MINISTERUL SĂNĂTĂŢII, MUNCII și PROTECȚIEI SOCIALE REPUBLICII MOLDOVA

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE ’’NICOLAE TESTESMIŢANU’’

Disciplina de Cardiologie
Șef de catedră: Liviu Grib, prof.univ., dr.hab.șt.med.
Conducătorul grupei: Purteanu Lilia, dr.șt.med.

Fişa de observaţie clinică a bolnavului:

Șișcanu Eugenia Vasile, 73

Diagnostic clinic: Cardiopatie ischemică. Angina pectorală de efort

CFII. Fibrilație atrială paroxistică, risc tromboembolic înalt CHA2DS2
VASC-5p. Stenoza moderată de Vao. Regurgitarea VM gr.II, VTr gr.II.
Hipertensiune arterială gr.III, risc adițional foarte înalt. IC III NYHA,
ST. C ACC/AUA cu FE păstrată. Anemia gr.I. Gastrită erozivă. Diabet
zaharat tip II, subcompensat.

Realizat: Studenta anului IV , Facultatea Medicină 1,

Grupa M2032, Pulucciu Elena

Chișinău 2023
 I. DATELE GENERAL
Numele de familie, prenumele : Șișcanu Eugenia
Vîrsta : 20.09.1950 ( 73 ani )
Sexul : Feminin
Profesiunea şi specialitatea : pensionara
Domiciliul: or. Rîșcani, str. Socoleni 17/42
Asigurat: da
Data internării: 09.10.2023
Ora internării: 16.40
Data și ora externării:-
Tipul internării: de urgență
Trimisă de: la cerere
Diagnosticul de trimitere: Hemoragie gastrointestinală
Diagnosticul de internare: angină pectorală de efort, HTA de gradul III, riscul adițional foarte înalt,
sindrom coronarian cronic gr.III(NYHA), diabet zaharat tip II.

II. Acuzele bolnavului

În momentul curației pacienta acuză următoarele acuze
A. Principale - Dispnee la efort fizic mic-moderat
Dureri retrosternale la efort fizic moderat
Periodic palpitații
Scaun negru de 3 zile

Secundare - Oboseală
Înrăutățirea calității vieții
Cefalee

III.ISTORICUL ACTUALEI BOLI

Pacienta cunoscută cardiopată de mai mulți ani cu cardiopatie ischemică, valvulară, hipertensivă.
TAmax-240/120 mmHg. Periodic acuză paroxisme de aritmii cu frecvența de 2/3 ori pe
săptămînă. Tratament ambulator cu: Rosuvastatina, Valsatran, Lercanidipina, Torasemid,
Warfarin, Carvedilol. De 3 zile acuză apariția scaunului negru, motiv pentru care a solicitat
serviciul AMU.
Factori de risc:
vârsta(73 ani)
obezitate, preponderant abdominală
sexul femenin
stresul
IV. ANAMNEZA (ISTORICUL) VIEŢII

1. Date succinte biografice: bolnavul s-a născut în Râșcani , în anul

20.09.1950. Bolnava afirmă că s-a născut intr-o familie modestă , ea fiind cea mai mică . A
crescut intr-un mediu prietenos , a frecventat grădinița , la vârsta de 7 ani a mers la școală , și a
finisat cu succes . Își amintește că a primit fiecare vaccin , conform planului de vaccinări. .
Specifică că în prezent locuiește în mediul urban , într-un apartament curat , și că are condiții
favorabile de trai .

2. Activitatea de muncă: a lucrat până la 50 de ani pe pământ. Activitatea sa s-a încheiat în

momentul pensionării și a petrecut vremea cu familia. Actualmente , pensionară , menționează
că are o viață nu foarte activă .

3. Antecedentele personale fiziologice: a avut o dezvoltare fiziologica normală.

4. Deprinderile nocive: Bolnava scoate în evidență faptul că nu fumează și nu a fumat vreodată .

Afirmă că nu consumă droguri , alcool doar ocazional , neabuzând , în cantități moderate .
Abuz de sare , tonizante ( cafea , Coca-Cola ) , produse picante , neagă .
5. Antecendentele personale: -

6. Anamneza alergologică: Pacientul afirmă că nu cunoaște , și că până în prezent nu a

manifestat alergie sau intoleranță la medicamente , seruri , material de pansamente, produse
alimentare . La insecte , pești , animale neagă prezența a careva reacții .

