OBIECTUL MEDICINEI DE REABILITARE SI CARDIOLOGIE PREVENTIVA

Definitii : In conformitate cu Organizatia Modiala a Sanatatii , reabilitarea cardiovasculara cuprinde generic totalitatea masurilor terapeutice cu care se poate intervenii la un pacient cu boala cardiovasculara cronica sau dupa un episode de acutizare pentru recuperarea optima fizica, mentala care sa-i permita reintegrarea sociala si profesionala , conditie esentiala pentru confortul si calitatea vietii pacientului. In 2005 , Asociatia Americana de Preventie si Reabilitare cardiovasculara defineste termenul de reabilitare cardiovasculara drept totalitatea interventiilor terapeutice coroborate pentru optimizarea statusului fizic si psihologic si implicit al celui social al pacientului , care conduc la stabilizarea, incetinerea progresiei sau chiar regresia proceselor ateroslerotice , ceea ce conduce in final la reducerea indicatorilor de morbiditate si mortalitate . Cu in puternic impact asupra prognosticului pacientului cardiovascular , medicina de reabilitare este responsabila pentru recuperarea functionala a bolnavului , prin controlul factorilor de risc incriminati in mecanismele de generare a bolii, in concordanta cu modificarea adecvata a factorilor de mediu si sociali Reabilitarea cardiovasculara este un program professional , acreditat adresat pacientului care a trecut printrun episode de boala cardiaca acuta , sau printr-o interventie de revascularizare chirugicala sau percutana , incluzind masuri de educate si consiliere menita sa ajute pacientul in a-si creste potentialul de activitate fizica , a reduce simptomatologia , a-si imbunatatii parametrii profesionali si implicit a-s reduce riscul cardiovascular ulterior . Componentele programelor de reabilitare cardiovasculara Programele de reabilitare sunt destinate prevenirii dizabilitatilor derivate din bolile cardiovasculare reprezentate de evenimentele cardiovasculare, spitalizari sau decese de cauza cardiac , reprezentind o parte esentiala din strategia de preventive secundara dupa un eveniment cardiovascular . In contextul unei preventii secundare comprehensive, obiectivele reabilitarii cardiovasculare sunt :
1. educatia pacientului despre boala cardiovasculara ;

2. adaptarea psihologia a pacientului raportata la boala cronica ; 3. modificare stilului de viata si adaptarea acestuia cu impact asupra supravietuirii pe termen lung 4. optimizarea terapiei adresate factorilor de risc cardiovasculari avand in vedere ca este bine documentat impactul acestor terapii in amelirarea simptomatologiei , capacitatii de effort , nivelului lipidelor serice, confortului psihosocial , incetinirea progresului aterosclerozei si reducerea ratei evenimentelor coronariene implicit a ratei de spitalizare si indicatorilor de mortalitate si morbiditate.

Indicatiile recuperarii cardiovasculare 1. pacientii dupa un infarct miocardic acut 2. pacientii dupa o interventie de revascularizare chirurgicala 3. pacientii cu boala coronariana ischemica documentata cu sau fara antecedente de revascularizare coronariana 4. pacientii dupa transplant de cord 5. pacientii cu boli valvulare 6. purtatorii de proteze valvulare Precautii speciale reclama aplicarea masurilor de reabilitare acelor categorii de pacienti care prezinta un risc crescut pentru exercitiile de reabilitare , la care programele de recuperare vor fi conduse de un terapeut.(pacientii cu ischemie reziduala, NYHA III, insuficienta cardiaca, aritmii, defibrilatoare implantabile) Indicatiile recuperarii cardiovasculare Clasificate in : Clasa I :indicatii certe care s-au dovedit prin argumente stiintifice sai prin evidence based medicineca eficiente Clasa II:Indicatii posibile , a caror eficienta este probabila, dar inca controversata Clasa III-contraindicatii sau nonindicatii ale recuperarii

INDICATIILE RECUPERARII CARDIOVASCULARE IN CARDIOPATIA ISCHEMICA CRONICA Masurile de recuperarea fizica au eficienta cea mai ridicata intre programele de reabilitare cardiovasculara. Clasa I dupa infarct miocardic acut necomplicat . In cazul infarctelor complicate , recuperarea cardiovasculara va fi particularizate dupa caz dupa interventiile de bypass coronarian cand masurile de reabilitare fizica vor incepe dupa 3-6 saptamini odata cu consolidarea cicatricii sternale angina pectorala de effort la pacientii cu capacitate de effort redusa , prin lipsa de conditionare fizica , si cu factori de risc asociati care pot fi influentati de antrenamentul fizic

Clasa II cardiopatia ischemica silentioasa angorul de effort cu prag inalt ( peste 7, 5 Mets) angor vasospastic (numai in prezenta altor factori de risc care pot fi influentati de antrenamentul fizic ) dupa angioplastie coronariana elective( fara antecedente de IMA), la pacientii cu deconditionare fizica datorita repausului din perioada procedurii , desi studiile nu au demonstrate influentarea ratei de restenoza prin antrenament fizic

INDICATIILE RECUPERARII CARDIOVASCULARE IN CARDIOPATIILE VALVULARE Clasa I post interventie de protezare valvulara chirurgicala , programele de antrenament vor viza gradul recuperarea dupa deconditionarea fizica din perioada perioperatorie ;aceste programe sunt similare celor aplicate la ischemici fiind ajustate daca pacientii prezinta defecte valvulare restante sau hipertensiune pulmonara

Clasa II pacienti valvulare , anterior interventiei chirugicale care prezinta comorbiditati ca si factori de risc pt interventia chirurgicala : patologie pulmonara, deconditionare musculara severa, obezitate valvulari cu indicatie de corectare chirurgicala temporizata de pacienti , sau cu contraindicatii pt interventie , in scopul conservarii capacitatii de effort valvulari fara indicatie de protezare, la pacienti care doresc cresterea capacitatii de effort

INDICATIILE RECUPERARII CARDIOVASCULARE LA PACIENTI CU CARDIOPATII CONGENITALE Clasa II cardiopatii congenitale simple (DSA, DSV,PCA) deconditionati fizic , anterior interventiei chirurgicale interventii paliative -pt evitarea deconditionarii fizice a bolnavilor

INDICATIILE REABILITARII CARDIACE IN INSUFICIENTA CARDIACA CRONICA Clasa I pacienti in stadiul NYHA II si III cu disfunctie sistolica de VS la care antrenamentul fizic poate creste capacitatea de effort cu 25-30% se initializeaza in spital si este de lunga durata durata (3-4 zile)

Clasa II pacienti in clasa ICC NYHA IV (exercitii respiratorii) pacienti cu indicatie de transplant

INDICATIILE DE REABILITARE CARDIACA POSTRANSPLANT CARDIAC Clasa I la 3 luni dupa interventia chirurgicala perioada in care apar majoritatea complicatiilor infectioase de tip rejet

INDICATIILE REABILITARII CARDIACA IN HIPERTENSIUNEA ARTERIALA Clasa II activitatea fizica reduce valorile TA si complicatiile vasculare

INDICATIILE REABILITARII CARDIACE IN ARTERIOPATIILE MEMBRELOR INFERIOARE Clasa I in stadiile II si III de evolutie a bolii , sunt programe particularizate , pe o durata de 6-12 saptamini , avand ca si obiectiv cresterea perimetrului de mers dupa interventia de revascularizare arterial

Clasa II dupa revacularizare prin angioplastie periferica

CONTRAINDICATIILE RECUPERARII CARDIOVASCULARE 1. insuficienta cardiaca congestiva 2. angina pectorala instabila 3. aritmiile ventriculare maligne 4. hipertensiunea pulmonara severa (TAP s >60 mmHg) 5. hipertensiunea arteriala severa 6. colectiile pericardice importante 7. trombembolism pulmonar acut / recent 8. cardiomiopatiile hipertrofice obstructive 9. stenoza aortica semnificativa hemodinamic 10. stenoza mitrala stransa 11. Afectiuni inflamatorii sau infectioase evolutive 12. Handicap locomotor

METODOLOGIA REABILITARII CARDIOVASCULARE

ACTIVITATEA FIZICA Adaptarea aparatului cardiovascular la effort Fiziologia adaptarii la activitatea fizica Practicarea indelungat a exerciiilor fizice produce n mod lent modificri morfologice i funcionale asupra aparatului cardio-vascular. Aceste modificri se datoresc necesarului energetic crescut impus de efortul fizic, dac acesta este judicios efectuat ca durata i intensitate,realiznd o buna adaptare la efort i o marire a capaciti de lucru. a) Hipertrofia miocardului. Efortul fizic repetat timp ndelungat produce, la nivelul inimii o adaptare de durat ce se manifest prin hipertofia miocardului (cordul atletic) ce const ntr-o modificare a cordului i a vaselor de sange. Daca la natere un capilar irig 6 fibre musculare,la adult un capilar irig o singura fibr miocardic; aceasta explica de ce capacitatea de adaptarea inimii la efort este mai mica la copii.La sportivi, inima se hipertrofiaz i ajunge la greutatea de 500 g, iar la neantrenati 300 g.Hipertrofia miocardului nu se realizeaz prin creterea numarului firelor musculare, ci prin creterea diametrelor fibrelor miocardice;Acest fenomen este mai accentuat la sportivii ce depun eforturi de lung durat: schi fond,alergari de fond i mare fond, ciclism i canotaj. Hipertrofia miocardului se manifest prin: -creterea masei miocardului i n special al ventriculului stang; -marirea diametrelor cavitilor ventriculare i n special al ventriculului stng; -cresterea volumului telediastolic - creterea pereilor ventriculului stng i a septului interventricular. Cercetrile n acest domeniu au stabilit ca eforturile de lunga durat, modific mai exprimat cavitile inimii n timp ce efortul static produce hipertrofie de sept i de perete liber . Eforturile n care frecvena cardiac este sub 130 batai/min sau peste 180 batai/min nu modifica dimensiunile inimii.S-a demonstrat c antrenamentul joac un rol n dezvoltarea calibrului trunchiului coronar stngi a segmentelor proximale ale coronarei drepte, interventricularei anteriore i circumflexei. b) Frecventa cardiac: prezint valori sczute n repaus la antrenai vreme indelungat( b r a d i c a r d i e ) ; e a p o a t e a t i n g e v a l o r i d e 3 0 - 4 0 d e b t a i p e m i n u t d a t o r i t c r e t e r i i t o n u s u l u i parasimpatic. n acest tip de bradicardie pauza dintre sistole este mai lung i n consecin miocardul se relaxeaz mai bine refcndu - i mai eficient potentialul biologic. Bradicardia de antrenament este cu atat mai pronunat cu cat vechimea antrenamentului aerob este mai mare.O f r e c v e n c a r d i a c s c z u t a s o c i a t c u u n v o l u m s i s t o l i c m r i t , e s t e d o v a d a u n u i s i s t e m cardiovascular eficient. Astfel, un subiect antrenat cu un debit cardiac n efort de 20 l/minut are o frecven cardiac de 135 bti pe minut (volumul sistolic=150ml/bataie), n timp ce un subiect sedentar avand acelai debit cardiac de 20 l/min are o frecven cardiac mult mai mare, de 167 batai/minut (volum sistolic=120 ml/bataie).

c) Volumul sistolic: n repaus, la antrenai este 100-120 ml/bataie fa de 60-80 ml/bataie la neantrenai. Dup Donalt Matews i Eduard Fox (1981) la femei, n general, volumul sistolic este inferior barbailor: 50-70 ml/bataie la femeile sedentare i 70-80 ml/bataie la cele antrenate.Valorile maxime fiind la femeile antrenate de 100-120 ml/bataie, iar la antrenai 180-200ml/bataie.Volumul sistolic de repaus mai mare la antrenai se explic prin marirea cavitilor ventriculare i prin creterea contractilitii miocardului. Creterea contractilitii miocardului, dupa Guyton(1988), se datoreaz activitii ATP-azice crescute n muchiul cardiac i cantitii mai mari de Ca extracelular, care amelioreaz interreacia elementelor contractile.mbunattirile ntoarcerii venoase datorate unei mase musculare marite i a rolului de pompa ce l exercita asupra circulatiei venoase, face s creasc volumul telediastolic, efectundu-se oumplere complet a atriilor cu sange.n mod cert numai un program de antrenament intensiv i de durat duce la astfel de adaptarii aleinimii; daca bradicardia se instaleaz dupa cteva luni de antrenament, marirea volumului systolic se realizeaz dup ani de antrenament. ntr-un organism antrenat fizic timp ndelungat, cordul devine bradicardic i n repaus, deoarece creterea volumului sistolic satisface necesitatea de oxigen la o frecven mai mic. Durata mai mare a diastolei amelioreaz i randamentul cardiac,adic pentru acelai travaliu se consum mai puin oxigen. d) Debitul cardiac, dup Donald Matews i Eduard Fox, In repaus, att la antrenai ct ila neantrenai este n medie de 5- 6 l/min. Debitul cardiac, n efort la neantrenai poate atinge valori de 20-25 l/min i 35-45 l/min la sportivii antrenatii ce depun eforturi de rezisten (ceea cereprezint o cretere de 5 - 6 ori fa de repaus). n general debitul cardiac crescut este asociat cu un consum de oxigen crescut. e) Coeficientul de utilizare a oxigenului creste la cei care practica exercitiu fizic aerobic comparativ cu cei sedentari prin mbuntirea condiiilor de schimb de la nivel tisular (numaruld e c a p i l a r e s e m r e t e i s e c r e e a z o s u p r a f a m a i m a r e d e c o n t a c t n t r e s n g e l e i e s u t muscular). Concentraia oxigenului n sngele arterial la cei neantrenati este de 190 ml/l, iar nsngele venos 140 ml O2/l; deci, n esuturi rm n deci 50 ml O2. n sngele arterial al celor antrenai se gsesc tot 190 ml O2/l, iar n sngele venos concentraia oxigenului este de 100-110ml O2/l; deci n esuturi rmn 80-90 ml O2.f) Tensiunea arterial nu difer prea mult la antrenai fa de neantrenai. Modificrile de antrenament ale tensiunii se refer n special la tensiunea sistolic care poate cobor la 100-110ml Hg nrepaus. Important:Toate modificrile de antrenament ale sistemului cardiovascular, odata cu ntreruperea practicrii exercitiului fizic aerob se terg lent, n acelai ritm n care s-au instalat. Mecanismele adaptarii cardiovasculare prin antrenament fizic. Contraindicaii absolute: -infarct de miocard mai recent de 5 zile; -afeciuni febrile acute; -insuficien cardiac congestiv; -angor instabil; -miocardit, pericardit acute; - hipertensiune arterial care nu rspunde la tratament (TA sistolic > 25o mm Hg, TA diastolica > 12o mmHg) ; -stenoz aortic strns; -cardiomiopatie obstructiv sever; -anevrism disecant;

-insuficien pulmonar cu Pa, O2 < 4o mmHg; -Pa, CO2 > 7o mmHg -VEMS < 3o% din prezis Contraindicaii relative: -infarct miocardic recent in ultimele 4 sptmni; - bloc de gradul II sau III; -maladie valvular aortic; -anomalii EKG n repaus; -tahicardie n repaus (mai mare de 12o min.); -aritmii ventriculare, atriale rapide; -tulburri electrolitice severe; -afeciuni tromboembolice (inclusiv pulmonare); -afeciuni ortopedice; -afeciuni vasculare cerebrale; -anevrism de aorta ; -tulburri neurologice care diminu posibilitatea de adaptare la efort muscular; -diabet zaharat dezechilibrat ; -epilepsie; -astm bronic refractar la medicatia bronhodilatatoare . Testarea la efort va fi precedat un examen cardiac n repaus (clinic i EKG) Indicaii de ntrerupere a testului la effort Criterii clinice : -dureri toracice sugestive de angor; -dispnee sever; -Lipotimie -team, stare de confuzie mental, lips de coordonare, cefalee, delir; - paloare i transpiraie instalate brusc; Semne electrocardiografice: -semne de ischemie: subdenivelare de ST mai mare sau eagl cu o,1 mV (1 mm) cu ST descendent sau orizontal, inversarea undei T sau apariia de unde Q ; -extrasistole supraventriculare polimorfe, tahicardei evntricular paroxistic; -fibrilaie atrial survenind n cursul efortului; - bloc AV de gradul II sau III; -apariia unui bloc de ramur drept sau stng indus de effort Tensiunea arterial: -scderea tensiunii sistolice sub valoarea din repaus; -scderea mai mare de 2o mmHg, dup o cretere normal; -tensiune arterial sistolic mai mare de 230 mm Hg sau tensiuni arteriale diastolice maimare de 12o mm Hg

REABLITAREA PSIHOLOGICA IN RECUPERAREA CARDIOVASCULARA

Legatura depresiei cu bolile cardiovasculare este cunoscuta empiric de multa vreme. In ultimii ani insa, cercetari extinse au fundamentat stiintific aceasta legatura. Astazi, este clar ca asocierea depresie-boala cardiovasculara este cu mult mai periculoasa decat daca am avea de-a face cu fiecare boala separat. Astfel, studii au indicat ca persoanele sanatoase cu depresie au un risc mai mare de a dezvolta boli cardiovasculare. Indivizii cu afectiuni coronariene au un risc de deces (de toate cauzele) cu 67% mai mare, pe cand cei sanatosi, dar cu depresie, il au cu 50% mai mare decat indivizii care nu sufera de una dintre afectiunile luate in considerare. Insa, cei care au si boala cardiaca si depresie prezinta un risc de 5 ori mai mare de a deceda (indiferent de cauza) decat semenii sanatosi. Intr-un studiu recent, dupa corectarea pentru factori de risc asociati, combinatia depresie-boala de inima a ridicat de 3 ori riscul de moarte (indiferent de cauza) si a inmultit de 4 ori riscul de deces prin infarct sau accident vascular cerebral (AVC). De asemenea, un studiu prestigios arata ca dupa un infarct prezenta depresiei a crescut mortalitatea la 17% in urmatoarele 6 luni (fata de 3% la pacientii fara depresie). Inca de la inceputul ultimei decade a secolului XX, s-au raportat procente mari ale incidentei depresiei la bolnavii spitalizati cu boli coronariene (intre 17 si 27%). Explicatiile oferite pentru coexistenta celor doua entitati patologice pot fi numeroase, dar pana in prezent intelegerea lor ridica mari semne de intrebare. Au fost propuse anomaliile plachetare, modificarile comportamentale, vulnerabilitatile genice comune. Nu se stie precis daca primum movens in acest duo este depresia sau boala cardiovasculara, insa printre cele mai plauzibile motive de coexistenta se numara cele careurmeaza: Stresul necontrolat poate duce la depresie, dar si la cresterea tensiunii arteriale, aritmii si depresie imuna. Sindromul coronarian acut este el insusi stresant, atat fiziologic, cat si psihologic. Se observa frecvent aparitia depresiei dupa infarct, probabil tocmai din cauza stresului; Pacientii cu depresie au uneori o reactivitate ridicata plachetara si o crestere a markerilor de inflamatie (proteina C reactiva), ambele fiind factori de risc pentru boala cardiovasculara; In recuperarea postoperatorie, la pacientii care au suferit chirurgie cardiaca, depresia poate determina intensificarea durerii, asteniei sau poate duce la izolare sociala; Gradul de spitalizare si mortalitatea pacientilor cu depresie si insuficienta cardiaca sunt ridicate; Implicarea factorilor genetici este din ce in ce mai plauzibila, ei crescand atat riscul de depresie, cat si recurenta evenimentelor cardiace post-infarct; Pacientii care sufera de boala cardiaca si depresie isi percep starea de sanatate (masurata prin studii de calitate a vietii) ca fiind mai alterata decat in realitate. Mai mult, pacientii cu depresie au o aderenta mult mai mica la tratamentul de recuperare si cel medicamentos; Depresia este asociata cu multiple aspecte negative ale stilului de viata: fumat, sedentarism, dieta necorespunzatoare, alcoolism, lipsa de implicare sociala, toate interferand cu tratamentul specific al bolilor de inima.

Din acest amalgam de eventuale elemente implicate se pare ca raman de baza factorii comportamentali si cei biologici, care se refera la stimularea inflamatiei si coagularii sau la alterarea raspunsurilor celulare si/sau metabolismului grasimilor. Agravarea marcata a prognosticului bolnavilor care au si boala cardiaca si depresie a determinat American Heart Association (AHA) sa recomande screening-ul tuturor pacientilor cardiaci pentru depresie, folosindu-se chestionare simple de tipul PHQ-2 (Patient Health Questionnaire) Tratamentul de consiliere ca si parte constitutive a programelor de reechibrare , vor evita administrarea de antidepresive utilizind predominant consilierea psihologica si antrenind familia in procesul de definire afectiva a bolii.

