UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

„NICOLAE TESTEMIȚANU”

CATEDRA MEDICINA DE FAMILIE

Sef de catedra: profesor universitar, doctor habilitat

Curocichin Gh.

Conducatorul grupei: asistent universitar Virginia Șalaru

Fisa de observatie clinica

Curator: studenta
Samciuc Nadejda, gr 1533

Chișinău 2015
Date generale
Numele şi prenumele: Mîndru Vitalie
Vârsta: 12.04.1965,50 ani
Domiciliul: Mun. Chișinău, str.Gh Asachi 62/4 ap.56
Loc de muncă: ÎM "Piaţa Centrală" șef-contabil
Data curației: 07.05.2015
ANAMNEZA
1. Acuzele bolnavului
Pacientul s-a prezentat pentru a i se prescrie medicamente.
 dispnee la efort fizic de intensitate medie
 palpitatii periodice
 vertij la schimbarea bruscă a poziţiei corpului din orizontală în verticală;
 cefalee legată de efort mediu , stresul
 acufene
 ceaţă în faţa ochilor.
Istoricul actualei boli : Pacientul se considera bolnav de aproximativ 7-10 ani cînd au
apărut cefalee, vertij,dispnee legate de eforturile indelungate si stresul
psihoemotional,dereglări de somn. S-a adresat la medicul de familie în anul 2012,unde i s-au
depistat valorile TA:163/95 mm Hg si a fost diagnosticat cu Hipertensiune arteriala gradul
II,risc aditional inalt. S-a tratat la domiciliu cu t.Lizinopril , t.Amlodipin , t.Clonidin.Starea
pacientului sa ameliorat.Valorile medii TA pe fond de tratament administrat 140/85
mmHg.Valorile maximale a TA 179/95 mmHg.

Date biografice
S-a născut în mediu urban, fiind al 2-lea copil din 2, intr-o familie de muncitori. În copilărie
a corespuns grupului de vîrstă conform dezvoltării fizice si intelectuale. Alimentaţia –
suficienta calitativ si cantitativ.

Conditiile si modul de viata:favorabile,securitatea si comfortul sunt asigurate in conditii

casnice.Relatiile cu vecinii sunt bune.Transportul public si serviciile de sanatate sunt
asigurate.Regimul alimentar este restrictiv fiind limitat de dieta hipocalorică.Pacientul se
străduie sa respecte cerinta de a avea 3 mese de baza in zi,exclude grasimile
saturate,produsele de panificatie si glucidele.Regimul alimentar include preponderent
legume,fructe coapte,produse bogate in fibre alimentare.Sportul nu practica.
Conditii de munca:este prezent surmenajul psiholog. Nu respectă regimul de muncă şi
odihnă
Anamneza sexuală nu sunt date
Deprinderi nocive Consumă cafea - ocazional. Fumeaza aproximativ 15 ani, 5 țigari pe
zi.Neaga consumul de alcool, droguri, alimente foarte condimentate.
Antecedente personale patologice
Splenectomia-1995
Din 2012 suferă de hipertensiune arterială gradul II esențiala.Obezitate
gr.I.Encefalopatia hipertensiva.
Radiculopatie lombară-2013
Otita acută-2014
Contact cu persoane de tuberculoza neaga.
Hepatită virala– neagă. Boli sexual-transmisibile – neagă.
Anamneza alergologică
Alergii la medicamente, vaccinuri, polenuri, produse cosmetice, alimentare, înţepături de
insecte– neagă.

Antecedente eredo-colaterale
Mama și tata a suferit de HTA,fiul cel mai mare sufera de HTA
Boli ereditare sau cu predispoziţie ereditară, boli contagioase. (hemofilia, diabetul zaharat,
tuberculoza) nu sunt prezente la pacient
Riscuri pentru sănătate: obezitate , fumatul , sedentarism ,stresul
Responsabilităţile domestice: achita facturile,lucrul casnic.
Compatibilitatea membrilor familiei se află în relații bune
Comunicarea familială – satisfăcătoare.
Impactul maladiei asupra familiei: cheltuieli financiare pe tratament
Impactul familiei asupra bolii:favorabil pentru însănătoșire , copiii și soția îl susține pe
pacient ,soția are grija de pregatirea meniului hipocaloric
Caracteristicile economice, culturale şi ocupaţionale: situația financiară este satisfăcătoare,
comportament adecvat , vizitează evenimente cultural , teatru.

Anamneza de asigurare sociala

Poseda poliţă de asigurare obligatorie de asistenta medicala.

Anamneza psihosocială
Impactul bolii asupra stării emoționale – boala nu are impact asupra stării sale emoționale.
Sistemul de suport – pozitiv.
Contactul cu prietenii și rudele – este foarte sociabil și are relații bune cu prietenii și rudele.
Activități sociale – nu a menționat ceva deosebit.
Valorile și credința religioasă – creștin ortotox.
Descrierea unei zile tipice: deșteptarea la ora 6.30 servește dejunul împreuna cu soția , cu
masina proprie se duce la lucru, zi de lucru se începe la 8 cu o canuța de cafea.La orele 13-14
ia prînzul într-o cafenea.Zi de lucru se finiseaza la ora 17.La 18 pacientul ajunge acasa ,
18.30 serveste cina împreuna cu familia , la orele 21-22 poate avea si a doua cina , culcare la
orele 23-24.

Pacientul urmeaza recomandarile medicului doar parțial din cauza orarului lucrului
complicat

Perceperea bolii de către pacient – pacientul percepe boala sa real, e conștient de cauze și
riscuri, va face tot posibilul ca sa nu se repete acutizarile.

STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI

( STATUS PRAESENS )

1.Inspecţia generală
 Starea generală a bolnavului este satisfacatoare.Conştiinţă clară,se orienteaza in
timp, spatiu si propria persoana, semne de stupor, sopor, comă, obnubilare, delir sau
halucinatii nu s-au depistat.
 Poziţia bolnavului –activă.
  Tip constitutional-hiperstenic,talie-1,80;masa-103;IMC-30,9(obezitate gr I)
 Tegumentele–curate,palide. Umeditatea şi turgorul pielii normale.
Fanerele - părul – cu luciul păstrat, unghiile normale, cu luciul păstrat, puls capilar nu
se determină.
 Ţesutul celulo-adipos subcutanat dezvoltat excesiv,repartizat pe toata suprafata
corporala,cel mai vizibil in regiunea abdomenului.
 Capul este proporţional, puncte dureroase nu se determină. Gîtul este proporţional.
Glanda tiroidă vizual şi palpator nu se deterimnă, pulsaţia venelor jugulare nu se
determină.
 Ganglionii limfatici (mentonieri, submandibulari, auriculari, laterocervicali,
supraclaviculari, axilari, cubitali, inghinali ) palpator nu se determină, sînt nedureroşi.
 Muşchii-sînt normal dezvoltaţi, tonusul – în norma, puterea muşchilor - pastrata,
senzaţii dureroase și induratiile lipsesc.
 Ţesutul osos – oasele sînt proporţionale, fără deformaţii, percutor puncte dureroase
nu se determină . În articulaţii mobilitatea pastrata, fara dureri; deformaţii, crepitaţii
nu se determină.

