I.

Datele de pasaport
Numele de familie, prenumele : Svet Vera.
Virsta : 74 ani.
Profesiunea si specialitatea : pensionara.
Domiciliul: r. Telenesti, s. Tirsitei.
Diagnosticul de trimitere : Stenocardie de efort CF II. Hipertensiune arteriala
gr.II, cu risc inalt.

Diagnosticul de internare : Cardiopatie ischemica. Stenocardie de efort CF II.

Hipertensiune arteriala gr. II, cu risc inalt.

Diagnosticul clinic :
- de baza : Cardiopatie ischemica. Angor pectoral de efort CF II. Hipetensiune
arteriala gr.III, cu risc foarte inalt.
- afectiuni asociate : Pneumonie de staza. Bronsita cronica, remisie
incompleta. Encefalopatie discirculatorie gr. II, de tip mixt. Pielonefrita cronica.
Colecistita cronica calculoasa.
Data internarii : 30.03.2011

II. Acuzele
Bolnava a fost internata cu urmatoarele acuze :
- Dispnee mixta, care este mai frecventa si mai pronuntata dimineata, apare si pe
parcursul zilei la efort fizic minim; a evoluat progresiv si se juguleaza cu eufilin
- Tuse umeda, chinuitoare, care apare preponderent seara si dimineata
- Durere toracia, situata retrosternal, care se intensifica la tuse si se juguleaza la
aparitia sputei
- Dureri cardiace periodice, intepatoare, care se juguleaza cu digoxin si validol
- Dureri epigastrice, care apar dimineata, pe nemincate si se juguleaza doar cu
mezim
- Greata
- Mictiuni dureroase
- Constipatie
- Edeme ale membrelor inferioare, care apar pe parcursul zilei si dispar spre seara
- Palpitatii
- Xerostomie
- Slabiciune generala

III. Istoricul actualei boli

Pacienta se considera bolnava de 10 ani, cind a aparut dispneea mixta, crizele
hipertensive. S a tratat in stationar (2007, Spitalul Sf. Treime ), ambulator, cu
cardichet, verospiron, digoxin, dar fara efect esential.
Pe 30.03.2011 a fost internata in sectia geriatrie, cu diagnosticul de cardiopatie
ischemica, stenocardie de efort CF II, HTA gr.II, cu risc inalt.

IV. Istoricul vietii

1. Date biografice succinte
Pacienta s-a nascut n anul 1936, n s. Tirsitei, r. Telenesti. Este al doilea copil n
familie, din cinci. In copilarie s-a dezvoltat in conformitate cu virsta, in pofida
faptului ca a avut o alimentatie carentiala (insuficienta de substante nutritive i
vitamine), din cauza starii financiare a familiei.
Dezvoltarea fizica si psihica corespundea virstei.

2. Conditiile de munca
De la virsta de 24 ani, a activat in calitate de contabila si vinzatoare, fiind supusa
frecvent factorilor psiho emotionali. Regimul de munca si odihna,nu a fost
intotdeauna respectat, nu folosea concediile. Nu practica sportul.

3. Antecedentele personale fiziologice

Perioada de maturizare sexuala a fost in corespundere cu virsta. Ciclul menstrual a
inceput la virsta de 17 ani. Menopauza a survenit de 20 ani. Este casatorita, are 9
sarcini, dintre care 8 nasteri si un avort.

4. Deprinderi nocive
Nu fumeaza si nu consuma alcool. Nu consuma alimente sarate si condimentate,
grase sau pragite. Nu utilizeaza droguri si substante tonizante.

5. Antecedente personale patologice

Cu citiva ani in urma i s-a depistat diabetul zaharat (glucoza = 12 mmol/l).
Sufera de bronsita cronica, pielonefrita cronica, colecistita cronica calculoasa.
De mic copil, a avut hepatita virala A, alte boli infectioase si parazitare nu a avut.
Nu a suferit de tuberculoza si nu a fost in contact cu bolnavi de tuberculoza.
Nu a suportat interventii chirurgicale, boli cu transmitere sexuala.

e) Anamneza alergologic
Pacienta nu prezinta alergii la vaccinuri, seruri, produse alimentare, fructe,
mirosuri puternice. Are reactie adversa de la cardichet(cefalee).

f) Antecedente eredocolaterale
Mama a decedat la virsta de 60 de ani cu diagnoza de cancer mamar, Tata la virsta
de 56 de ani, de cancer la glanda tiroida. In familie nu sunt prezente boli cu
transmitere ereditara, contagioase.

V. Starea prezenta
1. Inspectia generala
Starea generala a pacientului este de gravitate medie. Constiinta este clara. Pozitia
bolnavei este activa. Faciesul este obisnuit.
Tipul constitutional este normostenic; normoponderal.
Tegumentelor sunt curate, cianotice la nivelul buzelor si miinilor, mucoasele vizibile
sunt roze si uscate. Temperatura corpului este 36,7*C. Umiditatea si elasticitatea
pielii este scazuta. Eruptiile, depigmentatiile, leziunile de grataj, ulceratiile, fistulele,
cicatricile, stelutele vasculare si xantomele lipsesc.
Parul bolnavei este fara luciu, fara regiuni de alopetie, este fragil.
Unghiile au aspectul sticlei de ceas, de culoare cianotica.

Tesutul adipos este normal dezvoltat, grosimea pliului pe linia Traube fiind de 1
cm.
Edemele sunt prezente pe membrele inferioare.
Gangionii limfatici occipitali, mentonieri, submandibulari, laterocervicali,
supraclaviculari, axilari, cubitali, inghinali si poplitei au dimensiuni de cca 0,5 cm,
sint indolori, mobili, de consistenta moale si fara concresteri intre ei sau cu
tesuturile adiacente.
Capul este proportional cu corpul, nu sunt puncte dureroase, prin apasarea in
regiunile anterioare ale fetii (maxilare, frontale, sinusurile si apofizele mastoidale).
Gitul este proportional cu corpul. Deformatiile, pulsatia patologica a arterelor
carotide si turgescenta venelor nu e vizibila, glanda tiroida nu se vizualizeaza.
Muschii sunt slab dezvoltati, sunt indolori la palpatie, fara induratii sau atrofii.
Oasele sunt fara deformatii, nu prezinta durere la palpare si percutie. Degetele au
forma hipocratica.
Forma tuturor articulatiilor este pastrata, miscarile sunt in volum deplin. Nu
prezinta durere sau crepitatie in timpul miscarilor si la palpare. Nu este prezenta
tumefierea tesuturilor adiacente ale articulatiilor.

2. Aparatul respirator
Acuzele
Pacientul acuza dispnee mixta, care apare la efort minim, care este mai frecventa si
mai pronuntata dimineata, a evoluat progresiv si se juguleaza cu eufilin; tuse
umeda, chinuitoare, care apare preponderent seara si dimineata; sputa de culoare
albuie albicioasa, densa, fara miros; durere toracica, situata retrosternal, care se
intensifica la tuse si dispare la aparitia sputei; micsorarea capacitatii de munca si
slabiciune generala.
Inspectia
- Nu se atesta secretii nazale, respiratia nazala in norma, punctele dureroase ale
regiunii fetii, oto-mastoidiene si sinusurile anterioare lipsesc.
- Aripile nasului participa in actul de respiratie. Nu este prezent herpesul nazal si
eliminarile din nas.
- Vocea nu este schimbata.
- Forma cutiei toracice enfizematoasa : fosele supra- si infraclaviculare sunt slab
pronuntate, diametrul antero-posterior este mai mic decit cel transversal, coastele
au o directie moderat oblica, omoplatii contacteaza direct cu cutia toracica si sunt
situati la acelasi nivel, unghiul epigastral este de cca 90. Ambele hemitorace
participa uniform in procesul de respiratie. Retractiile, proeminentele, scapulae
alatae si retractia spatiilor intercostale in inspiratie lipsesc.
- Tipul respiratiei este abdominal, amplitudinea miscarilor respiratorii este joasa,
ritmul continuu, frecventa 28 respiratii/min.
- Perimetrul cutiei toracice:
- in inspiratie- 84 cm;
- in expiratie 80cm.
Excursia cutiei toracice 4cm.
Palparea

- Elasticitatea cutiei toracice este scazuta.

- Punctele dureroase lipsesc.
- Pe portiuni simetrice ale toracelui, frematul vocal se transmite diminuat, mai
evident n poriunile inferioare.
Percutia
Percutia comparativa:
Caracterul sunetului percutor pe regiuni simetrice ale cutiei toracice, pe fetele
anterioare, laterale si posterioare este timpanic, inferior sunet de cutie.
Percutia topografica:
1.inaltimea apexurilor pulmonare din partea:
a)anterioara, dreapta si stinga- cu 4 cm mai sus de clavicula;
b)posterioara, dreapta si stinga- cu 4 cm mai lateral de procesul spinos al vertebrei
a VII cervicala.
2.latimea cimpurilor Kroning- 5 cm.
3.determinarea limitelor inferioare pulmonare pe liniile topografice clasice:
Dreapta
a. parasternala
spatiu intercostal VI
b. medioclaviculara
coasta VII
c. axilara anterioara
coasta VIII
d. axilara posterioara
coasta IX
e. axilara medie
coasta VIII
f. scapulara
coasta XI
g. paravertebrala
apofiza spinala a vertebrei
toracice XI

Stinga
------------coasta VIII
coasta IX
coasta VIII
coasta XI
apofiza spinala a v .
toracice XI

4.mobilitatea respiratorie a bazei pulmonare pe linia axilara medie bilateral:

- la inspir
- la expir
- sumar

Stinga
4 cm
2 cm
6 cm

Dreapta
4 cm
2 cm
6 cm

Auscultatia
- Respiratia este aspra, diminuata in lobul inferior
- Zgomotele respiratorii supraadaugate raluri buloase mici in regiunea bazala
bilateral
- Bronhofonia e slaba, uniforma pe ambele parti simetrice.

3. Aparatul cardio-vascular
Acuze
Pacienta acuza dureri cardiace periodice, intepatoare, fara iradiere, care sunt
jugulate de digoxin, validol; dispnee mixta, care este mai frecventa si mai
pronuntata dimineata, apare si pe parcursul zilei la efort fizic minim, a evoluat
progresiv si se juguleaza cu eufilin; palpitatii; tuse umeda, chinuitoare, care apare

preponderent seara si dimineata; edeme ale membrelor inferioare, care apar pe

parcursul zilei si dispar spre seara; slabiciune generala, supraoboseala, diminuarea
capacitatii de munca.
Inspectia
Regiunea precordiala nu este bombata.
Socul apexian se depisteaza in spatiul intercostal V, cu 0,5 cm medial de la linia
medio - claviculara stinga.
Pulsatii in regiunea sternala, retractia sistolica in sediul socului apexian lipsesc.
Pulsatii in regiunea epigastrica nu se determina.
Palparea
Socul apexian este localizat cu 0.5 cm medial de la linia medio - claviculara stinga,
latimea 2.5 cm, inaltimea inalta, putere si rezistenta marita.
Socul cardiac lipseste.
Freamatul catar diastolic pe apex, freamatul sistolic in regiunea vaselor sanguine
mari, freamatul pericardiac nu se palpeaza.
Percutia
Matitatea relativa cardiaca:
- limita dreapta in spatiul intercostal IV, cu 1 cm spre exterior de la marginea
dreapta a sternului
- limita stinga spatiul intercostal V sting, cu 3 cm medial de linia medio-claviculara
- limita superioara - pe linia parasternala stinga, la nivelul coastei III
Limitele pediculului vascular se afla in spatiile intercostale II din ambele parti:
- dreapta : la nivelul marginei drepte a sternului
- stinga : marginea stinga a sternului.
Dimensiunile pediculului vascular : 6 cm.
Auscultatia
Zgomotele sunt ritmice, atenuate, accent al zgomotului II pe aorta.
Frecventa batailor cardiace - 70 batai/min.
Frotatia pericardica, frotatia pleuro-pericardica si suflul cardio-pulmonar lipsesc.
Examinarea vaselor sanguine
Pulsul pe arterele radiale sunt identice la ambele miini, ritm regulat, frecventa -70
batai/min, e puls plin, cu amplitudine inalta, forma pulsului e normala.
Tensiunea arteriala este de 170/90 mm Hg la ambele miini.

4. Aparatul digestiv
Acuzele
Pacienta acuza dureri epigastrice, care apar dimineata, pe nemincate si se juguleaza
doar cu mezim; greata; xerostomie.
Inspectia
Mucoasa cavitatii bucale este de culoare roz - pala, uscata, fara ulceratii.
Limba are culoare roza, umeda, putin saburata, papilele nu sunt schimbate, nu sunt
fisuri si ulceratii.
Gingiile sunt de culoare roz - pala, nu este prezenta secretia purulenta si
hemoragiile.
Aparatul dentar:

76 4321
123456 8
87654321
12345 7
Amigdalele sunt fara modificari evidente.
Abdomenul
Forma abdomenului este obisnuita, este simetric, participa in actul de respiratie.
Nu se evidentiaza hernii.
Palparea
Musculatura peretelui abdominal este hipotona, elasticitatea pierduta. Este dolor in
regiunea epigastrica si hipocondrica dreapta. Formatiuni tumorale lipsesc.
Percutia
- La percutia stomacului distingem sunet timpanic gastric.
- La percutia intestinului subtire si gros se aude un sunet timpanic de diferite
nuante.
- Nu se evidentiaza lichid liber in cavitatea abdominala.
- Proba de fluctuatie cu/fara obstacol este negativa.
Auscultatia
Se determina garguiment intestinal de intensitate slaba, ce se transmite difuz pe
suprafata abdominala. Frotatia peritoneala lipseste.
Ficatul
Inspectia
Nu se evidentiaza pulsatia in hipocondrul drept, nu este prezenta proeminenta in
aceasta regiune.
Percutia
Dimensiunile ficatului dupa Curlov :
- intre punctul 1 si 2 11 cm
- intre punctul 3 si 4 9 cm
- intre punctul 3 si 5 8 cm
Ficatul proemina sub rebordul costal cu cca 1,5 cm.
Palpare
Marginea inferioara a ficatului se afla cu 1,5 cm sub rebordul costal. Este de
consistenta dura.
Vezica biliara
Palpare
Vezica biliara nu se palpeaza, nu se determina puncte si zone dureroase.
Simptomul Obrazov-Merfi este negativ, simptomul frenicus - negativ.
Percuie
Simptoamele Zaharin, Vasilenco, Grekov-Ortener sint negative.
Splina
Inspectia
La inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng.
Percutia
Dimensiunile splinei :

- longitudinal : cca 11 cm
- transversal : cca 7 cm.
Palpatia
Splina nu se palpeaza.

5. Sistemul urinar
Acuzele
Edemele pe fata si pe palpebre lipsesc.
Durerile in regiunea lombara lipsesc.
Mictiuni rare, cu dureri. Incontinenta de urina sau retentia lipsesc.
Urina este de culoare pala, in cantitate de cca 1,5 litri/zi.
Inspectia
Nu este prezenta tumefierea, hiperemia pelii n regiunea lombar. Nu se atesta
edemele.
Palparea
Rinichii nu se palpeaza. Nu se palpeaza nici ureterele si vezica urinara.
Percutia
Semnul Jordani este negativ.

6. Starea neuro-psihica si organele de sensibilitate

Constiinta este clara, dispozitia - echilibrata. Se integreaza usor in mediul
inconjurator.
Somnul este superficial, cu treziri frecvente din cauza dispneei, tusei nocturne.
Vibratiile barometrice le suporta satisfacator. Slabirea memoriei lipseste.
Dispozitia este satisfacatoare. Atentia este buna, emotiile - pozitive. Iritabilitatea,
apatia si euforia lipsesc.
Durerile pe parcursul nervilor, spasmul, paresteziile nu se determina.
Reflexele cutanate si osteotendinoase sint satisfacatoare.
Miscarile in membre sint pastrate, coordonarea nu este dereglata.
Paresteziile, amneziile, senzatia de racire a membrelor lipsesc.
Sensibilitatea tactila, dureroasa si senzatia temperaturii este pastrata. Starea
vazului, starea auzului i mirosului, vorbirea, dermografismul nu sint afectate.

IV. Diagnosticul preliminar

Luind in consideratie acuzele - dispnee mixta, care este mai frecventa si mai
pronuntata dimineata, apare si pe parcursul zilei la efort fizic minim; tuse umeda,
chinuitoare, care apare preponderent seara si dimineata; durere toracia, situata
retrosternal, care se intensifica la tuse si se juguleaza la aparitia sputei; dureri
cardiace periodice, intepatoare, care se juguleaza cu digoxin si validol; datele
obiective cianoza buzelor si miinilor, edemele membrelor inferioare; la
auscultaie respiratia aspra; zgomotele respiratorii supraadaugate - raluri buloase
mici in regiunea bazala bilateral; zgomotele cardiace ritmice si atenuate, cu accent
al zgomotului II pe aorta; TA = 170/90 mm Hg, putem presupune diagnosticul de :

Cardiopatie ischemica. Angor pectoral de efort CF II. Hipetensiune arteriala gr.III,

cu risc foarte inalt.

V. Planul examenului paraclinic

Se cere efectuarea urmatoarelor investigatii :
1. Analiza generala a singelui
2. Analiza biochimica a singelui
3. Analiza generala a urinei
4. ECG
5. Consultatia cardiologului

VI. Rezultatele examenului paraclinic

1. Analiza generala a singelui (31.03.11)
Hemoglobina 147 g/l
Eritrocite 4,82 g/l * 10 9
Hematocritul 43,6%
Leucocite 4,32 * 10 9
Neutrofile cu nuclee segmentate 51,9 %
Trombocite 183 * 10 9
2. Analiza biochimica a singelui (31.03.11)
Protrombina 102,5 g/l
Fibrinogenul 2,129 g/l
Ureea 4,08 mmol/l
Creatinina 83,7 mol/l
Colesterol general 3,84 mmol/l
Trigliceride 0,88 mmol/l
lipoproteide 35 unit.conv.
Bilirubina generala 12,4 mol/l
Bilirubina legata 0
Bilirubina libera 12,4 mol/l
Alanin aminotransferaza (ALAT) 50,9 U/I
Aspartat aminotransferaza (ASAT) 61,1 U/I
Amilaza 77,5 U/I
3. Analiza generala a urinei (31.03.11)
Cantitatea 1400 ml
Culoarea galbena
Transparenta +
Reactia acida
Densitatea relativa 1022
Epiteliu plat 4-5
Leucocite 25-30
Eritrocite nemodificate 1-4

Mucozitate +
Saruri
Bacterii
4. Analiza urinei dupa Neciporenko (01.04.11)
Leucocite 1200
Eritrocite nemodificate 300
5. ECG (31.03.11)
Ritm sinusal, cu frecventa de 72 batai/min.
Axul electric cardiac intermediar.
Bloc interatrial
Dereglari difuze moderate ale proceselor de repolarizare in miocardul ventriculelor
Diagnoza stenocardie.
6. ECG (01.04.11)
Ritm sinusal, cu frecventa 58 60 batai/min.
In rest in corespundere cu ECG de pe 31.03.11.
7. Consulatatia cardiologului (31.03.11)
Pacienta acuza dureri retrosternale si dispnee la effort minimal, palpitatii, cefalee,
slabiciune generala.
Obiectiv : Cianoza buzelor. In palmini respiratie atenuata in ragiunile bazale, raluri
umede in regiunea bazala bilateral. Zgomotele cardiace asurzite, ritmice. FCC =
70/min. TA = 130/80 mm Hg. Edeme absente.
8. Radiografiei cutiei toracice (30.03.11)
Cutia toracica normostenica, desenul pulmonar accentuat difuz, mai pronuntat bazal,
bilateral, cu contur sters. Hilii omogenizati, cu contur sters. Sinusurile costo frenice
transparente.
Cordul dilatat transvers (VS).

VII. Diagnosticul clinic

Pe baza datelor expuse mai sus, putem pune diagnosticul clinic definitiv, care este:
Cardiopatie ischemica. Angor pectoral de efort CF II. Hipetensiune arteriala gr.III,
cu risc foarte inalt.

VIII. Tratamentul
1.Masuri generale
- Dieta nr.10
- Respectarea regimului de munca si de odihna
- Evitarea efortului fizic
- Excluderea emotiilor negative si a surmenajului
2.Tratamentul medicamentos

Data
30.03

31.03

01.04

02.04

03.04

04.04

05.04

06.04

07.04

08.04

Cardiopirini 0,325
1/2 p o data/zi
Loprili 0,02
1p o data/zi
Sol.Pentilini 5 ml +
Sol.NaCl 200 ml in
perfuzie i/v
Sol.Piracetam 20%
- 5 ml i/v
Sol.Thiogamma 0,6 +
sol.NaCl 200 ml in
perfuzie i/v
Sol.Eufilina 2,4% 5ml + sol.NaCl
500ml in perfuzie
Sol.Riboxina 2% - 5
ml i/v
Oxybral 2,0 i/m

Bromhexini 0,008
1p 3 ori/zi

Prescriptii

X. Evolutia
07.04.11
Starea pacientei este satisfacatoare. Constiinta este clara, pozitia in pat activa.
Acuza cardialgie periodica, dispnee si palpitatii la efort fizic, cefalee, vertije, tuse
umeda.
La auscultatie se atesta respiratie aspra, diminuata in lobul inferior, raluri buloase
mici in regiunea bazala bilateral.
Zgomotele cordului sint ritmice, atenuate, accent al zgomotului II pe aorta. FCC
72. TA - 130/80 la ambele miini. Ps 72.
Abdomenul este moale la palpare si indolor. Limba umeda si saburata. Ficatul si
splina nu se palpeaza.
Tratament dupa indicatii.
08.04.11
Starea pacientei este satisfacatoare. Constiinta este clara, pozitia in pat activa.
Acuza cardialgie periodica, dispnee si palpitatii la efort fizic, cefalee, vertije, tuse
umeda.
La auscultatie se atesta respiratie aspra, diminuata in lobul inferior, raluri buloase
mici in regiunea bazala bilateral.
Zgomotele cordului sint ritmice, atenuate, accent al zgomotului II pe aorta. FCC
70. TA - 120/80 la ambele miini.
Abdomenul este moale la palpare si indolor. Limba umeda si saburata. Ficatul si
splina nu se palpeaza.
Tratament dupa indicatii.

- Loprili 0,02

XI. Prognosticul
Prognosticul favorabil, daca pacienta va urma recomandarile.

XII. Epicriza
Pacienta Svet Vera, 74 ani, domiciliat in s.Tirsitei, r.Telenesti, in present
pensionara, a fost internat pe 30.03.11 in sectia geriatrie, din Spitalul Clinic
Municipal al Ministerului Sanatatii, cu urmatoarele acuze : dispnee mixta, care este
mai frecventa si mai pronuntata dimineata, apare si pe parcursul zilei la efort fizic
minim; care a evoluat progresiv si se juguleaza cu eufilin; tuse umeda, chinuitoare,
care apare preponderent seara si dimineata; durere toracia, situata retrosternal, care
se intensifica la tuse si se juguleaza la aparitia sputei; dureri cardiace periodice,
intepatoare, care se juguleaza cu digoxin si validol; dureri epigastrice, care apar
dimineata, pe nemincate si se juguleaza doar cu mezim; greata; mictiuni dureroase;
constipatie; edeme ale membrelor inferioare, care apar pe parcursul zilei si dispar
spre seara; palpitatii; xerostomie; slabiciune generala. In rezultatul examinarilor
clinice si paraclinice, s-a constatat : Cardiopatie ischemica. Angor pectoral de efort
CF II. Hipetensiune arteriala gr.III, cu risc foarte inalt. In urma tratamentului
urmat :
- Cardiopirina 0,325 1/2 p o data/zi
- Lopril 0,02 1p de 2 ori/zi
- sol.Pentilini 5ml + sol.NaCl 200ml in perfuzie i/v
- sol.Piracetam 20% 5ml i/v
- sol.Thiogamma 0,6 + sol.NaCl 200ml in perfuzie i/v
- sol.Eufilina 2,4% 5ml + sol.NaCl 500 ml in perfuzie i/v
- sol.Riboxina 2% 5ml i/v
- Oxybral 2,0 i/m
- Bromhexin 0,008 1p de 3 ori/zi
s-a observat o imbunatatire a starii pacientei.
Recomandari :
- dieta, cu excluderea produselor bogate in colesterol, grasimi neutre, animaliere
- excluderea emotiilor negative si a surmenajului, precum si a efortului fizic
- tratament ambulator
Prognosticul :
- Pentu via : pozitiv
- Pentru sanatate: la respectarea tuturor indicatiilor medicale este partial bun
- Pentru munca: se permit munci, care nu necesita efort fizic.