Sunteți pe pagina 1din 18

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE N.

TESTEMIANU

Catedra Cardiologie

FIA DE OBSERVAIE CLINIC A BOLNAVULUI


Idricean Raisa

EFUL CATEDREI Prof. Univ., d.h. L. Grib Conductorul grupei Asistent universitar: Mazur-Nicorici Lucia Studentul EXAMINATOR: Stanescu Tatiana Besarab Cristina Grupa 1426 Anul IV FACULTATEA Medicina
1

FIA DE OBSERVAIE CLINIC I. DATELE DE PAAPORT Numele de familie, prenumele Idricean Raisa Vrsta 60 ani sexul F Profesiunea i specialitatea pensionara Domiciliul raionul Soroca, satul Baxani Data i ora internarii 03.09.2013, ora 14.30 Diagnostic de trimitere:Hipertensiune arteriala.Angina pectorala. Diagnostic prezumtiv: Hipertensiune arteriala gr.II,risc aditional foarte inalt.Fiabrilatie atriala.Angina pectorala. Diagnostic clinic: HTA gr. III, evolutie in crize, risc aditional foafte inalt. Fibrilatie atriala persistenta, forma tahisistolica, Insuficienta valveli mitrale gr. II, insuficienta VT gr.II. Insuficienta cardiaca II NYHA. DZ tip II, primar depistat. Angiopatie hipertensiva. Toracalgie vertebrogena. Diateza urica. Boala varicoasa a membrelor inferioare II. ACUZELE BOLNAVULUI Bolnava n ziua de examinare acuz palpitatii,dispnee ce apare la efort minim si in repaos,migrarea valorilor tensiunii arteriale ,durere retrosternala,cu iradiere in dreapta de intensitate medie,durata 12 minute,dispar fara medicatie,acufene,scotoame,fatigabilitate,cefalee in regiunea occipitala,de intensitate moderata,care cedeaza la medicatie. III. ISTORICUL ACTUALEI BOLI Se considera bolnava din luna iulie 2013 cind au aparut pentru prima data palpitatiile brutal insotite de cresterea considerabila a tensiunii arteriale (max 210/110mmHg).Atunci a fost spitalizata de urgenta unde a fost diagnosticata cu paroxism de fibrilatie artial.Ritmul sinusal a fost restabilit cu continuarea tratamentului antiaritmic. Starea generala sa agravat pe data de 30 .08.13 cu reaparitia palpitatiilor,dispneei,cresterea valorii tensiunii arteriale,fatigabilitatii,si repetarea durerilor retrosternale,cefalee. IV. ANAMNEZA (ISTORICUL) VIEII 1. Date succinte biografice- s-a nscut n raionul Soroca, satul Baxani fiind al 2-lea copil n familie din 4 copii , a crescut i s-a dezvoltat normal . A nvat la gimnaziul din sat, unde a absolvit 8 clase, avnd o reuit satisfacatoare. Dup care a studiat profesia de brutar la coala Profesional din Soroca. Condiiile de trai pn n prezent au fost satisfctoare. Alimentaia n copilrie corespundea calitativ i cantitativ, mesele fiind variate si luate cu regularitate. n prezent regimul de alimentaie nu este respectat, pacienta face abuz de sare si grasimi. 2. Activitatea de munc. Pacienta i-a nceput activitatea profesional la vrsta de 18 ani, ca bucatara , lucrnd 2 ani . Dup care a mai lucrat la cultivarea tutunului timp de 2 ani,in domeniul constructiei peste hotare si ca menajera,unde nu sa respectat regimul de minca si odihna,fiind supusa suprasolicitarii fizice si psihice. Pacienta nu practic sportul. 3. Antecedentele personale fiziologice - perioada de ncepere a maturizrii sexuale ( prima menstruaie) 16 ani,menopauza sa instalat la 40 de ani. S-a cstorit la vrsta de 20 de ani. A avut 4 sarcini, 2 nateri, un avort si o sarcina extrauterina. Avorturile nu au avut indicaii medicale. Naterile au decurs fr complicaii, toi copiii au fost nscui la termen.

4. Deprinderile nocive - nu fumeaz. Nu face abuz de buturi spirtoase i nu foloete substane narcotice. Consum, mncare sarata, picant i bogat n grsimi. 5. Antecendentele personale pacienta a suportat o interventie chirurgicala in anul 1992 de inlaturare a sarcinii extrauterine. Contactul cu bolnavi de tuberculoz i alte boli infecioase, suportarea sifilisului i hepatitei- neag. Deplasri n localitile epidemiologic nefavorabile-neag. 6. Anamneza alergologic nesuportarea unor medicamente, vaccine, seruri, a unor produse alimentare- neag. 7. Anamneza de asigurare social este prezent polia de asigurare medical. 8. Antecendentele eredo-colaterale Prinii i rudele apropiate nu au suferit de boli venerice, psiho-neurologice, alergice, endocrine, boli ale schimbului de substane, alcoolism, neoplasme, boli hemopoetice sau alte boli cu transmitere ereditar. V. STAREA PREZENT A BOLNAVULUI 1. Inspecia general. Starea general a bolnavului: de gravitate medie. Contiina bolnavului: clar. Poziia bolnavului: activ. Expresia feei: obinuit. Tipul constituional: hiperstenic (unghiul epigastral >90* ). Conformaia corpului: talia- 175cm , masa corporal bolnavului- 90kg.IMC=29,4 Tegumentele i mucoasele vizibile: pielea- culoarea roz-pal, umiditatea i turgorul pielii in norm. Modificri patologice - erupii, depigmentaie, leziuni de grataj nu s-au depistat. Ulceraii, fistule,cicatrici, stelue vasculare, xantome nu sunt prezente. Pe membrele inferioare se determina dilatarea varicoasa. mucoase vizibile- culoarea roz, umiditatea normal, Modificri patologice nu s-au depistat. Prul: tipul pilozitii feminin, prul cu luciul si elasticitatea pstrat. Ungiile: forma- oval, suprafaa- neted, fr aspect de sticl de ceas, fr dereglri trofice, striaii i stratificri. esutul adipos subcutanat: repartizarea uniform. Gradul de nutriie exagerat, grosimea pliului n regiunea inghinal 5 cm. Edeme: nu s-au depistat. Ganglioni limfatici: submaxilari, cervicali, supraclaviculari i subclaviculari, axilari, cubitali, inghinali, poplitea nu se palpeaz. Capul: forma- rotun, dimensiuni- normale, proporional, puncte dureroase prin apsarea n regiunile anterioare ale feei (supraorbitale, infraorbitale, sinusurilor frontale i maxilare, i apofizelor mastoide) nu s-au depistat. Gtul: proporional, deformaiile lipsesc. Pulsaia patologic a arterelor carotide- absent. Turgescena venelor- absent. Glanda tiroid mrite (gua), edem local- absente. Muchii: gradul de dezvoltare- satisfctor, tonusul-sczut, atrofii locale, induraii, durere n timpul palprii- absente. Oasele: deformaiile lipsesc, durerea la apsare i percuie nu este prezent. Schimbarea degetelor sub form de beioare de tob (degetele hipocratice) nu este prezent. Articulaiile: form i dimensiuni n norm, configuraia nu este schimbat, edeme, hiperemia esuturilor ambiante, durere, crepitaie, limitarea mobilitii la micrile active i pasive, dureri n momentul palprii nu au fost depistate.

1.

APARATUL CARDIO- VASCULAR

Acuzele Palpitatii,dispnee ce apare la efort minim si in repaos,migrarea valorilor tensiunii arteriale ,durere retrosternala,cu iradiere in dreapta de intensitate medie,durata 1-2 minute,dispar fara medicatie,acufene,scotoame,fatigabilitate. Edeme periferice: nu sunt prezente. Inspecia Starea vaselor sangvine ale gtului: pulsaia patologic a arterelor carotide, turgescena sau dilatarea venelor, pulsul venos pozitiv, Colierul Stockes-nu s-a depistat. Inspecia regiunii precordiace: bombarea precordiac- absent, ocul apexian: localizarea lui- spaiul intercostal stng 5, cu 1 cm medial de linia medioclavicular stng, retracie sistolic n sediul ocului apexian- absent. Pulsaii n alte locuri: lng stern, pulsaii n regiunea epigastric-nu sunt prezente. Palpaia Caracteristica ocului apexian sediul- spaiul intercostal stng 5, cu 1 cm medial de linia medioclavicular stng, vastitatea- 1cm, amplitudinea-scazut, puterea-sczut, rezistenanormal. ocul cardiac- nu este prezent. Alte senzaii n regiunea precordiac i pe vasele sangvine mari (freamtul catar diastolic pe apex i sistolic n regiunea vaselor sangvine mari)- nu s-au determinat. Percuia Matitatea relativ a inimii: limita dreapt- 1 cm la exterior de marginea sternului, stng0,5 cm spre interiorul liniei medioclaviculare stngi, superioar- la nivelul coastei III, pe linia parasternal stng. Matitatea absolut a inimii: limita dreapt- marginea dreapta a sternului , stng 1cm spre interiorul limitei matitatii relative stingi, superioar- la nivelul coastei III. Limea pediculului vascular n spaiul intercostal II- 5cm. Configuraia inimii: Configuraia inimii i a vaselor mari pe spaiile intercostale

Dreapta I sp. int al II sp.int. al III sp.int. al IV sp.int. al V sp.int. Linia sternala dreapt Linia sternala dreapt 1,5 cm lateral de linia sternal dreapt 2 cm lateral de linia sternal dreapt ---

Stinga 1cm lateral de linia sternal stng 1,2cm lateral de linia sternal stng 1,5cm lateral de linia sternal stng 2,5cm lateral de linia sternal stng 0,5cm medial de linia medioclavicular stng

Auscultaia Caracteristica zgomotelor cardiace la auscultaia inimii zgomotul I normal,zgomotul II diminuat, sonoritatea-scazut, timbrul-dulce,absena zgomotelor supraadugate. Frecvena contractiilor cardiace ntr-un minut=79 bti aritmice. Suflurile: sistolic, diastolic (protodiastolic, mezodiastolic, presistolic) absente. Frotaia pericardiac- absent. Frotaia pleuro-pericardiac, suflul cardio-pulmonar-absente.
4

Examenarea vaselor sangvine Inspecia i palpaia arterelor radiale, carotide, femurale, poplitee, arterelor regiunii dorsale a labei piciorului. Gradul de manifestare al pulsaiei- mic. Caracteristica pulsului pe arterele radiale: puls aritmic, frecvena- 79 unde pulsatile/minut, umplerea- pulsus plenus, tensiunea- pulsus mollis, amplitudinea-pulsus parvus, forma- pulsus celer et parvus. Auscultaia arterelor carotide i subclave. dublul ton Traube i dublul suflu Duroziez Vinigradov pe arterele femurale nu se determin. Inspecia i palparea venelor. Turgescena i pulsaia venelor gtului- nu se determin. Starea venelor membrelor inferioare- , dilatarea varicoas a venelor, hiperemia tegumentelor deasupra lor- nu se atest, evidenierea sedimentelor dure i durerilor la palpaie pe traseul venelornu s-au depistat. Auscultaia venelor gtului. zgomotul de drmb- nu s-a determinat. Tensiunea arterial. Bratul sting 110/80 mmHg. Bratul drept 110/80 mmHg

2.

APARATUL RESPIRATOR Acuzele Dispnee aparute in aceleasi circumstante cu palpitatiileI(efort ,mers mai putin de 500m) Nasul: respiraia nazal liber, aripile nazale nu particip n actul de respiraie, hepresului nazal e absent. Vocea: neschimbat. Cutia toracic: forma-hiperstenic : diametrul transversal se apropie de cel sagital, fosele supraclaviculare sunt netede, direcia n prile toracice laterale se apropie de orizontal, spaiile intercostale snt nguste, omoplaii ader intim la cutia toracic, claviculele situate oblic, unghiul epigasral mai mare de 90, cutia toracic simetric; retracii, proeminri, scapulae alatae nu sunt prezente, ambele hemitorace particip uniform n actul de respiraie. Fosetele supra i subclaviculare nivelate, retracia spaiilor intercostale n inspiraie nu este prezent. Tipul respiraiei: toracic. Ritmul- 18 respir./min, amplitudinea i frecvena micrilor respiratoriin norm. Excursia respiratorie a cutiei toracice: perimetrul ei n timpul inspiraiei-85 cm i expiraiei maximale-81cm. Palpaia: Ambele hemitorace particip simetric n actul de respiraie. Elasticitatea cutiei toracice este pstrat pe ambele hemitorace. Evidenierea locurilor dureroase- nu s-au depistat. Vibraia vocal pe regiuni simetrice a cutiei toracice- se transmite uniform. Percuia Percuia comparativ: caracterul sunetului percutor pe regiuni simertice a cutiei toracice este clar pulmonar.

Percuia topografic: nlimea apexelor plmnilor din partea Anterior Posterior Limea benzilor Kroning Limita inferioar a plmnilor lin. parasternal lin. Medioclavicular lin. axilar anterioar lin. axilar medie lin. axilar posterioar lin. Scapular lin. Paravertebral dreapta 4 cm Procesus C7 6 cm Stnga 4 cm spinosus Procesus C7 6 cm

spinosus

Spaiul intrecostal 5 Coasta 6 Coasta 7 Coasta 8 Coasta 9 Coasta 10 Nivelul vertebrei Th 11 Mobilitatea maximal a limitei inferioare a plmnului Pe linia axilar medie 5 cm 5 cm

----Coasta 7 Coasta 8 Coasta 9 Coasta 10 Nivelul vertebrei Th 11

Auscultaia Caracterul respiraiei: murmur vezicular. Zgomotele respiratorii supraadugate: raluri, crepitaia, frotaia plenral, frotaia plenropericardial- nu s-au auscultat. Bronhofonia n regiuni simetrice ale cutiei toracice- se transmite nemodificat. . 3 APARATUL DIGESTIV Acuzele Nu prezinta acuze din partea sistemului digestiv. Icterul, pruritul cutanat-absente. Simptomele dispeptice: eructaie cu aer, pirozis, greaa i voma sunt absente. Senzaie de greutate n abdomen- absent. Meteorismul abdominal- absent. Mrirea volumului abdomenului- nu se determin. Apetitul: normal, aversiune fa de unele alimente, repulsie la alimentaie- nu prezint. Pierderea n greutate: nu s-a atestat. Setea: cantitatea nictemeral de lichid ntrebuinat- 1,5-2l. Amrciune, xerostomie- nu acuz. Deglutiie: liber. Hemoragia: esofagian, gastro-intestinal nu este prezent. Scaunul:oformat, o dat n zi, caracterul maselor fecale culoarea- brun, consistenapstoas i omogen, far amestec de snge, far mudus, n cantiti normale. Tenesme i impulsuri false- nu acuz. Gazele se elimin. Inspecie Cavitatea bucal: mirosul- , starea mucoasei: culoarea- roz, umiditatea- fr modificri , ulceraiile- absente, alte (pete Filatov)- absente. Limba: culoarea-roz, starea papilelor- nemodificat, umiditatea; fisuri, ulceraii, depuneri, saturnism- absente. Starea gingiilor: nemodificat. Dinii: nu se cltin, caria dentar prezent pe arcada dentar superioar drept pe premolarul 6, pe arcada dentar superioar stng pe molarul 7, premolarul 4 , sunt absen i pe arcada dentar superioar dreapt premolarul 4, molarul 8, pe arcada dentar superioar stng
6

molarul 8, pe arcada dentarinferioar dreapt molarul 8, pe arcada dentar inferioar stng caninul i molarul 8, proteze pe arcada dentar superioar dreapt incisivii 1 i 2, pe arcada dentar superioar stng incisivul 1. FORMULA DENTAR XC65C32P X7654X21 PP3X5C7X 1234567X

