Sunteți pe pagina 1din 11

Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie “N.

Testemitanu” din Republica


Moldova

Catedra de Boli infectioase ,tropicale si


parazitologie

Şef de catedră- profesor universitar, d. h. ş. m.,T.Holban

Conducătorul grupei-.

                                                       

Fisa de observatie

Numele şi prenumele bolnavului:


Diagnosticul clinic: Erizipel al pavilionului urechii si fetei pe stinga forma
eritematoasa,gravitate medie.
Boli asociate: Hepatiata cronica de etiologie virala B fara agent Delta,faza de
purtator inactive de virus hepatic B, cu activitate minimala,F0, fara manifestari
extrahepatice.

Curator-

Chisinau 2019
I.DATE GENERALE
Numele şi prenumele:
Varsta:
Sex:
Profesiunea şi specialitatea:
Domiciliu:
Data internării:
Trimis de: Bolnavul s-a adresat sinestator cu trimitere de IMSP,,Asociatia Medicala Teritriala
Rascani”.
Diagnosticul de trimitere:Erizipel
Diagnosticul de internare : Erizipel.
Diagnosticul clinic: Erizipel primar al pavilionului urechii si fetei pe stinga forma
eritematoasa,gravitate medie.
Boli asociate:Hepatita cronica etiologie virala B.

II.DATELE SUBIECTIVE:
a.Acuzele :
Pacientul a fost internat cu următoare acuze:Febra pina la 39 oC,cefalee,astenie fizica .Hiperemie si
prurit, jena la nivelul pavilionului urechii si fetei pe stinga.
b.Istoricul actualei boli (anamnesis morbi)Se considera bolnav de pe data de 16.02.19 cind a
aparut febra cu valori de pina la 39 oC ,cefalee si astenie fizica pronuntata.Ulterior pe data de
17.02.19 a aparut Hiperemie si prurit, jena la nivelul pavilionului urechii si fetei pe stinga.
c.Date epidemiologice: Boala apare primar, prezinta contact cu copii ce sufera de angina cel
frecvent agent etiologic fiind streptococul beta hemolitic si o sensibilitate de tip A.
d.Anamneza vietii
1. Date biografice
Este al doilea copil in familie.In copilarie s-a dezvoltat conform virstei. Conditiile de trai la
moment sunt satifsacatoare.
1. Anamneza sexuala
Casatorit. Are 2 copii,sanatosi.
2. Boli suportate
Hepatita virala B;boli vinerologice- neaga. Interventii chirurgicale:neaga
4. anamneza alergologica-alergie la medicamente sau produse alimentare-neaga
5. Deprinderi dăunătoare: Nu fumează, consumă alcool ocazional ,droguri nu utilizeaza.
6. Anamneza de munca:
7. Anamneza de asigurare socială
Este asigurata.
8. Antecedente heredocolaterale :
Prezenţa bolilor heredocolaterale in familie bolnavul neagă.

III. EXAMENUL OBIECTIV


Starea generală a bolnavului – de gravitate medie
Poziţia – liberă.
Conştiiţa bolnavului – păstrată, clară. Pacientul se orientează in timp şi spaţiu. Răspunde adecvat
la intrebări.
Expresia feţei – obişnuita.
Constituţia: tip constituţional normostenic.
Tegumentele roz- pale,cu hiperemia nivelul pavilionului urechii si fetei pe stinga, prezinta bureletul
marginal putin dureros.Cavitatea bucală – mucoasele moderat umede, zone de microhemoragii nu s-
au determinat. Limba umeda,saburală. Descuamarea – lipsa .
Ţesutul celulo-adipos subcutanat 1,5 regiunea inghinala.
Edeme -absente.
Capul este proporţional, puncte dureroase nu se determină.
Gitul este proporţional, simetric. Glanda tiroidă vizual şi palpator nu se determină. Auscultativ
suflu de titirez ( semn de hiperfuncţie ) nu se determină. Venele gatului nu sunt destinse in timpul
expiraţiei. Pulsaţia patologică a arterelor carotide nu se determină.
Ganglionii limfatici - nu sunt măriţi in volum.
Muşchii sint bine dezvoltaţi , tonusul este obişnuit, puterea muşchilor bună, senzaţii dureroase in
timpul palpării nu se depistează.
Ţesutul osos .Oasele percutor nedureroase. Forma cutiei toracice : este obişnuită. Deformaţiile
coloanei vertebrale ca cifoza, lordoza, scolioza –absente; Articulaţiile nu sunt deformate.