APARATUL RESPIRATOR

1. Inspecţia
Respiratia nazala este liberă, puncte dureroase în regiunea feței, oto-mastoidiană și ale
sinusurilor paranazale nu s-au identificat.
Nasul: aripile nasului nu participă în actul de respiraţie, nu s-au identificat secretii nazale sau
herpes.
Vocea: neschimbata
Cutia toracică: de conformaţie normală, fără deformaţii, scapulae alatae nu sînt prezente.
Retracţii parietale nu se determină. Fosele supra- şi infra- claviculare uniforme pe ambele
hemitorace, retracţia sau proeminenţa lor nu se determină. Ambele hemitorace participă
simetric şi uniform şn actul respiratir.
Tipul respiraţiei este mixt.
Mişcările respiratorii sînt ritmice,ample, frecvenţa mişcărilor respiratorii este 20/min.
2. Palpaţia
Elasticitatea toracelui este păstrată. Puncte dureroase la nivelul peretelui cutiei toracice nu se
depisteaza. Vibraţiile vocale sînt uniforme pe ariile simetrice ale toracelui.
3. Percuţia
Percuţia comparativă
La percuţie sunet clar pulmonar pe întreaga arie pulmonară, pe fetele anterioare, laterale și
posterioare.
4. Auscultaţia
Pe toată aria pulmonară se determină murmur vezicular. Zgomote respiratorii patologice –
raluri, crepitaţii, frotaţie pleurală nu se auscultă.
Bronhofonia, pectorilocvia afonă și egofonia sunt absente. Frecvența respiratorie – 18 r/min,
corelația inspir/expir este 1/3.
 APARATUL CARDIO-VASCULAR
1 Inspecţia
La inspecţia vaselor gîtului nu se determină pulsaţie patologică a arterelor carotide,
turgescenţa venelor jugulare sau puls venos pozitiv.
La inspecţia regiunii precordiale nu se determină bombare sau retracţie. Şocul apexian şi
pulsaţie în epigastru nu se determină.
2Palpaţia cordului
La palpaţie şocul apexian situat în spaţiul intercostal stîng V, cu 1 cm interior de linia
medioclaviculară. Suprafaţa şocului apexian aproximativ 2 cm², înălţimea, puterea şi
rezistenţa în normă.
Şocul cardiac nu se determină.
3Percuţia
Limitele matităţii cardiace sunt deplasate în stînga cu 0.5-1 cm.Determinarea matităţii
relative a cordului: limita dreaptă se află cu 2 cm lateral de marginea sternului, în spaţiul
intercostal IV; limita stingă se află în spaţiul intercostal 5 stîng cu 1 cm medial de linia
medioclaviculară; limita superioară se află pe linia parasternală stingă, la nivelul coastei III.
Dimensiunile pediculului vascular în spaţiul intercostal 2 constituie 6 cm.(N=5cm)
Dimensiunea transversală a cordului constituie 14 cm.
4Auscultaţia se determina zgomote cardiace ritmice , atenuate.

Examinarea vaselor sangvine

Pe artera radială puls ritmic,identic la ambele mîini, cu frecvenţa 68 b/min. La inspecția
venelor membrelor inferioare nu se determină dilatarea varicoasă, palpator segmente dure
şi/sau dureroase nu se determină.Tensiunea arterială: braţul stîng 138/78;braţul drept
135/85 mm Hg.FCC 72 b/min

SISTEMUL DIGESTIV
Inspectia:
Cavitatea bucală fără miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii sau pete Filatov.
Limba de culoare roz, umedă, fără adipozitaşi sau ulceraţii. Gingiile de culoare roză, fără
ulceraţii sau porţiuni necrotizate, hemoragii. Vălul palatin de culoare roz, fără ulceraţii,
tonsilele palatine – roz, nu sînt hiperemiate fără adipozităţi.Colaterale venoase ( capul
meduzei ) şi cicatrici nu se determină. Pe dinti se depisteaza carii.
1. Palpaţia:
a) Palpaţia superficială
Abdomenul este indolor. Protecţie musculară şi hernii ( ale liniei albe, umbilicale,
inghinale ) nu se determină.regiuni dureroase, prezenta infiltratelor, tumorilor nu se
determina. Nu este prezent semnul Sciotkhin-Blumberg de iritare a peritoneului.
b) Palpaţia profundă după Obrazţov – Strajesco
Nu este pozibila din cauza obezitatii pacientului.
2. Percuţia:
La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului. În cavitatea
abdominală nu se determină lichid liber sau încapsulat.
3. Auscultaţia:
La auscultaţie se determină garguimentul intestinal. Frotaţie peritoneală nu se auscultă.
Splina
Splina nu se palpează.
 FICATUL ȘI VEZICA BILIARĂ
1. Inspecţia
Proeminenţă sau pulsaţie în rebordul costal drept şi hipocondrul drept nu se determină.
2. Percuţia
Dimensiunile ficatului după Curlov: între punctul 1 şi 2 – 10cm; între punctul 3 şi 4 – 9 cm;
între punctul 3 şi 5 – 8cm.

3. Palpaţia
Nu este posibila din cauza obezitatii pacientului.
PANCREASUL
Palpator nu se determină.
SISTEMUL URINAR
1. Inspectia
Nu sunt prezente edeme, tumefierea sau hiperemia pielii in regiunea lombara.
2. Palpatia
Imposibila din cauza obezitatii
3. Percuţia
Simptomul Giordano (de tapotament) negativ.

SISTEMUL ENDOCRIN
1. Inspectia
Depunere excesiva a tesutului adipos.Edeme generalizate,cu preponderenta apar in
perioada calda a anului,sunt albe,pufoase,moi,calde.
2. Palparea
Palpator glanda tiroidă nu se determină.

SISTEMUL NERVOS
Starea psihică este normală, dispoziţia bună. Somnul uneori deranjat. Slabirea memoriei nu
se constata. Pacientul acuză cefalee, amețeli, vertijuri. Reacţia fotomotorie directă şi
reciprocă normală. Dureri pe parcursul nervilor, spasme, parestezii nu se determină. În
poziţia Romberg reacţia motorie normală, tremorul mîinilor nu se determină. Sensibilitatea
tactila, dureroasa, senzitiva, termica este prezenta.

DIAGNOSTICUL PREZUMTIV
 Pe baza acuzelor pacientului: dispnee la efort fizic de intensitate medie
 palpitatii periodice
 vertij la schimbarea bruscă a poziţiei corpului din orizontală în verticală;
 cefalee legată de efort mediu , stresul
 acufene
 ceaţă în faţa ochilor.
Pe baza istoricului actualei boli: Pacientul se considera bolnav de aproximativ 7-10
ani cînd au apărut cefalee, vertij,dispnee legate de eforturile indelungate si stresul
psihoemotional,dereglări de somn. S-a adresat la medicul de familie în anul 2012,unde
i s-au depistat valorile TA:163/95 mm Hg si a fost diagnosticat cu Hipertensiune
arteriala gradul II,risc aditional inalt. S-a tratat la domiciliu cu t.Lizinopril ,
t.Amlodipin , t.Clonidin.Starea pacientului sa ameliorat.Valorile medii TA pe fond de
tratament administrat 140/85 mmHg.Valorile maximale a TA 179/95 mmHg
Boli asociate Obezitate gr.I.,astigmatizm,splenectomia
Antecedente eredo-colaterale:mama,tata-HTA.
Datelor obiective:masa corporala:103 kg,depunerea excesiva a tesutului
adipos;TA:165/97mmHg,pulsul 78b/min.FCC 73 b/min.Ascultativ zgomotele cardiace
ritmice , atenuate.
presupunem Diagnosticul prezumtiv: Hipertensiune arterială gr. II,risc adițional
înalt,evoluția în puseuri.Obezitate gradul I.Astigmatizm.Splenectomia

Planul examenului de laborator si instrumental

I. EKG - evidențierea semnelor de hipertrofie .

II. EcoCG – evidențierea grosimii pereților ventriculari hipertrofiați. Determinarea fracției
de ejecție. Evidențierea eventualelor semne de regurgitare la nivelul valvei mitrale,
datorate hipertrofiei. Evidențierea prezenței sau absenței trombilor intracavitari sau
parietali.
III. Analiza biochimică și generală a sîngelui – se va examina glucoza, colesterolul,
trigliceridele, Na, K, ureea, creatinina, acidul uric, determinarea prezenței sau absenței
anemiei, și a semnelor de hipercoagulabilitate.
IV. Analiza generală a urinei – determinarea prezenței sau absenței patologiei renale.
V. Doppler IM pentru depistarea semnelor de afectare vasculară
VI. Consultarea oftalmologului pentru examinarea fundului ochiului, și evidențierea
gradului de afectare a organelor țintă în urma HTA.
VII. Evaluarea riscului SCORE

Analiza generală a sîngelui norma

Hb 147 g/dl 130-
160g/dl
Eritrocite 4,5 *1012 4-5 x
1012 /l
Indice de culoare 0,98 0,85-
1,05
Neutrofile segmentate 5%
1-6%
Neutrofile nesegmentate 50% 47-72%
Euzenofile 2% 1-5%
Limfocite 36% 19-37%
Monocite 5% 3-11%
VSH 11mm/h 2-1
mm/h
 Examen biochimic
creatinina 81
Glucoza 5,2 mmol/l
ALAT 37
ASAT 24
protrombina 89%
colesterol 5,7 mmol/l
Trigliceride 2,4 mmol/l
potasiu 4,4 mmol/l
Sodiu 141 mmol/l

Concluzie : dislipidemie
Evaluarea riscului SCORE :6-8%, risc cardiovascular total majorat

Diagnostic diferențial:
HTA esențială HTA Feocromocitom Aldesteronism
renovas- culara primar
Incidenţa După 40-50 de ani Debut pîna la Debut la virsta Mai frecvent la
virsta tînară virsta de 20-50ani
Valorile TA HTA de 30 ani/ dupa50 cu
HTA TA foarte HTA cu
cu predominanța labila(cu predominanța
predominanță predominanța sistolica(caracter
diastolica
sistolică sistolica) stabil/paroxist)
Anamnestic Factori de risc Boli renale Tumori Adenom/
(vîrsta, maligne/ hiperplazie
fumatul, benigne a suprarenala
obezitatea, medulo-
sedentarism, suprarenalelor,
predispunere carcinoma tiroidian
Efect la Este posibil Rau Antagonisti Antagonisti de
administrare un controlobila de calciu,IEC
a medicaţiei control al medicamentos calciu,IEC
Clinic valorilor
Nu se Suflu pe Cefalee Slabiciune
determină art.renala, Palpitati generala, crampe
schimbari agravarea rapida i musculare, aritmii
organice din a hipertensiunii Transpi cardiace in lipsa
partea altor anterior bine ratii medicatiei
organe,sau cauze controlate, Paloare diuretice
care ar determina iesirea de sub
această control a TA cu
tratam adecvat
creștere a
Testul Echografie Nivelul Potasiul
recomanat renala,ex.doppleral de seric(repetat de 2
art.renale.activitate catecolamine in ori)
a urina nictimerala
Diagnosticul clinic: Hipertensiune arterială gr. II, risc adițional înalt,evoluția în
puseuri.Dislipidemie moderată.Obezitate gr.I. Astigmatizm.Splenectomia
TRATAMENT
TRATAMENT NEFARMACOLOGIC
1. Restricția sării în alimentație: aproximativ 6 g/zi.
2. Regim alimentar echilibrat:
Aport caloric:20-30 kcal/kg/zi.
3. Aport hidric:(diureza +pierderi extrarenale)=2,0 l
4. Prelucrarea alimentelor:in cuptor sau in forma fiarta,fara adaos de condimente.
5. Limitarea calorica pe contul lipidelor si glucidelor:lipide:20-25%,glucide:40-
45%;proteine:12-15%.
6. Introducerea in alimentatie a fibrelor alimentare:30-40g/zi.
7. Consumarea minimum a 5 portii de fructe,legume,paine integrala,carne slaba(vitel,pui).
8. Vitamine si antioxidante:comp.Vit C 200 mg,cite 1comp.x
2ori/zi.caps.Aevit,1caps./zi,dupa masa,timp de o luna.
9. Regim rațional de muncă și odihnă: cu evitarea stresului psihic.
10. Activitate fizică în limitele posibilităților,plimbari in aer liber.

TRATAMENT FARMACOLOGIC:
Scopurile:
A Imbunatatirea prognosticului pacientului
B Imbunatatirea calitatii vietii prin reducerea severitatii si frecventei simptomelor

IECA(tratamentul HTA ):
Ramipril 2,5mg,cite 1comp./zi,dimineata,sub controlul TA
Antiagregant( pentru prevenirea riscului trombembolic: timp de 2 săptămîni):
Antiagregante - aspirină (300 mg/zi doza de încărcare, și 75 mg doza de menținere)
cardiomagnil 75 mg o pastila pe zi sau anticoagulant indirect:warfarina 5mg
1tab/zi,seara(edfect antitrombotic), timp de 7 zile.
Blocantele de canale de Ca(effect:hipotensiv,antiaritmic,antianginos):
Amlodipina 10 mg,cite 1comp/zi dimineata

Tratamentul dislipidemiei: t.Simvastatin 10 mg seara

Prognosticul: relativ favorabil,daca va fi respectat cu strictete regimul si conduit terapeutica