Inspecia vlului palatin: culoarea mucoasei- roz, starea amigdalelor- fr modificri patologice. Abdomenul: forma i volumul n poziia vertical i decubit dorsal- neschimbat, nu particip n actul de respiraie, nu sunt prezente colateralele venoase, cicatrice i a alte schimbri. Circumferina abdomenului (la nivelul ombilicului)- 93 cm. Palpare Palpare superficial: muchii abdominali- relaxai, regiuni dureroase- absente, lipsa infiltratelor i a tumorilor. Simptomul de iritare a peritoneului (simptomul Sciotchin-Bliumberg)negativ. Absena herniilor peretelui abdominal (liniei albe, ombilicale, inghinale, femurale). Palpare metodic, profund, glisant dup Obrazov-Starjesko : colonul sigmoidian nu se palpeaz, cecum nu se palpeaz, ileonul (unghiul ileo-cecal) nu se palpeaz, colonul transversal nu se palpeaz, seciunile ascendente i descendente nu se palpeaz Palparea curburii mari a stomacului i pilorului- nu se palpeaz. Percuia La percuia peretelui abdominal anterior n locurile de proiecie a intestinului se determin un sunet timpanic cu diferite nuane, care depind de repartizarea n intestin a coninutului gazos i a maselor fecale. Lichid liber n cavitatea abdominal nu se determin. Proba de fluctuaie (cu obstacol i fr el)-negativ. Auscultaia Peristaltismul intestinului se aude un prelungit garguiment, absena frotaiei peritoniale. FICATUL Inspecia: absena pulsaiei n hipocondrul drept, lipsa proeminenei n aceast regiune. Percuia: limitele ficatului-limita superioar e situat la nivelul spaiului intercostal IV, limita inferioar pe linia medioclavicular dreapt e la nivelul marginii inferioare a arcului costal, limita superioar a ficatului pe linia median anterioar este punctul traversrii orizontalei din primul punct pn la traversarea liniei mediane anterioare, limita inferioar pe linia median anterioar se afl la frontiera treimii superioare i medii a distanei dintre ombilic i procesul xifoid, limita ficatului pe arcul costal stng e la nivelul coastelor VII i dimensiunile dup Kurlov- pe linia medioclavicular dreapt constituie 10 cm, pe linia median anterior constituie 9 cm. Palpare: limita de jos de sub arcul costal drept nu este deplasat , nedureros. Caracterul marginii ascuit. Suprafaa ficatului neted, consistena elastic. VEZICA BILIAR Palpare: vezica biliar nu se palpeaz. Percuia: simptomele Zaharin, Vasilenko, Grekov-Ortener- negative. PANCREASUL Palpare: pancreasul nu se palpaez.

5.

SISTEMUL URINAR Acuzele Nu prezinta acuze din paetea sistemului urinar. Edeme: faciale, periorbitale- absente. Dureri n regiunea lombar- absente. Dureri n regiunea suprapubian- absente. Miciunile: frecvena- 5-6 ori pe zi, libere , indolore. Incontinena de urin sau retenieabsent. Urina: cantitatea- 1800 ml n 24 ore, culoarea paiului. Inspecia Tumefieri, hiperemia pielii n regiunea lombar i bombarea n regiunea suprapubianabsente. Edeme: absente. Palpaia La palparea bimanual a rinichilor (n poziia vertical i decubit dorsal) nu se palpeaz. Regiunia suprapubien i pe traiectul ureterelor- nedureroase. Percuia Simptomul de tapotament (Giordano)- negativ. Simptomul Pasternaki- negativ bilateral. Percuia vezicii urinare- sunet mat.

6. SISTEMUL HEMATOPOETIC Acuzele Fatigabilitat , pierderea capacitii de munc, dispnee, palpitaii. Taranspiraii abundente, inapatena, pierderea n greutate, perversiunea gustului (tendina de a mnca cret, crbune, lut) i a mirosului- nu se acuz Hemoragii cutanate i pe mucoasele vizibile, hemoragii din gingii, gastro-intestinale, pulmonare, renale, din uter-nu sunt prezente. Dureri spontane n oase (mai ales plate), dureri n gt la deglutiie, arsur pe vrful limbii, senzaie de greutate i durere n hipocondrul drept i stng nu acuz. Inspecia Mucoase vizibile- culoarea roz, umiditatea normal. Modificri patologice nu s-au depistat. Prul: tipul pilozitii feminin, prul cu luciul si elasticitatea pstrat. Unghiile: forma- oval, suprafaa- neted, fr aspect de sticl de ceas, fr dereglri trofice, striaii i stratificri. Starea papilelor limbii, starea dinilor. Angina necrotic- absent. Uumflturi pe gt, subclaviculare, n regiunile axilare i inghinale nu s-au depistat. Lipsa proeminenei n partea stng a abdomenului. Palpaia Ganglionii limfatici nepalpabili,indolori. Palpaia splinei: dimensiunile- 6 cm, indolor, consistena- fr schimbri patologice, formaoval, mobilitatea- fr schimbri patologice. Percuia Senzaie de durere la percutarea oaselor-nu s-a depistat. Dimensiunile splinei: diametrul longitudinal- 11 cm i transversal- 6 cm. Auscultaia Frotaia peritonial i frotaiile n hipocondrul stng (deasupra splinei) nu se auscult.

