MINISTERUL EDUCAIEI, CERCETRII, TINERETULUI I

SPORTULUI
UNIVERSITATEA DIN ORADEA
FACULTATEA DE MEDICIN I FARMACIE

BORZA CIPRIAN TUDOR

TEZ DE DOCTORAT
rezumat
Incontinena urinar datorat defectului de perete vaginal anterior
- principii terapeutice chirurgicale moderne -

Conductor tiinific:
Prof. univ.dr. TEODOR TRAIAN MAGHIAR

ORADEA
2011

CUPRINS
CUVNT NAINTE .4
LISTA ABREVIERILOR .5
PARTE GENERAL ..........................................................................................................................................................................................6
INTRODUCERE ...........................................................................................................................................................................7
ANATOMIE LOCAL ...............................................................................................................................................................12
Vezica urinar .......................................................................................................................................................13
Uretra feminin .....................................................................................................................................................17
Vaginul ..................................................................................................................................................................20
Vulva .....................................................................................................................................................................24
Perineul .................................................................................................................................................................26
FIZIOLOGIA MICIUNII ..........................................................................................................................................................31
DEFINIIE. DATE EPIDEMIOLOGICE ASUPRA INCONTINENEI URINARE ...............................................................34
ETIOLOGIE. SIMPTOMATOLOGIE. DIAGNOSTIC. ALTERNATIVE TERAPEUTICE ....................................................39
STUDIU PERSONAL .........................................................................................................................................................................................44
SCOPUL I OBIECTIVELE LUCRRII ...................................................................................................................................45
MATERIAL I METODE DE LUCRU ......................................................................................................................................51
Tratamentul incontinenei urinare cu bandelete suburetrale (tehnica TOT).............................................................52
Clasificarea incontinenei urinare ............................................................................................................54
Incontinena urinar de efort date generale ..........................................................................................55
Factori de risc ai incontinenei urinare ....................................................................................................55
Examinarea clinic ..............................................................................................................57
Explorri paraclinice ...........................................................................................................65
Incontinena urinar de efort latent ...................................................................................71
Tratamentul conservativ ......................................................................................................71
Tratamentul chirurgical .......................................................................................................73
Bandelete suburetrale n maniera tension-free ...............................................74
Tehnica TOT cu bandelet sintetic ...................................................74
Tehnica TOT cu bandelet autolog ...................................................81
Tehnica TVT .......................................................................................84
Complicaii intraoperatorii ..................................................................88
Tehnica Burch .....................................................................................91
Proceduri cu ace Parreira, Stanney .....................................................92
Incontinena urinar cu cistocel asociat ............................................................93
Examinarea clinic .............................................................................93
Stadializare .........................................................................................97
Explorri clinice i paraclinice ...........................................................97
Cistocelul ..........................................................................................100
Simptomatologie clinic ...................................................................100
Atitudine terapeutic a cistocelului ...................................................102
Tehnic chirurgical ..........................................................................103
Complicaiile chirurgiei prolapsului urogenital ................................110
REZULTATE I DISCUII ......................................................................................................................................................115
Vrsta pacientelor ..................................................................................................................................................116
Mediul de provenien ...........................................................................................................................................118
Simpomatologie asociat incontinenei urinare sau cistocelului ...........................................................................120
Tipul anesteziei aplicate ........................................................................................................................................122
Comorbiditi asociate ...........................................................................................................................................124
Gradul incontinenei urinare diagnosticate ............................................................................................................127
Intervenii ginecologice anterioare pentru incontinen urinar ...........................................................................129
Alte intervenii ginecologice anterioare ................................................................................................................131
Patologii urologice n antecedente ........................................................................................................................133
Nateri pe cale vaginal ........................................................................................................................................135
Numr de avorturi ................................................................................................................................................136
Numr de cezariene ..............................................................................................................................................137
Gradul cistocelului ................................................................................................................................................138
Clasificare dup tipul de introducere a bandeletelor .............................................................................................139
Timpul pstrrii meei endovaginale .....................................................................................................................140
Extragerea sondei Foley ........................................................................................................................................141
Complicaii postoperatorii .....................................................................................................................................142
Incontinen urinar prezent dup extragerea sondei (la 24 h).............................................................................143
Incontinen urinar prezent dup extragerea sondei (la 72 h).............................................................................144

Incontinen urinar prezent dup extragerea sondei (la 1 spt.)........................................................................145

Incontinen urinar prezent dup extragerea sondei (la 2 spt.)........................................................................146
Incontinen urinar prezent dup extragerea sondei (la 1 lun)........................................................................147
Incontinen urinar prezent dup extragerea sondei (la 3 luni).........................................................................148
Incontinen urinar prezent dup extragerea sondei (la 6 luni).........................................................................149
Incontinen urinar prezent dup extragerea sondei (la 1 an)............................................................................150
Tipuri de prolaps aprute postoperator .................................................................................................................146
Reintervenii postprocedur .................................................................................................................................147
CONCLUZII ....................................................................................................................................................................................................153
BIBLIOGRAFIE ..............................................................................................................................................................................................157