1.Aparatul respirator:
Acuze:despnee la efortul fizic moderat.
Inspecţia
1 Tipul respiraţiei – respiraţia este de tip
abdominal, ritmică; ambele hemitorace participa uniform in actul de respiraţie
2 Numărul de respiraţii este 18/min;
3 Cutia toracică este simetrică.
Deformări globale sau locale , „scapulae alatae” nu se determină. Fosele supra- şi
infraclaviculare sint păstrate, uniforme de ambele părţi, bombări sau retracţii ale
spaţiilor intercostale nu se determină.
Palpaţia
4 Cutia toracică elastică, rezistenţa
păstrată. Locuri dureroase nu se determină.
5 Vibraţiile vocale se transmit uniform
pe regiuni simetrice ale cutiei toracice
Percuţia
6 Percuţia comparativă – percutor sunet
clar pulmonar pe ambele hemitorace;
7 Percuţia topografică :

1. Limitele pulmonare Dreapta Stinga


apexiene
a) anterioare 3 cm superior de claviculă 3cm superior de claviculă
b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7
2. Aria cimpului Krőnig 4 cm 4 cm

Limitele pulmonare inferioare Dreapta Stinga


după liniile topografice clasice
a) parasternală Spaţiul intercostal 5
b) medioclaviculară coasta 6
c) axilară anterioară coasta 7 coasta 7
d) axilară medie coasta 8 coaste 8
e) axilară posterioară coasta 9 coaste 9
f) scapulară Coasta 10 coaste 10
g) paravertebrală La nivelul apofizei spinoase La nivelul apofizei spinoase
vertebrei Th 11 vertebrei Th 11
Mobilitatea bazei pulmonare 4 cm 4 cm
pe linia axilară medie

Auscultaţia plăminilor :
Auscultativ se determină murmur vezicular , zgomote supraadăugate nu se determină. Raluri nu-s.
Bronhofonie se auscultă uniform pe arii simetrice pulmonare.
2. Sistemul cardiovascular:
Acuze: nu prezinta.
Inspecţia
Pulsaţia patologică a arterelor carotide, puls venos negativ – nu se determină;
Pulsaţia in regiunea inimii şi epigastrului – negativă;
Inspecţia venelor:
Venele jugulare – nu se determină pulsaţie patologică sau turgescenţă. Pe membrele inferioare
vizual şi palpator nu se determină segmente de vene dureroase sau mărite in volum. Nu se atestă
semne de tromboflebită sau flebotromboză.
Palpaţia
La palpaţie şocul apexian situat in spaţiul intercostal V pe stanga, cu 0,5 cm medial de linia medio-
claviculară. Suprafaţa şocului apexian aproximativ 2cm, inălţimea, puterea şi rezistenţa in normă.
Şocul cardiac nu se determină. Freamăt sistolic şi diastolic la palpaţie nu se determină.
Pulsul pe artera radială: frecvenţa 100 b/min, ritmic, plin, rezistenţă – moderată.
Percuţia
Limitele matităţii relative a inimii:

Limitele matităţii cardiace relative


Dreapta Stinga Superioară
Cu 0,5cm lateral de linia sternală dreaptă inCu 1 cm lateral de linia Spaţiul intercostal 2
spaţiul intercostal 4 Medioclaviculară stingă in spaţiul
intercostal 5