7 SISTEMUL ENDOCRIN Acuzele Setea, poliuria, prurit cutanat, apetitul exagerat, pierdere n greutate, alimentaie exagerat, transpiraii, tremurturi, miastenie -nu s-au acuzat. Inspecia Particularitile repartizrii esutului adipos subcutanat -uniform, exagerat. Retardul fizic-nu este prezent. Simptome de virilism nu s-au depistat. Acromegalia- nu este prezenta. Faa n lun plin-nu s-a depistat. Exoftalmie- nu s-a depistat.Simptomele Groefe, Mebius, Stelewag-negative, lipsa vergeturilor, hiperpigmentaiei, depigmentaiei. Depunerea esutului adipos subcutanat uniform. Caracterul nveliului pilos- suficient, hipertrihoz i cderea prului-nu s-a determinat. Palpaie Forma i dimensiunile glandei tiroide fr schimbri patologice, consistena moale,neomogena, suprafaa neted, nu sunt prezenti noduli, sensibilitatea glandei- sczut. Auscultaia Sufluri nu se determin. 8. STAREA NEURO-PSIHIC I ORGANELE DE SENSIBILITATE Contiina: clar. Comportamentul social adecvat. Se autoapreciaz corect . Se orienteaz corect n spaiu i timp . Dispoziia: echilibrat. Somnul- superficial , cu visuri, se scoal odihnit dup somn. Cefalee localizarea: regiunilei occipital, acufene scotoame periodice. Pacienta suport greu variaiile barometrice, apar slbiciuni. Slbirea memoriei, amnezii nu acuz. Valuri de cldur (buferi de cldur) nu acuz. Dureri pe traiectul trunchiurilor nervoase nu acuz. Convulsii-nu sunt prezente. Micrile sunt coordonate. Determinarea sensibilitii: tactile-obisnuita. Starea vzului, auzului, mirosului-satisfctoare. Vorbirea controlat i coordonat. Dermografism- negativ. VI. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV ARGUMENTAREA DIAGNOSTICULUI PREZUMTIV Pe baza acuzelor pacientei: Palpitatii de tip tahicardic,dispnee ce apare la efort minim si in repaos,de asemenea acufene,scotoame,fatigabilitate,cefalee in regiunea occipitala,de intensitate moderata,care cedeaza la medicatie. Durere retrosternala,cu iradiere in hipocondrul dreapt de intensitate medie,durata 1-2 minute,cedeaza fara medicatie.Durerile au aparut in legatura cu toracalgia vertebrogena. Pe baza istoricului actualei boli: Se considera bolnava din luna iulie 2013 cind au aparut pentru prima data palpitatiile brutal insotite de cresterea considerabila a tensiunii arteriale (max 210/110mmHg).Atunci a fost spitalizata de urgenta unde a fost diagnosticata cu paroxism de fibrilatie artial.Ritmul sinusal a fost restabilit cu continuarea tratamentului antiaritmic.
9

Starea generala sa agravat pe data de 30 .08.13 cu reaparitia palpitatiilor,dispneei,cresterea valorii tensiunii arteriale,fatigabilitatii,si repetarea durerilor retrosternale,cefalee. Pe baza examenului obiectiv: Starea general a bolnavului: de gravitate medie. Contiina bolnavului: clar. Poziia bolnavului: activ. Expresia feei: obinuit. Tipul constituional: hiperstenic (unghiul epigastral >90* ). Conformaia corpului: talia- 175cm , masa corporal bolnavului- 90kg.IMC=29,4 Tegumentele i mucoasele vizibile: Pielea- culoarea roz-pal, umiditatea i turgorul pielii in norm. Modificri patologice - erupii, depigmentaie, leziuni de grataj nu s-au depistat. Ulceraii, fistule,cicatrici, stelue vasculare, xantome nu sunt prezente. Pe membrele inferioare se determina dilatarea varicoasa. Edeme: nu s-au depistat. Inspecia: Starea vaselor sangvine ale gtului: pulsaia patologic a arterelor carotide, turgescena sau dilatarea venelor, pulsul venos pozitiv, Colierul Stockes-nu s-a depistat .Inspecia regiunii precordiace: bombarea precordiac- absent, ocul apexian: localizarea lui- spaiul intercostal stng 5, cu 1 cm medial de linia medioclavicular stng, retracie sistolic n sediul ocului apexian- absent. Pulsaii n alte locuri: lng stern, pulsaii n regiunea epigastric-nu sunt prezente. Palpaia Caracteristica ocului apexian sediul- spaiul intercostal stng 5, cu 1 cm medial de linia medioclavicular stng, vastitatea- 1cm, amplitudinea-scazut, puterea-sczut, rezistenanormal. ocul cardiac- nu este prezent. Alte senzaii n regiunea precordiac i pe vasele sangvine mari (freamtul catar diastolic pe apex i sistolic n regiunea vaselor sangvine mari)- nu s-au determinat. Auscultaia Caracteristica zgomotelor cardiace la auscultaia inimii zgomotul I normal,zgomotul II diminuat, sonoritatea-scazut, timbrul-dulce,absena zgomotelor supraadugate. Frecvena contractiilor cardiace ntr-un minut=79 bti aritmice. Examenarea vaselor sangvine Inspecia i palpaia arterelor radiale, carotide, femurale, poplitee, arterelor regiunii dorsale a labei piciorului.Pe artera radiala puls ritmic,plin,tensiunea si amplituda in norma,identic la ambele miini,cu fregventa 79/min. Auscultaia arterelor carotide i subclave. dublul ton Traube i dublul suflu Duroziez Vinigradov pe arterele femurale nu se determin. Inspecia i palparea venelor. Turgescena i pulsaia venelor gtului- nu se determin. Starea venelor membrelor inferioare- , dilatarea varicoas a venelor. Tensiunea arterial. Bratul sting 110/80 mmHg. Bratul drept 110/80 mmHg Pe baza tuturor acestor date putem presupune urmatorul:

10

Diagnostic prezumtiv: Hipertensiune arteriala gr.II,risc aditional foarte inalt.Fiabrilatie atriala.Angina pectorala.

VII. PLANUL EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL I SUPLIMENTAR Dupa interogarea bolnavei si dupa examenulobiectiv,care ne permite sa precizam diagnosticul preliminar,apare necesitatea de a efectua un control suplimentar de laborator si instrumental pentru a confirma presupunerea initiala si a argumenta diagnosticul clinic si in aceasta ordine de idei se recomanda efectuarea urmatoarelor invastigatii; ECG-pentru depistarea dereglarilor electocardiografice aparutee in rezultalul activitatii cordului. EcoCG-pentru depistarea semnelor de afectare morfologica si functionala a cordului., Doppler EcoCG-pentru a observa permiabilitatea vaselor, Testul cu efort-Pentru confirmarea sau infirmarea diagnosticului de angina pectorala, USG cavitii abdominale-pentru a depista afectarea organelor tinta, Rg.miinilor si plantelor,coloana vertebrala Cercetarea vaselor retinei (fundoscopia) Analiza general a sngelui-pentru a depista sau exclude procese inflamatorii,anemii., Analiza general a urinei-pentru a depista sau exclude afectiuni renale , Analiza biochimic a sngelui-pentru a depista sau exclude patologiile ficatului,colecistului sau pancreasului., Analiza hormonala-valorile hormonale. Consultatie oftalmolog-pentru precizarea starii retinei. Consultatie edocrinolog-pentru confirmarea sau infirmarea patologiiloe endocrine(diabet zaharat) Consultatie neurolog pentru confirmarea sai infirmarea neuralgiei.

VIII. REZULTATE EXAMENULUI SUPLIMENTAR

DE

LABORATOR,

INSTRUMENTAL

1 Electrocardiograma Pe ECG se observa:fibrilatie atriala,FCC-120/46 b/min,axa electrica a cordului orizontala,semne de hipertrofie a VS(indicele Sokolov-Lyon>35mm,R in derivatia V6=26.Semne de ischemie a miocardului nu au fost depistate. 2 EcoCG Concluzie;stenoza aortala moderata minimala ,dilatare moderata AS.Functia de contractie a miocardului este suficient pastrata.Ingrosarea foitelor pericardului.Ins.Vm Vts gr.II. 3 Doppler EcoCG Concluzie;venele profunde permiabile bilateral ,tromboza absenta.Jonctiunea safenofemurala dilatata pronuntat bilateral,cu reflux pronuntat. 4 Proba cu efort Concluzie;testul dubios.Toleranta medie.

11

5 USG organelor interne. Ficatul moderat marit.Schimbari difuze inficat.Semne de colecistita cronita,colelitiaza,Fibrozarea moderata a peretilor calicelor la rinichi.Glanda tiiroida neomogena pseudonodulara ,numeroase chisturi. 6 Rg miinilor ,plantei,reg lombara. Osteoporoza usoara involutiva.Spatiile articulare pastrate. Hiperlordoza lombara,osteoporoza lombara,osteofite marginale moderate.Osteocondroza L4-L5 cu diminuarea discurilor.Spondilopatie degenerativa. 7Consultatie oftalmolog; Biomicroscopie;OH-opacifierea cristalinului. FO.;OH-PNO roz-pala,bine conturata.Arterele usor ingustate,venele congestionate.Retina oplanata. Recomandari:Sol.Taufon 4%-1 pic.-3/zi. 8Analiza generala a singelui: Hb-137g/l Er.-4,1*1012/l Indicele cromatic-0,9 Hematocritul=43,2% Leucocite=5,2 nes-3% seg-61% limf-27% eoz-1% mon-8% VSH-15mm/ora Concluzie;rezultatele analizei sunt in limitele normei. 9 Analiza generala a urinei: Cantitatea-30ml Culoarea-galben-pai Transparenta transparenta Densitatea-1015 Reactia-acida Proteine-neg Glucoza-neg Leucocite-1-2% Cilindri hialinici-0 Concluzie;rezultate in limitele normei. 10 Analiza biochimic a sngelui: 1 Proteina generala -62 g/l 2 Urea -14,9 ml/l 3 Creatinina -163 mkmol/l 4 Colesterolul total-4,6mmol/l 5 TG-2,0mmol/l 6 HDL-colesterol-1,23mmol/l 7 LDL-2,45 mmol/l 8 Bilirubina totala 12,3mkm/l Legata -3mkm/l Libera-9,3mkm/l
12

9 ASAT-20mkmol/ora/l 10 ALAT 23 mkmolora/l 11 Glucoza 7,7 mmol/l 12 C proteina reactiva -6 13 K-5,1mmol/l 14 Na-142mmol/l Concluzie:Se observa modificari C,glucoza,creatinina-marite. 11 Analiza hormonala T3-2nmol/l T4-130 nmol/l TSH-1,1mUI/ml Anti-TPO-18 UI/ml Concluzie:Rezultate in limitile normei. 12 Consultatie neurolog: Diagnostic:toracalgie vertebrogena Recomandari:osteodesimetrie Sol.Medocalm 150mg 2 ori pe zi-10 zile Tab. Dexalgin 1*2-3 /zi Consultatie fizioterapeut. Electroforeza local 13 Consultatie endocrinolog: Diagnostic:diabet zaharat tip II primar depistat. Recomandari:Dieta Nr 9 Tab.Metfogama 500mg Ceai Arfazitin Controlul valorilor glucozei. IX. DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL ca:proteina generala indice micsorat,urea,TG,proteina

-Fibrilatia atriala -Flutter atrial

Parametri Acuze

Fibrilatia Atriala Palpitatii, dispnee

Flutterul atrial Ortopnee, dispnee paroxistica nocturna oboseala sau toleran scazut la exerciii fizice Angina,sincop sau presincop Slabiciune generalizat

13

Examenul obiectiv

Aritmine completa, auscultativ zgomote cardiace complet neregulate ca ritm si ca intensitate, puls neregulat de amplitudine inegala, deficit de puls ECG: Lipsa undelor atriale P

Frecventa cardiaca 150 batai/min, inspectia gitului arata unde pulsatile in venele jugulare cu frecventa de 250350/ min,

Examenul paraclinic

ECG: Undele de Fl. au aspect de dini de ferstru, cu morfologie Apariia undelor f, oscilaii constant, distan egal 0,18-0,20 neregulate mici, cu o sec., neinfluenate de emoii, frecven de 400-600/min, cel micri, efortul mbuntete mai bine vizibile n derivaiile conducerea av DII, DIII, V1 Absena liniei izoelectrice Distana ntre f este neregulat, cu frecven de frecven 300/min., cel mai frecvent 0,10 negative n DII, DIII i AVF. Amplitudinea undelor este variabil Morfologia undelor este variabil, absena liniei izoelectrice Ritmul ventricular este neregulat, cu fr. de 35-180/ min. Ritmul nu se modific la CSC QRS sunt subiri (largi doar n prezena aberanei V.) QRS este nemodificat, avnd raport de 1/2, 1/3, 1/4 sau 1/5 fa de undele Fl., uneori blocajul este neregulat

Tratament

-Digitalice; -Verapamil; -Beta-blocante; -Amiodarona;

-Verapamil; -Propranolol; -Amiodarona; -Pacing ventricular permanent.


14

-Cardioversia;
X. DIAGNOSTICUL CLINIC

HTA gr. III, evolutie in crize, risc aditional foafte inalt. Fibrilatie atriala persistenta, forma tahisistolica, Insuficienta valveli mitrale gr. II, insuficienta VT gr.II. Insuficienta cardiaca II NYHA. DZ tip II, primar depistat. Angiopatie hipertensiva. Toracalgie vertebrogena. Diateza urica. Boala varicoasa a membrelor inferioare.

XI.

TRATAMENT

Tratament nemedicamentos 1.Dieta nr.9:cu valoare energrtica moderata pe contul glucidelor usor asimilabile si a lipidelor de provenienta animala.Clorura de sodiu si substantele extractive cu continut moderat in ratie.este sporit continutul substantelor lipotropice,a vitaminelor si a fibrelor alimentare(briza degresata,peste slab,produse de mare ,legume,fructe,crupe din graunte integral,piine din faina integrala).Sunt recomandate bucateler fierte si coapte.Temperatura bucatelor obisnuita,luarea meselor 4-5 ori pe zi. 2.Exercitii fizice minim 30 min pe zi. 3.Respectarea regimului de munca si odihna,de evitat suprasolicitare fizica si psihica. 4.Consultarea medicului endocrinolog,cardiolog,oftalmolog. 5.Monitorizarea valorilor TA ,si glucozei. 6.Respectarea tratamentulu.

Tratamentul farmacologic Tab.Ramipril-5mg 1p/zi seara

- Meninerea ritmului sinusal


Tab.Bisoprostol -5mg p/dimineata

- Antiagregante
Tab.Warfarina- 3mg/zi, controlul IP (40-60%) o data in 2 saptamini Tab.Aspirin-Cardio-100mg/zi Tab.Metfogama-500mg 2 ori pe zi Ceai Arfazitin -AINS Voltaren-gel Sol.Taufon 4% -1pic /3 ori/zi XII. EVOLUTIA ZILNICA A BOLII

06.09.2013

15

Starea generala de gravitate medie cu dinamica pozitiva,constiinta clara,pozitie activa.Palpitatiile au regresat,dispneia si durerile retrosternale au diminuat.Acuza dispnee,fatigabilitate,cefalee in regiunea occipitala de intensitate medie,acufene,scotoame,vertij. Tegumente roz-pal,curate ,calde.Edemele periferice lipsesc. Zgomotele cardiace aritmice atenuate,limitele matitatii relative neschimbate. TA 110/80 mmHg FCC-63 /min Puls aritmic 58 b/min La auscultatie murmur vezicular bilateral ,ambii hemitorace participa in actul de respiratie. FR-18/min Abdomen moale,indolor la palpare,forma obisnuita,tranzitul intestinal pastrat,scaun oformat,ficatul moale indolor la palpare ,nu depaseste limitele rebordului costal. Diureza pozitiva,mictiuni libere fregvente. Semnul Giordani negativ. 07.09.2013 Starea generala de gravitate medie cu ameliorarea simptomelor,constiinta clara,pozitie activa.Palpitatiile au regresat,dispneia si durerile retrosternale au diminuat.Acuza dispnee,fatigabilitate. Tegumente roz-pal,curate ,calde.Edemele periferice lipsesc. Zgomotele cardiace aritmice atenuate,limitele matitatii relative neschimbate. TA 100/80 mmHg FCC-65 /min Puls aritmic 57 b/min La auscultatie murmur vezicular bilateral ,ambii hemitorace participa in actul de respiratie. FR-20/min Abdomen moale,indolor la palpare,forma obisnuita,tranzitul intestinal pastrat,scaun oformat,ficatul moale indolor la palpare ,nu depaseste limitele rebordului costal. Diureza pozitiva,mictiuni libere fregvente. Semnul Giordani negativ. 11.09.2013 Starea generala de gravitate medie cu dinamica pozitiva,constiinta clara,pozitie activa.Palpitatiile,dispneia si durerile retrosternale nu sau repatat.Acuza ,fatigabilitate,cefalee in regiunea occipitala de intensitate medie,acufene,scotoame,vertij. Tegumente roz-pal,curate ,calde.Edemele periferice lipsesc. Zgomotele cardiace aritmice atenuate,limitele matitatii relative neschimbate. TA 100/80 mmHg FCC-61 /min Puls aritmic 58 b/min La auscultatie murmur vezicular bilateral ,ambii hemitorace participa in actul de respiratie. FR-19/min Abdomen moale,indolor la palpare,forma obisnuita,tranzitul intestinal pastrat,scaun oformat,ficatul moale indolor la palpare ,nu depaseste limitele rebordului costal. Diureza pozitiva,mictiuni libere fregvente. Semnul Giordani negativ. XIII. EPICRIZA

Pacienta Idricean Raisa, 63 ani, a fost internata in Institutul Republican de Cardiologie pe data de 03.09.2013 la ora 1400 cu acuze, dispnee, fatigabilitate la
16

efort mic i n repaos , palpitaii precordiale, cefalee, ame eli. TA fiind 155/950, FCC 86. I s-au efectuat analize de laborator si examene paraclinice (ECG , EcoCord,EcoDopler,radiografi amiinilor si coloanei vertebrale,USG,) si i s-a pus diagnosticul clinic de:Hipertnesiune arteriala, gradul III,evolutie in crize, risc aditional inalt. IC II NYHA.Fibrilatie atriala persistenta,forma tahisistolica.Insuficienta valvei mitrale gr.II,insuficienta VT-gr II.Angiopatie hipertensiva.Diabet zaharat tip II primar depistat.Toracalgie vertebrogena.Diateza urica.Boala varicoasa a membrelor inferioare. I s-a indicat tratamentul.
Tab.Ramipril-5mg 1p/zi seara

- Meninerea ritmului sinusal


Tab.Bisoprostol -5mg p/dimineata

- Antiagregante
Tab.Warfarina- 3mg/zi, controlul IP (40-60%) o data in 2 saptamini Tab.Aspirin-Cardio-100mg/zi Tab.Metfogama-500mg 2 ori pe zi Ceai Arfazitin -AINS Voltaren-gel Sol.Taufon 4% -1pic /3 ori/zi

Sub actiune tratamentului starea pacientea sa ameliorat considerabil. Pacienta este externat la data de 12.092013 cu starea generala satisfacatoare urmind sa primeasca tratamentul prescris la domiciliu. Se propun urmatoarele recomandari: -consultatia periodica a cardiologului -respectarea tratamentului prescris de medicul curant -regim dietic -exercitii fizice nu mai putin de 30 min.pe zi -redcerea aportului de sare de bucatarie sub 6g/zi -cresterea aportului de fructe si legume(500g/zi in medie) -scaderea aportului de grasimi saturate si nesaturate. -regim rational de munca si odihna,cu evitarea maxim posibila a stresului psihoemotional -plimbari zilnice la aer liber.
17

18