PARTE GENERAL
INTRODUCERE
Cele mai vechi documente referitoare la continena sau incontinena urinar sunt,
scrierile descoperite de Edwin Smith, care dateaz din 1580-1320 .Hr. (dinastia a 18-a
egiptean) i n care apar date despre paralizia vezicii urinare n urma traumatismelor
medulare. Galenus (131-199) a fost primul om de tiin din domeniul medical care a
demonstrat prin experimente sale pe animale c distrugerea sau ntreruperea continuitii
mduvei spinrii provoac paralizia membrelor inferioare i pierderea funciei vezicii
urinare.El pune n eviden existena detrusorului i a sfincterelor, dar consider c rolul cel
mai important n actul micional l are contracia muchilor abdominali. Aceast teorie a fost
acceptat n secolele care au urmat, rolul muchilor abdominali n miciune avnd a fi mai
trziu dovedit ca fiind secundar. De la nceputul secolului trecut, i pn n prezent, au fost
nregistrate o serie ntreag de progrese n diagnosticul i terapia incontinenei urinare i a
prolapsului genitourinar. Astfel, odat cu progresele din domeniul fizicii, metodele
radioimagistice au cptat o amploare deosebit, aproape nemaiavnd azi nici o patologie la
care s nu recurgem la cel puin un procedeu radioimagistic. Mai amintim aici preocuprile din
domeniul urodinamicii, extrem de folositoare n diagnostic i orientative pentru terapia
specific. n ce privete metodele terapeutice ale incontinenei urinare i ale prolapsului genitourinar, avem i aici o palet destul de larg de proceduri din toate cele 3 domenii chirurgicale
cu aplicabilitate local (chirurgie general, ginecologie i urologie). Amintim aici c una dintre
cele mai folosite i mai apreciate proceduri, att de medici, ct i de paciente, a fost tehnica
Burch, fcut att pe calea chirurgiei deschise, ct i prin chirurgie laparoscopic. Apoi, o alt
intervenie extrem de des folosit de practicieni a fost colporafia anterioar. La mijlocul anilor
90, pornind de la teoria integral a lui Papa Petros, Ulmsten face primele intervenii de plasare
de bandelet suburetral, n manier tension free avansnd procedeul TVT (transvaginal
tape) i folosind bandelete autologe din fascia lata a pacientelor sau bandelete sintetice din
polipropilen scoase prin tunelere n spaiul retropubic i suspendnd astfel uretra cu rolul
fortificrii ligamantelor pubouretrale. Ulterior, tehnicile de plasare de bandelete au evoluat,
plasarea de bandelete fcndu-se n acest moment prin pasaj transobturator al acestora.
Aplicarea de materiale sintetice s-a extins i n terapia prolapsurilor de diferite compartimente
vaginale, cum ar fi implantul anterior sintetic n cazul cistocelelor, implantul posterior n
rectocele sau colposacropexia cu mee de polipropilen la unghiul promontoriu. Dac primele
proceduri amintite (implantele) se efectueaz pe cale vaginal, colposacropexia se face pe calea
chirurgiei deschise sau laparoscopice.
ANATOMIE LOCAL
Anatomia local este elementul esenial, de la care pornete att depistarea patologiei
primare care declaneaz dezechilibrul care genereaz incontinena urinar, i tot ea fiind i cea
care va genera, n urma examinrilor specifice, terapia indicat specific patologiei date.
Astfel, este cunoscut compartimentarea vezico-genito-rectal n plan antero-posterior. De
4

asemenea, elementul cel mai important n aprecierea gradului incontinenei urinare sau al
prolapsului de perete anterior
este tonusul angrenajului
musculo-fascial i ligamentar
al pelvisului i perineului,
cunoscut fiind c de exemplu
slbirea
ligamentelor
pubouretrale poate duce n
timp la apariia incontinenei
urinare de efort. Un alt
element anatomic important
este unghiul uretrovezical,
modificrile acestuia ducnd
n timp de asemenea la aterri
ale anatomiei locale. Absena
chirurgical a unor organe
pelvine ca de exemplu uterul
(histerectomii) pot duce la
Fig 8 fasciile i ligamentele pelvisului i raporturile acestora cu organele pelvine i planurile
musculare (preluat din Netter Anatomy ed. Elsevier)
slabirea
elementelor
de
susinere
i
suport
(ligamente) ale vaginului, cu apariia prolapsului de diferite compartimente vaginale. Teoria
integral a lui Papa Petros pune n mijlocul universului pelvin vaginul, astfel orice alterare a
elementelor lui de susinere directe (farfuria ridictorilor anali, planurile ligamentare i fasciale
ale perineului) sau indirecte (date de legtura acestuia cu uterul), vor genera alterri ale
compartimentelor lui cu consecina apariiei prolapsurilor genitourinare.
FIZIOLOGIA MICIUNII
Aparatul urinar inferior are dou funcii importante: acumularea i eliminarea periodic
a urinii. Vezica se umple cu urin venit din rinichi, i cnd senzaia de miciune este simit,
miciunea se produce sau poate fi amnat pn cnd sunt indeplinite condiiile necesare. n
timpul miciunii, sfincterele se relaxeaz, vezica se contract i se golete. Cnd aparatul urinar
inferior i pierde funcia de acumulare poate s apar incontinena urinar. Factorii necesari
pentru ca uretra s rmn nchis n repaos sau n timpul creterii presiunii intraabdominale
sunt bine cunoscui, ns relaia lor funcional nu este nc bine neleas. Aceti factori
includ: un aparat sfincterian funcional, cu inervaie integr; mucoas i submucoas uretral
bine vascularizate i un suport vaginal intact.
Conform teoriei integrale a lui Papa Petros, care susine c vaginul este centrul
universului pelvin, toate aceste simptome urinare iritative de tract inferior sunt rezultatul unui
reflex micional precoce activat datorit unui vagin lax care nu permite susinerea vezicii n
timpul i dup umplerea acesteia. Este cunoscut c vaginul prin structura sa nu are o rezisten
proprie, fiind necesar astfel susinerea sa de ctre elementele de ancorare: ligamentele
pubouretrale, arcul tendinos al fasciei endopelvine, ligamentele uterosacrate i cardinale dar i
5

centrul tendinos, la care adugm uterul (la paciente care nu au fost histerectomizate) care la
rnd-i prezint pripriile elemente de ancorare. Simptome ca polachiuria sau imperiozitatea
micional se pot ntlni n toate cele trei compartimente ale pelvisului (sau vaginale), n timp
ce incontinena urinar de efort este specific alterrii anatomiei compartimentului pelvin
(vaginal) anterior (alterarea ligamentelor pubouretrale) iar simptome ca nocturia, durerea
pelvin, durerea pelvin joas (sacrat), sunt caracteristice modificrilor anatomice de
compartiment vaginal posterior. Tehnicile chirurgicale actuale n tratamentul acestor paciente
presupun o cunoatere temeinic a anatomiei locale.
SIMPTOMATOLOGIE. FACTORI DE RISC. DIAGNOSTIC
Aceste paciente se prezint pentru polachiurie, pentru incontinen de stress, pentru
senzaie de presiune pelvin cu senzaia de corp strin local, de incontinen prin imperiozitate,
dispareunie, durere sacrat, pelvin, simptome care au un impact major asupra calitii vieii i
asupra comportamentului lor social, dar care nu le pun n pericol n mod direct viaa. Este
esenial un examen obiectiv responsabil fiind cunoscut faptul c bolnavele nu contientizeaz
existena prolapsului dect atunci cnd depete membrana himenal. Putem astfel ntlni
cistocele prin defect central, cistocele prin defect lateral, cistocel mixt, prolaps uterin, rectocel,
enterocel dar cel mai adesea diverse combinaii ntre acestea.
Factori de risc:
Nasterea pe cale vaginal
Vrsta
Obezitatea
Constipaia
Patologii respiratorii cronice (BPOC, silicoz)
Exerciiile fizice
Intervenii chirurgicale pentru incontinen sau diverticuli uretrali n antecedente
Radiaiile
Comorbiditile (diabetul zaharat sau bolile de esut conjunctiv)
n cazuri selectate, menopauza
Examinarea clinic va cuprinde:
Examen clinic general (se va insista n mod special pe antecedentele patologice)
Calendarele micionale (variaz ca si durata intre 24 de ore i 14-31 zile)
Testul cu tampoane (acest test este folosit pentru a distinge femeile continente de cele
incontinente. Sunt executate n general cu vezica plin cu o cantitate de urin
cunoscut i apoi pacienta este rugat s execute exerciii fizice)
Testul de pierdere urinar (trebuie demonstrat aadar ca ceea ce curge, ceea ce pierde
este urin, c vine pe uretr, sau c vine din alt parte, extrauretral, i atunci trebuie
precizat cauza)
Examinarea abdominal
6

 Examen perineovulvar (genital) continuat de examinarea vaginal cu valve

Evidentierea hipermobilitii ureterale
Testul Q
Investigaii paraclinice i radioimagistice:
Ecografia endovaginal evideniaz uretra, vezica, colul, locaia simfizei pubiene
sonda trebuie sa fie ct mai n afara din vagin.
Testul Bonney (Marshall)
Este un test clinic pentru incontinen prin care examinatorul plaseaz doua degete sau
o pens Koher cu tampon montat posterior uor de colul vezical, ridicndu-l.
Manevra Ulmsten
A fost descrisa de Jaquetin i se face un Koher deschis care comprim cu braele sale
vaginul de o parte si de alta a portiunii mijlocii a uretrei, rugnd apoi bolnava s tueasc.
[1,6,7]
Cistografia retrograd normala arat c jonctiunea vezico-uretral se gasete posterior
osului pubian corespunznd treimii lui inferioare.
Debitmetria
Urodinamica permite un diagnostic definitiv, completnd celelalte investigaii
radioimagistice sau clinice obinute.
Stadializri
Incontinenta urinara de efort se poate clasifica dupa gradul de coborre al colului vezical, n
incontinen:
tip 0 nu exist incontinen
tip 1 colul coboar sub 2 cm de simfiz
tip 2 colul coboar peste 2 cm
tip 3 sunt scurgeri urinare i n picioare datorit gravitaiei nu numai la stress
Examinri paraclinice
Materialele biologice recoltate n timpul examinrii clinice (secreii vaginale, urina,
mucus din colul uterin) vor fi trimise la laborator.
Ecografia general, vaginal, sunt explorri extrem de utile, ieftine, la ndemn i
inofensive pentru pacien. Ofer date legate de dimensiunea uterului, element extrem
de important n aprecierea chirurgiei pe cale vaginal.
Cistografia retrograd, antero-posterioar, oblic i de profil
Testul Q
Urografia
Tomografia computerizat, RMN, colpocistografia, colpocistodefecografia,
videocistografia, sunt explorri scumpe i nu dau date multe n plus de diagnostic.
Urodinamica i are indicaia de obicei n scop confirmativ i nu electiv al
diagnosticului.
Uretrocistoscopia, etc
7

SCOPUL I OBIECTIVELE STUDIULUI

Cunoscute fiind consecinele impactului prezenei incontinenei urinare de diferite cauze la
femei, precum i costurile mari din plan medical pentru tratarea acesteia i a anomaliilor
anatomice care o determin, n iunie 2005, Clinica de Urologie din cadrul Spitalului Clinic
Judeean Oradea, n colaborare cu Policlinica Hipocrate din Oradea a desfurat un screening
local care avea ca scop diagnosticarea i stabilirea indicaiei terapeutice specifice pentru
pacientele diagnosticate cu incontinen urinar de diferite cauze. Au fost evaluate un numr de
307 paciente, vrsta medie a acestora fiind de 55 de ani. Dintre cele 307 paciente, se poate
afirma c 290 au fost ncadrate ca fiind cu patologie prezent, n diferite grade de evoluie,
majoritate dintre ele avnd de altfel nevoie de terapie, de la cea medicamentoas pn la
diferite tipuri de proceduri chirurgicale particularizate pe patologia pe care o prezentau.
Rezultatele complete ale screeningului efectuat n iunie 2005 pe simptome, semne, patologii
diagnosticate, boli asociate i istoric al patologiilor ginecologice cu intervenii pentru
incontinen urinar sau alte patologii locale sunt evideniate n tabelul de mai jos.
ecograf ie pelvin cu msurarea rezidului
debitmetrie
boli asociate

prolaps de bolt vaginal

rectocel
reflexe perineale

pierdere de urin n timpul actului sexual

incontinen de stress
nocturie
avorturi
nulipare

307
307
286
262

62
49
23
22
18
162

29
43

180

87

181
160
147

50

100

221

150

200

242
262

250

300

350

total 307 paciente examinate

Obiectivul lucrrii este de a demonstra c aceste proceduri de implant local cu material

