Ministerul Sănătăți, Protecției Sociale și Familiei al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie ,,Nicolae Testemițanu”

Catedra Medicină Internă - Semiologie

Conducătorul grupei - Profesor Universitar, Feghiu Maria

Fișa de observație clinică a bolnavului

Florea Anastasie Isai, 82 ani

Studenta: Petraru Sabina

Anul III, grupa M1714
Facultatea: Medicina nr.1

Data examinării:
Data prezentării fișei de observație:
Nota:
 I. Datele de pașaport
Numele de familie, prenumele: Florea Anastasie
Vârsta: 82 ani, Sexul: M
Profesiunea și specialitatea: nu lucrează
Domiciliul: Durlești,
Diagnostic de internare: Cardiopatie ischemică-angină pectorală de efort
Diagnosticul clinic: Cardiopatie ischemică-angină pectorală de efort, fibrilație atrială,
HTA, bronșită cronică.
Diagnostic de externare: Cardiopatie ischemică-angină pectorală de efort, fibrilație
atrială, HTA, bronșită cronică..
a)de bază: CI, angină pecorală, fibrilație atrială, HTA.
b)complicații:
c)afecțiunile asociate:

II. Acuzele bolnavului.

În timpul curației, bolnavul manifestă următoarele acuze:
A. Principale:
 Dispnee la efort-mediu, palpitații cardiace la efort;
 Dureri cardiace slab pronunțate ce apar la efort;
 Tusea uscată;
 Insomnie;
 Fatigabilitate pronunțată și intoleranță la efort fizic.

B. Generale:
 Slăbiciune generală;
 Înrăutățirea calității vieții;

III. Istoricul actualei boli

Pacientul se consideră bolnav cu probleme cardiace din 1989, în urma unui acces de
angină pectorală. Hipertertensiv cu TA=140/90. În luna decembrie a anului 2017, a fost
internat, examinat și a primit tratament în Spitalul Sf. Arhanghel Mihail. Grad de
invaliditate de gr.II.
La indicația medicului primește regulat tratamentul antihipertensiv.
Cu o săptămână în urmă starea pacientului s-a agravata și s-a adresat la medic.
Astfel, luând în considerație agravarea bruscă pe fondul tratamentului administrat
neefectiv, pacientul se spitalizează pentru investigări suplimentare și tratament de
spital.

2
 IV. Anamneza (istoricul) vieții.
1. Date biografice succinte: Bolnavul s-a născut la sat, într-o familie de 2 copii, el fiind al
2-lea. După cum menționează pacientul, a fost vaccinat la timp, s-a dezvoltat conform
vârstei. A mers la scoală la vârsta de 7 ani.

Bolnavul susține că a trăit în condiții bune, a avut o alimentației diversificată, biologic

echilibrată, suficientă calitativ și cantitativ.
2. Condițiile de muncă: Pacientul afirmă că s-ar fi încadrat în câmpul muncii la vîrsta de
21 ani. A lucrat în condiții diverse, satisfăcătoare, supus temperaturilor crescute cât și
scăzute. Suprasolicitat uneori intelectual și fizic. Puțin respecta regimul de muncă și
odihnă. Activ din punct de vedere fizic.

3. Antecedendele personale fiziologice: Căsătorit, are 2 copii.

4. Deprinderi nocive: Din spusele pacientului menționăm că nu a fost fumător, neagă

consumul de alcool. Neagă abuzul de sare și cafea. Neagă consumul de droguri.

5. Antecedente personale patologice: Pacientul susține că în anul 2006 a fost internat

de urgență cu pancreatită acută, urmând tratament de spital și ulterior de ambulator. La
vârsta de 15 ani a avut apendectomie. În copilărie a suferit de varicelă. Pacientul
susține că boli infecțioase, cu transmitere sexuală nu are. Nu a contactat cu persoane
bolnave de tuberculoză. Nu a călătorit în țări cu risc epidemiologic crescut.

6. Anamneza alergologică. Pacientul neagă că ar avea alergii la medicamente,

vaccinuri, seruri, praf, polen, produse alimentare.

7. Anamneza de asigurare socială: Pacientul menționează că este asigurat medical,

deține polița obligatorie (de la CNAM). Gradul II de invaliditate.

8. Antecedentele eredocolaterale: Din spusele bolnavului, părinții nu au suferit de boală

cardiacă, cauza decesului- bătrânețe. Existența bolilor ereditare: pacientul neagă.

V. Starea prezentă.
1. Inspecția generală.
 Starea generală a bolnavului satisfăcătoare (se prezintă de sine stătător, se
poate autoservi, execută fără ajutor comenzile medicului). Semne de stare
generală semigravă, gravă nu s-au depistat.
 Poziția bolnavului: activă (se acomodează ușor, mișcându-se liber în salon,
alegându-și poziția comodă). Poziția pasivă (în stări de inconștiență, slăbiciune
generală), forțată (poziție ocupată cu scop de a diminua sau suspenda senzații
neplăcute) nu s-a depistat.
 Facies: obișnuită, mimica activă;

3
  Tipul constituțional: Normostenic (dimensiuni proporționale ale corpului, capul,
gîtul, de dimensiuni obișnuite, proporționale. Fosele supra- și infraclaviculare
slab pronunțate. Claviculele simetrice, slab conturate. Toracele aproximativ egal
cu abdomenul, diametrul antero-posterior mai mic ca cel transversal. Raportul
între ele 0,70. Coastele oblice, spațiile intercostale slab evidențiate. Unghiul
epigastral aproape de 90º, Omoplații- la același nivel, atașați de cutia toracică).
 Tegumentele și mucoasele vizibile: culoare roz-pală, curate, temperatura
36,6ºC. Mucoasa cavității bucale- roză fără modificări. Elasticitatea pielii în
limitele normei. Erupții, depigmentație, leziuni de grataj, ulcerații, fistule, cicatrice,
,,steluțe vasculare”, xantoame, xantelasme nu sau determinat la inspecție.
 Fanere: tipul de pilozitatea corespunzător sexului, starea părului- are luciu, nu
cade. Unghiile roz-pale, cu marginea liberă în formă de arc de cerc.
 Țesutul adipos: Repartizare uniformă. Gradul de nutriție- moderat crescut.
(grosimea pliului în regiunea Traube mai mult de 3cm.)
 Țesut celular subcutanat: Dezvoltat în limitele normei. La palpare edeme nu s-
au atestat.
 Sistemul ganglionar limfatic: La palparea sistemului ganglionar limfatic
(ganglionii occipitali, auriculari, mastoidieni, submandibulari,mentonieri, cervicali
anteriori și posteriori, supra- și inflaclaviculari, axilari, cubitali, inghinali și poplitei)
nu prezintă modificări de formă, consistență, nu sunt dureroși la palpare, nu sunt
concrescuți cu țesuturile ambiante.
 Capul: proporțional. Punctele dureroase lipsesc la apăsarea în regiunile
anterioare ale feței (maxilare și frontală, sinusurile și apofixele mastoidiene).
 Gîtul: proporțional. Lipsesc formațiunile patologice, pulsația patologică a
arterelor carotide și turgescența exagerată a venelor. Glanda tiroidă nu se
palpează.
 Mușchii: Gradul de dezvoltare normal, tonusul în normă . Atrofii locale, îndurații,
dureri în timpul palpării nu s-au depistat.
 Oasele: Nu manifestă deformații, durerila la apăsare și percuție. Degetele de
formă normală.
 Sistemul articular: la inspecția articulațiilor nu sunt schimbări de configurație, nu
sunt tumefiate țesuturile ambiante.

Aparatul respirator

Acuzele
Din spusele pacientului, lipsesc secrețiile nazale. Nu are dureri la rădăcina nasului, în
regiunea cavității orbitale și a sinusului maxilar.
Pacientul afirmă că are dispnee mixtă, la efort fizic.
Tusea uscată ce poate apărea în orice perioadă a zilei.
Din spusele pacientului spută de nici un fel nu prezintă.
Pacientul susține că are dureri în cutia toracică în timpul efortului fizic, durează cîteva
secunde. Le caracterizează de intensitate joasă și iradiere în umărul stâng.

4
Inspecția
La inspecție pacientul nu prezintă secreții nazale, respirația nu este dereglată, puncte
dolore în regiunea feței, oto-mastoidiană și sinusurile anterioare lipsesc.
Pacientul prezintă respirație nazală liberă, aripile nasului nu participă în respirație,
herpesul nazal lipsește, eliminările nazale lipsesc.
Vocea pacientului este neschimbată.
Cutia toracică se determină a fi normostenică, formă de con, fosele supra- și
infraclaviculare puțin pronunțate, coastele orientate oblic; spațiile intercostale slab
evidențiate, nu prezintă retracții; unghiul epigastral aproape de 90 de grade; scapulele
aderă la cutia toracică, situate la același nivel; retracția sau proieminența unui
hemitorace nu se atestă. În respirație participă uniform ambele hemitorace.
Se determină respirație de tip mixt, cu predominarea respirației abdominale. În urma
examinării determinăm amplitutinea respirației normal. Ritmul este regulat. Frecvența
respirației=18 resp./min.