7. Antecendentele eredo-colaterale:
a. Predispunerea familiară- pacientul afirmă că mama acesteia a suferit de HTA , iar restul
familiei sale patologii cronice nu au manifestat din câte cunoaște . Respectiv familiar s-au
transmis patologii cardiace .
b. Predispunerea ereditară – neagă existența unei boli ce s-ar transmite pe linie masculină
sau feminină din generație în generație .

V. STAREA PREZENTĂ ( STATUS PRAESENS )

1. Inspecția generală
Starea generală a bolnavului: gravitate medie – gravitate medie, hemodinamic stabilă.
Conștiența bolnavului: clară – bolnava se orientează în timp și spatiu , raspunde la
întrebări clar , coerent , argumentat și fără a pierde firul logic al gândurilor . La inspecția
generală nu s-au menționat semne de blocare a conștienței ca lipotemie , sincopă , stupor
sau comă , deasemenea nu s-au depistat semne de excitare a conștienței ca halucinații ,
confuzii , delir .
Poziția bolnavului: activă
 Tipul constituțional:
Hiperstenic :
1. raportul diametrului sagital și transversal este mai mare de 0,75;
2. capul relativ voluminos, gâtul scurt, membrele comparativ mai scurte decât la
normostenic;
3. claviculile șterse, nu sunt evidenţiate, simetrice;
4. fosele supra-şi infraclaviculare aplatizate
5. coastele orizontalizate, spaţiile i/costale şterse
6. omoplaţii atașați de torace, slab conturați, nivelaţi, simetrici;
7. mușchii respiratori și mușchii centurii scapulare sunt bine dezvoltați;
8. unghiul epigastral(xifoid) obtuz ≥ 90◦.
Conformația corpului:
A )masa corpului bolnavului = 95 kg
B ) temperatura corpului =36.7
Tegumentele și mucoasele vizibile: tegumentele roz-pale, curate, edeme absente.
Elasticitatea pielii am determinat ca este relativ micșorată (revenirea lentă a cutei formate
la normal) ceea ce este în corelație cu vârsta pacientului . Erupții , depigmentații , leziuni de
grataj , ulcerații , fistule , cicatrice , „steluțe vasculare ” , xantelasme , xantome nu s-au
depistat . Mucoasa cavității bucale roză, curată
Unghiile: normale
Părul: elastic, luciu , și căderea lui sunt obișnuite , fără modificări patologice .
Țesutul adipos repartizat uniform pe tot corpul , regiunile de depunere a țesutului celular
subcutanat mai exagerat – zona inferioară a abdomenului .
Starea de nutriție
Indexul de masă corporală(imc)=M(kg)/ Î2(m)
IMC=95/(158) 2=38.05
Norma =20-25 , hiperponderabilitate=25-30 , obezitate>35
Pacientă cu obezitate de gradul II , deoarece IMC > 30
Țesut celular subcutanat -edemele se determină prin compresie digitală asupra pielii
deasupra formațiunilor osoase , după înlăturarea degetului rămâne godeu ce dispare după
aproximativ 1 min.
Sistem ganglionar limfatic occipitali , auriculari , cervicali , supra și subclaviculari ,
cubitali – nepalpabili ; Submandibulari , axilari , inghinali , poplitei – palpabili , nedureroși
neconcrescuți între ei sau cu țesuturile adiacente acestora .
Capul proporțional corpului , iar în urma palpării punctelor dureroase din regiunea
parietală , temporo-frontală a capului , regiunile anterioare a, sinusirilor și apofizelor
mastoidiene , pacienta nu a manifestat durere .
Gâtul – în urma inspecției am determinat că gâtul este proporțional capului și toracelui ,
lipsesc careva deformațiuni . Pulsația patologică a arterelor carotid și a altor artere
superficial nu se oservă . Nu se atestă jugulare turgescente . Glanda tiroidă mărită în volum
sau edem local nu se determină .
Mușchii –sunt relative slab dezvoltați , tonusul diminuat , indurații locale nu sunt prezente ,
palparea nu este dureroasă . Forța de contracție scăzută , identică la ambele member
superioare ( atât la flexie cât și la extensie).
Oasele- Oasele proporționale , fără defomații , iar palpator și percutor pacienta neagă
prezența durerii .
 Sistemul articular – configurația articulațiilor nemodificată . Tumefiere și hiperemie a
țesuturilor ambiante , durere , crepitație absente . Se remarcă limitarea mobilității acestora
la mișcări active , palpator durere pacientul afirmă că nu simte .