autolog sau sintetic, care au rolul repoziionrii, dup caz a uretrei sau a vezicii urinare n
poziie anatomic normal n relaie cu vaginul, fr rezecie din peretele anterior al acestuia,
sunt cea mai bun soluie pentru tratarea incontinenei urinare a femeilor cu cistocel sau
modificri ale unghiului i raporturilor uretrei feminine.
MATERIAL I METODE DE LUCRU
n studiul prospectiv de fa am introdus un numr de 51 de paciente cu incontinen
urinar dat de defecte de perete vaginal anterior. 33 dintre acestea au prezentat incontinen
8

urinar de efort fr cistocel sau alte forme de prolaps genital, aceasta fiind n toate cazurile
consecin a modificrii unghiului uretrei cu baza vezicii urinare.
Dintre acestea, la 3 paciente am aplicat procedura de plasare a bandeletei suburetrale
autoloage pe cale vaginal transobturatorie (din fascia lata prelevat de la aceeai pacient n
primul pas al interveniei), iar la restul de 30 de paciente am plasat bandelet sintetic de
polipropilen prin metoda TOT (transobturator tape).
Restul de 18 paciente au prezentat incontinen urinar datorat prezenei cistocelului de
diferite grade. n cazul acestor paciente, am plasat mee subvezicale tip hamac cu patru brae
trecute cte dou prin cele dou spaii transobturatorii, drept i stng.
Tratamentul incontinenei urinare cu bandelete suburetrale sintetice i autologe
scurt istoric (tehnica TOT)
Metoda de tratament a incontinenei urinare de stress la femei (care nu prezint prolaps
genitourinar) prin bandelete suburetrale plasate pe cale vaginal (standard midurethral slings SMUS) a fost procedura cea mai utilizat la nivel mondial n ultima decad. Aceast perioad
de utilizare a acestei metode cuprinde trei generaii de aplicabilitate.
Prima generaie este reprezentat de studiile efectuate de Ulmsten i colaboratorii
acestuia ncepnd din 1996, tehnica fiind plasarea de bandelet transvaginal retropubic (retro
pubic trans vaginal tape RP-TVT), materialul bandeletei fiind fie autolog din fascia lata
prelevat de la aceeai pacient (relativ puine cazuri citate), fie, n cele mai multe cazuri din
polipropilen monofilament. Procedura iniiat de Ulmsten i colaboratorii este util i prin
prisma faptului c fiind una dintre primele de aceast natur, acum avem datele prospective de
control pe perioad lung postoperator. Asfel, un studiu analitic efectuat ntre 5 i 11 ani
postoperator dup RP - TVT a artat o rat de succes de 77-80%. Rezultatele foarte bune ale
procedurii au recomandat Societatea Mondial de Continen Urinar s clasifice RP - TVT ca
fiind tratamentul chirurgical standard n incontinena urinar de stress. Dei procedura se poate
efectua n condiii de sigura att pentru pacient ct i pentru echipa operatorie n anestezie
rahidian, majoritatea clinicenilor i a pacientelor prefer anestezia general.
A doua generaie a slingurilor mediouretrale (SMUS) nlocuiete pasajul retropubic al
bandeletei cu cel transobturator, cu cele dou metode (out-in sau in-out) de introducere a
bandeletei. Prin aceast metod (TOT transobturator tape), se urmrea s se evite pasajul
orb al spaiului retropubic i consecutiv se reducea riscul unei leziuni viscerale incidentale
locale. Studiile meta analitice bazate pe urmrirea postoperatorie a pacientelor operate la 12
luni nu au artat diferene mari ntre cele 2 proceduri.
A treia generaie de slinguri mediouretrale, i cea mai nou dintre ele, este reprezentat
de minislinguri printr-o singur incizie vaginal (single- incision mini-slings - SIMS) care au
fost introduse n 2006. Acestea au o dimensiune mult mai mic, ca tehnic este smilar ca i
TOT, doar c leziunile incizionale sunt mult mai mici, SIMS oferind la fel ca i bandeletele de
la TOT acelai suport de hamac pentru uretr.
Bandeletele suburetrale, fie ele dintre cele 3 generaii amintite mai sus reprezint o parte
semnificativ a costurilor medicale consecutive. Astfel, n Anglia au fost efectuate n perioada
2009-2010, 11.000 de proceduri de aceste tipuri, costul estimat al acestora fiind de aproximativ
22,5 milioane de lire sterline.
9

Clasificarea incontinenei urinare

Societatea International de Continen Urinar definete tipurile de incontinen:
1.
incontinena de efort caracterizat prin simptom (declaraia pacientei c
pierde urina), prin semn (obiectivizarea pierderii de urin la creterea presiunii
intraabdominale) i mecanismul fiziopatologic de producere (pierderea de urin se produce n
afara contraciilor detrusorului, demonstrat urodinamic). Condiiile care produc incontinena
urinar de stress pot fi presupuse (examinare clinic) sau definite (debitmetria).
2.
incontinena prin imperiozitate (OAB) pierderea de urin este precedat de
o dorin extrem de a urina datorit unei contracii necontrolate a detrusorului (hiperactivitate
de detrusor), demonstrat urodinamic sau testul de umplere vezical. Aceasta hiperactivitate se
mparte n hiperactivitate de detrusor nonneurologic i hiperactivitate de detrusor de origine
neurologic care nseamn o hiperactivitate de detrusor determinat de o afeciune primar
neurologic.
3.
incontinena mixt - asocierea celor dou tipuri de incontinen mai sus
menionate, una dintre ele putnd domina tabloul clinic.
4.
incontinena prin supraplin presiunea intravezical depaete presiunea
maxim uretral, dar este asociat cu distensia vezicii datorit unei hipoactiviti de detrusor.
Mai apare n cazurile unor obstrucii subvezicale (caruncule uretrale mari, tumori uretrale sau
de vulv, stricturi uretrale, stenoz de col vezical, etc.)
5.
incontinena extrauretral se datoreaz ectopiei ureterale i fistulelor
urovaginale
Incontinena urinar de efort
Incontinena urinar de stress reprezint pierderea de urin pe uretr care se produce
simultan cu activiti fizice ce cresc presiunea intraabdominal (strnut, tuse, rs, efort fizic) n
afara contraciilor detrusorului. Creterea presiunii intraabdominale se transmite vezicii
urinare care foreaz uretra, o deschide i clinic apare incontinena urinar de efort. Cantitatea
de urin pierdut variaz de la cteva picturi la un jet urinar abundent. Se tie c o uretra cu un
suport normal se gsete situat retropubian n timp ce colul vezical se gasete ntr-o poziie
uor mai cobort.
Tratamentul conservativ este prima linie de tratament a acestor paciente, i presupune
modificri comportamentale, reeducarea vezicii urinare, refacerea tonicitii planseului pelvin
prin exerciii fizice, stimulare electric, administrarea de antimuscarinice, etc..
TVT si TOT au devenit proceduri de referinta, de corectare a incontinentei urinare de
stres, prima dintre ele fiind numit de Asociaia European de Urologie ca fiind metoda
standard de tratament al incontinenei urinare fr prolaps genital asociat. Datele publicate
arata pentru TVT o rata de succes intre 77 si 88% dupa diverse studii cu o urmarire la 5 ani.
10

