1

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie

Nicolae Testemianu

Catedra:Ortopedie si Traumatologie.

EFUL CATEDREI : dr.h.m.,prof.univ. N.Capro

CONDUCTOR DE GRUP : conf.univ. A.Glavan

Foaie de observaie clinic

Bolnava: Pavlic Valentina Ion

Studenta:
Anul IV, grupa
M1234
 2

I. Date generale
Date de paaport:
Numele i prenumele : Pavlic Valentina Ion
Vrsta: 53 ani
Nscut: 19.06.1962
Sex: f.
Naionalitatea: moldoveanca
Locul de trai: Drochia, Testemitanu 19
Starea social: cstorita
Profesia: laborant
Data internrii: 27.01.2016 ora 11:30
Diagnostic: coxartroza bilaterala soldul drept III-IV, soldul sting I-II.

II. Date subiective

Acuze:
Bolnava prezinta acuze la dureri a articulatiilor coxofemorale care se accentueaza
la efectuarea miscarilor pasive si active in articulatii.Limitarea miscarilor in
articulatia. Durerile de start . Schimbarea mersului, suportul cu ajutorul cirjei.

Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi ):

Pacienta se consider bolnava din anul 2011, atunci au aparut primele senzatie de
dureri in genunchiul drept, cu redoare timp de 15 minute. In 2013 au aparut dureri
inguinale, durerile de start . Schimbarile de mers, a fost novoita sa merge cu
cirja. Boala a debutat treptat. In anul 2014 sa adresat la SCR, unde a fost stabilita
diagnoza de osteoartroza de soldul sting, gradul II. A fost internata in sectie de
artologie unde a premit tratament si a fost pusa la lista de asteptare pentru
endoprotezare.

Istoricul vieii bolnavului ( anamnesis vitae ):Pacienta s-a nscut i a locuit toat
viaa Drochia. Condiii de trai satisfctoare. Alimentaie cantitativ suficient,
biologic echilibrat. Alcool consum n cantiti scazute. Nu fumeaza. Este
casatorita, are un copil. Alergie la vaccinuri, medicamente, alimente, ali alergeni
neag. Contact cu bolnavi cu tuberculoz, hepatit viral, boli venerice n
anamnez neag. Anamneza irido-colaterala -negativa

III. Examenul obiectiv ( status praesens ):

A. Date generale:
 3

Starea general a bolnavului este de gravitate medie. Tipul constituional este

normostenic ( unghiul epigastral este de 90 ). Poziia bolnavulei este
pasiva(imobilizata). Contiina este pstrat, clar, expresia feei obinuit.

B. Examinarea pe sisteme de organe:

Pielea i mucoasele vizibile:

Pielea i mucoasele vizibile roz -pale, pielea cu umeditate i elasticitate pstrate,
turgorul normal. Prul i unghiile normale. Cavitatea bucal mucoasele curate,
roz-pale, limba umed, fr depuneri..

esutul adipos subcutanat:

esutul adipos este dezvoltat satisfctor, grosimea plicii n regiunea Traube este
de 4 cm. Edeme ale membrelor inferioare nu se determin.

Sistemul limfatic:
Palpator ganglionii submandibulari, cervicali, supra- i subclaviculari, axilari nu se
determin.

Gtul:
Este simetric, fr fistule externe, ganglionii limfatici cervicali palpator nu se
determin. Glanda tiroid vizual i palpator nu se deteremin, la palpaie indolor,
fr pulsaie. Auscultativ pe glanda tiroid suflu de titirez ( semn de hiperfuncie )
nu se determin.
Muchii:
Muchii snt dezvoltai satisfctor, tonusul i fora muscular snt n norm la
extremiti.
Oasele:
Palpator-dureri pronuntate n regiunea soldului drept ce se intensifica la efort.
Articulaiile:
Miscarile in articulatia soldului drept dureroase,limitate.

Sistemul respirator:
Inspecia: Forma cutiei toracice este conic. Deformri globale sau locale ,
scapulae alatae nu se determin. Fosele supra- i infraclaviculare snt pstrate,
uniforme de ambele pri, bombri sau retracii ale spaiilor intercostale nu se
determin. Respiraia este ritmic, liber, frecvena micrilor respiratorii este de
18/min., ambele hemitorace particip n actul de respiraie.

Palpaia: Elasticitatea toracelui este pstrat. Vibraiile vocale snt uniforme pe

ariile simetrice ale toracelui. Puncte dureroase palpator nu se determin.
 4

Percuia comparativ: Deasupra ntregii arii pulmonare la percuie sunet clar

pulmonar.

Percuia topografic:
1. Limitele pulmonare Dreapta Stnga
apexiene
a) anterioare 4 cm superior de clavicul 4 cm superior de clavicul
b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7
2. Aria cmpului Krnig 5 cm 5 cm

Limitele pulmonare Dreapta Stnga

inferioare dup liniile
topografice clasice
a) parasternal Spaiul intercostal 6
b) medioclavicular Marginea superioar a
coastei 6
c) axilar anterioar Marginea superioar a Marginea inferioar a
coastei 7 costei 7
d) axilar medie Marginea superioar a Marginea inferioar a
coastei 8 costei 8
e) axilar posterioar Marginea superioar a Marginea inferioar a
coastei 9 costei 9
f) scapular Marginea superioar a Marginea inferioar a
coastei 10 costei 10
g) paravertebral La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11
Mobilitatea bazei 7 cm 7 cm
pulmonare pe linia axilar
medie

Auscultaia:Frecvena respiraiei este 14/min., corelaia inspir : expir este 3: 1.

Pe regiunile superioare ale ambilor plmni auscultativ respiraie vezicular. Pe
ariile inferioare se auscult respiraie aspr.
Sistemul cardiovascular:
Inspecia:
La inspecia vaselor gtului nu se determin pulsaie patologic a arterelor carotide,
 5

turgescena venelor jugulare sau puls venos pozitiv.La inspecia regiunii precordiale
nu se determin bombare sau retracie. ocul apexian se determin pe linia
medioclaviculara stinga, spatiu intercostal V cu 1,5 cm medial.
Palpatia:
ocul apexian se palpeaz n spaiul V intercostal, pe linia medioclaviculara
stinga .Aria ocului apexian este aproximativ 1.5cm2 , este putemic, inalt, sincron cu
pulsul.
Percuia:
Limitele matitii relative cardiace este in limitele normei.
Determinarea matitii relative a cordului: limita dreapt este situata la 1 cm spre
exterior de marginea deapta a sternului in spatiul intercostal IV; limita stinga la 1-2
cm spre interior de la linia medioclaviculara stinga si coincide cu socul apexian;
limita superioara se determina la nivelul coastei III. Dimensiunile pedicului
vascular in spatiul intercostal II= 5 cm. .
Auscultaia: Zgomotele cardiace sunt ritmice, sonore.
TA=125/75 mmHg
Puls=72 b/min.
Sistemul digestiv:

Inspecia cavitii bucale: Mucoasa giingiilor este roz-pal, curat. Limba umed,
fr depuneri.

Inspecia abdomenului: Forma abdomenului obinuit, abdomenul este

simetric, particip n actul de respiraie. Colaterale venoase ( capul meduzei ) nu se
determin

Palpaia superficial: La palpaia superficial abdomenul este moale, muschiisunt

relaxati . nu sunt prezent regiuni dureroase, hernii,tumori sau deformatii. Simptom
Blumberg absent.
Palpaia profund glisant dup Obrazov Strajesco: Colonul sigmoid la
palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaa neted, indolor. Cecul cilindric,
indolor, moale, cu suprafa neted. Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor,
moale, cu suprafa neted. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu
suprafa neted, puin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu
suprafa neted, puin mobil. Stomacul i regiunea bulbului duodenal la palpare
moale, indolor.

Percuia: La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului.

n cavitatea abdominal nu se determin lichid liber sau ncapsulat. Semnul
fluctuatiei este absent.
 6

Auscultaia: La auscultaie se determin garguiment intestinal. Frotaie peritoneal

nu se auscult.

Splina
Inspecia
La inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng.

Percuia
Dimensiunile splinei longitudinal aproximativ 10 cm, transversal aproximativ
8 cm.

Palpaia
Palpator splina mrit, nedureroas.

Ficatul i vezica biliar

Inspecia
Proeminen sau pulsaie n rebordul costal drept i hipocondrul drept nu se
detmin.

Percuia
Dimensiunile ficatului dup Curlov: ntre punctul 1 i 2 9 cm; ntre punctul 3 i 4
8 cm; ntre punctul 3 i 5 7 cm.

Palpaia
Ficatul la marginea rebordului costal, cu suprafaa neted, consistena moale,
indolor. Vezicula biliar nu se palpeaz.

Sistemul uro genital:

Mictiunele libere, indolore. Urina- cantitatea in 24 ore cuprind normele 1-1.5l.

culoare galbuie.
Inspecia regiunii lombare: Nu se determin modificri hiperemie, tumefiere
sau retracii n regiunea lombelor.
 7

Percuia regiunii lombare: Simptomul Jordani negativ bilateral.

Auscultaia regiunii lombare: Deasupra rinichilor suflu nu se auscult.

Sistemul nervos:
Reacia fotomotorie direct i reciproc este normal. Zone de hipo-, an- i
hiperstezii cutanate nu se determin. Dureri pe parcursul nervilor periferici nu se
determin. Mersul este coordonat, vorbirea clar, coordonat, bolnavul rspunde
clar i adecvat la ntrebrile puse.

Status ortopedic local

-Determinarea amplitudinii micrilor n articulaie:
Poziia neutral (0) este extensia complet a gambei,cu continuarea axei femurului
n axa gambei(tibiei).Punctul de rotaie al goniometrului se instaleaz la nivelul
interliniei articulare:o bran-pe partea lateral a coapsei pe ax,alta-pe axa gambei.

Limitarea miscarilor
Sold sting
ext/flex=0/0/100
abd/aduc=20/0/20
rot.int/rot.ext=15/0/20
Sold drept nu se poate de efectuat examenare.
Dereglarile neurovasculare la periferie nu sunt.

-Msurarea dimensiunilor picioarelor:

Piciorul drept = 85cm
Piciorul sting = 87 cm
Determinarea forei musculare. Dup sistemul de cinci cifre,se apreciaz cu 4
puncte-o oarecare micorare a forei musculare.
Masuraturi a dimensiunilor extremitatilor

Membrul superior sting

Axa anatomica:Acromion-olecranon-34 cm
Olecranon-apofiza stiloida a ulnei-22 cm
Axa functionala:Acromion-apofiza stiloida radiala-49cm

Membrul superior drept

Axa anatomica:Acromion-olecranon-34 cm
Olecranon-apofiza stiloida a ulnei-22 cm
Axa functionala:Acromion-apofiza stiloida radiala-49 cm
 8

Miscarile in volum a atriculatiilor:

1. Articulaia umrului:

Dreapta Stnga
Flexie / Extensie 180/40/180 180/40/180
Abducie/adducie 180 180
Rotati extern/intern 25/0/50 25/0/50

2. Aarticulaia cotului :
Flexie/Extensie 40/10/180 40/10/180
Supinie / pronaie 0/0/180 0/0/160

3. articulaia pumnului :
Extensie /Flexie 25/0/45 25/0/45
Abductie radial 90/0/90 90/0/90
Abducie ulnar 90/0/90 90/0/90

4. Articulaia metacarpo- 30/0/9 30/0/9

falangian

IV. Diagnostic prezumtiv:

Coxartroza bilaterala soldul drept III-IV, soldul sting I-II.
V. Planul investigaiilor de laborator i instrumentale:
Pentru determinarea strii generale a bolnavului se recomand efectuarea
urmtoarelor analize:
1. Analiza general a sngelui- pentru determinarea unei eventuale infectii
bacteriene- leucocitiza cu deviere, VSH marit sau virale- limfocitoza,
parazitare- eozinofilie, unei eventuale anemii, leucemii.
2. Analiza general a urinei (pentru a determina semne de deteriorare
glomerulara sau tubulara (sindrom nefric sau nefrotic).
3. Analiza biochimica- pentru a evidenta patologia pancreasului, colecistului,
pentru a exclude patologia ficatului.
4. ECG- pentru analiza functiei electrice a animii si descoperirea semnelor ce
ar indica asupra unei ischemii, pericardite, infarct, blocuri, aritmii.
5. Grupa/Rh ;
6. consultatia terapeutului;
7. examen radiologic
8. Examenul sistemului de hemostaza

Rezultatele analizelor:
 9

Analiza general a sngelui pe 14-03-2003

Er 4.0mln/ml
Hb 122 g/l
Leucocite 4.5mii/ml
Trombocite-185.000
Miel 0
M/miel 0
N/segm 11
Segm 53
Eo 6
Baz 0
Lf 17
M 13
Pl
VSH 9

Analiza general a urinei

Cant 50
Culoare galb.
Densitate 1030
Reacie ac.
Eritrocite
Epiteliu plat 1-2c/v
Leucocite 1-2c/v
Glucoz .
Proteine

Analiza biochimica
Urea 7.0
Creatinina -83.3
Bilrubina totala:12.9
Bilirubina libera:7.3
ALAT:15.8
ASAT:18.3
Glucoza -5.6
Colesterol -5.2
TG- 1.14

Analiza ECG
Ritm sinusal, cu FCC 55 bat/min. Axa orizontala. Hipertrofie ventricului sting.
Schimbari difuze in miocard.
Radiografia bazinului
Spatiul articulatiei coxofemurale pensate bilateral,mai mult pe dreapta ,capul
femural cu o structura neomogena bilateral pe dreapta aplatizat superior ,pe stinga
 10

contur neregulat. Concluzie:Coxartroza primara gr. I-II pe stinga ,Coxartroza

gr. III-IV pe dreapta

Radiografia articulatiei coxofemurale pe dreapta,postoperator-04.12.2014

Stare dupa artroplastie. Soldul sting cu proteza necimentata Smith si
Nephen.Pozitia protezei este satisfacatoare.

Grupa sangvin. 0(I) + pozitiva

Examen sistemului de hemostaza (16/01/2016)
Protrombina dupa Quick -86
Raportul International Normalizat- 1,17
Fibrinogenul -3,5
Timpul trombinic-6

VI. Diagnosticul clinic:

n baza urmtoarelor:
Acuze:
-sindrom algic pronuntat n regiunea articulatiei soldului drept.
-limitarea micrilor.
-imposibilitatea de sprijin.
Date obiective deformarea articulatiei coxofemurale.
Rezultatele examinrilor complementare - radiografia bazinului.

putem confirma diagnoza de: Coxartroz,gr III-IV pe dreapta.

Diagnosticul diferential
1.Periarterita soldului:-durere de tip inflamator
-nu dispare la repaos
-se intensifica noaptea
-Semne generale:febra,astenie
-Semne hematologice de infectie.
2.Necroza aseptica a capului femural:-debut acut
-dureri la nivelul soldului care diminua in repaos si se accentueaza la efort,ulterior
apar dureri nocturne
-impotenta functionala
-pozitie vicioasa
-redoare matinala prezenta.
3.Coxita:-debut anterior virstei de 40 de ani
-debut brutal al durerii cu evolutie rapida
-durere de tip inflamator continua,accentuata nocturn,neinfluentata de repaos
-redoare matinala persistenta
-antecedente de boala inflamatorie sau infectioasa
-VSH marit,leucocitoza cu polimorfonucleare
-semne de sinovita inflamatorie
 11

-Radiologic:pensarea spatiului articular,remaniere osoasa rapida ,fara osteofiza

Argumentul tacticii medico-chirurgicale i referina preoperatorie:
Conform datelor obtinute pentru evitarea complicatiilor si pentru imbunatatirea
calitatii vietii se indica de a interveni chirurgical : Atroplastie totala necimentata
de sold drept cu proteza Synergy-R3.

VII. PROTOCOLUL OPERATOR

Numarul interventiei chirurgicale 35

Interventie chirurgicala efectuata:28.01.16 ora 09:00
Sfirsitul interventiei chirurgicale:28.01.16 ora 11:00
S-a efectuat: Atroplastie totala necimentata de sold drept cu proteza Synergy-R3.
Descrierea operaiei
Decubit lateral sting. Asepsia si izolarea cimpului operator.Abord antero-
lateral.Incizia pielii si tesuturilor moi. Hemostaza in plaga pe parcursul interventiei
chirurgicale.dezinserctia tendoanelor muschiulor rotatori externi a
coapsei.capsulotomie posterioara. Luxatia capului femural.osteotomie cu
beschielanta a colului femural.Inlaturarea capului femural, cu schimbari
artrozice.Prelucrarea cotilului cu reamere. Fixacrea componentului acetabular R3
cu diametru 52mm cu 2 suruburi (25 si 35 mm).Fixarea insertului cu diametru
52/28mm.repunerea femurui in plaga. Prelucrarea canalului medular femural cu
alezoare si raspe. Aplicarea si fixarea componentului femural Synergy N11(H).
aplicarea si fixarea capului cu diametru 28(0). Reducerea componentelor protezei.
Verificarea stabilitatii. Lavajul abundent a plagii cu solutii antiseptice.
Capsulorafie. Reinsertia tendoanelor muschilor rotatori externi ai coapsei/
.Drenare(dren tubular),suturare n straturi a plgii.Pansament aseptic. Bandaj
elastic.Rg control.
-Complicatii. Nu sunt.
-Diagnostic dup operaie. Coxartroza gr.III-IV pe dreapta.

VIII.Tratamentul
1.Regim de repaus partial
2.Chirurgical:Artroplastie totala a soldului drept cu proteza necimentata Smith.
3.Tratament medicamentos:
Fraxiparin 0,3 s/c
Sol. Analgina 50%-2,0 i/m
Sol. Dimedroli 1% 2,0 i/m
Cefatoxim 1,0 i/v
Pansament aseptic.
Bandaj elastic pe ambii peciori.

IX. Zilnic:
29.01.16
 12

Starea bolnavei de gravitate medie,corespunde volumului si duratei

interventiei.Semne deosebite la moment nu prezinta.Tegumentele-pale.In plamini-
respiratie alveolara.Zgomotele cardiace ritmice,atenuate.Puls 73/min,TA
125/75mmHg.Abdomen moale,indolor la palpare.Pansament aseptic, partial
imbibat cu eliminari hemoragice. Dren activ functinal.

02.02.16
Starea bolnavului de gravitate medie,stabila.Acuza dureri moderate ale plagii
postoperatorii,senzatie de parestezii ale membrului inferior drept.Local:pansament
fixat,imbibat cu eliminari minime hemoragice,prezent drenaj
functional.TA106/73mmHg,Puls89b/min.FR19.Abdomenul moale,indolor la
palpare.Continua tratamentul indicat.
04.02.16
Starea generala relativ satisfacatoare.Acuze dureri moderate in regiunea plagii
postoperatorii.Tegumentele roz-pale,mucoasele curate.Respiratia veziculara
bilateral FR 18r/min.Zgomotele cardiace ritmice sonore.TA 182/80mmHg,Puls70
b/min.Abdomenul moale indolor la palpare.Local:pansament aseptic fixat.
Continua tratamentul indicat

X. Epicriz
Pacienta Pavlic Valentina Ion 53 ani, domiciliata n orasul
Drochia,str.Testemitanu19 fost internat n Spitalul de Urgenta n sectia
traumatologie II pe data de 27.01.16 Diagnoza la internare : coxartroz bilaterala.
Pe parcursul spitalizrii n baza urmtoarelor:
Acuze:
-sindrom algic pronuntat n regiunea articulatiei soldului stins.
-limitarea micrilor.
-imposibilitatea de sprijin.
Date obiective deformarea articulatiei coxofemurale.
Rezultatele examinrilor complementare - radiografia bazinului.

A fost confirmat diagnoza de: Coxartroz, gr III-IV pe dreapta, gr.I-II pe

stinga.
Cu efectuarea operatiei: Atroplastie totala necimentata de sold drept cu proteza
Synergy-R3.
Fara particularitati intraoperatorii
Fara particularitati postoperatori

XI.Prognostic
1.Pentru via: favorabil, la urmarea tratamentului i a recomandrilor medicului.
2.Reabilitare: favorabil
3.Capacitatea de munca:limitarea capacitatii de munca

XI.Recomandatii
 13

Prelungirea tratamentului de sustinere, antisimptomatic la domiciliu conform

indicatiilor,regulat;
Efort minim;
Miscari usoare cu piciorul;
Evidenta la traumatologul de sector;
Pansament aseptic zilnic;
Examen de control peste o luna.