Limitele matităţii cardiace absolute


Dreapta Stinga Superioară
Lateral de linia sternală stingă Cu 1,5 lateramedial de linia medioclavicular Sp. Intercostal 3
stingă in sp. Intercostal 5
Auscultaţia
La auscultaţia cordului zgomotele cardiace sunt ritmice.Auscultator nu se aude modificari
patologice.Zg A 1 = Zg P 2.
TA 130/80 mmHg.
FCC –100b/min.
3. Sistemul digestiv:
Inspecţia
Limba este moderat umedă, saburală, fisuri, ulceraţii – nu se observă;dintii in numar de
26.Abdomenul are o formă obişnuită ,simetric, proemină cu depuneri massive de tesut adipos,
participă in actul de respiraţie.
Prezenţa ascitei sau a lichidului liber peritoneal –nu se determină pe peretele anterior al
abdomenului nu se determină dilatarea venelor superficiale.(capul meduzei).
Palparea
Palparea superficială : La palpaţia superficială abdomenul este moale ,sensibil in hipocondriul
drept.Lipseşte defansul muscular şi simptomul Şciotkin – Blumberg negativ.
Palparea profundă : după Obrazţov – Strajesco – colonul sigmoid la palpare cilindric, moale,
mobil, cu suprafaţa netedă, indolor. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Sectorul
teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Colonul ascendent cilindric,
indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu
suprafaţă netedă, puţin mobil.
Percuţia:
La percuţie se determină sunet timpanic in toate regiunile abdomenului.
In cavitatea abdominală nu se determină lichid liber sau incapsulat.
Auscultaţia
Peristaltica păstrată, garguiment intestinal moderat;
Auscultativ frotaţie peritoneală nu se determină. Deasupra ficatului şi splinei frotaţie nu se auscultă.
Ficatul:
Inspecţia: Modificări la inspecţie din partea ficatului nu se determină.
Palpaţia: nu prezinta modificari.
Percuţia: Dimensiunile ficatului după Curlov: pe linia medioclaviculara – 10 cm;pe linia
mediana anterioara– 8 cm; pe rebordul costal– 7 cm.
Vezica biliara Vezicula biliară nu se palpează
Splina: nu se palpeaza
Pancreasul : nu se palpează
4.Sistemul urinar
Inspecţia
Edemele sub ochi nu se observa.
La examenul regiunii lombare hiperemia, tumefierea şi edeme – nu se observă;
Palpaţia
Palparea bimanuală a rinichilor: fara modificari;
Pucte dureroase costo-vertebrale, uretrale superioare şi medii nu se depistează;
Micţii –usoare,indolore.
Percuţia:
Simptomul Jordani: bilateral este negativ.

5.Sistemul endocrin
Inspecţia Ţesutul celuloadipos este dezvoltat in norma.IMC-19,8 Semne de acromegalie,”faţă in
lună plină” - lipsesc. Exoftalmia nu e prezentă. Simptomele Groefe, Mebius, Stelewag negative. Nu
se depistează prezenţa vergeturilor, hiperpigmentaţii sau depigmentaţii.
Palparea: palpator glanda tiroidă nu se determină.
Auscultaţia: deasupra tiroidei sufluri nu se determină.

6. Starea neuro-psihică şi organele de sensibilitate


Conştiinţa este clară
Pacientul este calm cu dispoziţie relativ bună, răspunde adecvat la intrebări
Sensibilitatea termică , tactilă , dureroasă - păstrată.
Tulburări de echilibru – astazia (semnul Romberg)- negativ.
Probele indice – nas, indice – indice, călcii – geninchi - corespund normei.
Reflexe patologice – Babinski, Oppenheim, Gordon – negative
Redoarea cefei, semnul Kernig, semnul Brudzinski – absente

IV DIAGNOSTIC PREZUMPTIV

Ţinind cont că:


La momentul internării bolnavul a avut urmatoare acuze:Febra pina la 39 oC,cefalee,astenia
fizica.Hiperemie prurit, jena la nivelul pavilionului urechii si fetei pe stinga.