Tehnica TOT cu bandelet sintetic (transobturator tape sling)

A fost descrisa pentru prima oara de Emmanuel Delorme in 2001. Exista doua tehnici
folosite pentru insertia bandeletei prin gaura obturatorie din exterior spre interior (outside-in
descrisa de Delorme) si din interior spre exterior (inside-out descrisa de Leval).
TOT cu bandelet autolog (fascia lata)
Materialele sintetice sunt destul de scumpe, i nu de fiecare dat compensate de
societile de asigurri naionale, motiv pentru care am utilizat n anumite cazuri (3 paciente)
bandelete autologe, prelevate n primul timp al interveniei din fasia lata a paientelor. Au
avantajul de a nu fi respinse de organism, rata eroziunii este mai mica iar infectarea lor poate fi
controlata cu antibiotice. Prelevarea de implant prelungeste insa timpul operator, este
generatoare de cicatrici inestetice, motiv pentru care nu sunt usor acceptate, mai ales de femeile
tinere.
i pentru plasarea bandeletelor autologe din fascia lata este de recomandat tehnica de
plasare TOT, deoarece evita complicatiile aparute datorita pasajului orb in spatiul retropubian
care pot duce la complicatii legate de perforarea plexului Santorini, a vezicii sau chiar a
intestinului subire. Se recomanda deasemenea pozitionarea bandeletei in asa fel incat intre
bandeleta si uretra sa se poata introduce o pensa Koher. In nici un caz s nu fie compresiva
pentru ca exista riscul de apariie a cudurilor ureterale in ortostatism.
Bandeleta va creea un suport pentru uretra si colul vezical. Aceste bandelete sunt
pozitionate sub portiunea mijlocie a uretrei, aceasta fiind zona de presiune maxima a inchiderii
acesteia si au rolul de intarire a ligamentelor pubouretrale, slabirea acestora reprezentnd cauza
principala de apariie a incontinentei urinare de efort.
Altfel spus, previne coborarea si rotarea colului, sprijina uretra in portiunea mijlocie,
unde se gaseste sfincterul striat in conditii de crestere a presiunii intraabdominale. Bandeletele
excita fibroblastii creand depuneri de colagen si aparitia de neoligamente sau fortificarea celor
alterate. Ridicatorii anali si fascia endopelvina, nu sunt perforate in timpul procedurii. Acul
trece prin portiunea anterioara a fosei ischiorectale, deasupra membranei perineala (ramura
terminala a nervului rusinos se gaseste sub aponevroza perineala) limitata medial de fata
externa a ridicatorilor anali, iar lateral de obturatorul intern.
Mecanismul de actiune al acestor bandelete difera de operatiile traditionale cu bandelete
care erau obisnuit plasate sub colul vezical ridicand aceasta zona conform teoriei lui
Einhoernings de transmitere a presiunilor.
Complicatii intraoperatorii
1. Hemoragia local la disecia planurilor
2. Perforatia de vezica, de uretra.
4. Fistule uretro-vaginale
5. Tulburari sexuale
6. Eroziunea vaginala
Incontinena urinar cu cistocel asociat
Stadializare.
11

Au fost descrise numeroase sisteme de clasificare a prolapsului. Acesta poate fi

cuantificat descriptiv (vizual) ca usor, moderat, marcat sau de grad I, II, III sau obiectiv
folosind metoda Baden si Walker.
Pelvic Organ Prolaps Quantification Scale (evaluarea perioperatorie a prolapsului
POPQ)) este clasificarea moderna, si foloseste termenul de prolaps de compartiment anterior
sau posterior, deoarece este greu uneori de a cuantifica exact ce organe se gasesc in punga de
evaginaie la o simpla examinare clinic.
Se noteaza in centimetri cu numere negative structurile deasupra himenului si cu
numere pozitive structurile care trec de planul himenului definit ca structura de referinta punctul O.
Stadiul 0

nu se demonstreaza prolaps

Stadiul I

cea mai distala portiune a prolapsului este situata la

mai mult de 1 cm superior de himen

Stadiul II

cea mai distala portiune a prolapsului este situata la 1

cm sau mai putin proximal sau distal de planul
himenului

Stadiul III

cea mai distala portiune a prolapsului coboara mai

mult de 1 cm sub himen dar nu mai mult de 2 cm fata
de lungimea vaginului

Stadiul IV

eversiunea vaginala este completa

Cistocelul
Cistocelul reprezinta prolabarea vezicii urinare prin fascia slabita a compartimentului
vaginal anterior, datorat de cele mai mute ori slbirii acesteia. Poate sa apara si secundar
datorita unui defect al apexului vaginal. Gradul de coborare a vezicii si a uretrei variaza de la
implicarea numai a unei portiune mici din baza vezicii cu o uretra bine sustinuta si pozitionata,
pana la o interesare totala a vezicii si a uretrei.
Se stie ca fascia ridicatorilor anali are rolul preponderent de suport al peretelui anterior
vaginal, a uretrei si a vezicii, crend prin constituia ei anatomic un hamac pe care se
sprijin structurile mai sus amintite. Aceasta fascie se insera pe arcul tendinos al muschiului
obturator intern lateral si are o portiune vaginala (fascia pubocervical) i o poriune
abdominal (fascia endopelvin). Posterior, fascia pubocervicala se insera la nivelul colului
uterin care astfel reprezinta un suport pentru vezica urinar, de aici rezultnd importana
gsirii unei metode de nlocuire a acestui mijloc de suport al vezicii, n cazul histerectomiilor.
Alterarea fasciei pubocervicale (histerectomii) va duce la aparitia cistocelului de cele mai
multe ori fr interesarea uretrei. Defectul poate interesa atat portiunea centrala a fasciei
12

pubocervicale (cistocel central) cat si portiunea laterala (cistocel lateral) sau combinaie dintre
cele dou.
Simptomatologie clinica
Pacientele cu cistocel (n special cele cu cistocele mici) pot fi asimptomatice, dar de
regula simt o umfltur, senzaie de corp strin endovaginal, (relatat anamnestic, ceva care
coboara din vagin), palpabil n timpul igienei intime locale. Bolnavele constientizeaza acest
lucru cand prolapsul depaseste membrana himenala si ajunge la introitul vaginal, deoarece
mucoasa herniat devine erodat, sensibil, dureroas. Pacientele pot avea incontinenta urinara
de stress, dispareunie sau pierdere de urina in timpul contactelor sexuale.
Cistocelele mari produc cuduri ale uretrei si colului vezical ducand la simptome
obstructive urinare, o golire insuficienta si uneori chiar retentie urinara, care dispar doar dup
ajutarea zonei herniate care este repus endovaginal manual de paciente n poziie anatomic
normal, astfel putndu-se duce actul micional pn la golirea complet a vezicii urinare.

Fig 44 cistocel prin defect central la pacient histerectomizat (Clinica de Urologie

Spitalul Clinic Pelican Oradea)
Vaginul fiind prea relaxat, conform teoriei integrale a lui Papa Petros, nu mai raspunde
la actiunea in cele trei directii a muschilor ridicatori anali de a deschide si de a inchide colul
vezical. La examinarea clinica se poate observa umflatura care protruzioneaza la nivelul
introitului vaginal i pierderea pliurilor vaginale anterioare n cistocelul central.
Atitudine terapeutica n cistocel
Reducerea chirurgical a cistocelului depinde de multi factori:
mecanismul fiziopatologic de producere (central sau lateral)
13

de gradul cistocelului
de varsta bolnavei (active sau nu sexual)
de prezenta sau nu a incontinentei urinare de stress
de existenta unor afectiuni asociate, vaginale sau abdominale care trebuiesc
reparate (prolaps uterin, enterocelul, rectocelul)
de alte tare asociate
Tehnic chirurgical
Tehnica chirugicala cu mese sintetice sau biologice se aplica atat la repararea
cistocelului prin defect central cat si la cel prin defect lateral. Pentru o interventie
corecta si in deplina securitate este obligatorie cunoasterea foarte bine a anatomiei
regiunii, detectarea reperelor anatomice fiind un element esential pentru o montare
eficienta a acestor implanturi.
Montarea acestor implanturi se face prin intermediul unor dispozitive speciale
denumite tunelere care se introduc la nivelul tegumentului prin repere notate n
prealabil, asemntor celor de la plasarea bandeletei sintetice. Spre deosebire de
bandeleta suburetral, la care avem doar 2 incizii paralabiale, n cazul implantului
anterior sintetic, vom avea 4 incizii, cte 2 de fiecare parte, toate 4 trecute prin gurile
obturatorii, iar poriunea mijlocie, care unete braele va fi poziionat sub vezica
urinar.

Fig 46 model grafic de implant anterior sintetic transobturator (gconstantine.co.uk)

14

De regula nu se face rezectie de vagin, dect n cazul unor incizii primare vaginale
anacronice, pentru regularizarea inciziei, deoarece acesta se va retracta surprinztor dup 48 de
ore i va acoperi bine implantul pentru evitarea eroziunilor locale. Prin acest implant sintetic
plasat, se reface ancorarea normala, anatomica, a vezicii urinare la arcul tendinos al fasciei
pelvine.
Complicatiile chirurgiei prolapsului urogenital de compartiment anterior
Leziuni vezicale sau uretrale
Leziunile ureterale
Fistulele uretrovaginala
Retenia de urin
Hemoragia
Dispareunia
Sindromul nervului rusinos
Eroziuni
Rejectul implantului i apariia infeciilor locale.
REZULTATE I DISCUII
Capitolul de rezultate i discuii cuprinde urmrirea lotului de paciente urmrite n studiu
pe diferite categorii, de la simptomatologia de la admitere n studiu, patologia depistat la
examinrile clinice specifice i paraclinice, tipul de intervenie chirurgical aplicat (bandelet
suburetral transobturatorie sintetic sau cu fascia lata TOT sau implant anterior sintetic),
evoluia postoperatorie imediat i cel mai important, evoluia post procedur cu evaluarea
rezultatele date de intervenie. Rezultatele n timp sunt n consens cu studiile de specialitate
metafizice efectuate la nivel european sau cele efectuate n SUA, aceste proceduri dovedinduse a fi cele mai eficace metode terapeutice de tratament ale incontinenei urinare de efort fr
prolaps genito-urinar (bandeletele TOT) sau a defectului de compartiment vaginal anterior
(implantul anterior sintetic), eficacitatea la 1 an fiind de 80-92%. Rata de recidiv sau apariia
unor defecte conexe de compartimente vaginale este reprezentat de cazuri n care pacientele
nu au respectat indicaiile postoperatorii de limitare a efortului fizic sau datorit unor terenuri
biologice tarate, cu vindecri anevoioase.
Concluzionnd, tehnicile de suspensie uretrale sau vezicale cu bandelet sau implant
anterior sintetic sunt indicaia princeps n cazul incontinenei urinare de efort fr prolaps i
respectiv cistocelul aprut prin defect central, lateral sau mixt.