2 . Aparatul respirator
Acuzele
1. Dispnee tip inspirator , pacientul amintește depre faptul că inițial dispneea apărea
numai la efectuarea unui efort , ulterior a devenit mai pronunțată , prezentă chiar și în
repaos

Inspecția
Prezența secrețiilor nazale . Respirația nazală – secrețiile nazale lipsesc , respirația nazală
este liberă pe ambele marine . Ca urmare a compresiei punctelor dureoase în regiunea feței ,
regiunea oto-mastoidiană și a sinusurilor paranazale anterioare , nu am determinat puncte dolore.
Nasul – în actul de respirație participă aripile nazale , la nivelul șanțului nazo-labial nu sunt
amprente ale erupțiilor cutanate posthepetice .Tipul respiratici este costo-abdominal
Vocea – neschimbată.
Cutia toracică Excursii costale egale și simetrice ca amplitudine.

Palparea
La compresia anterioară , lateral și posterioară a cutiei toracice , elasticitatea nemodificată ,
puncte dureroase la palparea articulațiilor condrosternale , punctelor paravertebrale , spațiilor
intercostale nu se determină. Ambele hemitorace participă în actul de respirație.

Percuția
Percuția comparativă la percuția comparativă bilateral simetrica în regiunea anterioara
supraclavicular,paralel cu clavicula,simetric pe linia medioclaviculară ,în spațiile intercostale I,II
și III din dreapta și stânga,lateral simetric bilateral în fosele axilare,sp. i/c IV – V și posterior –
suprascapural, sp. Intervertebrale și regiunile subscapulare-sp.intercotale VIII și IX s-a
determinat sunet percutor clar pulmonar bilateral .

Auscultația
I. Zgomotele respiratorii fundamentale
La auscultatia plamanilor in regiunile simetrice supra- si infrascapulare ,lateral bilateral in fosele
axilare,suprascapular,interscapular si subscapular se ausculta murmur vezicular.
a. Caracterul murmurului vezicular – nemodificat anterior, lateral in fosa axilară și posterior:
regiunile suprascapulare,interscapulare,iar subscapular bazal pe dreapta se ausculta murmur
vezicular diminuat .
b. Zgomotul fundamental laringo-traheal fiziolologic s-a auscultat anterior la nivelul glotei.
În alte regiuni,zgomotul laringo-traheal(patologic) nu s-a auscultat .
c. Respirație mixtă(bronhoveziculară) la auscultația laterală a plamânilor nu s-a determinat.

II. Zgomotele respiratorii supraadăugate

La auscultația plămânilor atât la inspir cât și expir nu se ascultă raluri
Crepitație la apogeul inspirului se determină .
Frotații pleurale atât la inspir cât și la expir , dar și la mimarea respirației nu s-au depistat.
 Frotații pleuro-pericardiace la auscultația pe traseul configurației cordului nu s-au
determinat.

3. Aparatul cardio-vascular
Acuzele
1. Dispnee inspirator , pacientul amintește depre faptul că inițial dispneea apărea numai la
efectuarea unui efort , ulterior a devenit mai pronunțată , prezentă chiar și în repaos
2. Palpitații și alte senzații neplăcute în regiunea cordului – prezențe
3. Dureri în regiunea precordială – dureri retrosternale la efort fizic
4. Edeme –la nivelul membrelor inferioare , pe gambe .

Inspecția
Starea vaselor sangvine în regiunea capului și gâtului fără modificări patologice

Inspecția regiunii precordiale

a. La inspecția regiunii precordiale , bombarea acesteia fie bombare sistolică ritmică a
șocului apexian nu s-a vizualizat .
b. Șocul apexian se evidențiază pulsând în ritmul sistolei ventriculare , în regiunea apicală .
c. Retracția sistolică în sediul şocului apexian nu s-a vizualizat .
d. La inspecția spațiului intercostal III-IV pe stânga , în urma unui expir profund , nu a fost
evidențiată pulsația șocului cardiac .

