MINISTERUL SĂNĂTĂŢII ŞI PROTECŢIEI SOCIALE AL RM

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

" Nicolae Testemiţanu "

Departamentul Medicina Interna: Disciplina Pneumologie si

Alergologie

Conducătorul grupei:
Asistent universitar:Gavriliuc Alexandru

Foaie de observaţie clinică

1. Numele şi prenumele bolnavului - chitanu rodica ion

2. Diagnosticul clinic - pleurezia

Curator: studentul
Facultatea de Medicină
Generală, Gr.1511
Abu ranem asma
 I. Date generale

Date de paşaport:
Numele şi prenumele:chitanu rodica ion
Vîrsta: 39 ani
Născută: 23.11.1979
Sex: f
Naţionalitatea: moldovan
Locul de trai: hincesti
Starea socială: căsătorit
Profesia: nu lucreaza
Data îmbolnăvirii:10/04/2019
Data internării:10/04/2019
ora: 13:01
Diagnostic:
> De îndreptare:pleurezia
> La internare:pleurezia, evolutie grava medie.
>

II. Date subiective

Acuze:
-Accese de dispnee inspiratorie, care se accentueaza la emotii negative, efort fizic si contact cu
substante chimice(vopsea);
-Tuse cu expectoratii de sputa
- Junghi toracic pe drebt subscapular;
-Febra pina la 38,5;
-Astenie moderata;

Istoricul vieţii bolnavului ( anamnesis vitae ): Primar accesul de dispnee apare aproximativ prin
anul 2000, dupa ce a fost in contact cu vopsea de acril, care nu s-au mai repetat. In luna august
2019 pacientul a fost in contact la domiciliu cu vopsea de acril si dupa care , aproximativ 3-4 ore
apar din nou accese de dispnee inspiratorie si febra pina la 39C, A solicitat serviciul AMU la
domiciliu, care au acordat ajutor medical simptomatic, pacientul nu a fost transportat la spital.
La medic nu s-a adresat. Pe data de 08.04.2019 apare junghi toracic pe drept. La data de
10.04.2019 desinestatator se adreseaza la IFP. Pacientul se interneaza in s FP3 pentru diagnostic
si tratament.

Date biografice:
Pacientul s-a născut şi a locuit toată viaţa în orasul Drochia,in familie au fost 2 copii. A lucrat
la fabrica de mobila 20 de ani. Conditiile de viata partial satisfacatoare,alimentatie fiind
satisfacatoare.
 Condiţiile de muncă
A lucrat la fabrica de mobila. Conditiile de viata partial satisfacatoare,alimentatie fiind
satisfacatoare. Din noxele profesionale enumera stresul,clima,conditiile la munca.

Antecedente personale fiziologice

Conform spuselor bolnavului dezvoltarea si maturizarea a fost in jur de 16-17 ani.Are 1
copil.

Deprinderi nocive
Pacientul fumeaza de a virsta de 16 ani (cate un pachet pe zi). Consumă rar alcool şi în
cantitaţi mic

Anamneza alergologica.
Conform afirmaţiilor pacientului, prezintă reacţii alergice la antibiotice si la substante
chimice(vopsea).

Anamneza de asigurare socială

Pacienta este asigurată medical, grad de invaliditate nu are , situaţii de pierdere a
capacităţii de muncă nu a avut .

Antecedente eredocolaterale.

Conform anamnezei culese de la pacient : păriţii sunt decedaţi : Mama-a suferit de HTA,
tata- diabet zaharat tip 1.

III. Examenul obiectiv ( status praesens ):

A. Date generale:
Starea generală a bolnavului este de gravitate medie. Tipul constituţional este astenic.
Poziţia bolnavului este liberă. Conştiinţa este păstrată, clară, expresia feţei – obişnuită.

B. Examinarea pe sisteme de organe:

Pielea şi mucoasele vizibile:
Pielea şi mucoasele vizibile sînt roz -pale, pielea cu umeditate şi elasticitate redusă, turgorul
scăzut. Părul şi unghiile sînt fragile. Cavitatea bucală - mucoasele curate, roz-pale, limba umedă,
cu depuneri lipomatoase.

Ţesutul adipos subcutanat:

Ţesutul adipos este dezvoltat normal, grosimea plicii în regiunea Traube este de 2 cm. Edeme ale
membrelor inferioare nu se determină.

Sistemul limfatic:
Palpator ganglionii submandibulari, cervicali, supra- şi subclaviculari, axilari nu se determină.