15

CONCLUZII
Importana perineului obstetrical const n faptul c el reprezint partea cea mai
rezistent a planeului pelviperineal, n timpul naterii suportnd fora presiunii abdominale.
Dac totui elasticitatea vaginului este insuficient sau presiunea abdomino-uterin prea
puternic, perineul obstetrical cedeaz i se poate leza. n cele mai multe cazuri, lezarea este
de planuri profunde i intereseaz planurile fibro-musculare, pielea rmnnd intact. Rupturile
perineale care intereseaz planurile musculo-fibroase (ridictorii anali, centrul tendinos) las
un perineu slab, incapabil s susin n mod normal organele pelvine, fapt care duce deseori la
producerea prolapsurilor genitale sau la apariia incontinenei urinare a femeilor datorit
alterrii sistemului de suport al uretrei.
Abordarea pacientelor cu incontinen urinar sau defect de perete anterior vaginal
trebuie fcut cu maxim precauie i seriozitate deoarece problema prezentat este extrem de
sensibil pentru acestea, ele nedorind s mprteasc cu nimeni suferina, interioriznd-o.
Examinarea pacientelor trebuie s nceap cu anamneza care trebuie luat foarte atent,
ntrebrile trebuind s fie axate n special pe antecedentele ginecologice, urologice sau
chirurgicale de sfer pelvin, numrul de nateri, cezariene i vechimea simptomelor
deranjante. Cunoscui fiind factorii de risc, este important s depistm anamnestic i
eventualele afeciuni cronice care merg cu creterea presiunii abdominale (ex: patologii
respiratorii cronice). De asemenea, pe parcursul discuiei cu pacienta, aceasta va fi informat
cu privire la metodele de examinare ulterioare, clinice i paraclinice. Se trece apoi la examenul
clinic general, i cel mai important, la cel local, perineal, vulvar i vaginal, cu aplicarea
procedurilor specifice de examinare. Amintim aici testele de umplere vezical cu efectuarea
manevrelor Ulmsteen i Bonney, att n cazul pacientelor cu incontinen urinar fr prolaps
ct i n cazul celor cu cistocel. Se va face astfel diagnosticul difereniat ntre o incontinen
urinar de efort clasic i o instabilitate de detrusor vezical. Examenul cu valve cu prelevare de
materiale biologice vaginale se va face cu maxim blndee.
Testul de tuse dup umplerea vezicii urinare cu ser fiziologic este obligatoriu s se fac
att n decubit dorsal (pe masa ginecologic) ct i n ortostatism, pentru a nu pierde din
diagnostic o incontinen ocult.
Analizele materialelor biologice prelevate la examinarea vaginal trebuiesc s fie
negative n perspectiva unei intervenii chirurgicale, ca de altfel i urocultura pacientei. Din
tabloul sanguin, este important s avem parametri normali ai hemoleucogramei, testelor de
filtrare renal, hepatice, echilibrului hidroelectrolitic, iar perspectiva unei intervenii
chirurgicale oblig la valori normale ale probelor de coagulare.
Examinrile paraclinice, radioimagistice trebuiesc efectuate intit pe patologia dat,
acestea trebuind s completeze i s confirme diagnosticul pus clinic. Astfel, rezumm c o
cistografie de profil i anteroposterioar, debitmetria i eventual o ecografie introital ar fi
bagajul minim de investigaii paraclinice de efectuat. Se mai pot aduga selectat RMN sau CT
de pelvis, uretrocistoscopie cu sau fr colposcopie.
Dup completarea setului de diagnostic, clinic i paraclinic, se va stabili o linie de
terapie pentru fiecare pacient n parte n funcie de patologia prezentat. Astfel, n cazul unei
16

incontinene urinare de efort, fr prolaps genitourinar, dat de alterarea elementelor de

susinere uretral i modificarea unghiului dintre uretr i vezica urinar, se va recomanda
plasarea unei bandelete sintetice de polipropilen sau autologe din fascia lata, transobturator
(TOT). n cazul existetnei unui defect (prolaps) de compartiment vaginal anterior, central,
lateral sau mixt, se va indica plasarea unui implant anterior sintetic din polipropilen, tot
transobturator. Pentru o interventie corecta si in deplina securitate este obligatorie cunoasterea
foarte bine a anatomiei regiunii, detectarea reperelor anatomice fiind un element esential
pentru o montare eficienta a acestor implanturi.
TOT sintetic sau cu material autolog (fascia lata) i implantul anterior sintetic de
corectare a cistocelului de diferite grade au devenit proceduri de referin, de corectare a
incontinenei urinare de stress i respectiv a prolapsului de compartiment vaginal anterior.
Datele publicate arata pentru TOT o rata de succes intre 85 si 95% dupa diverse studii cu o
urmarire pe 5 ani.
Prin montarea acestor bandelete de polipropilena se intaresc sau se creeaza neoligamente
pubouretrale datorita depunerii de tesut conjunctiv pe traiectul acestor bandelete conform
teoriei integrale a lui Papa-Petros.
Uneori, pentru restabilirea continentei, pe langa montarea bandeletei mai trebuiesc facute
interventii complementare, stiut fiind ca in afara de hamacul uretral, la mentinerea continentei
participa si hamacul vaginal si ligamentul uretral extern.
Autorul recomanda interventia TOT, deoarece evita complicatiile aparute datorita
pasajului orb in spatiul retropubian care pot duce la complicaii legate de perforarea plexului
Santorini, a vezicii sau chiar a intestinului.
Se recomanda deasemenea pozitionarea bandeletei in asa fel incat intre bandeleta si
uretra sa se poata introduce o pensa Koher. In niciun caz nu va fi compresiva pentru ca exista
riscul cudurilor ureterale in conditii de ortostatism
Bandeleta creaza un hamac (suport) pentru uretra si colul vezical. Aceste bandelete sunt
pozitionate sub portiunea mijlocie a uretrei, zona de presiune maxima a inchiderii acesteia si au
rolul de intarire a ligamentelor pubouretrale, slabirea acestora (conform teoriei integrale)
reprezinta cauza principala de incontinenta urinara de efort.
Altfel spus, previne coborarea si rotarea colului, sprijina uretra in portiunea mijlocie,
unde se gaseste sfincterul striat in conditii de crestere a presiunii intraabdominale. Bandeletele
excita fibroblastii creand depuneri de colagen si aparitia de neoligamente. Ridicatorii anali si
fascia endopelvina, nu sunt perforate in timpul procedurii. Acul trece prin portiunea anterioara
a fosei ischiorectale, deasupra membranei perineale (ramura terminal a nervului rusinos se
gaseste sub aponevroza perineala) limitata medial de fata externa a ridicatorilor anali, iar lateral
de obturatorul intern. Procedurile, fie bandelet, fie implant anterior se fac fr rezecie din
vagin deoarece excizia de vagin poate retensiona vaginul si in felul acesta permite o mai buna
functionare a muschiului pubococcigian ce inchide uretra, cu conditia ca ligamentele
pubouretrale sa fie normale si sa nu se ajunga cu incizia la colul vezical.
Local, dup plasarea dispozitivului are loc un proces inflamatoriu controlat, dar care
poate duce insa si la efecte adverse, cum ar fi micsorarea, incretirea implantului, eroziunea
tesuturilor sau chiar reject. Aceste alterari se traduc clinic prin dispareunemie, durere in timpul
actului sexual, apariia de calculi sau infecie.
17

Este indispensabil plasarea unei mee endovaginale imediat postoperator, cu betadin

i ulei de parafin, care se va menine cel puin timp de 24 de ore n cazul bandeletei
suburetrale i cel puin 48 de ore n cazul implantului anterior sintetic. Plasarea acestei mee
este necesar pentru evitarea apariiei sinechiei vaginale.
Extragerea sondei Foley postoperator se va face la cel puin 24 de ore n cazul plasrii
bandeletei TOT i cel puin 48 de ore n cazul implantului sintetic anterior, cu meniunea c
atunci cnd avem leziuni uretrale sau vezicale n timpul diseciilor, se va indica meninerea
sondei pentru 7-14 zile.
Procedurile este de preferat s se efectueze n anestezie spinal (rahianestezie). Perioada
de spitalizare a pacientelor operate cu cele 2 tipuri de proceduri este de aproximativ 4-5 zile.
Antibioprofilaxia i antibioterapia aplicat la acest tip de intervenii este aceeai ca n cazul
altor intervenii de tract urinar sau ginecologic (chinolone, cefalosporine, etc.). La externare,
pacientele trebuiesc sftuite s nu fac efort fizic intens timp de 2 luni postoperator i s evite
poziia eznd prelungit.
Urmrirea pacientelor trebuiete fcut temporizat, la 1, 3, 6 luni i apoi anual, pentru a
evalua statusul patologiei tratate dar mai ales pentru a evita apariia altor complicaii locale
care ar putea pune n pericol integritatea procedurii (prolaps de alt compartiment vaginal sau
recidiv local).
BIBLIOGRAFIE
1.
2.
3.
4.
5.

6.
7.
8.

9.

10.

Gheorghe Bumbu Uroginecologie practic prima ediie. Editura Imprimeriei de Vest

OradeaISBN 978-973-704-067-1, pagini 283, 2007
Teodor Traian Maghiar Anatomia uman, ed. Universitii din Oradea, 2000
Victor Papilian Anatomia omului. Vol. II. Splanhnologia, Editura ALL ISBN 973-571691-7, pagini 364, 2008
Bumbu G, Screening - Incontinen. Tulburri urinare. Prolaps. Revista Romana de
Uroginecologie; 1/2006;
Gh . Bumbu Indicaii chirurgicale actuale n incontinena urinara de efort i prolaps
urogenital. Al lll-lea Congres al Societii Romne de Uroginecologie, Madeira, Iunie
2007.
Niculescu Virgiliu, Niculescu M.C., Farca Ureche Mioara, et al Anatomia
abdomenului, vol II, Lito UMF Victor Babe Timioara, 2005, pp 331
Vervest HA, Bongers MY, van der Wurff AA. Nerve injury: an exceptional cause of pain
after TVT. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2006 Nov;17(6):665-7.
Shah SM, Bukkapatnam R, Rodrguez LV. Impact of vaginal surgery for stress urinary
incontinence on female sexual function: is the use of polypropylene mesh detrimental?
Urology 2005 Feb;65(2):270-4.
Babalola EO, Famuyide AO, McGuire LJ, Gebhart JB, Klingele CJ. Vaginal erosion,
sinus formation, and ischiorectal abscess following transobturator tape: ObTape
implantation. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2006 Jun;17(4):418-21.
Nicolae Calomfirescu, Andrei V. Manu-Marin Urodinamic i neurourologie, Editura
Academiei Romne, ISBN 973-27-1109-4, pp 240
18

11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.

18.

19.

20.

DeLancey JOL: Structural anatomy of the posterior pelvic compartment as it relates to

rectocele. Am J Obstet Gynecol 1999; 180:815823.
DeLancey JO, Hurd WW: Size of the urogenital hiatus in the levator ani muscles in
normal women and women with pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol 1998; 91:364368.
DeLancey JOL, Morley GW: Total colpocleisis for vaginal eversin. Am J Obstet
Gynecol 1997; 176:12281232.
Kobashi KC, Leach GE: Pelvic prolapse. J Urol 2000; 164:18791890.
Nichols DH: Central compartment defects. In: Rock JA, Thompson JD (eds): TeLindes
Operative Gynecology, 8th ed. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997, pp. 10061030.
Bezerra CA, Bruschini H, Cody DJ. Traditional suburethral sling operations for urinary
incontinence in women. Cochrane Database of Syst Rev 2005 Jul;(3):CD001754
Campeau L, Tu LM, Lemieux MC, Naud A, Karsenty G, Schick E, Corcos J. A
multicenter, prospective, randomized clinical trial comparing tension-free vaginal tape
surgery and no treatment for the management of stress urinary incontinence in elderly
women. