Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Conducătorul grupei-.
Fisa de observatie
Curator-
Chisinau 2019
I.DATE GENERALE
Numele şi prenumele:
Varsta:
Sex:
Profesiunea şi specialitatea:
Domiciliu:
Data internării:
Trimis de: Bolnavul s-a adresat sinestator cu trimitere de IMSP,,Asociatia Medicala Teritriala
Rascani”.
Diagnosticul de trimitere:Erizipel
Diagnosticul de internare : Erizipel.
Diagnosticul clinic: Erizipel primar al pavilionului urechii si fetei pe stinga forma
eritematoasa,gravitate medie.
Boli asociate:Hepatita cronica etiologie virala B.
II.DATELE SUBIECTIVE:
a.Acuzele :
Pacientul a fost internat cu următoare acuze:Febra pina la 39 oC,cefalee,astenie fizica .Hiperemie si
prurit, jena la nivelul pavilionului urechii si fetei pe stinga.
b.Istoricul actualei boli (anamnesis morbi)Se considera bolnav de pe data de 16.02.19 cind a
aparut febra cu valori de pina la 39 oC ,cefalee si astenie fizica pronuntata.Ulterior pe data de
17.02.19 a aparut Hiperemie si prurit, jena la nivelul pavilionului urechii si fetei pe stinga.
c.Date epidemiologice: Boala apare primar, prezinta contact cu copii ce sufera de angina cel
frecvent agent etiologic fiind streptococul beta hemolitic si o sensibilitate de tip A.
d.Anamneza vietii
1. Date biografice
Este al doilea copil in familie.In copilarie s-a dezvoltat conform virstei. Conditiile de trai la
moment sunt satifsacatoare.
1. Anamneza sexuala
Casatorit. Are 2 copii,sanatosi.
2. Boli suportate
Hepatita virala B;boli vinerologice- neaga. Interventii chirurgicale:neaga
4. anamneza alergologica-alergie la medicamente sau produse alimentare-neaga
5. Deprinderi dăunătoare: Nu fumează, consumă alcool ocazional ,droguri nu utilizeaza.
6. Anamneza de munca:
7. Anamneza de asigurare socială
Este asigurata.
8. Antecedente heredocolaterale :
Prezenţa bolilor heredocolaterale in familie bolnavul neagă.
1.Aparatul respirator:
Acuze:despnee la efortul fizic moderat.
Inspecţia
1 Tipul respiraţiei – respiraţia este de tip
abdominal, ritmică; ambele hemitorace participa uniform in actul de respiraţie
2 Numărul de respiraţii este 18/min;
3 Cutia toracică este simetrică.
Deformări globale sau locale , „scapulae alatae” nu se determină. Fosele supra- şi
infraclaviculare sint păstrate, uniforme de ambele părţi, bombări sau retracţii ale
spaţiilor intercostale nu se determină.
Palpaţia
4 Cutia toracică elastică, rezistenţa
păstrată. Locuri dureroase nu se determină.
5 Vibraţiile vocale se transmit uniform
pe regiuni simetrice ale cutiei toracice
Percuţia
6 Percuţia comparativă – percutor sunet
clar pulmonar pe ambele hemitorace;
7 Percuţia topografică :
Auscultaţia plăminilor :
Auscultativ se determină murmur vezicular , zgomote supraadăugate nu se determină. Raluri nu-s.
Bronhofonie se auscultă uniform pe arii simetrice pulmonare.
2. Sistemul cardiovascular:
Acuze: nu prezinta.
Inspecţia
Pulsaţia patologică a arterelor carotide, puls venos negativ – nu se determină;
Pulsaţia in regiunea inimii şi epigastrului – negativă;
Inspecţia venelor:
Venele jugulare – nu se determină pulsaţie patologică sau turgescenţă. Pe membrele inferioare
vizual şi palpator nu se determină segmente de vene dureroase sau mărite in volum. Nu se atestă
semne de tromboflebită sau flebotromboză.
Palpaţia
La palpaţie şocul apexian situat in spaţiul intercostal V pe stanga, cu 0,5 cm medial de linia medio-
claviculară. Suprafaţa şocului apexian aproximativ 2cm, inălţimea, puterea şi rezistenţa in normă.
Şocul cardiac nu se determină. Freamăt sistolic şi diastolic la palpaţie nu se determină.
Pulsul pe artera radială: frecvenţa 100 b/min, ritmic, plin, rezistenţă – moderată.
Percuţia
Limitele matităţii relative a inimii:
5.Sistemul endocrin
Inspecţia Ţesutul celuloadipos este dezvoltat in norma.IMC-19,8 Semne de acromegalie,”faţă in
lună plină” - lipsesc. Exoftalmia nu e prezentă. Simptomele Groefe, Mebius, Stelewag negative. Nu
se depistează prezenţa vergeturilor, hiperpigmentaţii sau depigmentaţii.
Palparea: palpator glanda tiroidă nu se determină.
Auscultaţia: deasupra tiroidei sufluri nu se determină.
IV DIAGNOSTIC PREZUMPTIV
Datele anamnesticului bolii: Se considera bolnav de pe data de 16.02.19 cind a aparut febra cu valori
de pina la 39 oC ,cefalee si astenie fizica pronuntata.Ulterior pe data de 17.02.19 a aparut Hiperemie
si prurit, jena la nivelul pavilionului urechii si fetei pe stinga.
Datele obiective : Tegumentele roz- pale,cu hiperemia pronuntata roz- pale,cu hiperemia nivelul
pavilionului urechii si fetei pe stinga,dureroase si calde la palpare.
Putem suspecta la pacientul dat diagnosticul prezumtiv : Erizipel al pavilionului urechii si fetei pe
stinga forma eritematoasa,gravitate medie.
VII.DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Diagnosticul diferenţial se face cu:
1. Tratament nemedicamentos:
Regim igieno-dietetic adecvat cu o dieta echilibrata cu continut scazut de grasimi si
carbohidrati,bogata in vitamine si microelemente.Este esentiala pentru scaderea in greutate si
mentinerea unor valor glicemice optime.
2. Tratament medicamentos:
• Tratament de detoxicare:
NaCl 0,9%- 500 ml+Riboxina 2%-10ml.
Sol. Vit. C 10%-5ml in jet i/v
Tab. Clemastin 10 mg 1tx1 zi
• simptomatic:Tab. Ibuprofen 200 mg la febra cite un comprimant la necesitate.
• Etiologic:Penicilina G 2 mln/U/zit imp de 10 zile
Bicilina-5 1,5 mln o data la 4 saptamini,dupa finisarea administrarii penicilinei la 6,12 luni
• hepatoprotector: Tab. Silimarin 140 mg x 2 ori in zi.
X.PRONOSTICUL BOLII
Pronosticul pentru viaţa şi capacitatea de munca uzuala este favorabil.
XI.ZILNIC
19.02.19 Starea generala de gravitate medie. Acuza durere oC,cefalee,astenia fizica
pronuntata.Hiperemie,prurit, jena la nivelul pavilionului urechii si fetei pe stinga.T 40 C.Limba usor
saburata,umeda.Respiratia libera,mixta,FR -18 r/min,auscultativ-murmur vezicular.Zgomotele
cardiace clare,ritmice,FCC-88 b/min;TA-130/90 mm.col.Hg.Abdomenul la palpare
moale,indolor.Scaunul normal,oformat.Mictiunile libere indolore.Continua tratamentul in stationar.
20.02.19 Starea generala de gravitate medie. Acuza oC,cefalee,astenia fizica pronuntata.Hiperemie
prurit, la nivelul pavilionului urechii si fetei pe stinga,ureche infundata.Obiectiv: Hiperemie si edem
la nivelul pavilionului urechii si fetei pe stinga .T 37,9 C.Limba usor saburata,umeda.Respiratia
libera,mixta,FR-17r/min,auscultativ-murmur vezicular.Zgomotele cardiace clare,ritmice,FCC-90
b/min;TA-130/90 mm.col.Hg.Abdomenul la palpare moale,indolor.Scaunul
normal,oformat.Mictiunile libere indolore.Continua tratamentul in stationar.
22.02.16 Starea generala de gravitate medie.Acuza hiperemie fizica.Obiectiv: Hiperemie, la nivelul
pavilionului urechii si fetei pe stinga ce cuprind o suprafata se micsoreaza, dinamica pozitiva.T 36,6
C.Limba usor saburata,umeda.Respiratia libera,mixta,FR -18 r/min,auscultativ-murmur
vezicular.Zgomotele cardiace clare,ritmice,FCC-90 b/min;TA-120/90 mm.col.Hg.Abdomenul la
palpare moale,indolor.Scaunul normal,oformat.Mictiunile libere indolore.Continua tratamentul in
stationar.
XII. EPICRIZA
1. Tratament nemedicamentos:
Regim la pat
Regim igieno-dietetic adecvat cu o dieta echilibrata cu continut scazut de grasimi si
carbohidrati,bogata in vitamine si microelemente.Este esentiala pentru scaderea in greutate
si mentinerea unor valor glicemice optime.
2. Tratament medicamentos:
• Tratament de detoxicare:
NaCl 0,9%- 500 ml+Riboxina 2%-10ml.
Sol. Vit. C 10%-5ml in jet i/v
Tab. Clemastin 10 mg 1tx1 zi
Recomandari:
Regim igieno-dietetic adecvat cu o dieta echilibrata cu continut scazut de grasimi si
carbohidrati,bogata in vitamine si microelemente.Este esentiala pentru scaderea in greutate si
mentinerea unor valor glicemice optime.
Practicarea gimnasticii curative de durata minim 30 minute pe zi.
Evidente la medic de familie,cardiolog,endocrinolog,nefrolog.
La externare starea pacientului stabila,satisfacatoare.
Efectuare testului de toleranta la glucoza.
Data:
Semnatura: