Ministerul Sănătății a Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie ”N. Testemițanu”

Catedra Chirurgie Nr.2

ŞEFUL CATEDREI –DR. HAB. ȘT. MED., PROF. UNIV. – ADRIAN

HOTINEANU
CONDUCĂTORUL GRUPEI , CONFERENȚIAR UNIVERSITAR: TIRON
VASILE

Foaie de observație clinică

A Pacientului: Soltan Elena Tudor

Secția Chirurgie colorectală, Sal.7
Diagnostic clinic: Perirectită acută ischio-rectală pe stânga.

Student Moraru Maria

Grupa M1919, anul V
Facultatea Medicină nr. 1

Chișinău 2023

1
 FIŞA DE OBSERVAŢIE CLINICĂ

I. DATELE DE PAŞAPORT
Numele de familie, prenumele: Soltan Elena Tudor
Vîrsta: 57 ani sexul: feminin
Profesiunea şi specialitatea: Asistentă medicală superioară IMSP AMT Rîșcani
Internată 04.09.2023 , ora 16.15 Externată 07.09.2023
Tipul internării urgent
Domiciliul: Chișinău, str.Andrei Doga 28/2 apart.59
Diagnosticul de trimitere: Abces ischio-rectal
Diagnosticul de internare: Abces ischio-rectal
Diagnosticul clinic: Perirectită acută ischio-rectală pe stânga

Diagnosticul final : Perirectită acută ischio-rectală pe stânga .

HTA gr.II, risc adițional foarte înalt.

II. ACUZELE BOLNAVULUI

 Dureri pulsatile perianale pe stânga
 Mâncărime în zona anală care se amplifică în timpul mersului și dupe defecație
 Febră 38.7 grade Celsius
 Frisoane
 Slăbiciune generală și fatigabilitate
III. ISTORICUL ACTUALEI BOLI
 Debutul bolii cu 4-5 zile precedent, cu apariția unei tumefieri dur-elastice de de
mărimea unei nuci în regiunea perianală pe stânga, la care treptat s-au asociat semne
de alterare a stării generale și febră. Timp de 3 zile a urmat Ciprofloxacină și ibufen cu
efect clinic neînsemnat. Tumefierea perianală s-a mărit în volum , persistă febra. S-a
adresat desinestătător în Chirurgia Colorectală. La examinare s-a confirmat abces
perianal pe stânga – spitalizată pentru tratament operator proctologic urgent.

IV. ANAMNEZA (ISTORICUL) VIEŢII

1. Date succinte biografice- S-a născut în spatiul rural , primul copil dintr-o familie
cu 3 copii, a crescut și s-a dezvoltat conform copiilor de vârsta sa, a învățat la
gimnaziul din sat după care și-a continut studiile în orașul Chișinău , absolvind
studii medii în medicină. Condiții de trai satisfăcătoare, alimentație cantitativ
suficientă cu respectarea regimului de alimentație .
2. Activitatea de muncă. Activează ca asistentă medicală superioara în cadrul IMSP
AMT Rîșcani. A respectat regimul de muncă și odihnă. Nu a practicat sport.
3. Antecedentele personale fiziologice
Prima menstruație a avut-o la 13 ani, se repeta la 28 de zile uneori 25. S-a
căsătorit la 25 de ani . A avut 2 sarcini cu nașterea naturală la termen cu interval de
4 ani între ele. Pacienta de la vârsta de 55 de ani este în menopauză.
4. Deprinderile nocive
Pacienta neagă consumul de băuturi alcoolice , substanțe interzise și fumatul.
5. Antecendentele personale
A suportat intervenția chirurgicală apendectomie în 1988.
A suportat intervenția de embolizare a uterului în 1995.

2
 Ulcer Gastric tratat.
Pancreatită cronică.
Neagă contactul cu persoane bolnave de tuberculoză, boli infecțioase și boli
venerice.
6. Anamneza alergologică
Pacienta neagă reacții alergice la medicamente, alimente, înțepături de insecte.
7. Anamneza de asigurare socială
Dispune de asigurare medicală.
8. Antecendentele eredo-colaterale
Părinții au decedat de bătrânețe.
Părinţii și rudele apropiate nu au suferit de boli venerice, psiho-neurologice,
alergice,endocrine,boli ale schimbului de substanţe, alcoolism, neoplasme, boli
hemopoetice.

V. STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI

1. Inspecţia generală.
Starea generală a bolnavului: de gravitate medie.
Conştiinţa bolnavului: clară.
Poziţia bolnavului: activă.
Expresia feţei: obişnuită.
Tipul constituţional: normostenic, înălțimea 1,70 m, masa 80 kg.
Tegumentele şi mucoasele vizibile:
pielea- roz-pale, umiditatea satisfăcătoare şi turgorul păstrat. Modificări patologice – nu
manifestă.
Părul: strălucirea păstrată , pilozitate normală.
Ungiile: forma obișnuită, suprafaţa netedă, fragile.
Ţesutul adipos subcutanat: Repartizarea uniform.
Gradul de nutriţie – satisfăcător.
Ganglioni limfatici: submaxilari, cervicali, supraclaviculari şi subclaviculari, axilari, cubitali,
inghinali, din regiunea poplitee nedureroși, nepalpabili.
Edeme: nu sunt prezente.
Capul: proporționalitatea păstrată , absența punctelor dureroase.
Gîtul: proporţionalitatea păstrată, lipsa deformaţiilor. Pulsaţia patologică a arterelor carotide
nu se oservă, turgescenţa venelor absentă.
Muşchii: gradul de dezvoltare mediu, tonusul păstrat.
Oasele: nu sunt prezente deformaţii, durere la apăsare şi percuţie.
Articulaţiile: Forma articulațiilor păstrată, mișcările active cît și pasive au fost efectuate în
volum deplin, indolore, fără crepitații.

2. APARATUL RESPIRATOR
Acuzele
Absența secreţiei nazale.
Dispneia: caracterul mixtă, condiţiile apariţiei efort fizic moderat și situații stresante.
Acces de sufocare: nu acuză.
Tusea: nu acuză.
Sputa: absentă.
Dureri în cutia toracică: nu acuză.
Inspecţia
Nasul: respiraţia nasală liberă, paricipare aripilor nasului în actul de respiraţie absentă.
Vocea: neschimbată.

3
Cutia toracică: forma simetrică, participare uniformă a ambelor hemitorace în actul de
respiraţie.
Tipul respiraţiei mixt. Ritmul 25 respirații/min., amplitudinea medie.
Palpaţia
Participarea în actul de respiraţie ambelor hemitoraci simetrică.
Elasticitatea cutiei toracice păstrată.
Punctele dureroase lipsesc.
Vibraţia vocală pe regiuni simetrice a cutiei toracice este uniformă.
Percuţia Sonoritatea pulmonară modificată submatitate pe lobii inferiori.

Auscultaţia
Caracterul respiraţiei: murmur vezicular,
Zgomotele respiratorii supraadăugate: nu sunt .
Bronhofonia – în regiuni simetrice ale cutiei toracice este uniformă și simetrică.

3. APARATUL CARDIOVASCULAR
Inspecţia
Starea vaselor sangvine ale gîtului: pulsaţia patologică a arterelor carotide absentă,
turgescenţa sau dilatarea venelor nu se oservă.
Inspecţia regiunii precordiace: bombarea precordiacă nu se oservă, şocul apexian
situat în spațiul intercostal 5 cu 1 cm medial de linia medio-claviculară stângă.
Pulsaţii în alte locuri: nu sunt.
Palpaţia
Caracteristica şocului apexian situat în spațiul intercostal 5 cu 1 cm medial de linia
medio-claviculară stângă, vastitatea 1 cm, amplitudinea normală.
Şocul cardiac absent.
Percuţia
Matitatea relativă:
-Dreapta- sp i/c IV , 1cm lateral de stern
- Stînga- sp. i/c V , 1 cm lateral de linia medioclaviculară stîngă cu 1 cm.
-Superioară- coasta 3, pe linia parasternală stîngă.
Matitatea absolută:
-Limita dreaptă- sp i/c IV, la marginea sternului.
-Stîngă-sp i/c V, 2 cm medial de linia medioclaviculară stîngă.
-Superioară- coasta 4, linia parasternală stîngă.
Lăţimea pedicului vascular - 7 cm, se localizează pe marginile sternului , în sp. i/c II;

Configuraţia inimii şi a vaselor mari pe spaţiile intercostale

4
 Auscultaţia
Caracteristica zgomotelor cardiace ritmice, sonoritatea atenuată din cauza dezvoltării
excesive a țesutului celuloadipos subcutana . Frecvența contracțiilor cardiace este de 74 într-
un minut.
Suflurile: se auscultă suflu sistolic la apex , descendent , localizat în regiunea apexului
inimii, de durată scurtă.
Frotaţia pericardiacă, frotaţia pleuro-pericardiacă, suflul cardio-pulmonar sunt absente.

Examenarea vaselor sangvine

Inspecţia şi palpaţia arterelor Starea pereţilor arterelor satisfăcătoare, tonus mediu.
Caracteristica pulsului pe arterele radiale: identicitatea pe ambele mîini, ritmul
regulat, frecvenţa 78 bătăi/minut, puls încordat, plin.
Auscultaţia arterelor carotide şi subclave. Evidenţierea dublului ton Traube şi
dublului suflu Duroziez – Vinigradov pe arterele femurale nu se auscultă.

Inspecţia şi palparea venelor. Turgescenţa şi pulsaţia venelor gîtului nu se observă.

Starea venelor membrelor inferioare nesatisfăcătoare, este prezentă dilatarea varicoasă a
venelor pe membrele inferioare.
Auscultaţia venelor gîtului. Nu se auscultă sunete patologice.
Tensiunea arterială. 165/100 mmHg.

4. APARATUL DIGESTIV
Acuze
 Dureri pulsatile perianale pe stânga
 Mâncărime în zona anală care se amplifică în timpul mersului și dupe defecație
 Durere în regiunea epigastrică şi în alte zone a abdomenului: nu acuză.
 Simptomele dispeptice: nu acuză.
o Senzaţie de greutate în abdomen nu acuză.
 Apetitul: normal.
 Setea: consumă 1-1,5 l de lichide zilnic.
 Deglutiţie: liberă, nedureroasă.
 Scaunul: 1 pe zi

Inspecţie
Cavitatea bucală: mirosul fetid absent , starea mucoasei culoarea roz-pal, umede,
ulceraţii, pete Filatov nu sunt prezente.
Limba: puțin saburată , uscată. Starea gingiilor: roz, satisfăcătoare
Dinţii: proteze.

5
 Inspecţia valului palatin: culoarea mucoasei roz, starea amigdalelor satisfăcătoare.
Abdomenul:, participă în actul de respiraţie, prezenţa colateralelor venoase nu se
atestă, cicatricii nu sunt prezente.
Circumferinţa abdomenului la nivelul ombilicului 90 cm.
Palpare
Palpare superficială: muşchii abdominali relaxați, regiuni dureroase nu sunt. La
nivelul liniei albe,ombilicului, reg.inghinale si femurale nu au fost depistate hernii.
Palpare metodică, profundă, glisantă după Obrazţov-Starjesko: colonul sigmoid
la palpare este cilindric, moale , mobil cu suprafața netedă,nedureroasă. Cecul este cilindric,
indolor,moale , moderat încordat cu suprafața netedă. Sectorul terminal al ileonului e
cilindric,moale,indolor,cu suprafața netedă, la ieșire de sub degete emite un garguiment.
Colonul ascendent este cilindric ,moale,indolor,cu suprafata netedă ,puțin mobil. Colonul
descendent este cilindric, moale ,indolor la palpare ,cu suprafața netedă și puțin mobil.
Palparea curburii mari a stomacului și pilorului fără modificări evidente.
Per rectum Canalul anal spazmat , foarte dureros la examinare. În cadranul superior lateral
stâng la ora 01-03 un platron inflamator bine delimitat cu edem și hiperemie a tegumentelor și
țesuturilor moi, fluctuație în centru. Ampula rectală curată. Alte regiuni perianale nu sunt
afectate.
Percuţia
Lichid liber în abdomen nu se determină.
Auscultaţia
Zgomote hidroaerice intestinale sau sulfuri vasculare nu se ascultă . Peristaltismul
intestinal este normal.La auscultație se determina garguimentul intestinal.Frotație peritoneală
nu se auscultă.

FICATUL
Inspecţia: nu se evidenţiază pulsaţiei în hipocondrul drept și nici proeminenţe în
această regiune.
Percuţia: 11 cm/9cm/7cm
Palpare: senzaţia de durere absentă. Caracterul marginii rotunjită, netedă. Suprafaţa
ficatului netedă, consistenţa elastică.
Auscultaţia: absența frotaţiilor locale.
VEZICA BILIARĂ
Percuţia: modificări patologice nu se atestă.
Palpare: puncte şi zone dureroase nu sunt .

PANCREASUL
Palpare: nu se palpează pancreasul;

5. SISTEMUL URINAR
Acuzele
Edeme: faciale, periorbitale absente. Dureri în regiunea lombară absente. Dureri în
regiunea suprapubiană absente. Micţiunile: frecvenţa la ficare 3-4 h, libere. Urina: cantitatea
1l în 24 h, culoarea galben transparent.
Inspecţia
Absența tumefierii, hiperemiei pielii în regiunea lombară, absența bombării in
regiunea suprapubiană.
Edeme: absente.
Palpaţia

6
 Rinichii nu se determină prin palpație, senzații dureroase nu sunt , palaparea regiunii
suprapubiene și pe traiectul ureterelor fără modificări evidente.
Percuţia
În urma efectuării manevrei de tapotament Giordano nu a acuzat senzații de
discomfort.

6. SISTEMUL HEMATOPOETIC
Acuzele
Hemoragii cutanate şi pe mucoasele vizibile, hemoragii nazale, din gingii, gastro-
intestinale, pulmonare, renale, din uter sunt absente; Dureri spontane în oase, dureri în gît la
deglutiţie, arsură pe vîrful limbii, senzaţie de greutate şi durere în hipocondrul drept şi stâng
pacienta neagă.
Inspecţia
Starea tegumentelor şi mucoaselor vizibile roz-palide,
Palpaţia
Ganglionii limfatici nu se deternină la palpație.
Palpaţia splinei: nu se palpează.
Percuţia
Senzaţie de durere la percutarea oaselor absentă.
Auscultaţia
Nu se evidențiază frotații peritoniale şi frotaţii în hipocondrul stîng (deasupra splinei).

1. SISTEMUL ENDOCRIN
Acuzele
Nu prezintă.
Inspecţia
Particularităţile repartizării ţesutului adipos subcutanat preponderent pe abdomen,
coapse și brațe simetria uniform. Simptome de virilism absente. Absența vergeturilor,
hiperpigmentaţiei, depigmentaţiei . Depunerea ţesutului adipos subcutanat uniform.
Carcterul învelişului pilos suficient.
Palpaţie
Forma şi dimensiunle glandei tiroide fără modificări patologice, absența nodulilor.
Auscultaţia
Auscultaţia vaselor glandei tiroide , nu se atestă modificări patologice.
8. STAREA NEURO-PSIHICĂ ŞI ORGANELE DE SENSIBILITATE
Conştiinţa: clară.
Comportamentul social adecvat. Autoaprecierea stării conform realiității. Orientarea în
spaţiu şi timp păstrată.
Dispoziţia: echilibrată. Slăbirea memoriei, amnezii nu acuză. Valuri de căldură
concomitent cu durerile retrosternale. Dureri pe traiectul trunchiurilor nervoase nu acuză.
Coordonează bin mişcările.
Senzaţie de răcire a membrelor uneori.
Determinarea sensibilităţii: tactile, dureroase, senzaţiei temperaturii , sunt păstrate. Vorbirea
coerentă.

VI. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV

Luând în considerație acuzele bonavei
 Dureri pulsatile perianale pe stânga
 Mâncărime în zona anală care se amplifică în timpul mersului și dupe defecație

7
  Febră 38.7 grade Celsius
 Frisoane
 Slăbiciune generală și fatigabilitate

Istoricul actualei boli

 Debutul bolii cu 4-5 zile precedent, cu apariția unei tumefieri dur-elastice de de
mărimea unei nuci în regiunea perianală pe stânga, la care treptat s-au asociat semne
de alterare a stării generale și febră. Timp de 3 zile a urmat Ciprofloxacină și ibufen cu
efect clinic neînsemnat. Tumefierea perianală s-a mărit în volum , persistă febra. S-a
adresat desinestătător în Chirurgia Colorectală. La examinare s-a confirmat abces
perianal pe stânga – spitalizată pentru tratament operator proctologic urgent.

Examenul obiectiv
 Canalul anal spazmat , foarte dureros la examinare. În cadranul superior lateral stâng
la ora 01-03 un platron inflamator bine delimitat cu edem și hiperemie a tegumentelor
și țesuturilor moi, fluctuație în centru. Ampula rectală curată. Alte regiuni perianale nu
sunt afectate.

Putem suspecta diagnosticul prezumtiv de perirectită acută ischio-rectală pe stânga

cu abces ischio-rectal.

VII. PLANUL EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL ŞI

SUPLIMENTAR
 Analiza generală de sânge
 Analiza generală de urină
 Examenul biochimic al sângelui
Investigații instrumentale
 ECG
 Radiografia cutiei toracice
REZULTATE EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL ŞI
SUPLIMENTAR

8
9
10
11
12
IMSP Spitalul Clinic Republican "Timofei Mosneaga"
Sectia Chirurgie Colorectala
Fisa medicala a bolnavului de stationar nr. 2323980
Pacientul(a) Soltan Elena (IDNP: 2002002091123, Statut: Asigurat
(021222219))
Domiciliu SEC.RISCANI, A.Doga 28/2ap.59

Protocol operator nr. 412

Inceputul interventiei chirurgicale: 04 Sep 2023 20:10
Sfirsitul interventiei chirurgicale: 04 Sep 2023 20:55
Denumirea interventiei: Drenajul abcesului fosei ischiorectale
Diagnosticul preoperator: Perirectita acuta ishio-rectala pe stinga

Anestezie; Blocul neuroaxial, ASA 30

Anesteziolog; Victor Turcanu
Asistent; Natalia Turcan

Chirurgul principal; Toader Timis

Chirurgi asistenti Alexandru Focsa

Descrierea intervenţiei chirurgicale: După prelucrarea cîmpului operator în

condiții aseptice s-a realizat puncţia infiltratului operator abscedat la ora 12-15
şi s-a întrodus colorant H202 3% + Viridis nitentis_ la revizie în valva rectală
extravazare a colorantului pe linia dințată nu s-a depistat. Cu o incizie radială
perianală de 5-6 cm la ora 14 s-au incizat ţesuturile moi deasupra abcesului - s-
au eliminat 30 ml puroi dens cu miros colibacilar şi detrită. Necrotomie prin
digitoclazie. Puroi colectat la bacteriologie. Cavitatea purulentă prelucrată cu
H202 3% + Betabină, drenată cu tuburi perforate fuziunile declive. Control
hemostază. Meşarea cavității purulente cu mrşr îmbibate cu H202 3% +
Betadină + unguent Levomecoli. Pansament aseptic.
Descrierea piesei operatorii:
Diagnosticul postoperator -Perirectită acută işio-rectală pe stînga.
Expedierea piesei operatorii la cerecetare morfopatologica: -04.09.2023
Conf.Dr.Toader Timiş

13