Muşchii:
Muşchii sînt dezvoltaţi normal, tonusul şi forţa musculară sînt puţin reduse.

Oasele:
Oasele vizual şi palpator fără deformaţii, far ă puncte dureroase la per cutie.

Articulaţiile:
în toate articulaţiile este păstrat volumul deplin al mişcărilor, fără dureri sau deformaţii, palpator
crepitaţii nu se determină.

Gîtul:
Este simetric, fără fistule externe, ganglionii limfatici cervicali palpator nu se determină. Glanda
tiroidă vizual şi palpator nu se deteremină, lapalpaţie indoloră, fără pulsaţie. Auscultativ pe
glanda tiroidă suflu de titirez (semn de hiperfuncţie ) nu se determină.

Sistemul respirator:

Inspecţia:Căile respiratorii superioare nu prezintă schimbări patologice. Vocea nu este schimbată.

Forma cutiei toracice este astenic. Deformări globale sau locale , „ scapulae alatae " nu se
determină. Fosele supra- şi infraclaviculare sînt păstrate, uniforme de ambele părţi, bombări sau
retracţii ale spaţiilor inter costale nu se determină. Respiraţia este aritmică, frecvenţa mişcărilor
respiratorii este de 20/min., ambele hemitorace participă în actul de respiraţie.

Palpaţia: Elasticitatea toracelui este păstrată. Vibraţiile vocale sînt uniforme pe ariile simetrice ale
toracelui. Puncte dureroase palpator nu se determină.

Percuţia comparativă: Percutor sunet submat, subscapular bilateral.

Percuţia topografică:
 1. Limitele pulmonare apexiene

Limitele pulmonare inferioare Dreapta Stînga

după liniile topografice clasice

a) parasternală Spaţiul intercostal 6

b) medioclaviculară
c) axilară anterioară
d) axilară medie
e) axilară posterioară
f) scapular ă
g) paravertebrală
Mobilitatea bazei pulmonare
pe linia axilară medie
Marginea superioară a
coastei 6
Marginea superioară a Marginea inferioară a castei 7
coastei 7
Marginea superioară a Marginea inferioară a costei 8
coastei 8
Marginea superioară a Marginea inferioară a costei 9
coastei 9
Marginea superioară a Marginea inferioară a costei
coastei 10 10
La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 1 1
7 cm 7 cm
 Auscultatia:Frecvenţa respiraţiei este 20/min . murmur vezicular usor diminuat bilateral
subscapular, frotatii pleurale bilateral, subscapular.

Sistemul cardiovascular:

Pulsul: Pulsul este de 62/min.,ritmic, tensiunea şi amplituda pulsului pe artera radială sînt scăzute.
Pulsul se determină bine pe arterele femurale, poplitei, tibialis posterior şi dorsalis pedis ale
ambelor picioare.

Inspecţia regiunii precordiale: Vizual şocul apexian se determină, , pulsaţie epigastrală nu

este prezentă.

Palpaţia regiunii precordiale : La palpaţie şocul apexian situat în spaţiul intercostal stîng V, cu 3
cm medial de linia medioclaviculară. Suprafaţa şocului apexian aproximativ 2 cm2, înălţimea,
puterea şi rezistenţa în normă. Şocul cardiac nu se determină. Freamăt sistolic şi diastolic la
palpaţie nu se determină.

Percuţia cordului: Determinarea matităţii relative a cordului: limita dreaptă se află în spaţiul
intercostal 4 din dreapta cu l cm lateral de marginea sternului; limita stingă se află în spaţiul
intercostal 5 stîng cu 3 cm medial de linia medioclaviculară; limita superioară se află pe linia
parasternală stingă, la nivelul coastei 3. Dimensiunile pediculului vascular în spaţiul intercostal 2
constituie 5 cm. Dimensiunea transversală a cordului constituie 14 cm.

Auscultaţia cordului: Frecvenţa contracţiilor cardiace este de62/min. Contracţiile sînt ritmice,
atenuate, zg. II pe aortă este accentuat. Se auscultă suflu diastolic funcţional.

Inspecţia venelor: Venele jugulare - nu se determină pulsaţie patologică sau turgescenţă.

Pacientul prezinta dilatari varicoase ale membrelor inferioare din tinerete.

Tensiunea arterială: TA este 120/80 mm. Hg.

Sistemul digestiv:

Inspecţia cavităţii bucale: Mucoasa giingiilor este roz-pală, curată. Limba umedă, cu depuneri
lipomatoase.

Inspecţia abdomenului: Forma abdomenului - abdomenul este uşor proeminent, simetric,

participă în actul de respiraţie. Colaterale venoase (capul meduzei) nu se determină.

Palpaţia superficială: La palpaţia superficială în decubit abdomenul este suplu, sensibil. Semne
peritoneale ( defans şi semnul Şciotkin - Blumberg) nu se determină.

Palpaţia profundă glisantă după Obrazţov - Strajesco: Colonul sigmoid lapalpare cilindric,
moale, mobil, cu suprafaţa netedă, indolor. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă.
Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Colonul ascendent
cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor,
moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Stomacul şi regiunea bulbului duodenal lapalpare moale,
indolor.

Percuţia: La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului, în cavitatea

abdominală nu se determină lichid liber sau încapsulat.

Auscultaţia: La auscultaţie se determină garguiment intestinal. Frotaţie peritoneală nu se

auscultă.

Splina
Inspecţia:La inspecţie nu se determină proeminenţă în hipocondrul stîng.

Percuţia -.Dimensiunile splinei - longitudinală aproximativ 7cm, transversală aproximativ 5 cm.

Palpaţia: Splina nu se palpează

Ficatul şi vezica biliară

InspectiaiProeminenţă sau pulsaţie în rebordul costal drept şi hipocondrul drept nu se detmină.

PercutiaiDimensiunile ficatului după Curlov: între punctul l şi 2 -10cm; între punctul 3 şi 4 - 9 cm;
între punctul 3 şi 5 -8 cm.

Palpaţia Ficatulcu 2 cm de la marginea rebordului costal, cu suprafaţa netedă, consistenţa

moale, indolor. Vezicula biliară nu se palpează.
Sistemul uro - genital:

Inspecţia regiunii lombare: Nu se determină modificări - hiperemie, tumefiere sau retractil în

regiunea lombelor.

Percuţia regiunii lombare: Simptomul Jordani negativ bilateral.

Auscultaţia regiunii lombare: Deasupra rinichilor suflu nu se auscultă.

Sistemul nervos:
Reacţia fotomotorie directă şi reciprocă este normală. Zone de hipo-, an~ şi hiperstezii cutanate nu
se determină. Dureri pe parcursul nervilor periferici nu se determină. Mersul este coordonat,
vorbirea clară, coordonată, vocea este îngroşată, bolnavul răspunde clar şi adecvat la întrebările
pus, nemoria este păstrată.

Sistemul endocrin '.

Ţesutul subcutanat este dezvoltat normal, uniform pe tot corpul. Pe tegumente nu se observă
suprafeţe hiperpigmentate sau depigmentate. Glanda tiroidă nu este mărită în dimensiuni, mole şi
indoloră lapalpare, fără induraţii. Auscultativ deasupra gl. tiroide nu se aude suflu.
 IV. Diagnostic prezumtiv:

În baza acuzelor bolnavului -accese de dispnee inspiratorie, care se accentueaza la emotii

negative, efort fizic si contact cu substante chimice(vopsea); tuse cu expectoratii de sputa
mucopurulenta in cantitati mici; junghi toracic pe stinga subscapular; febra pina la 38,5; astenie
moderata;datelor obiective - asupra plămînilor-percutor sunet submat, subscapular bilateral.
Auscultatia:murmur vezicular usor diminuat bilateral subscapular, frotatii pleurale bilateral,
subscapular, poate instala diagnosticul prezumtiv de - Bronsita cronica mucopurulenta in
acutizare, evolutie grava medie. IR gr. III. HTA gr.III.

V. Planul investigaţiilor de laborator şi instrumentale:

1. hemograma
2. analiza generală a urinei
3. analiza biochimică a sîngelui
4. radiografia cutiei toracice
5. ECG
6. Analiza sutei
7. Antibioticograma
8. Spirometria
9. Tomografia Compiuterizata
10. Ecografia
11. Body-pletismografia
12. Bronhoscopia
13. Examenul citologic
Rezultatele analizelor:

Hemograma pe 01.10.18

Er - 4,7mln/ml
Hb-14,50 g/l
1C -0,8
Leucocite -7,1mii/ml
Miel-O
M/miel - O
N/segm - 1
Segm - 31
Eo-6
Baz-1
Lf-54
M-8
VSH~7mm/h

Analiza generală a urinei pe 31.10.06

Cant-30 ml
Culoare - galben deschisă
Transparenţa - transparentă
Densitate -1012
Reacţie - acidă
Eritrocite - O
Epiteliu plat -putin
Leucocite -0-2 în c/v
Glucoza - neg.
Proteine - neg.

Analiza sputei pe01.10.18

Culoarea - gălbuie
Consistenţa - vîscoasă
Caracterul - mucopurulent
Epiteliul plat - moderat
Macrofagi alveolari - în îngrămădiri
Eritrocite - (8 - 10 în cîmpul de vedere )
Micobacterii TBC — nu se depistează
Spirele Cruşman - nu se depistează

Examenul ecografic 03.10.18

Ritm sinusal. FCC - 60 b/min. ACC - intermediară. Semne de dilatare neinsemnata a AS.
Ingrosarea si induratia Ao ascendente. Insuficienta VMgr I-II. Insuficienta VT gr.I.

CT:11/04/2019

In campurile pulomnare bilateral pe tot parcursul se determina scaderea pneumatizarii

tesutului pulmonar din contul componentului interstitial cu bule aerice polimorfe,
preponderent subpleurale.
Spirometria:10/04/2019

Functia ale ventilatiei pulmonare este in limitele normei. Volumele pulmonare statice sunt in
limitele normei
V
I
.
D
i
a
g
n
o
s
t
i
c
u
l
d
i
f
e
r
e
n
ţ
i
a
l
:
D
i
a
g
n
o
s
t
i
c
u
l
d
i
f
e
r
e
n
ţ
i
a
l
a
l
b
r
o
n
s
i
t
e
i
c
r
o
n
i
c
e
s
e
f
a
c
e
c
u
:
1.
P
l
e
u
r
e
z
i
a

a
f
e
c
t
i
u
n
e

r
e
s
p
i
r
a
t
o
r
i
e

2.
F
i
b
r
o
z
a

c
h
i
s
t
i
c
a

3.
B
r
o
n
h
o
p
n
e
u
m
o
n
i
i
4.
S
i
n
u
s
i
t
a

c
r
o
n
i
c
a
5.
A
b
c
e
s
p
u
l
m
o
n
a
r
6.
T
u
b
e
r
c
u
l
o
z
a

p
u
l
m
o
n
a
r
a
7.
P
n
e
u
m
o
n
i
e

f
r
a
n
c
a

l
o
b
a
r
a
 CRITERII Bronhopneumonie Pneumonie francă TBC pulmonară Bronşită cronică
lobară

Anamneză Infecţii virotice, Expunere la frig Contact cu bolnavi Tabagism, infecţii a

intoxicaţii de TBC căilor respiratorii
de lungă durată sau
netratate corect.
Etiologia Stafilococi, streptococi, Pneumococi, Mycobacteriu
pneumococi streptococi, stafilococi m tuberculosis
Debutul Lent, în cîteva zile Acut, în cîteva ore Lent, de la cîteva Deobicei
săptămîni pînă neobservat de
la cîteva luni bolnav
Febra 37,5- 38,5 °C, 39 - 40° C, Subfebrilitate trenantă, Moderată -pînă la
ascensiune lentă ascensiune rapidă mai mult în a doua 38°
jumătate a zilei
Toracalgii Deobicei lipseşte Din prima zi Prezente Prezente, în special
la tuse rebelă
Dispnee Moderată (20 - 30 Pronunţată ( 30 - 40 Moderată, mai mult la
r /mi n) r/min ) efort fizic
Tuşea Productivă, cu spută Uscată, apoi cu Persistentă, cu sau fără Cu expectorare
mucopurulenă spută expectoraţie, 3 şi mai (mai ales
mucosangvinolentă multe săptămîni dimineaţa) de spută
mucopurulentă
Transpiraţii Normale Hiper transpiraţie Hipertranspiraţie Normale
noctună
Masa Deobicei normală Scade Deficit ponderal mai Deobicei normală
ponderală mare de 10 %
Inspecţia Fără particularităţi Proeminarea Deseori nu se observă Cianoză,
hemitoracelui simtome. Numai în acrocianoză
cazuri grave, cronice
înfăţişarea se schimbă
- „ Habitus phtisicus "
Palparea Fără particularităţi Durere, rigiditate şi Fără particularităţi Fără particularităţi
vibraţii vocale
exagerate
Auscultaţia Respiraţie aspră, raluri Suflu bronşic, Se aude puţin, uneori Respiraţie aspră,
uscate şi umede, uneori crepitaţii, raluri crepitaţii după tuse diminuată şi raluri
crepitaţii umede, uneori frotaţii în zonele superioare predominant
pleurale şi dorsale a toracelui uscate
Leucocitoza Deobicei sub 12 mii De obicei peste 15 mii Neutofilă
VSH De obicei sub 20 De obicei peste 30 De obicei 30 - 40 Moderat accelerată
(numai în faza
acutizării )
Radiografia Opacitate segmentară Opacitate lobară In dependenţă de Accentuarea
sau în focar stadiu şi f or mă desenului
(complex primar, bronhopulmonar
nodului Ghon, caverne
ş. a)
 VII. Diagnosticul clinic:
În baza acuzelor bolnavului, a anamnezei, a semnelor obiective şi datelor paraclinice se
montează diagnosticul clinic de pleurezia-, evolutie grava medie.

VIII. Tratamentul

1. Sol. Haloperdioli 0.5% 2ml

Sol. Dimedroli 1% 2ml

Sol. NaCl 0.9% 200ml

Sol. Vit C 10% 5ml

Sol. Vit B1 5% 6ml

i/v in perfuzie

2. inainte de perfuzie sol/ sibazoni 0,5% 2ml i/m

3. tab. Leponex 25 mg per os

4 tab. Cyclodoli 2 mg per os

IX. Evoluţia bolii:

10/04/2019
Starea generală a bolnavului este stabila,afebril. El acuză dispnee la efort mini. Obiectiv: tegumente roz-
palide curate. Edeme absente. Auscultativ: in pulmoni murmur vezicular diminuat bilateral, raluri
subcrepitante fine bazal bilateral. Zgomotele cardiace ritmice, pulsul 65, TA- 120/90mmHg. Analizele de
laborator: ECG, Spirometria , Radiografia Toracelui-in lucru.Se indica: adaugator-ciprinol 200 mg de 2
ori pe zi.
12/04/2019

Avind in vedere prezenta dispneei, tusei uscate si a asteniei pe parcursul a 10 ani, tabloul radiologic cu
sindrom interstitial., suspectia la pneumopatie interstitiala difuza mai probabil pneumonita prin
hipersensibilizare cronica, se indica efectuarea CT toracelui.
 X. Epicriză:
În baza acuzelor bolnavului -accese de dispnee inspiratorie, care se accentueaza la emotii
negative, efort fizic si contact cu substante chimice(vopsea); tuse cu expectoratii de sputa
mucopurulenta in cantitati mici; junghi toracic pe stinga subscapular; febra pina la 38,5;
astenie moderata;datelor obiective - asupra plămînilor-percutor sunet submat, subscapular
bilateral. Auscultatia:murmur vezicular usor diminuat bilateral subscapular, frotatii pleurale
bilateral, subscapular, şi a datelor paraclinice:hemograma(Er - 4,7mln/ml; Hb – 14,5 g/l; 1C -
0,8
Leucocite -7,1mii/ml; Miel - 0; M/miel - 0; N/segm -1; Segm - 31; Eo - 6; Baz - 1; Lf- 54;
M- 8 VSH- 7 mm/h
Analiza generală a urinei pe (Cant -30 ml; Culoare - galben deschisă; Transparenţa
-transparentă; Densitate - 1012; Reacţie - acidă; Eritrocite - 0; Epiteliu plat -l -2 în c/v
Leucocite -1-2 în c/v; Glucoza - neg.; Proteine - neg.)
Examenul ecografic
Ritm sinusal. FCC - 60 b/min. ACC - intermediară. Semne de dilatare neinsemnata a AS.
Ingrosarea si induratia Ao ascendente. Insuficienta VMgr I-II. Insuficienta VT gr.I.

CT:
In campurile pulomnare bilateral pe tot parcursul se determina scaderea pneumatizarii
tesutului pulmonar din contul componentului interstitial cu bule aerice polimorfe,
preponderent subpleurale.

Spirometria:10/04/2019

Functia ale ventilatiei pulmonare este in limitele normei. Volumele pulmonare statice sunt
in limitele normei.

Pacientul a primit următorul tratament:

Tratament antibacterian:
-ciprinol 200 mg de 2 ori pe zi
Facilitarea eliminarii secretiilor:
-bromhexin;
Tratament bronhodilatator:
-simpatomimetice(inhalator)
Oxigenoterapia
In urma tratamentului starea generală a pacientului s-a ameliorat Pronosticul: pentru viaţă
-favorabil, pentru muncă –rezervat

Se recomandă consultaţia periodică a medicului, respectare tratamentului simptomatic şi

regimului dietetic.