau nu cu papilosfincterotomie
oddiană şi cu drenaj coledocian extern
temporar.
 Pancreatita cronică
Tratamentul chirurgical
În pancreatita cronică indurativă cu
dereglarea pasajului sucului pancreatic
sunt posibile mai multe variante:
papilosfincterotomia cu Wirsungotomie – când
stenoza (sau calculii) este situată în porţiunea
terminală a canalului pancreatic principal.
 Pancreatita cronică
Tratamentul chirurgical
În pancreatita cronică indurativă cu
dereglarea pasajului sucului pancreatic
sunt posibile mai multe variante:
Dacă stenoza este situată în porţiunea corporală
a canalului este indicată pancreatojejunostomia
longitudinală (procedeu Puestow), care
realizează o derivaţie pancreato-digestivă largă,
de tip latero-lateral, între canalul Wirsung
deschis longitudinal şi o ansă jejunală.
 Pancreatita cronică
Tratamentul chirurgical
În pancreatita cronică indurativă cu
dereglarea pasajului sucului pancreatic
sunt posibile mai multe variante:
Atunci când staza şi hipertensiunea canalară
intrapancreatică este determinată de stenoza
canalului Wirsung în segmentul terminal este
indicată pancreato-jejunostomia caudală
(procedeu Du Val) după pancreatectomia
caudală simplă sau asociată cu splenectomie.
 Pancreatita cronică
Tratamentul chirurgical
Dacă induraţia predomină în regiunea capului şi
corpului pancreasului cu comprimarea căilor
biliare extrahepatice este indicată duodeno-
pancreatectomia cefalică. Această intervenţie
este o operaţie majoră cu o mortalitate foarte
crescută şi rezultate la distanţă deloc
îmbucurătoare, ceea ce face să nu aibă
aplicabilitate. Actualmente această operaţie se
efectuează numai în cazurile când forma
pseudotumorală a pancreatitei cronice nu poate
fi diferenţiată de tumoarea malignă a capului
pancreasului.
 Pancreatita cronică
Tratamentul chirurgical
În pancreatita scleroasă difuză în care tabloul
clinic este dominat de durere, iar permeabilitatea
canalului Wirsung este păstrată se pot încerca şi
unele operaţii pe sistemul nervos vegetativ,
dintre care cea mai utilizată a fost splanhnico-
solarectomia stângă (secţiunea splanhnicului
mare, splanhnicului mic şi ganglionului solar
stâng, operaţia Mallet-Guy). Se mai efectuează
neurotomia postganglionară (procedeul Loşioka-
Vacabaiaşi), neurotomia marginală (procedeul
Napalkov-Trunin) etc.
 Pancreatita cronică
Mortalitatea postoperatorie după rezecţia
pancreatoduodenală oscilează între 3 şi
20%, după rezecţia caudală 2,5-13%,
pancreatojejunostomia longitudinală 1-5%,
după operaţii pe sistemul nervos vegetativ
0-1%.
 Pancreatita cronică
Rezultate bune şi satisfăcătoare s-au
constatat după rezecţia
pancreatoduodenală – în 60-80%, după
pancreato-jejunostomia longitudinală 65-
85%. După operaţiile pe sistemul nervos
vegetativ rezultate pozitive s-au fixat în
mai puţin de 50% şi durata ameliorării e
foarte scurtă, peste 2-6 săptămâni durerile
se reîntorc.
Vă mulţumesc pentru atenţie!