Palparea
Puncte dolore nu se atestă.
Freamătul vocal, care se transminte cu aceeași putere bilateral, mai puternic în
regiunile superioare și mai slab în regiunile inferioare.
Se observă simetricitatea participării ambelor hemitorace în actul respirator.

Percuția
 Percuția comparativă:S-a determinat sunet percutor hipersonor;
 Percuția topografică: La efectuarea percuției topografice s-a determinat:
1. Înălțimea apexurilor pulmonare din partea:
a) anterioară dreaptă-3cm, anterioară stîngă-3cm
b) posterioară dreaptă- la nivelul C7, posterioară stîngă-la nivelul C7.
2. Lățimea benzilor Kroning :în dreapta- 5cm, în stînga- 5cm.
3. Limitele inferioare pulmonare pe liniile topografice clasice:

Liniile topografice Dreapta Stânga

a. Parasternală Spațiul V intercostal --
b. Medioclaviculară Coasta VI --
c. Axilară anterioară Coasta VII Coasta VII
d. Axilară medie Coasta VIII Coasta VIII
e. Axilară posterioară Coasta IX Coasta IX
f. Scapulară Coasta X Coasta X
g. Paravertebrală Apofiza spinală a vertebrei Apofiza spinală a vertebrei
XI toracice XI toracice

5
4. Mobilitatea respiratorie a bazei pulmonare pe linia axilară medie, bilateral:
a. dreapta: Excursia pulmonară- 5cm.
b. stînga:. Excursia pulmonară- 5cm.
5. Hilul pulmonar:
a. dreapta: 4cm.
b. stînga: 3cm.

Auscultația
La auscultația comparativă, bilateral dreapta și stînga s-a determinat:
a) murmur vezicular diminuat, înăsprit.
b)raluri(uscate)
III. Bronhofonia. Pectorilocvia afonă. Egofonia. La auscultația plămânilor nu s-a
determinat transmiterea exagerată a vocii la nivelul toracelui.

Aparatul cardiovascular
Acuzele
Pacientul acuză dispnee sub formă de acces, în timpul efortului fizic ușor.
Pacientul afirmă că ar avea în timpul acceselor de dispnee palpitații în regiunea
cordului.
Acuză dureri slab evidențiate în regiunea precordială în timpul apariției dispneei,
durează cîteva secunde.Se propagă în umărul stâng. Dureri permanente, în repaus nu
se manifestă.
Edeme permanente nu acuză.
Pacientul nu acuză hemoptizie (spută de culoare roz).

Inspecția
La inspecție am determinat pulsul de 76 bătăi/min, fiind unul ritmic, fără succesiune de
bătăi rapide și slabe.
La inspecția vaselor în regiunea gîtului: pulsația patologică a carotidelor, turgescența
sau dilatarea venelor jugulare, pulsul venos pozitiv- nu s-au depistat.
La inspecția regiunii precordiale nu se remarcă retracția sau bombarea regiunii.
Pulsații lângă stern (parasternale), în regiunea epigastrică- nu s-au depistat.

Palparea
 La palpare șocului apexian s-au determinat următoarele caracteristici:
-Sediul șocului apexian în spațiul V intercostal pe stânga, cu 1,0cm medial de linia
medioclaviculară.
-Lățimea: de aproximativ 1,5-2,0 cm²

6
-Înălțimea, puterea, rezistența sunt instabile..
-Asincronicitate cu pulsul periferic determinat la artera radială.
-Mobilitatea: imobil.
 Nu se determină șocul cardiac.
 Alte senzații în regiunea precordială și pe vasele sangvine mari ca freamătul
catar diastolic pe apex și sistolic în regiunea vaselor sangvine mari, galop- nu s-
au depistat.

Percuția
La percuția topografică a cordului s-a depistat:
1. Matitatea relativă cardiacă, cu limitele:
 Dreaptă: 1,0cm spre exterior de la marginea dreaptă a sternului, la nivelul
coastei IV;
 Stângă: 1,0cm mai lateral de la linia medioclaviculară stângă.
 Superioară: spațiul III intercostal stâng.

3. Lățimea pediculului vascular: s-a determinat lățimea pediculului în limitele sternului,

în sp.II i/c.

Configurația inimii pe spațiile intercostale

Configurația normală a inimii.

Spațiile intercostale Dreapta Stânga

I marginea dreaptă a
sternului
II marginea dreaptă a
sternului
III 0,5cm lateral de marginea
dreaptă a sternului
IV 1,0cm lateral de marginea
dreaptă a sternului
V -
marginea stângă a
sternului
marginea stângă a
sternului
1cm lateral de marginea
stângă a sternului
1,0cm medial de linia
medioclaviculară
1,0cm medial de linia
medioclaviculară

Auscultația

Zgomotele cardiace ritmice atenuate în toate punctele de auscultație, suflu

sistolic ce se ascultă pe toate punctele, dar cel mai pronunțat la apexul cordului.
 Examinarea vaselor sangvine

7
 La inspecția și palparea arterelor radiale s-a determinat prezența pulsului aritmic. Au
fost palpate arterele temporale, carotide, brahiale, cubitale, radiale, femorale, în fosa
poplitee, dorsalis pedis, tibiale posterioare.
La palparea pulsului pe artera radială am determinat că este asincron la ambele
mâini, aritmic, cu o frecvență de 107/min.. Deficit de puls= 7pulsații
La auscultația arterelor carotide, am determinat pulsații anormale, aritmice.!!!!
La inspecția și palparea venelor nu s-au observat modificări. Turgescența și pulsația
venelor gîtului- lipsește. Varice, hiperemie locală a tegumentelor nu se atestă. Nu se
evidențiază sedimente dure și dureri la palpație pe traseul venelor.
La auscultația venelor jugulare, modificări nu sunt. Zgomotul de drâmbă nu se atestă.
Tensiunea arterială determinată:
TA=135/90mmHg
La palparea arterei radiale; initial palparea se efectuiază bimanual (cu ambele mîini) în regiunea
articulațiilor radiocarpale, apăsând arterele cu degetele 2 și 3 spre epifiza distală a radiusului și
în acest caz artera se palpează ca un tub elastic care pulsează.

3.Aparatul Digestiv
Acuzele
- Durere în regiunea epigastrică și alte zone ale abdomenului: pacientul neagă
orice fel de durere;
- Simptome dispeptice: eructație- nu, pirozis, greață, vomă- nu.
- Senzație de greutate în abdomen, meteorism abdominal, mărirea volumului
abdomenului- nu acuză.
- Apetitul: normal.
- Pierdere în pondere: -
- Setea: cantitatea nictimerală de lichid întrebuințată- aproximativ 1,5-2 litri.
Amărăciune, uscăciune în gură- nu acuză.
- Deglutiție: liberă, indoloră indiferent de caracterul alimentelor.
- Hemoragia: esofagiană, gastrointestinală- pacientul nu acuză.
- Scaunul: 1-2 ori pe zi, caracter normal.

Inspecția

Cavitatea bucală: fără miros fetid, mucoasa culloare roză, fără ulcerații;
Limba: de culoare roz, curată, umedă, fără ulcerații și adipozități;
Dinții: sănătoși;
Inspecția vălului palatin: culoarea roz, amigdalele în normă.
Abdomenul: simetric, participă în actul de respirație. Fără colaterale venoase,
cicatrici.

Palparea

8
Palparea superficială: abdomenul relativ moale, cu dureri moderate în hipocondriu
drept, fără încordare musculară, formațiuni de volum- nu am depistat, careva semne de
eventrație, hernie a liniei albe- nu am depistat. Semnul Sciotkhin-Blumberg negativ.

Palparea profundă, glisantă după Obrazțov- Strajesko: colonul sigmoid, cecum,

ileonul(unghiul ileo-cecal), colonul transversal, secțiunile ascendentă și descendentă:
de dimensiuni obișnuite, elastice, moderat palpabile, mobile, cu suprafață netedă,
indolore, fără concrescențe și fenomenul de garguiment –lipsește.

Palparea curburii mari a stomacului și pilorului: stomacul- cu suprafața netedă, cu un

prăgușor elastic, pilorul- greu palpabil.

Percuția
Am determinat sunet timpanic în toate regiunile abdomenului. Lichid liber nu am
determinat. Proba de fluctuație- negativă.

Auscultația
La auscultație am determinat garguiment intestinal. Frotație peritoneală- nu am
determinat.

Ficatul și vezica billiară

Inspecția: nu am determinat pulsație în hipocondrul drept, proeminențe marcate în
această regiune- lipsesc.
Percuția: am determinat dimensiunile ficatului după Kurlov: prima derivată- 10cm,
derivata a II-a-11 cm, derivata a III-a-11 cm. Dimensiuni relativ mărite.
Palparea: ficatul moderat se palpează, suprafață netedă, moderat dur.

4.Sistemul urinar
Acuzele
- Edeme: nu acuză;
- Dureri în regiunea lombară: pacientul nu acuză.
- Micțiunile: regulate, libere fără dificultate, durere sau arsuri.
- Urina: cantitate moderată, culoarea galbenă.

Inspecția
La inspecția regiunii lombare tumefierea, hiperemia pielii, edeme specifice nu am
determinat.

Palparea
La palparea bimanuală rinichii: nu se palpează.

9
Percuția
Semnul de toponament (Giordano)- negativ.

5.Sistemul hematopoietic
Acuzele
Pacientul acuză dispnee, pierderea capacității de muncă, palpitații. Transpirații
abundente, inapetența, pierderea în greutate, perversiunea gustului și a mirosului-
neagă. Hemoragii cutanate și pe mucoasele vizibile, nazale, gastrointestinale nu acuză.
Dureri spontane în oase, dureri în gât la deglutiție, arsură pe vârful limbii, senzație de
greutate și durere în hipocondriul drept și stâng -nu acuză.

Inspecția
Tegumentele culoare roz-pală și mucoasele vizibile: buze cianotice, unghiile normale,
părul normal. Nu am determinat careva umflături pe gât, în regiunile axilare și
subclaviculare. Proeminența în partea stîngă a abdomenului (splina)- nu am determinat.

Palparea
La palpare ganglioni măriți nu am determinat.
Splina nu se palpează.

Percuția
Durer la percutarea oaselor nu am determinat. Splina de dimensiuni normale: diametru
longitudina=7cm și cel transversal=5.

6.Sistemul endocrin
Acuzele
Pacientul nu acuză sete, poliurie, prurit cutanat, apetit exagerat, pierdere ponderală,
transpirații, tremurături, miastenie.

Inspecție
Țesutul adipos subcutanat dezvoltat moderat, repartizat uniform. Exoftalmie- nu am
determinat. Simptomele Groefe, Mebius, Shentelwag- negative. La inspecția glandei
tiroide- mărirea în volum, modificări patologice - nu am determinat.

10
Depunerea țesutul adipos subcutanat e uniformă. Pilozitatea- specifică sexului
masculin.

Palparea
Glanda tiroidă nu se palpează.

Auscultația: -

7.Starea neuro-psihică și organele de sensibilitate

Conștiința: clară, fără tulburări.
Dispoziția: echilibrată.
Somnul: insomnii. La schimbarea bruscă a timpului- starea se înrăutățește.

Diagnosticul preliminar
Luând în considerație acuzele pacientului aș putea presupune că pacientul are:
cardiopatie ischemică cu angină pectorală de efort ( accese de dispnee apar la efort,
chiar și la unul moderat). Hipertensiune arterială (valorile tensiunii arteriale mărite:
140/90, tratamentul antihipetensiv) cu complicații posibile de cord hipertensiv
(deplasarea matității cardiace spre stânga, )
Fibrilație atrială (palpitații, dispnee. În baza examenului obiectiv: zgomotele cardiace
neregulate ca ritm și intensitate (diminuate). Pulsul neregulat și de amplitudine
neregulată, cu posibil risc de trombembolie, în cazul în care e asociată o valvulopatie
mitrală.
Din acuzele pacientului- tuse uscată și examenul obiectiv: percutor submatitate la
plămâni, și auscutativ murmur vezicular înăsprit și raluri umede- bronșită.

Planul explorărilor de laborator, instrumentale și

sumplimentare

1. Hemograma;
2. Biochimia sângelui (modificări a valorilor enzimelor cardiace).

11
3.ECG-pentru a depista modificările de ritm și modificările patologice în lucrul inimii:
ECG în repaus și după efort, pentru a putea vizualiza modificările din Angină pectorală
(subdenivelarea ST, unde T negative, unde T pozitive, înalte, simetrice și sgm.ST
supradenicelate). Fibrilația atrilă: absența undelor P, prezența undelor neregulate f,
intervale neregulate R-R, complexe QRS-normale.
4. Radiografia pulmonară (pentru a depista modificări patologice apărute la nivelul
rinichilor)
5. USG organelor interne, rinichi (observarea schimbărilor patologice apărute în
organele interne, în special - ficat , pancreas, splina și rinichi)
6. Spirometria- pentru a determina capacitatea funcțională a plămânilor.
7. Ecoencefalografie- semne de posibilă tensiune intracraniană (insomnie, dureri de
cap necaracteristice HTA)
8. Coronarografia- îngustarea (ocluzia) arterelor coronare.

12