Inspecția altor zone în care se pot observa pulsațiile cordului și vaselor mari
Pulsația arcului aortic dilatat în regiunea suprasternală nu se evidențiază .
Pulsația aortei ascendente dilatate nu se vizualizează. Pulsația trunchiului pulmonar dilatat nu a
fost vizualizat.
Pulsația anevrismului ventricular stâng postinfarctic determinată în sp. intercostale III și IV este
absent .
Pulsaţia superior- epigastrală caracteristică patologiilor asociate cu hipertrofia ventriculului
drept,nu s-a vizualizat.
Pulsație sistolică hepatică în hipocondriul drept absentă .
Palparea
Caracteristica șocului apexian
1. Sediul (localizarea) –Localizat în spațiul intercostal V , cu 0,5 cm interior de linia
medioclaviculară stângă .
2. Aria ( suprafața) – diametru de 2 cm .
3. Amplitudinea ( înălțimea) – slabă
4. Puterea ( rezistența ) - s-a măsutat prin presiunea pe care a exercitat vâful inimii asupra
degetului palpator - scăzut .
5. Sincronicitatea cu pulsul periferic ( radial ) - șocul apexian este sincron cu pulsul radial .
6. Mobilitatea șocului apexian în decubit lateral stâng 4 cm , decubit lateral drept 1 cm.

Șocul cardiac – ca rezultat în urma palpării regiunii parasternale stângi , spațiile intercostale III și
IV , nu s-au determinat pulsații ale șocului cardiac .
Nu se vizualizează prezența pulsațiilor patologice în locuri atipice precum : suprasternal în fosa
jugulară , parasternal stângă și parasternal dreapta . Pulsația superioră - epigastrală (semnul
Hartzer ) pozitiv .
Alte senzaţii în regiunea precordială şi pe vasele sangvine mari:
Senzația ritmului de galop la palparea în regiunea precordială și pe vasele mari nu s-a perceput.
Senzația palpatorie a frotației pericardice în zona matității absolute a cordului, de asemenea nu
s-a perceput.
Auscultația
Zgomote cardiace fundamentale și suplimentare :
Zgomotele cardiace la auscultație sunt ritmice , diminuate . Suflu systolic VAo. Frecvența
batailor cardiace – 65 bătăi/minut
Tensiunea arterială : TA=S/D stg = 145/75 mm Hg
TA=S/D drt = 140/75 mm Hg

4. Aparatul digestiv
Pacienta are scaunul negru pe fundal de administrarea preparatelor de fier. Tranzit intestinal
pastrat.
Inspecția
Cavitatea bucală :
- -starea mucoasei – mucoasă roz-pală , fără tumefiere sau prezența eructațiilor , ulcerațiilor sau
a hemoragiilor .
Limba : volumul obișnuit , culoare roză. Nu sunt fisuri , ulcerații , depuneri de fibrină pe
suprafața limbii .
Planșeul bucal : roz pal
Starea gingiilor : culoare roz , fără prezența inflamației sau a secrețiilor purulente .
Dinții : nu se clatină nici un dinte , un dinte cariat
Faringele și amigdalele : hiperemie , inflamație , depuneri purulente, formațiuni tumorale nu
se evidențiază .

Inspecția abdomenului
Abdomenul este simetric, participă în actul de respirați.
Abdomentul este moale, indolor. Protecție musculară infiltrate inflamatorii, tumori şi hernii nu se
determină.
Percuția
 Caracterul sunetului percutor în diferite regiuni ale abdomenului:
La percuția comparativă a abdomenului pe toată suprafața atât pe partea dreaptă cât și pe
stânga de linia mediană a regiunii epigastrice , mezogastrice și hipogastrale , s-a evidențiat un
sunet timpanic moderat diminuat , din cauza stratului adipos exagerat pe peretele anterior . Nu
se determină lichid, proba de fluctuatie este negativă.

Palparea
-Palparea superficială
nu sunt prezente dureri în regiunea epigastrică , excitarea peritoneului , diastaza mușchilor
abdominali , hernia liniei albe , încordarea peretelui abdominal în regiunea stomacului , sau
prezența defence-ului muscular . În timpul palpaţiei superficiale ,infiltrate patologice şi
formaţiuni tumorale nu se perce
Palpația metodică, profundă, glisantă după Obrazţov-Starjesko:
Palparea profundă după Obrazțov-Strajesco:Abdomenul se determină indolor în afara ariei de
proiecție a ureterelor .

Ficatul
Inspecția- în hipocondrul drept nu s-a observat pulsații, bumbări.

Percuția se determină limitele ficatului și dimensiunile după Kurlov .

1. Dimensiunile ficatului :
-Pe linia axilară anterioară dreaptă – 9 cm
-Pe linia medioclaviculară dreaptă – 10 cm
-Pe linia parasternală dreaptă – 7 cm .

Palparea
S-a efectuează conform metodei Obazțov-Strajesko . Ficatul situat sub rebordul costal drept ,
mardine rotunjită , consistență moale , indolor .

5. Sistemul urinar
Pacienta mu prezintă acuze ale tractului urinar , micțiune liberă , indoloră , durere în regiunea
lombară neagă . Diureza adecvata.

Inspecția . Pacientul nu prezintă tumefierea sau hiperemia pielii în regiunea lombară su

suprapubiană .

Palparea. Palparea regiunii suprapubice şi pe tractul ureterelor nu a determinat prezenta

durerilor sau altor modificari patologice.

Percuția. Semnul de tapotament ( Giordano ) – determinat în regiunea posterioară , în zona

lombară , exact sub coaste – nu prezintă dureri .
 Auscultația. La auscultația bilateral efectuată în regiunea lombară sau anterior
paraombilical , subcostal la nivelul marginii ingerioare a rebordului costal , nu se aud sufluri
sistolice , care ar indica prezența unei stenoze a arterelor renale .

6. Sistemul hematopoietic

Acuzele-fagitabilitate, cefalee

Inspecția
Starea tegumentelor și mucoaselor vizibile , satisfăcătoare , culoare roz pală .
Nu se observă cutanat manifestări hemoragice ( diateze hemoragice , peteșii , echimoze).
Nu se vizualizează tumori sau afecțiuni necrotice ale pielii .
De asemenea , nu se vizualizează leziuni de grataj sau tulburări trofice tegumentare precum fisuri
calcaneene .
Pagade ale comisurilor bucale, ale mucoasei cavităţii bucale,dar și prezenţa anginei necrotice la
pacient nu se observă .
Nu se observă hipetrofia papilelor limbii , limbă depapilată sau lucioasă
Păr lucios , fragilitate medie și cădere în limitele normei.

7.Sistemul endocrine
Acuze: polidipsie, poliurie, polifagic.
Pacientului i-a fost diagnosticat DZ tip 2, țesut adipos uniform, preponderant abdominal.
Inspecţia: Nu se determină deformări ale laringelui, deglutiția este liberă.
Palparea: Glanda tiroidă nu se palpează.

8. Starea neuro psihică și organele de sensibilitate

Constiinta clară. Dispoziție echilibrată. Somn superficial se trezeste des pe parcursul nopții.
Prezintă cefalee severă, vertij. Dureri pe traiectul trunchiurilor nervoase pacientul neagă.
Pacientul nu acuză dereglări în formă de durere, înțepături, dereglari de sensibilitate. Memoria
bună. Nu acuză mişcări involuntare, convulsii. Toate tipurile de sensibilitate fără modifiäari.
Vorbirea clară. Rigiditatea muşchilor cefei nu se depistează.
VI. Diagnosticul prezumtiv:
Luând în considerație acuzele pacientului dispnee la efort fizic mic-moderat,
dureri retrosternale la efort fizic moderat, periodic palpitații, scaun negru de 3 zile, oboseală,
înrăutățirea calității vieții, cefalee.
În baza datelor anamnesticului actualei boli:
Factori de risc:
-vârsta(73 ani)
-obezitate, preponderant abdominală
-sexul femenin
-stresul
În baza datelor obiective:
zgomotele cardiace sunt ritmice, suflu sistolic VAo, TA-145/80 mmHG, FCC-67.
-putem presupune următorul diagnostic prezumtiv:
Cardiopatie ischemică. Angina pectorală de efort CFII. Fibrilație atrială paroxistică, risc tromboembolic
înalt CHA2DS2 VASC-5p. Stenoza moderată de Vao. Regurgitarea VM gr.II, VTr gr.III. Hipertensiune
arterială gr.III, risc adițional foarte înalt. IC III NYHA. ST. C ACC/AUA cu FE păstrată. Anemia gr.I.
Gastrită erozivă. Diabet zaharat tip II, subcompensat.
VII.PLANUL EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL ȘI SUPLIMENTAR
1.Analiza generală a sângelui: (anemie,process inflamator)
2.Examenul biochimic al sângelui:
-creatinina,urea sangvină, acid uric (metabolismul purinelor, funcția rinichilor)
-glicemia (monitorizarea nivelului de glucoză în sânge)
-lipidograma: colesterol total, HDL, LDL, trigliceridele (pentru a exclude sau determina o
dislepidemie)
-troponinele I și T (pentru a exclude un infarct miocardic)
-BNP-ul sau proBNP-ul (insuficiență cardiacă)
-ALT,AST, bil.totală și direct (pentru a vizualiza funcția ficatului)
-protrombina,fibrinogen (pentru calcularea corectă a dozei de anticoagulante)
3.Analiza generală a urinei: (hematuria,proteinuria,cilindri urinari,cristalele sărurilor)

Explorări instrumentale:
EKG: stabilirea afectării organului țintă, indicele Sokolov-Lyon, modificări ischemice ale miocardului
Radiografia cutiei toracice: cumularea măririi cordului, forma cordului,indicele cardio-toracic,starea
parenchimului.

EcoCG:pentru identificarea mărimelor,modificărilor structural,hipertrofiilor,insuficiențe,stenose

valvulare,depistarea zonelor de akinezie,hipokinezie și calcularea FE.
REZULTATELE INVESTIGAȚIILOR PARACLINICE
EKG:ritm sinusal, FCC 64 b/min. AEC este declașat la stânga . Fibrilație atrială paroxistică. Semne de
hipertrofie a m-lui VS. Bloc de ram drept a fascicului His.
Radiografia cutiei toracice: desenul pulmonar accentuat din contul componentului bronho-vascular pe
fondal modificări pneumofibrotice. Hilii pulmonari-structurați. Sinusurile pleurale costo-diafragmale
libere. Cupole diafragmala- nete, clare, pe dreapta la nivelul coastei VI arc ant. Cord-nedilatat. Mici
nivele hidro-aerice, in protecția etajului mediu abdominal. Aer liber sub cupolele diafragmului nu se
vizualizează.
EcoCG:
Aorta ascendenta indurata, fusiforma. Flux neaccelerat in Ao descendenta. Stenoza aortala moderata
VAo tricuspida, indurata, calcificata. Calcifieri pe valva coronariana stinga ca este limitatata, pe inel
aortal si la comisuri. Deschiderea VAo este limitata.VM-indurata, cu calcifieri pe inel mitral posterior si
microcalcifieri pe structuri subvalvulare de VM. VP indurata, cu microcalcifieri, cu accelerarea usoara a
fluxului pulmonar. Dilatare moderata AS, usoara VS si AD. Hipertrofie moderata a m-la SIV bazal, cu
Index-ul GRM din VS-0.4. Contractilitatea globala din VS pastrata, fara tulburari de contractilitate
regionala FE dupa Simpson 55% .Contractilitatea VD . Regurgitari valvulare moderate pe VM si VT, cu
ECOCG semne de HTP usoara-moderata. In proiectia bifurcatiei ACC pe dreapta se vizualizeaza
schimbari aterosclerotice prin prezenta placil ateromatoase 25-30%, pe stanga- schimbari ateromatoase
prin ingrosarea intimei si prezenta placilor mi localizate, hiperecogene CIM dreapta-8 mm, stanga-
9mm.
Doppler Echo- Vmax-N. Regurgitare VAo gr.I, VM gr.II, VT gr.II-III, VAP gr.I.
HTP moderata. PSAP 48 mm Hg
FGDS- gastrita eroziva
Rezultate examenului de laborator , instrumental și suplimentar
Rezultate analize de laborator:
Analiza generală a sângelui(10.10.23): Hb 109g/l; eritr. 3.62x10¹²; hematocrit 32.5%; tromb. 209x10⁹;
leuco. 7.03x10⁹; formula leucocitară: Eos 1,4%; Mon. 7.0%; Limf. 39.5%; VSH-15mm/h.
Analiza generală de urină: reacția acidă, transparentă. Proteina 0,3 g/l; glucoza-negativ; Leuc. 2-5 c/v;
Eritr.0-1 c/v; bacterii- c/v; mucozități +; oxalați -.
Analiza biochimică a sângelui:
Ureea 8.31 mmol/l
Creatinina 77.1 mmol/l
Bilir.totală 4,91 mmol/l
LDL-C 1,33 mmol/l
HDL-C 1.34 mmol/l
TG 1.85 mmol/l
Colesterol total 2,0 mmol/l
ASAT 20.3 u/l
ALAT 16.3 u/l
Glucoză 5.39 mmol/l
Fibrinogenul 4.5 g/l
Prothrombina 11%
Fe 19.3 umol/l
VIII. DIAGNOSTICUL CLINIC
Cardiopatie ischemică. Angina pectorală de efort CFII. Fibrilație atrială paroxistică, risc tromboembolic
înalt CHA2DS2 VASC-5p. Stenoza moderată de Vao. Regurgitarea VM gr.II, VTr gr.III. Hipertensiune
arterială gr.III, risc adițional foarte înalt. IC III NYHA, ST. C ACC/AUA cu FE păstrată. Anemia gr.I.
Gastrită erozivă. Diabet zaharat tip II, subcompensat.
IX. TRATAMENT
Non-farmacologic:
controlul masci corporale (IMC <25)
efort fizic uşor evitarea stresului
dieta hipolipidică
consultarea regulată la cardiolog şi endocrinolog.
Farmacologic:
Beta-adrenoblocante: bisoprolol 5mg
Anticoagulante: Warfarina 3 mg
Statine: Rosuvastatina 5 mg/zi
Antagoniști ai receptorilor angiotensinei II: losartan
Diuretice de ansă: torasemid
Antihipertensive: Lercanidipin
Biguanide: metformina 1000 mg ½ pastilă de 2 ori pe zi
Preparate cu bismut

X. EVOLUŢIA ZILNICĂ A BOLII (ZILNIC):

12.10.23 ora 09:00 Starea generală a pacientului: gravitate medic, stabilă, Acuze: dispnee la efort fizic
moderat.
Obiectiv: tegumente roz-pale, uscate, curate. Edeme periferice absente.
Ascultativ: în plămâni murmur vezicular bilateral, zgomotele cardiace ritmice, suflu sistolic VAo
Palparea: Abdomenul moale, idolor. Micțiuni libere, nedureroase. Scaunul oformat.
FCC-68 b/min, TA: 140/80 mmHg, FR 17 min.

XI. Epicriza:
Numele de familie, prenumele: Șișcanu Eugenia
Vârsta: 20.09.1950 ( 73 ani )
Sexul: femenin
Sectia: Cardiorecuperare
Data și ora internării: 09.10.2023, 16.40
Diagnostic clinic: Cardiopatie ischemică. Angina pectorală de efort CFII. Fibrilație atrială paroxistică,
risc tromboembolic înalt CHA2DS2 VASC-5p. Stenoza moderată de Vao. Regurgitarea VM gr.II, VTr
gr.III. Hipertensiune arterială gr.III, risc adițional foarte înalt. IC III NYHA, ST. C ACC/AUA cu FE
păstrată. Anemia gr.I. Gastrită erozivă. Diabet zaharat tip II, subcompensat.
Data externării: -
Starea la externare:-
Recomandări:
 Evidență la medical de familie, cardiolog şi endocrinolog
 Efort fizic dozat
 Corecția regimului alimentar: dieta nr.9, cu 4-5 g de sare pe zi, consumul a maxim 1-1,51 de
lichide pe zi, reducerea consumului de alimente grase.
 Tratament îndelungat, prescris la externare:
Metformina(DZ tip II) 1000mg pastila de 2 ori pe zi
Bisoprolol 5mg 1 tab pe zi dimineața
Warfarina 3mg 1 tab pe zi seara sub controlul protrombinei (40-60%)
Rosuvastatina 5mg 1 tab pe zi seara sub controlul profilului lipidic

XII. Pronostic: prin aplucarea unui tratament corect , compliant cu pacientul . printr-o
monitorizare adecvată a pacientului , evoluția diagnosticului poate fi încetinată , dar nicidecum
oprită.