RENUNTAREA LA FUMAT
Efectele fumatului

Metode ajutatoare pentru renuntarea la fumat : - medicatia (terapia de inlocuire a nicotinei si bupropionul) - activarea in cadrul unor programe si asociatii anti-fumat - comunicarea permanenta cu medicul si terapeutu

RECUPERAREA CARDIOVASCULARA IN HIPERTENSIUNEA ARTERIALA

a)DIETA N HIPERTENSIUNEA ARTERIAL Hipertensiunea arterial este definit ca fiind valoarea presiunii arteriale sistolice 140 mmHg i cea a presiunii arteriale diastolice 90 mmHg. Valoarea optim a tensiunii arteriale este considerat <120/80mmHg, cea normal <130/85 mmHg, iar pn la 140/90 mmHg este definit valoarea high -normal , care nu este ncadrat ca fiind hipertensiune, dar reprezint totui o grup cu risc cardiovascular crescut. Cu timpul, prin creterea travaliului cardiac necesar pentru pomparea sngelui n periferie, n ciuda unei rezistene vasculare crescute, se instaleaz hipertrofia ventricular stng i, n cele din urm, insuficiena cardiac. Din aceste motive, este evident motivaia coborrii presiunii arteriale la un nivel ct mai apropiat de cel optim. O scdere cu 3 mmHg n tensiunea arterial sistolic va scdea riscul de AVC cu 8% i pe cel deCIC cu 5% . Primele msuri care pot fi aplicate nc din stadiul de tensiune high-normal sunt cele de modificare a stiluluide via, acest lucru implicnd schimbri importante i n diet. Cei mai importani 4 factori legai de diet i asupra crora modificarea stilului de via are un impact foarte mare sunt: supraponderea, ingestia crescut de sare, consumul de alcool i sedentarismul. Supraponderea sau obezitatea-Greutatea corporal influeneaz n mare msur valoarea tensiunii arteriale. Un IMC 27 este corelat cu creterea tensiunii arteriale.Mult mai fidel n acest sens este obezitatea abdominal, prezena ei semnificnd o constelaie de ali factori de risc cardiovasculari.Creterea n greutate realizat de-a lungul vieii explic, de asemenea, tendina tensiunii arteriale de a crete odat cu vrsta. S-a observat c n societile umane n care populaia nu ctig ponderal pe msura avansrii n vrst, tensiunea arterial rmne de obicei stabil de-a lungul vieii.Este necesar deci, ca msur de prevenie a hipertensiunii, un screening al obezitii i supraponderii, realizat nc din perioada copilriei, i instituirea precoce de modificri n stilul de via. Ingestia crescut de sare-Mai multe studii au demonstrat rolul etiologic al srii n dezvoltarea HTA. Populaiile cu o ingestie de sare mai mic de 4,5 g/zi au o inciden sczut a hipertensiunii, i, de obicei, tensiunea arterial la aceste populaii rmne stabil de-a lungul vieii. De asemenea, populaiile cu un aport de sare mai mare de 6 g/zi au o inciden mult mai mare a hipertensiunii i cu o tendin cresctoare a acesteia odat cu naintarea n vrst .Dac rolul sodiului n apariia hipertensiunii e foarte bine stabilit, nu la fel se poate spune despre rolul lui n tratamentul acesteia. Exist dou tipuri de indivizi: sodiu sensibili i sodiu rezisteni. Dieta hiposodat poate scdea moderat tensiunea la aproximativ 50% dintre hipertensivi. La acetia, reducerea ingestiei de sodiu la jumtate poate scdea presiunea sistolic cu 5 mmHg i pe cea diastolic cu 4 mmHg (indivizi sodiu sensibili).La restul, valoarea TA nu se modific semnificativ prin limitarea aportului de sodiu (sodiu rezisteni).Concluzionnd, putem spune c :evitarea srii n exces este benefic pentru toi indivizii, chiar i pentru normotensivi; La cei cu risc de a dezvolta hipertensiune,se recomanda un regim alimentar hiposodat i anume s nuadauge sare n mncare, s evite alimentele srate excesiv;la cei hipertensivi dovedii, regimul hiposodat este obligatoriu, acesta aducnd numai beneficii.

Alcoolul este demonstrat faptul c un consum de alcool mai mare de 30 g alcool pur/zi duce la o cretere cu 3mmHg a presiunii arteriale. Este recomandat deci s se evite consumul de alcool sau acesta s nu depeasc 30g alcool/zi Ali factori alimentari Potasiul aportul acestuia n alimentaie este invers proporional cu valoarea tensiunii arteriale. Cu ct cantitatea de potasiu consumat e mai mare, cu att valoarea presiunii arteriale este mai mic. Exist studii care arat c dublarea cantitii de potasiu n alimentaie scade presiunea diastolic ntre 35 mmHg, scznd astfelriscul de AVC .Mecanismele prin care acioneaz potasiul sunt: reduce rezistena vascular periferic (prin vasodilataie direct); favorizeaz eliminarea apei i a Na din organism; inhib sistemul renin-angiotensin; scade tonusul adrenergic. Creterea aportului de K se poate realiza prin creterea consumului de fructe i vegetale verzi. O alt posibilitate ar fi nlocuirea srii din alimente cu o sare de potasiu, dar acest lucru necesit precauii speciale, n special referitoare la funcia renal. Calciul s-a demonstrat, de asemenea, c populaiile care consum mai mult calciu au o prevalen mai mic a hipertensiunii arteriale.Totui, adugarea de Ca n alimentaie nu a produs scderi semnificative n valoarea tensiunii arteriale. n situaia n care probele rmn incerte, recomandm un aport zilnic de Ca de 1200 mg/zi. Magneziul este un inhibitor puternic al tonusului muscular neted, avnd deci efect vasodilatator. Totui, n studiile efectuate, suplimentarea dietei cu Mg nu a avut rezultatele scontate n ceea ce privete valoarea tensiunii arteriale. Tendina general la ora actual este de a recomanda suplimentele cu Mg pentru prevenirea HTA . Lipidele este demonstrat faptul c un numr mai mic de vegetarieni au valori tensionale crescute comparativ cu cei care consum carne, n condiiile unui aport de sare asemntor. Acest lucru se datoreaz probabil dietei mai bogate n acizi grai polinesaturai i mai srace n grsimi saturate, caracteristic vegetarienilor. Acizii grai polinesaturai sunt precursori ai prostaglandinelor, care intervin n eliminarea renal de sodiu, precum i n tonusul vaselor de snge. Ali factori care pot s intervin n valorile tensionale mai sczute ale vegetarienilor sunt reprezentai de aportul crescut de minerale, n special de potasiu.Este esentiala pentru prevenia hipertensiunii, o diet corect din punct de vedere al aportului de acizi grai saturai, polinesaturai i mononesaturai . n privina hipertensiunii constituite este recomandat dieta din dislipidemii treapta I, care aduce beneficiul de a controla i alii factori de risc cardiovascular. n concluzie, o diet bogat n fructe, legume, produse alimentare ecremate i srac n colesterol, grsimi saturate i sare poate scdea tensiunea arterial sistolic cu 611 mmHg. Acest lucru a fost demonstrat destudiul DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension). Aceast diet se folosete att n prevenirea, ct i ntratamentul hipertensiunii. Ca reguli generale, putem enumera: - produse cerealiere 56 porii/zi, preferabil pine neagr sau intermediar, cereale integrale; legume 45 porii/zi, n special cartofi, fasole, roii, mazre, broccoli, morcovi surse bogate n fibrealimentare, potasiu, magneziu; fructe 45 porii/zi, cu aceleai caliti ca i legumele;

produse lactate degresate 2 3 porii/zi (lapte degresat, iaurt degresat, brnzeturi slabe) surs decalciu i proteine; carne sub 2 porii/zi preferabil carne de pui fr piele, pete slab, vit, preparat prin fierbere sa Recuperarea fizica n Hipertensiunea Arterial Obiective: 1.echilibrarea sistemului nervos i influenarea pozitiv a centrilor vasomotori; 2.favorizarea vasodilataiei periferice i a decongestionrii unor segmente ale corpului; 3.atingerea i meninerea unei greuti corporale optime; 4.prevenirea fenomenelor de ateroscleroz; 5.obinerea vasodilataiei locale i scderea rezistenei periferice; 6.relaxare muscular i neuro-psihic; Mijloace: - exerciii de membre inferioare din decubit cu capul ridicat, - exerciii de trunchi sub form de circumducii, - exerciii de respiraie cu accent pe expiraie- exerciii de membre superioare pentru derivarea circulaiei toracice. - exerciii de mobilizare analitic a tuturor segmentelor - contracii musculare analitice izometrice sau intermediare - exerciii de relaxare: balansri ale membrelor, scuturri de membre executate de pacient sau scuturri pasive executate de ctre kinetoterapeut, rsucirile de trunchi sau unele poziii cu rsucirea trunchiului - exerciii de relaxare neuro- psihic - antrenamentul de rezisten: mersul, alergarea (jogging), urcatul scrilor i pantelor, bicicleta ergometric sau covorul rulant, notul n piscin n ap cald (termal sau mezotermal), sportul therapeutic

REABILITAREA CARDIOVASCULARA IN HIPOTENSIUNEA ARTERIALA

Hipotensiunea arteriala este starea in care presiunea sistolica este in permanenta sub 100mm Hg, iar cea diastolica sub 60mm Hg Formele hipotensiunii arteriale 1. Hipotensiune arteriala esentiala sau constitutionala Acest tip de hipotensiune este intalnit la tipul constitutional astenic. Mijloacele kinetoterapeutice aplicate in hipotensiunea esentiala sunt:

masaj general

exerciii libere (active, analitice i sintetice), exerciii cu obiecte uoare portative, exerciii de respiraie i de abdomen, plimbri de durat mai lung (60 90 min.),- turism, not, schi 2.Hipotensiunea ortostatica

MASURILE DE REABILITARE LA PACIENTUL CU INFARCT MIOCARDIC ACUT

DIETA N INFARCTUL MIOCARDIC Obiectivul principal al dietei este de a asigura aportul energetic necesarul c o r d u l u i , a j u t n d a s t f e l l a refacerea rezervelor funcionale miocardice. Sunt necesare urmtoarele modificri n regimul alimentar: 1. h i p o c a l o r i c , c e l p u i n n p r i m e l e s p t m n i , c h i a r i l a p a c i e n i i f r o b e z i t a t e , p e n t r u e v i t a r e a travaliului cardiac inutil; 2. alimentele vor fi mprite n 45 mese mici din aceleai considerente; 3. hipolipidic;hipoproteic;hipoglucidic; 4. hiposodat. In primele 2448 ore, regimul alimentar va fi hidric, alctuit din ap, sucuri de fructe, ceaiuri, n cantitatede 1 000 1 500 ml n 24 de ore. Cantitatea de lichide va fi adaptat n funcie de pierderi. Lichidele se vor a d m i n i s t r a c u l i n g u r i a . P a c i e n t u l n u s e v a a l i m e n t a s i n g u r p e n t r u a e v i t a e f o r t u r i l e s u p l i m e n t a r e c a r e p o t influena negativ boala. n urmtoarele 7 8 zile, se va administra un regim hipocaloric, hipolipidic, hiposodat. Alimentele vor fi lichide sau semisolide i se vor administ ra cu linguria. Se vor asigura 4 5 mese pe zi, cu 800 1 000 kcal,obinute din 120 150 g glucide, 50 60 g proteine, 20 30 g lipide. Regimul va conine lapte, biscuii, cereale fierte, legume fierte sau coapte (sub form de supe-creme, budinci, piureuri preparate cu lapte, soteuri), ceaiuri,fructe sub orice form, crude sau preparate (sucuri, compoturi, budinci, gelatine). Carnea va fi introdus treptat, fiart sau fript. Se pot consuma salate de cruditi rase fin, asezonate cu zeam de lmie i ulei. Din sptmna a treia, n cazul evoluiei favorabile, se poate trece la un regim alimentar care va dura practic toat viaa. Acesta va fi normocaloric (adaptat cu vrsta, sexul i gradul de activitate fizic pe care pacientul o va mai putea presta), sau hipocaloric, dac exist suprapondere. Glucidele vor reprezenta 5055%, proteinele 1520%, iar lipidele 30% din raia caloric. Se va ine cont de coexistena altor afeciuni (boli renale,diabet).Glucidele se vor administra preferenial din produse cerealiere (pine intermediar sau integral, cereale integrale,orez, paste finoase, cartofi). Aluaturile dospite, prjiturile, torturile cu creme vor fi evitate. Vor fi evitate modurile de preparare care presupun o cantitate mare de grsime (de exemplu, cartofii prjii). Legumele vor fi consumate din abunden, preferabil crude, sub form de salate, avnd avantajul fibrelor alimentare . Vor fi evitate legumele bogate n celuloz (varza, gulia) sau cele care produc meteorism accentuat(fasole uscat, mazre, bob). F ructele vor fi consumate la discreie, proaspete sau preparate . Proteinele vor fi 40 50% de origine animal i restul de origine vegetal. Se recomand consumul decarne de pasre, vit, pete. Vor fi evitate mezelurile, viscerele. Ca mijloace de

preparare se prefer fierberea,c o a c e r e a , n b u i r e a . L a p r e p a r a r e s e v a n d e p r t a grsimea vizibil. O u l e s e v o r c o n s u m a m a x i m 23/sptmn, preferabil fierte sau ochi romnesc. Dintre lactate, recomandm laptele degresat, laptele btut,iaurtul dietetic, brnza de vaci, telemeaua desrat. Se interzic frica i smntna. Lipidele vor fi consumate n cantitate de maxim 7080 g n 24 de ore, preferabil lipide de origine vegetal.La calculul cantitii de lipide se va ine cont i de grsimea din carne, lapte, brnz, ou, asfel nct grsimeaconsumat ca atare nu va depi 40 50 g pe zi. Uleiurile vegetale, care au i proprieti antiaterogene, se vor consuma crude, la salate sau adugate la sfritul preparrii alimentelor. Se recomand consumul de unt n defavoarea margarinelor, dar fr a se face abuz (maxim 1520 g/zi). Pentru a evita monotonia unui regim hiposodat se vor folosi plantele aromate (tarhon, ptrunjel, mrar,cimbru), iar pentru acrire se utilizeaz lmia sau oetul REABILITAREA FIZICA LA PACIENTUL CU INFARCT MIOCARDIC ACUT Structura unui program de reabilitare cardiac dupa infarct miocardic acut Intrucat procentul bolnavilor cardiovasculari a crescut vertiginos in ultimele decenii, societatea nu ar fi putut face fata ca un sfert, sau chiar o treime din populatia sa sa fie obligata sa stea imobilizata la pat sau cu indicatie de inactivitate. Astfel, comunitatea medicala a devenit mai deschisa la parerile celor care sustineau teoria conform careia cu cat bolnavul se mobilizeaza mai repede, si va incepe o activitate fizica supravegheata, progresiva si individualizata, cu atat sansele sale de recuperare si supravietuire sunt mai bune. Pentru ca astazi, ultimele studii sa arate ca recuperarea cardiovasculara, bazata in primul rand pe exercitiu fizic, scade mortalitatea bolnavilor cardiovasculari cu pana la 25%, crescandu-le calitatea vietii in moduri greu de cuantificat numeric. Tipic, recuperarea bolnavilor cu infarct miocardic se desfasoara in 3 etape. 1. faza I de recuperare, sau faza intraspitaliceasca dureaza 5-14 zile .

Obiectivele fazei intra-spitalicesti sunt limitarea efectelor negative ale inactivitatii, pastrarea fortei musculare si mobilitatii articulare, refacerea capacitatii de auto-ingrijire sustinerea psihologica.

Exercitiile se introduc treptat, pornind de la ridicarea in sezut, pana la stat in picioare sau urcat scarile. Clasic, programul cuprinde 7 trepte, a 1-3 zile fiecare, fiind individualizat fiecarui pacient. Foarte benefice sunt, in primele zile, exercitiile de respiratie si mobilizarile pasive (kinetoterapeutul/asistenta va mobiliza diferite segmente, facilitand circulatia sangelui si mentinand elasticitatea tesuturilor).

2.Faza a IIa de recuperare incepe dupa 3 saptamani de la infarct si continua 3 luni. Aceasta este considerata ca fiind cea mai importanta, intrucat urmareste sa redea bolnavului maximul posibil din capacitatea sa fizica. Includerea in aceasta faza este precedata de un test de efort submaximal sau un test limitat de simptomatologie, pentru a i se determina nivelul fitnessului cardiovascular, capacitatea de munc a cordului sau AV simptomatic, pentru a trece n faza a doua a recuperrii cardiace. Initierea fazei de recuperare se realizeaza prin efectuarea testului de effort submaximal .Protocolul de investigare presupune cresterea vitezei prin accelerare sau creterea pantei de la 1 la 3 MET la intervale regulate sau la 2-3 minute( metodologie Bruce modificata la covor rulant) . 1 MET este echivalentul a 3,5 ml O2/kg/min. i se definete prin a fi energia unei persoane aflate n repaus, n decubit. Toate activitile sunt descrise pornind de la acest nivel de metabolism bazal. Activitile de autongrijire au un nivel de 3 MET i necesit deci de trei ori consumul de oxigen din repaus. Urcarea scrilor este o activitate de 5-7 MET, iar consumul de oxigen crete de 5-7 ori fa de repaus. Dac activitile zilnice presupun o cheltuial energetic de 4 MET maximum, iar urcarea scrilor presupune 57 MET, se consider c pacienii care nu sunt capabili s-i desfoare activitile zilnice fr s le apar simptome prezint o incapacitate sever a sistemului cardiovascular, apreciat, dup New York Functional Class : Clasa I -Fr limitare, fr simptomatologie la desfurarea activitilor cotidiene/>7 METS /Peste 24 cc/kg/min Clasa II Simptomatologia apare la activiti cotidiene i dispare la repaus/ Echivalent metabolic 5-6 METS / Consum de O2 17-21 cc/kg/min Clasa III-Confort la repaus, dar simptomatologia apare la un nivel inferior celui al activitilor cotidiene/ Echivalent metabolic 3-4 METS/Consum de O2 10-14 cc/kg/min Clasa IV-Disconfort la orice fel de activitate; simptomatologia poate fi prezent i n repaus/Sub 1-2 METS echivalent metabolic /Sub 3,5-7 cc/kg/min consum O2 Faza a doua a recuperrii cardiace ncepe pe parcursul celor 2 sptmni de la externare (la 3 sptmni de la evenimentul cardiac) i dureaz cte o or zilnic, de 3 ori/sptmn, pe o perioad de 8-12 sptmni. Aceast faz are loc sub supraveghere medical ntr-o unitate specializat, deoarece pacienii sunt monitorizai pe durata exerciiilor. Intensitatea efortului este condiionat de rezultatele testului la efort (efort submaximal sau unul limitat de simptomatologie, de nivel sczut). Intensitatea efortului va crete progresiv sptmnal dac simptomatologia i condiia fizic o permit. Faza a doua ncepe de la un nivel de 5 MET i, pe parcursul exerciiilor aerobice, urc la 8 MET, nainte de a trece n faza 3, dup 8-12 sptmni. Pacientului i se continu educaia din faza 1 privind: dieta, managementul stresului, medicaia, exerciiile, simptomatologia. Se adaug pregtirea pacientului n vederea ntoarcerii la serviciu sau i se recomand schimbarea locului de munc (pe baza unei evaluri). Pacientul trebuie s fie capabil s-i realizeze programul zilnic de exerciii, s aib un stil de via asociat unui risc cardiac sczut, s manifeste toleran i nelegere

fa de medicaia pe termen lung i control medical periodic i s desfoare o via socioprofesional i familial satisfctoare i n condiii de siguran. 3.Faza a treia a recuperrii cardiace este considerat a fi modificarea permanent a stilului de via, n vederea eliminrii factorilor de risc cardiac Ajunsi in aceasta etapa , reabilitarea se poate face folosind bicicleta ergometrica cu incarcatura constanta, unica pe sedinta de antrenament de 30 minute , care se repeta de trei ori pe saptamina. Nivelul de pornire (intensitatea efortului) este in functie de capacitatea de efort a individului si reprezinta 40-50% din capacitatea acestuia cuantificata prin testarea de effort submaximala . Se urmareste comportamentul individului (subiectiv si obiectiv: TA si reactia pulsului) la nivelul de efort la care se desfasoara antrenamentul. Dupa un numar suficient de sedinte pentru a obtine un raspuns adaptativ favorabil cind diferenta intre pulsul atins in efort si cel in repaus nu este mai mare de 30 batai pe minut, se poate trece la un nou nivel de antrenament. De obicei se creste cu 15-20% incarcatura fata de nivelul anterior. Reintoarcerea la activitatea anterioara este obligatoriu precedata de reluarea fitnessului cardiorespirator (testarea capacitatii de efort si evaluarea clinica). Este un fapt general acceptat ca numai pacientii cu I.M. necomplicat si cu incapacitate moderata vor fi inclusi in programul de reabilitare prin antrenament fizic, in aceasta faza III-a. Bolnavii care prezinta tulburari semnificative nu vor fi supusi programului de antrenament fizic crescind progresiv, ci se vor limita doar la exercitii de respiratie, gimnastica moderata, mers lent, terapie ocupationala. Revenirea acestora la locul de munca poate determina cresterea dificultatilor, mai ales cind ocupatia reclama cheltuiala energetica crescuta sau moderata. Antrenamentul fizic aduce coronarianului dupa un infarct miocardic o noua ameliorare subiectiva (diminuarea crizelor de angor, o mai buna toleranta la efort, stare de bine, o ameliorare a psihicului creste dorinta de viata) care nu pare a fi datorata unei circulatii coronariene mult imbunatatite, cit mai ales mobilizarii miocardului hibernant . Altfel spus, creste randamentul miocardului; la acelasi efort, nevoia de oxigen si implicit debitul cardiac sunt mai mici, cordul lucrand in regim de lucru mecanic economic. Pentru a fi mai eficace, reabilitarea trebuie sa fie si precoce, dar si completa; fizica, dar si psihologica adaptata fiecarui caz, progresiv si prudent. Reabilitarea propriu-zisa, inceoe cu exercitii de gimnastica (tip gimnastica suedeza) etapa ce pregateste bolnavul pentru a pasi din nou in viata familiala si apoi socio-profesionala, aceasta terminindu-se cu externarea bolnavului. In mod ideal, aceasta etapa a recuperarii ar trebui sa se desfasoare intr-un centru specializat, acolo unde antrenamentul este supravegheat si dirijat, in primele 3 saptamani, pentru ca apoi sa se continue ambulator. Este necesar ca intensitatea, durata si complexitatea antrenamentului sa se creasca treptat, respectandu-se perioadele lungi de incalzire si racire la final. Cistigarea unor deprinderi de miscare, de sport, de alimentatie rationala, renuntarea la fumat, mentinerea greutatii cit mai aproape de valoarea ideala sint achizitii pentru o viata .Trebuie retinut ca succesul reabilitarii depinde mai ales de bolnav, de momentul inceperii antrenamentului fata de debutul bolii, de aderenta dublata de increderea acestuia si de tipul activitatii fizice Faza a IIIa de recuperare ar trebui sa dureze toata viata, pentru a pastra capacitatea de efort castigata in faza a IIa.

Tipurile de activitati fizice utilizate in recuperarea de lunga durata ; O modalitate de solicitare fizica foarte simpla si practica este mersul pe jos, care realizeaza antrenarea prin modificarea vitezei si a distantei parcurse, de obicei si de preferat in afara casei si in zone cit mai putin populate. Traseul trebuie sa prezinte diferite grade de inclinare si se alege tinindu-se seama de toleranta individului.Daca, la inceput, perioadele scurte de mers sint alternate cu perioade de repaus suficient de lungi pentru refacere, ulterior, odata cu cresterea gradului de antrenament, subiectul poate merge fara pauza (10-11 km pe zi si mai mult). Mersul are o influenta favorabila asupra functiei cardiovasculare, cind este suficient de alert si poate fi practicat de un numar mare de persoane izolate sau in grup. Jocurile sportive, desfasurate cu intensitate medie si joasa, constituie o alta forma de antrenament, in modalitatea organizata de catre un specialist . Astfel, voleiul, baschetul, patinajul, canotajul, crosul, inotul pot fi practicate fie separat, in sedinte care sa nu depaseasca 30-40 minute, de trei ori pe saptamina, fie in combinatie cu doua sporturi in completarea unui program complex de reabilitare, in care sa nu lipseasca gimnastica si bicicleta, intr-un program saptaminal echilibrat . Nu trebuie uitat cit de importanta este alegerea momentului zilei in care se desfasoara antrenamentul. Este de preferat ca acesta sa se faca dimineata, la cel putin 1-2 ore dupa o masa foarte usoara, in conditii de microclimat adecvat sau de mediu corespunzator, in aer liber. in zile nu foarte calduroase nici foarte reci, cu echipament corespunzator si fara a prezenta senzatii dezagreabile (angor, astenie marcata, palpitatii, disconfort, stare febrila).In general, nu eforturile mari sint de dorit, ci cele de intensitate medie, care solicita musculatura membrelor fara a depasi 6-9 METS. Toate persoanele active merg sau uneori alearga in timpul activitatilor cotidiene normale sau al celor profesionale sau in perioada de odihna. Costul energetic al mersului poate varia in limite foarte largi, nu numai de la un individ la altul, ci chiar la acelasi individ, in functie de circumstante, depinzind de greutatea corporala, viteza de mers, suprafata, gradul de inclinare;( spre exemplu mersul pe asfalt presupune un cost energetic de 5,5 cal/l/minut , fata de 7,5 cal/l/minut pe un pamint arat, pentru un om de 70 kg, cu o viteza de 5,5 km/l h). Urcarea si coborirea scarilor presupune o cheltuiala energetica de 10 cal/l/minut pentru o persoana de 75 kg in timp ce coborirea scarilor necesita o cheltuiala energetica egala cu 1/3 din cea consumata la urcarea acestora. Alergarea inseamna consum caloric variat (dependent de o serie de variabile mai sus mentionate).Variatiile individuale ale adultului sint mici la viteze submaximale, fiind cvasiegale, indiferent de sex si de felul antrenamentului. Pentru costul energetic total in cazul alergarii, mai importanta este distanta si nu viteza.Inotul angajeaza practic toate grupele musculare, de unde si valorile V02 foarte ridicate la inotatori, intrucit greutatea specifica a corpului difera putin de cea a apei, greutatea corpului aflat in apa se reduce la citeva kilograme.Persoanele supraponderale, mai ales, isi pot mentine corpul plutind cu foarte mica cheltuiala de energie. Pentru acest motiv, inotul si diferitele exercitii efectuate in apa (sub apa) reprezinta forma comuna de antrenament, pentru cei handicapati fizic. Studii numeroase au aratat o buna corelatie intre V02 maxim si concentratia acidului lactic,dupa inot si dupa ciclism. Gradinaritul si alte activitati usoare in cadrul gospodariei sunt de asemenea utile, contribuind la reabilitarea individului pe care-l face apt de munca.

Omul in virsta, datorita limitarilor sistemului osteoarticular si muscular, tinde sa renunte usor la un program de gimnastica dificil ce i se impune. De aceea, o atentie sporita este necesara cind se recomanda practicarea gimnasticii la cei virstnici. Programul de antrenament trebuie ales cu grija, astfel incit sa nu fie obositor, sa fie agreabil, variat si sa corespunda posibilitatilor subiectului caruia i se adreseaza, sa nu urmareasca competitivitatea cu orice pret..

Recuperarea prin kinetoterapie a pacientului cu infarct miocardic acut 1. sedinta de kinetoterapie incepe cu o incalzire de 10-15 minute in care se executa miscari lente ce vor mobiliza grupele musculare si articulatiile mari; 2. se recomanda, de asemenea, ca si incalzire, exercitii de stretching, in timpul carora se mentine pozitia timp de 8-10 sec. Este recunoscut faptul ca o incalzire eficienta, pe langa pregatirea corpului treptat pentru efort, va asigura si o rezistenta mai mare. 3. Etapa de racire este si ea foarte importanta, intrucat poate preveni o scadere brusca de tensiune la intreruperea efortului ; aceasta va consta in exercitii lente si stretching. 4. Frecventa antrenamentelor este de 3-5 ori/saptamana, avand o durata de 30-60 minute. Antrenamentul din fazele II si III pot include mers pe jos, urcat pe scari, alergat pe loc/pe banda, bicicleta, vaslit, saritul corzii, ridicare de greutati, inot etc. In functie de severitatea infarctului, bolnavul poate sa obtina de la functionalitatea necesara pentru a fi autonom, a-si continua activitatea profesionala, pana la a reveni la coordonatele unui om sanatos

REABILITAREA CARDIOVASCULARA LA PACIENTUL SUPUS UNEI INTERVENTII DE REVASCULARIZARE PRIN BYPASS CORONARIAN

Faza I de recuperare Starea post by-pass aortocoronarian este caracterizata prin:

depresii importante a centrilor respiratori prin analgezie profunda perturbarea termoreglarii prin hipotermie indusa de circulatia extracorporala cresterea travaliului cardiac , cererea de O2 este dublata/triplata instabilitate hemodinamica

Obiectivele recuperarii post bypass sunt:

prevenirea microatelectaziilor (lipsa gazului din alveolele pulmonare care duce la restrictionarea respiratiei) mobilizarea si eliminarea eventualelor secretii din arboreal bronsic prevenirea efectelor decubitului prelungit

Mijloace folosite in recuperarea kinetoterapeutic dupa revascularizarea miocardica sunt:

exercitii de respiratie , de mobilizarea usoara a toracelui si membrelor superioare si inferioare exercitii la bicicleta ergometrica activitati casnice curente

Faza II de recuperare

gimnastica respiratorie combinata cu exercitii de relaxare exercitii fizice usoare plimbari usoare cu durata de 10-20 min

Observatii: acesta faza dureaza 3-4 saptamani dupa externarea bolnavului Faza III de recuperare Obiective

mentinerea de lunga durata a rezultatelor dobandite in urma programului de recuperare desfasurarea unei vieti socio-profesionale cat mai normale

Program

mersul zilnic 30-60 min. alergatul dar numai in mod progresiv alternad perioade de mers cu cele de alergare . evitarea sporturilor ce impug un effort fizic intens si cu un ritm rapid

RECUPERAREA CARDIOVASCULARA POSTANGIOPLASTIE CORONARIANA

Recuperarea bolnavilor dup PTCA ncepe prin supunerea acestora la un TE maximal limitat de simptome, efectuat la 2 5 zile dup aplicarea procedurii intervenionale. n urma acestui test bolnavii vor fi mprii ndou categorii: -bolnavii cu TE pozitiv (cu sau fr angor) cu prag anginos ridicat i -bolnavii cu TE negativ,asimptomatici. n cazul acestor categorii, exist dou subgrupe, -bolnavii decondiionai fizic, cu un deficit aerobic funcional semnificativ crescut fa de deficitul aerobic miocardic. -bolnavi fara deconditionare fizica 1.Faza 1 a recuperarii bolnavii care aparin subgrupelor cu decondiionare fizic important sunt cei care vor fi supui n primul rnd recuperrii fizice cu o durat de 6 12 sptmni Se va ine cont, n fiecare caz, de capacitatea deefort iniial, care va condiiona i va determina nivelul iniial de efort i capacitatea de efort final, propusi atins prin antrenament. Aceast recuperare se va desfura ntr-o prim perioad de 1 2 sptmni intraspitalicesc, ndeosebi pentru bolnavii cu angor restant (dar cu prag anginos ridicat). 2.Dup 6 12 sptmni de antrenament fizic propriu-zis, bolnavii vor fi trecui n faza aIII-a de recuperare. 3.n situaia rar a bolnavilor asimptomatici i bine condiionai fizic, ei pot i trebuie s fie inclui de lanceput n faza a III-a de meninere a recuperrii, fiind de dori ns ca, cel puin pentru o perioad de cteva sptmni, aceasta s se desfoare n cadrul instituionalizat, putnd fi apoi continuat nesupravegheat. 4.n toate situaiile , bolnavul va reveni la 3 6 luni i ulterior anual n serviciul cardiologic de specialitate pentru efectuarea TE care s probeze persistena rezultatelor angioplastiei sau s arate restenozarea

REABILITAREA CARDIOVASCULARA IN INSUFICIENTA CARDIACA ACUTA SAU CRONICA

Alimentatia are un rol foarte important (fie un rol profilactic, de impiedicare a decompensarii cardiace, fie un rol curativ). Regimul alimentar va trebui sa asigure minimum de efort din partea cordului. Se vor prefera deci mesele mici si dese si se vor evita alimentele greu digerabile sau cele care au fost supuse unor pregatiri laborioase. Factorii de risc care produc insuficienta cardiaca sunt cardiopatia ischemica cronica, hipertensiunea, diabetul. Dieta de preventie a instalarii insuficientei cardiace va trebui deci sa actioneze asupra factorilor de risc mentionati (controlul tensiunii arteriale, al greutatii, dislipidemiei, un bun control glicemic in cazul diabetului). Principii generale Regimul alimentar va fi : - normocaloric sau hipocaloric in cazul celor supraponderali sau obezi. Atingerea greutatii ideale va reprezenta o componenta esentiala a tratamentului. Scaderea in greutate reduce travaliul cardiac si scade nivelul lipidelor circulante precm si al tensiunii arteriale. - hiposodat, iar in formele severe chiar desodat, cantitatea de sare permisa fiind in functie de existenta edemelor si a hipertensiunii. - hipolipidic in functie de dislipidemiile asociate. - normoproteic sau hipoproteic, stiindu-se ca in general un regim bogat in proteine contine si o mare cantitate de sare. Se vor prefera proteinele cu valoare biologica inalta, proteinele vegetale. - se va evalua aportul de lichide cand insuficienta cardiaca este decompensata - evaluarea aportului de K se impune, mai ales la pacientii sub tratament cu diuretice, insuficienta renala etc. Se va tine cont de asemenea de patologia asociata (diabet, afectare renala), dieta in insuficienta cardiaca fiind de fapt o dieta combinata. Vor fi evitate alimentele care produc disconfort gastric, alimentele bogate in sodiu (varza, telina, spanac, leguminoase uscate, sfecla). Se evita de asemenea alimentele foarte reci sau foarte calde, alimentele ce contin substante stimulante (cafeina). In insuficienta cardiaca moderata, dieta hiposodata singura poate preveni edemele. In insuficienta cardiaca severa dieta va fi desodata si pacientii vor fi hraniti cu lingurita pentru a evita orice efort suplimentar (pana la reducerea edemelor si reluarea functiei cardiace). Alimentele permise sunt: - laptele degresat, urda, casul nesarat. - carnea slaba, preferabil de peste, pasare sau vita in cantitate de 150-200 g. /zi de 2-3 ori pe saptamana, preparata prin fierbere, gratar sau la cuptor. - 2-3 oua pe saptamana, numai in preparate alimentare. - ocazional unt; zilnic uleiuri vegetale, adaugate crude in mancare, in cantitate depinzand de necesarul caloric. - paine nesarata veche de 1 zi in raport cu necesarul caloric. - legumele si fructele fierte (compoturi, soteuri, piureuri, sufleuri, budinci), sau in stare cruda. - in locul sarii se vor prefera condimentele aromate (patrunjel, marar, tarhon, cimbru). - acrirea alimentelor se va face cu zeama de lamaie. - dulciurile sa fie preparate in casa, fara bicarbonat si fara sare, preferabil aluaturi uscate sau aluaturi de biscuiti, gelatine de fructe, peltele. - bauturile permise: ceai de plante, suc de fructe si legume, lapte batut, lapte degresat, iaurt, cafea de orz; sunt

contraindicate bauturile carbogazoase. Pacientul va manca 4-5 mese pe zi, mesele vor fi servite intr-o atmosfera de calm. Se vor evita discutiile in timpul meselor, consumul de lichide in timpul meselor. Masa de seara se va servi cu 2-3 ore inainte de culcare. Din cand in cand, (o data pe saptamana sau chiar mai des in cazul pacientilor supraponderali sau obezi), pacientul poate urma un asa zis regim de descarcare, alcatuit numai din fructe si legume pe parcursul unei zile. Recuperarea prin activitate fizica n insuficiena cardiac Obiective: 1.ameliorarea i augmentarea mecanismelor periferice de adaptare la efort, 2.creterea extraciei arterio-venoase a O2, 3.ameliorare avasodilataiei arteriale 4.creterea capacitii de efort prin -eliberarea, n cursul efortului fizic, a unui factor relaxant din endoteliul vascular, care contracareaz efectul vasoconstrictor simpatic, determinnd vasodilataia i creterea debitului muscular; - creterea tardiv a nivelului sangvin al lactatului. 5. mpiedicarea decondiionrii fizice a bolnavului peste limita impus de suferina cardiac, 6. creterea capacitii de efort, chiar ntr-o mic msur Mijloace: - antrenament de rezisten: mersul pe jos, jogging-ul,- exerciii izometrice n faza acut: Obiective: 1.evitarea stazei venoase n extremiti 2.prentmpinarea formrii de flebotromboze de la care pornesc frecvent emboliile la cardiaci. 3.evitarea edemului pulmonar, solidarizarea diafragmuluio i a peretelui abdominal n mecanismul general alrespiraiei. Mijloace: - poziii de repaus n pat sub form de decubit, cu capul ridicat peste nivelul extremitilor (decubit dorsal,decubit cu capul ridicat, decubit sprijinit i aezat) hipertensiune periferic, determinnd o uurare a muncii ventricolului stng. exerciii ale membrelor inferioare, n pat.- exerciii de membre superioare corelate cu micrile de respiraie.

n faza cronic: Stadiul compensat: -se instituie un regim activ, n care scopul principal este reducerea capacitiifuncionale a miocardului Mijloace: - exerciii de nclzire: 4 8 exerciii simple de trunchi i membre, legate de micrile derespiraie, executate succesiv din decubit, aezat i stnd;

- masajul membrelor superioare i inferioare - exerciii analitice cu efect circulator sub forma micrilor de membre superioare i inferioare, -executate sub form de pendulare i balansare, alternativ cu circumducii i flexii; - exerciii de respiraie legate de micrile membrelor superioare, inferioare i ale trunchiului, exerciii de respiraie diafragmatic; - exerciii de abdomen n special izotonice dar executate lent; - exerciii cu obiecte portative uoare; - exerciii aplicative sub form de mers ritmic sau alte variante. - terapie ocupaional sub form de activiti potrivite preferinelor i sexului practicarea unor sporturi fr urmrirea realizrii performanelor. Se recomand n faza tratamentului final:ciclism de agrement, mers pe schiuri, vslit i unle jocuri sportive. Stadiul decompensat se instituie un regim pasiv relativ sau semiactiv, Obiective: 1.uurarea i ajutorarea muncii miocadrului, 2.prevenirea stazelor venoase periferice, a flebotrombozelor i a cordului pulmonar acut i cronic, 3.mbuntirea ventilaiei pulmonare prin restabilirea activitii giafragmului i a musculaturii toracice. Mijloace: - poziii de repaus cu accent pe odihn: decubit dorsal cu capul ridicat, decubit lateral drept, aezat rezemat,aezat, i decubit dorsal cu membrele inferioare puin peste nivelul orizontal. - exerciii de membre inferioare efectuate n pat sub form pasivo-activ cu a m p l i t u d i n e r e d u s i f r ncordare muscular, - exerciii de respiraie active uoare, - exerciii de respiraie diafragmatic din decubit sprijinit i aezat sprijinit,- exerciii de relaxare a trunchiului i membrelor inferioare, - masajul extremitilor, - masajul spatelui n special al toracelui, n care predomin manevrele cu caracter relaxant (efleuraj, friciuni,vibraii). - Problema cea mai important ce trebuie luat n considerare este r i d i c a r e a p o z i i e i j o a s e a diafragmului pentru combaterea emfizemului cronic, pentru a scdea sau micora cantitatea aerului reziduali de rezerv, contribuind astfel la scderea alcalozei i a acidozei pulmonare. Este caracterizata prin scaderea presiunii sangvine la ridicarea in ortostatism, la schimbarea pozitiei corpului, dimineata, la ridicarea din pat, sau la statul prelungit in picioare. Mijloacele kinetoterapeutice aplicate in tratamentul hipotensiunii ortostatice sunt:

gimnastic vascular gimnastic abdominal mobilizri active ale membrelor inferioare, efectuate din decubit i aezat masajul general i al membrelor inferioare, forma stimulant.

REABILITAREA CARDIOVASCULARA IN PATOLOGIA VALVULARA

-pentru selecionarea cazurilor ce pot beneficia de un program de antrenament fizic, se recurge la un test de efort submaximal, pana la 80% din FCMxt sau TAS de 200 mmHg. -Determinarea unor parametri metabolici n cursul efortului fizic ca i urmrirea evoluiei indicatorilor cardiorespiratori, ne permit concluzii cu privire nu numai la rsunetul funcional al valvulopatiei, ci i aprecieri n ce privete o posibil ameliorare a capacitii cardiovasculare prin antrenament. Obiective: 1.Corecia unei condiii fizice precare.Prin ameliorarea condiiilor efortului muscular n periferie, se poate spera la o economie de travaliu cardiac i deci la restrngerea tahicardiei de efort. 2.prin antrenamentul fizic pe termen scurt se urmrete meninerea unei bune ventilaii i, prin aceasta,conservarea funciei pulmonare. 3.ameliorarea capacitii vitale i a VEMS ului. 4.e v i t a r e a e f e c t e l o r n o c i v e a l e s e d e n t a r i s m u l u i , n c e e a c e p r i v e t e d e c o n d i i o n a r e a a p a r a t u l u i c a r d i o - vascular i locomotor; 5.realizarea unei activiti economice a cordului, circulaiei periferice i metabolismului muscular, pentru a putea executa eforturile fizice cu o solicitare ct mai mic a cordului. Mijloace: -kinetoterapia respiratorie; -exerciii fizice globale, -exerciii analitice a tuturor segmenelor c o r p u l u i ; -masaj; -tehnici de relaxare; - a n t r e n a m e n t u l d e rezisten realizat prin efort prelungit sau cu intervale, pe bicicleta ergometric, alergare. Recuperarea valvularilor operai -ameliorarea este mai precoce in cazul interventiilor pentru stenoza aortica decat pentru insuficienta aortica, iar pentru protezele mitrale este si mai lenta. Pregtirea preoperatorie. Obiective: 1.kinetoterapia respiratorie, 2.asigurarea nu numai a unui drenaj bronic eficient ci i nvarea respiraiei diafragmatice, 3.corectarea respiraiei prin exerciii respiratorii, 4.f u r n i z a r e a d e i n f o r m a i i g e n e r a l e p r i v i n d i n t e r v e n i a c h i r u r g i c a l i m o d a l i t i l e d e r e c u p e r a r e postoperatorie. Mijloace: -gimnastic respiratorie, Postoperator.

Obiective: 1.asigurarea unei ventilaii corecte 2.prevenirea complicaiilor decubitului 3.readaptarea progresiv la efort 4.obinerea rapid a autonomiei funcionale Mijloace: - exerciiile fizice de mobilizare a centurilor i a membrelor, exerciii pentru mobilizareamusculaturii respiratorii. Faza I intraspitaliceasc Obiective: 1.profilaxia complicaiilor de decubit 2.asigurarea permeabilitii cilor respiratorii. Mijloace: - mobilizare pasiv a membrelor inferioare; mobilizare activ a membrelor inferioare; exerciii respiratorii; mobilizri active ale centurilor; mers. Faza a II a convalescena Faza a II-a marcheaz trecerea de la perioada acut postoperatorie la revenirea la v i a a s o c i o - profesional. Obiective: 1.Precizarea programului de antrenament: intensitatea, frecvena, durata i tipul efortului muscular, n funcie de particularitile evolutive i modalitile de repaus la recuperarea iniial, n perioada anterioar. 2.Msurile de profilaxie i tratament (atenie la riscul carditei reumatice evolutive). 3.Deprinderea, pe ct posibil, a tehnicilor de relaxare. Mijloace: -exerciii respiratorii; -exerciii fizice globale; -mobilizri analitice; - a n t r e n a m e n t d e rezisten: -cicloergometru. Faza a III a sau de ntreinere Aceast etap va fi util valvularului operat ce urmeaz a-i relua activitatea profesional. -Pornind del a o pregtire fizic global se va continua cu gimnastica respiratorie i se va insista a s u p r a g r u p e l o r musculare ce urmeaz a fi preferenial solicitate prin profesie

RECUPERAREA CARDIOVASCULARA IN PATOLOGIA VENOASA

Obiectivele kinetoterapiei si gimnasticii in patologia venoasa : 1.reducerea stazei venoase i a consecinelor sale 2.ameliorarea circulaiei de ntoarcere, ameliorarea schimburilor gazoase la nivel pulmonar 3.prevenirea i tratamentul insuficienei venoase cronice i a sindromului posttrombotic 4.stimularea circulaiei de ntoarcere prin punerea n funcie a pompelor musculare. Mijloace: -masajul membrelor inferioare, evitnd traiectele venoase, n sens centripet; -mobilizarea pasiv a membrelor inferioare i ridicarea acestora deasupra planului, -mobilizrile active sunt ns de preferat iniial, - gimnastica de postur, -masaj uor cu scop hiperemiant, -mersul, - stimulri galvanice, -compresiuni pneumatice externe intermitente, n ritm de 5 secunde pe contracie, cu aparatul angiomat. Tromboflebitele Definiie: Prin tromboflebit se n elege stnjenirea circulaiei prin vene determinat de inflamarea pereteluivenos. Semne: - durere pe traiectul venei, accentuat n punct fix i la palparea venei; - ven varicoas cu eritem inflamator pe traiect, vizibil pe piele, edem i cldur local. Obiective: 1.aplicarea msurilor profilactice n scopul activrii circulaiei periferice 2.prevenirea edemului 3.activarea circulaiei venoase 4.tonifierea musculaturii extremitilor inferioare Mijloace: -mobilizrilor passive analitice a membrelor inferioare, -mobilizri pasivo-active analitice a mambrelor inferioare, - poziionarea membrului inferior n plan procliv, - mobilizri active ale membrelor inferioare, - exerciii respiratori, -masaj cu scop hiperemiant la nivelul circulaiei superficiale a extremitii bolnave, -mers

n convalescen: - masaj uor, progresiv, iniial superficial apoi profund sub form de glisri cu presiune i periaj de activare astazei i edemului veno-limfatic; - contracii statice i mobilizri pasive ca n stadiul anterior, -mobilizri active cu rezisten n decubit dorsali ventral sau n poziia aezat, pentru extensia gambei pe coaps, prin aplicarea de greuti; - exerciii respiratorii; - aplicarea bandajului elastic, instituindus e m e r s u l c a m i j l o c t e r a p e u t i c d e s t i m u l a r e a c i r c u l a i e i d e ntoarcere, prin punerea n funciune a pompelor musculare.

REABILITAREA CARDIOVASCULARA IN INSUFICIENTA VENOASA PROFUNDA Insuficiena venoas cronic Definiie: Rezultat al obstrurii venoase i al distrugerii valvelor. n cazul n care aceast insuficien venoas cronic se manifest prin edeme, se folosesc urmtoarele mijloace: - repaus la pat cu membrele inferioare ridicate n sprijin pe un suport mai sus dect restul corpului de 2 3ori pe zi. - masajul membrului inferior, manevre cu caracter circulator, executate blnd deasupra regiunii bolnave pentru a uura circulaia de ntoarcere. -se evit ortostatismul, fr micare o perioad lung de timp; - aplicarea de fee elastice sau ciorapi elastici dimineaa, care se menin toat ziua; - practicarea notului. n cazul n care insuficiena venoas cronic nu se manifest prin edeme, se folosesc urmtoarele mijloace: - exerciii active ale membrelor inferioare din poziii n care acestea se gsesc peste nivelul trunchiului, n aa fel nct s favorizeze circulaia de ntoarcere ( -contracii i relaxri ritmice ale grupelor musculare mari la nivelul membrelor inferioare; - masajul membrelor inferioare manevre cu efect circulator. Varicele Definiie: Varicele sau ectazia venoas const din dilatarea venelor determinat de insuficiena valvulelor venoase. Semne: desen venos accentuat; oboseal sau dureri difuze n membre; crampe musculare, n special nocturne. Obiective: 1.depistarea precoce a dilataiilor, 2.limitarea ortostatismului, 3.instituirea unui regim de repaus cu membrele inferioare deasupra planului orizontal, 4.favorizarea circulaiei de ntoarcere,

Mijloace: - exerciii de gimnastic vascular (gimnastica Brger), - mobilizarea analitic a membrelor inferioare, mobilizri active ale membrelor inferioare din poziii peste nivelul orizontalei, masa

REABILITAREA CARDIOVASCULARA IN ARTERIOPATIA CRONICA OBLITERANTA A MEMBRELOR INFERIOARE

Recuperarea functionala in arteriopatiile periferice -exercitii de mers adresate stimularii circulatiei colaterale , dupa protocoale standardizate

-kinetoterapia Obiectivele kinetoterapiei in arteriopatiile membrelor inferioare:

dezvoltarea circulaiei colaterale n teritoriile cu circulaie deficitar creterea presiunii de perfuzie n timpul exerciiilor fizice mrirea dozat a hipoxiei n musculatura ischemiat imbuntirea economiei actului motor ameliorarea hematozei i facilitarea ntoarcerii venoase; prevenirea agresiunilor cutanate, mecanice, fenomenele de maceraie i infecile de la nivelul piciorului creterea fluxului sanguin n musculatura scheletic; corijarea tulburrilor de mers ameliorarea oxigenrii locale

Mijloacele kinetoterapeutice aplicate:

contracii musculare de intensitate i durat corespunztoare; exercitii musculare globale exercitii cu rezistenta dozata ale membrelor superioare si ale trunchiului masajul in sensul circulatiei arteriale gimnastica respiratorie posturari mersul pe bicicleta ergometrica

Arteriopatiile membrelor superioare In acest tip de afectiuni sunt indicate exerciiile de ridicare/coborre a braelor, contracii ale diferitelor grupe musculare prin tehnici clasice de kinetoterapie (ex: gantere). Arteriopatiile distale- includ arteriopatia diabetic i boala Brger Mijloacele kinetoterapeurice utilizate in acest tip de afectiuni sunt: - se utilizeaza proteze plantare (logette, incluzii din spum de latex); pot preveni sau trata unele complicaii.

RECUPERAREA CARDIOVASCULARA IN BOALA ISCHEMICA CRONICA

Adaptarea la efort al coronarienilor Fiziologia adaptarii la efort : Prag anginos - pragul la care apare angina pectorala. Un prag anginos scazut denota o severitate crescuta a bolii coronarienilor. Recuperarea se bazeaza pe cresterea capacitatii de efort prin mecanismele periferice. Prezenta obstructiei coronarienilor in repaus determina ischemie miocardica care va duce la vasodilatatie coronariana pt cresterea debitului coronarian, inclusiv aparitia circulatiei colaterale. Debitul coronarian in repaus in teritoriile stenozante nu poate fi compensat si apare prin durere anginoasa, tulburari de ritm si insuficienta cardiaca. Factorii care influenteaza capacitatea de efort a) circulatia colaterala b) maldistributia debitului coronarian c) gradul de percepere al durerii

d)spasmul coronariane e) performanta cardiaca f) tulburari de ritm g) tulburari metabolice h) medicatia a)Circulatia colaterala -apare in afectiunile ischemice cronice inclusiv dupa infart miocardic acut. -dezvoltarea acestei circulatii colaterale poate duce la cresterea capacitatii de efort inclusiv la reabilitarea acestora. b)Maldistributia debitului coronarian furtul coronarian-in cursul efortului se accentueaza aceasta maldistributie a debitului cardiac datorita presiunii cresterii in straturile neendocardice c)Spasmul -cand anumiti facrori precum frigul, stresul, emotiile negative, care apar inainte de prestarea efortului poate limita capacitatea efortului d) Tulburari de ritm - ischemia severa se asociaza frecvent cu tulburari de ritm -periculoase sunt extrasistolele ventriculare sau cu fenomenele RPT, sau tahicardia ventriculara.-se contraindica antrenament la efort - exista tulburari de ritm care dispar in timpul efortului- prognostic benign e.) Tulburari metabolice - apar frecvent in ischemia miocardica - se practica masurarea lactatului in sinusul coronarian- in mod fiziologic miocardul atrage lactatul din sange si util in proces aerobic pt. productia de energie- aceasta contractie este de 20-50 %- daca scade sub 10 % semnifica ischemie miocardica f) Gradul de percepere - este in functie de endorfine -cresterea nivelului endorfinelor face ca efortul sa creasca deoarece durerea anginoasa este perceputa mai tarziu, desi ischemia miocardica apare Efectele antrenamentului asupra capacitatii de efort si asupra functiei cardiace -creste capacitatea de efort al coronarianului. Capacitatea de efort creste cu cat se utilizeaza in efort grupe musculare antrenate.si cu cat pacientii sunt mai sedentari -creste numarul de wati si se creste consumul de oxigen (creste VO2). -Post antrenament frecventa cardiaca de repaus scade.Cresterea frecventei cardiace pe fiecare treapta de efort este mai scazuta. Apare o bradicardie relativa, care contracareaza reactia simpaticacrescuta.

-Antrenamentul fizic are efect benefic si asupra factorilor de risc, asupra obezitatii, scade colesterolul totalcu aproximativ 20%, scade trigliceridele, creste HDL colesterol, si scade LDL colesterol, scade tensiunea arteriala sistolica dupa o perioada lunga de antrenament cu 10-15%mmHg, iar tensiunea arteriala diastolica cu aproximativ 10-15%mmHg. -Ajuta la renuntarea la fumat mai usor. -Efect benefic asupra stresului, a depresiei, senzatiei de handicap social, familial sau profesional. -Efect de ameliorare a traumatismului psihic: -Scade travaliul musculaturii respiratorii prin cresterearandamentului musculaturii respiratorii, efect benefic asupra aparatului respirator. -Amelioreaza cinetica diafragmului (asigura 65% din ventilatie) prin ameliorarea repartitiei ,ventilatiei si circulatiei. -Ameliorarea raportului dintre inspir si expir cu prelungirea expirului.-se poate prelungi expirul prin kinetoterapie -scade senzatia de dispnee -amana aparitia disfunctiei ventriculare la pacientii coronarieni. Este cert demonstrat ca antrenamentul fizic amelioreaza toleranta la efort la cei mai multi bolnavi cu cardiopatie ischemica dureroasa , prin scaderea frecventei batailor inimii si a tensiunii ateriale sistolice , realizind astfel micsorarea nevoilor miocardului in 02, raportat la consumul total de 02 al organismului. Antrenamentul fizic ca si nitroglicerina au efecte asemanatoare asupra capacitatii de efort. Diferentele constau in aceea ca este nevoie de mai putin timp pentru ca efectele nitroglicerinei sa devina evidente, pe cind pentru antrenament sint necesare saptamini sau luni; durata eficientei este minima la nitroglicerina (aprox. 30 minute) si durabila . Medicatia beta blocanta adrenergica , atit de larg folosita in tratamentul cardiopatiei ischemice cronice, atit la normali (distonii neurovegetative), cit si la cei cu cardiopatie ischemica, produce la efort micsorarea frecventei cardiace, a TAS si a debitului . Cresterea treptata a capacitatii de efort a anginosului, prin medicatie beta blocanta adrenergica este mai putin evidenta decit cea obtinuta prin antrenament fizic sau prin folosireanitroglicerinei.

RECUPERAREA CARDIOPULMONARA LA PACIENTII CARDIACI CU AFECTIUNE PULMONARA ASOCIATA

Epidemiologie: Bronhopneumopatia obstructiva cronica este a patra cauza de deces in tarile dezvoltate, dupa boala cardiaca, cancer si accidentul vascular cerebral. Se preconizeaza ca in urmatorul deceniu are toate sansele sa urce pe podium, avand cresterea incidentei cea mai marcata si constanta. In Romania, cel mai recent studiu a aratat ca cel mai important factor incriminat fiind fumatul.

BPOC este caracterizat morfologic si functional prin:

modificari morfologice structura plamanului este alterata, prin urmare si functia acestuia; disfunctia se manifesta prin obstructia fluxului de aer care intra si iese din plamani; schimburile de gaze sunt alterate avand ca si rezultat cfresterea travaliului respirator dispneea ; modificarile structurale si functionale continua, ca piesele de domino, cuprinzand intreg corpul, determinand adaptarea prin diverse mecanisme la hipoxie; majoritatea modificarilor sunt ireversibile, de unde si caracterul cronic al bolii;

Fiziopatologia disfunctiei repiratorii cronice la pacientul cardiac. Astfel, avem de-a face cu o boala ce afecteaza foarte multa lume, o boala invalidanta ce influenteaza profund calitatea vietii, dar si durata acesteia. BPOC este tratata medicamentos sau chirurgical; se incearca incetinirea evolutiei bolii si sunt tratate complicatiile. O alta treapta a terapiei BPOC, recunoscuta ca si eficienta, folosita prea putin in lume, si aproape deloc in Romania, este reabilitarea respiratorie. Ca in orice forma de recuperare medicala, scopul este acela de a invata bolnavul sa si fructifice la maxim potentialul functional pe care il are, de a-l invata sa faca fata dizabilitatii si de a conserva cat mai mult timp capacitatea de a fi activ. Trebuie inteles faptul ca BPOC afecteaza intreg corpul, antrenand toate sistemele (cardiovascular, nervos, muscular) intr-un cerc vicios. Exista unele masuri simple care pot rupe acest tipar, incetinind evolutia bolii si imbunatatind calitatea vietii. Desi reabilitarea respiratorie nu se poate adresa modificarilor de structura de la nivelul tesutului pulmonar, ea poate incerca corectarea tulburarilor de mecanica a respiratiei si de sustinere a sistemului cardiovascular, dar si nervos. Exista cateva tulburari tipice care apar la bolnavul cu BPOC ce pot fi adresate intr-un program recuperator:

perturbarea sistemului toraco-abdominal (pozitia coastelor, utilizarea corecta a diafragmului, a musculaturii abdominale si gatului au un rol important intr-o respiratie eficienta); asincronismul miscarilor toracice si abdominale din respiratie; forta si rezistenta muschilor respiratori este mult scazuta, facand ca oboseala sa se instaleze rapid; apar contracturi la nivelul muschilor accesori respiratori ce ingreuneaza suplimentar respiratia fiziologica; tulburarile de pozitie (scolioza, pozitia cocosata, ridicarea umerilor, redori ale articulatiilor costale) ingreuneaza umflarea corecta a toracelui, insotind-o cu diverse forme de durere; din cauza bolii pulmonare, dar si a altor boli ce pot insoti pacientul varstnic duc la o deconditionare fizica, o rezistenta global scazuta la efort; toate acestea pot duce la instalarea starii de neputina, de anxietate, depresie, ce nu vor face decat sa adanceasca pacientul si mai mult in conditia de dizabilitate.

Prin influentarea acestor parametri, studii recente demonstreaza faptul ca un program de reabilitare de 6-12 saptamani poate creste semnificativ capacitatea de efort, scadea rata complicatiilor si imbunatatind semnifcativ calitatea vietii. Desi exista multe protocoale de reabilitare respiratorie, ceea ce au in comun acestea sunt abordarea pluridisciplinara si individualizarea. Astfel, echipa implicata in program e formata din specialistul in recuperare , pneumolog, kinetoterapeut, specialist in terapie ocupationala si psiholog. Programul va fi personalizat pentru fiecare pacient, facandu-se o evaluare initiala ce permite stadializarea bolii si stabilirea unor obiective realiste. Ideal este ca programul sa fie cel putin initiat intr-un spital sau centru de recuperare, timp de 2-4 saptamani. In acest interval, bolnavul va lucra supravegheat, va fi instruit pentru a sti cum sa continue acasa si ce sa faca in situatii de criza, va fi sustinut si motivat. Apoi, dupa intoarcerea acasa, programul va continua timp de minim 6 luni, cu vizite regulate la medic si urmarirea evolutiei. La baza reabilitarii respiratorii se afla antranamentul ce permite ameliorarea celei mai suparatoare simptomatologii lipsa de aer si rezistenta scazuta la efort. Dupa testarea initiala a capacitatii de efort, antrenamentul se face fie prin mers dozat (cel mai usor si sigur de efectuat), mers pe bicicleta, urcat scari, hidrogimnastica. Exercitiul aerob va imbunatati functia pulmonara, va stimula schimbul de gaze prin cresterea circulatiei de sange atat in plamani, cat si in intreg corpul, punand in miscare inima din periferie muschii. Frecventa sedintelor este de 3-5 ori pe saptamana, timp de 20-40 min, cu cresterea treptata a intensitatii si duratei. O alta parte esentiala sunt exercitiile fizice de forta si de corectare. Datorita cercului vicios in care intra organismul pornind de la disfunctia pulmonara, masa musculara si calitatea acesteia scad intr-atat, incat forta si rezistenta la efort sunt profund afectate. Exercitiile de corectare au ca scop restabilirea posturii normale toracice si abdominale, corijand curburile patologice ale coloanei vertebrale, pozitia vicioasa a umerilor, redorile articulare si contracturile musculare. Exercitiile de forta se vor adresa in special grupelor mari de muschi (coapse, gamba, abdomen, ai spatelui si bratelor). Un beneficiu suplimentar se obtine in BPOC prin antrenamentul bratelor, intrucat in formele avansate de boala, muschii umerilor pot ajuta respiratia dificila. Functia respiratorie incepe sa fie afectata dinspre interior, de la nivelul plamanilor, dar, cu timpul, apar si modificari exterioare de structura si de cinetica (miscare) a cutiei toracice, ce vor ingreuna suplimentar respiratia. Fie ca este vorba de lipsa de sincronizare a muschilor toracali si abdominali, fie ca este vorba de perturbarea alinierii normale a coastelor sau coloanei vertebrale, gimnastica respiratorie este de prima indicatie. Aceste exercitii se concentreaza pe scaderea ritmului respiratiilor si cresterea amplitudinii acestora, normalizarea raportului inspir/expir, reeducarea respiratiei abdominale, tusei si vorbitului. Eficiente sunt si dispozitivele special concepute pentru exercitii de expir si inspir, opunand rezistenta si cuantificand evolutia. Pe langa beneficiile de ordin fizic, aceasta forma de antrenament va conferi bolnavului increderea ca isi poate controla respiratia, scazand anxietatea, o mare problema in BPOC. Cum acumularea de secretii in plamani sunt o alta sursa a lipsei de aer si a infectiilor recurente, asa-numitele tehnici de drenaj pulmonar sunt nelipsite din programul de reabilitare respiratorie. Drenajul pulmonar poate fi stimulat prin posturari (asezarea in anumite pozitii) si tapotajul (lovirea usoara si repetata a toracelui).

Metode de recuperare respiratorie ; - proceduri de fizioterapie (ultrasunete, laser etc) - masajului pentru tratarea durerii si contracturilor musculare, -gimnastica in apa ce imbina beneficiile exercitiului fizic in apa cu proprietatile relaxante si decontracturante ale apei calde, - termoterapie prin impachetarile cu parafina -gestionarea resurselor naturale precum aerosolii marini, salinele, apele minerale, sulfuroase si termale, impachetarile cu namol, in cure De altfel, orice forma de terapie ce are ca efect relaxarea este binevenita pentru a scoate bolnavul din starea de tensiune psihica data de teama de a ramane fara aer. Astfel, ea presupune atat o analiza si o abordare standardizata, studiata si dovedita, cat si o abordare creativa ce considera pacientul ca individualitate. Pacientul va fi suficient de motivat sa se inscrie intr-un program de recuperare si sustinut sa-l transforme intrun stil de viata, beneficiile fiind deja recunoscute in literatura de specialitate, depasind, ca efecte, orice alta forma de terapie. Simptomatologia va scadea in intensitate si frecventa, capacitatea de a efectua activitatile de zi cu zi va creste, odata cu rezistenta la efort, pacientul recapata controlul asupra respiratiei sale, evitand anxietatea si depresia. Calitatea vietii sale poate fi vizibil imbunatatita, fiind dovedita si o crestere a supravietuirii, prin rarirea acutizarilor. Desi implementarea unui astfel de program este anevoioasa, merita atat din punct de vedere uman si financiar, intrucat BPOC este o afectiune deosebit de costisitoare bugetului sanitar, atat prin frecventa cat si prin gravitate si cronicitate.