Datele anamnesticului bolii: Se considera bolnav de pe data de 16.02.19 cind a aparut febra cu valori
de pina la 39 oC ,cefalee si astenie fizica pronuntata.Ulterior pe data de 17.02.19 a aparut Hiperemie
si prurit, jena la nivelul pavilionului urechii si fetei pe stinga.
Datele obiective : Tegumentele roz- pale,cu hiperemia pronuntata roz- pale,cu hiperemia nivelul
pavilionului urechii si fetei pe stinga,dureroase si calde la palpare.
Putem suspecta la pacientul dat diagnosticul prezumtiv : Erizipel al pavilionului urechii si fetei pe
stinga forma eritematoasa,gravitate medie.

V.PLANUL INVESTIGATIILOR INSTRUMENTALE


1.Pentru confirmarea Erizipelului
• serodiagnostic: pentru erizipel: ASLO, antistreptokinaze, antistreptodonaza
2.Hemoleucograma.
3.Biochimia sangelui.
4.Analiza generala a urinei.
5.Marcherii hepatici: Ag HBs, Anti HVC sum, Anti HVD sum.
6.RPR.
7.EKG.

VI.REZULTATELE EXAMENELOR DE LABORATOR ŞI


INSTRUMENTALE
1.Analiza generală a sangelui:
Indecele\Data 19.02.19 Norma
Hemoglobina 105g/l 115 –145 g/l
Eritrocitele 4,23 * 1012 3,7 – 4,7 * 1012
9
Trombocite 251* 10 120-500* 109
Leucocite 7,97* 109 4,0-11,0 * 109
Neutrofile:
Nesegmentate 36% 1 –6%
Segmentate 45% 47 – 72%
Eozinofile 0% 0 – 1%
Limfocite 15% 19 – 37%
Monocite 4% 3 – 11%
VSH 49 mm/oră 2 – 10mm/oră
Concluzie: Formula leucocitara cu deviere spre stanga , prezenta unui sindrom anemic usor.AGS
releva prezenta unui process inflamator.
2.Analiza biochimica a sngelui:19.02.19
Examenul biochimic:
Rezultatul Valori de referinţă
Uree 4,03 2,5-8,3 mmol/l
Creatinina 74,0 53-115 mmol/l
Glucoza 6,72 + 3,8-5,8 mmol/l
ALAT 13,7 0-40 U/l
ASAT 19,7 0-37 U/l
Bilirubina totala 17,8 5-21 mcmo/l
Directa 1,90 <3,4mcmol/l
Gamma-GT 18,10 5-42*U/L
Amilaza 98 0-100*U/L
Concluzie: Prezenta afectarii functiei endocrine a pancreasului.
3.Imunulogie:
Ag HBs – poz
Anti HVC sum – neg
Anti HVD sum – neg
Concluzie: Prezenta infectii cronice cu virusul hepatic B
4.Analiza generala a urinei.
Cantitatea 40,0 ml
Culoarea Galb
Densitate relativă 1018
Glucoza --
Reacția Neutra
Transparența Transp
Proteine Neg
Corpi cetonici Neg
Epiteliu plat Moderat

Leucocite 2-3 c/v


Eritrocite --

Concluzie: Nu se identifica modificari patologice in examenul sumar de urina.


5.RPR – neg.
6.EKG:
Voltajul păstrat, ritm sinusal.
Axa cordului intermediara.
FCC – 100 b /min
Concluzia :axa cordului intermediara, voltaj pastrat, ritm sinusal, frecventa contractiilor cardiace 82
b/min.

VII.DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Diagnosticul diferenţial se face cu:

Semnele Intepaturi de insecte Erizipeloid Eritem solar Erizipelul


Rosenbach
Agentul patogen Patologie:diverse Corynebacterie Streptococul
insecte (albina,viespe, gram-pozitiva, beta hemolytic
tintar s.a) Erysipelotrix ---- tipA
insidiosa (anterior (expunere
Erysipelotrix indelungata
rhusopathiae) raze solare)
Manifestari Se caracterizeaza prin forma localizata, Inrosirea pielii Placardul
cutanate eruptie pruriginoasa caracterizata printr- si congestia erizipelatos este
local sau generalizat, un placard segmentului mai clar îîn
eritematoasa cu eritematos-violaceu, expus razelor centru cu burelet
edematiere , hiperemie cu extindere solare fara marginal ce se
localizata sau centrifuga, la locul deformare extinde, uneori
generalizata. Se inocularii; segment apăă răî nd flictene
observa locul dimesniunea afectat. sau supuraţie îîn
intepaturii. placardului depa Hipertermie hypoderm
seste rar 10 cm, spre locala.
deosebire de erizipel.
Debut Acut Acut,violent. Acut Acut
Febra De regula absenta Subfebrilitate,febra Febra pina la
in formele ---- 39oC in platou
generalizate
sindrom algic De la moderat la sever Senzatie de arsura Moderat Moderat
Prurit Intens, moderat Usor +/-- Usor
Sindrom Absent Absent Absent Prezent in
hemoragic formele bulo-
hemoragice si
hemoragice.
Examen ---- Determinarea Ac ---- ASLO
serologic prin ELISA
Manifestari Posibil reactie Cord ,articulatii Absente Ganclioni
extracutanate alergica. limfatici
regionali

VIII. DIAGNOSTIC CLINIC


Avind ca bază:Acuze la: Febra pina la 39 oC,cefalee,astenia fizica pronuntata.Hiperemie la nivelul
gambei stingi si durere,dificultati de mers. prurit, jena la nivelul pavilionului urechii si fetei pe
stinga.
Datele anamnesticului bolii: Se considera bolnav de pe data de 16.02.19 cind a aparut febra cu valori
de pina la 39 oC ,cefalee si astenie fizica pronuntata.Ulterior pe data de 17.02.19 a aparut Hiperemie
si prurit, jena la nivelul pavilionului urechii si fetei pe stinga.
Datele obiective : Tegumentele roz- pale,cu hiperemia pronuntata roz- pale,cu hiperemia nivelul
pavilionului urechii si fetei pe stinga,dureroase si calde la palpare.
Datele examinărilor paraclinice şi instrumentale:

1.Analiza generală a sangelui:


Leucocitoza cu devierea formulei leucocitare spre stinga si VSH marit impreuna cu clinica
concludent pentru erizipel.
2.analiza biochimica a singelui:Se observa afectarea pancreasului endocrin(glucoza-6,7 mmol/L)
3.analiza imunologica: prezenta infectiei hapatice cu virus HVB (Ag HBs-poz)

Putem stabili diagnosticul clinic de :


a)De bază: Erizipel al pavilionului urechii si fetei pe stinga forma eritematoasa,gravitate medie.
b) Boli concomitente: Hepatita cronica de etiologie virala B.
IX.TRATAMENTUL

1. Tratament nemedicamentos:
Regim igieno-dietetic adecvat cu o dieta echilibrata cu continut scazut de grasimi si
carbohidrati,bogata in vitamine si microelemente.Este esentiala pentru scaderea in greutate si
mentinerea unor valor glicemice optime.
2. Tratament medicamentos:
• Tratament de detoxicare:
NaCl 0,9%- 500 ml+Riboxina 2%-10ml.
Sol. Vit. C 10%-5ml in jet i/v
Tab. Clemastin 10 mg 1tx1 zi
• simptomatic:Tab. Ibuprofen 200 mg la febra cite un comprimant la necesitate.
• Etiologic:Penicilina G 2 mln/U/zit imp de 10 zile
Bicilina-5 1,5 mln o data la 4 saptamini,dupa finisarea administrarii penicilinei la 6,12 luni
• hepatoprotector: Tab. Silimarin 140 mg x 2 ori in zi.

X.PRONOSTICUL BOLII
Pronosticul pentru viaţa şi capacitatea de munca uzuala este favorabil.

XI.ZILNIC
19.02.19 Starea generala de gravitate medie. Acuza durere oC,cefalee,astenia fizica
pronuntata.Hiperemie,prurit, jena la nivelul pavilionului urechii si fetei pe stinga.T 40 C.Limba usor
saburata,umeda.Respiratia libera,mixta,FR -18 r/min,auscultativ-murmur vezicular.Zgomotele
cardiace clare,ritmice,FCC-88 b/min;TA-130/90 mm.col.Hg.Abdomenul la palpare
moale,indolor.Scaunul normal,oformat.Mictiunile libere indolore.Continua tratamentul in stationar.
20.02.19 Starea generala de gravitate medie. Acuza oC,cefalee,astenia fizica pronuntata.Hiperemie
prurit, la nivelul pavilionului urechii si fetei pe stinga,ureche infundata.Obiectiv: Hiperemie si edem
la nivelul pavilionului urechii si fetei pe stinga .T 37,9 C.Limba usor saburata,umeda.Respiratia
libera,mixta,FR-17r/min,auscultativ-murmur vezicular.Zgomotele cardiace clare,ritmice,FCC-90
b/min;TA-130/90 mm.col.Hg.Abdomenul la palpare moale,indolor.Scaunul
normal,oformat.Mictiunile libere indolore.Continua tratamentul in stationar.
22.02.16 Starea generala de gravitate medie.Acuza hiperemie fizica.Obiectiv: Hiperemie, la nivelul
pavilionului urechii si fetei pe stinga ce cuprind o suprafata se micsoreaza, dinamica pozitiva.T 36,6
C.Limba usor saburata,umeda.Respiratia libera,mixta,FR -18 r/min,auscultativ-murmur
vezicular.Zgomotele cardiace clare,ritmice,FCC-90 b/min;TA-120/90 mm.col.Hg.Abdomenul la
palpare moale,indolor.Scaunul normal,oformat.Mictiunile libere indolore.Continua tratamentul in
stationar.

XII. EPICRIZA

1. Tratament nemedicamentos:
Regim la pat
Regim igieno-dietetic adecvat cu o dieta echilibrata cu continut scazut de grasimi si
carbohidrati,bogata in vitamine si microelemente.Este esentiala pentru scaderea in greutate
si mentinerea unor valor glicemice optime.
2. Tratament medicamentos:
• Tratament de detoxicare:
NaCl 0,9%- 500 ml+Riboxina 2%-10ml.
Sol. Vit. C 10%-5ml in jet i/v
Tab. Clemastin 10 mg 1tx1 zi

• simptomatic: Tab. Ibuprofen 200 mg la febra cite un comprimant la necesitate.


• patogenetic:Penicilina G 2 mln/U/zit imp de 10 zile
Bicilina-5 1,5 mln o data la 4 saptamini,dupa finisarea administrarii penicilinei.
• hepatoprotector: Tab. Silimarin 140 mg x 2 ori in zi.

Recomandari:
Regim igieno-dietetic adecvat cu o dieta echilibrata cu continut scazut de grasimi si
carbohidrati,bogata in vitamine si microelemente.Este esentiala pentru scaderea in greutate si
mentinerea unor valor glicemice optime.
Practicarea gimnasticii curative de durata minim 30 minute pe zi.
Evidente la medic de familie,cardiolog,endocrinolog,nefrolog.
La externare starea pacientului stabila,satisfacatoare.
Efectuare testului de toleranta la glucoza.
Data:
Semnatura: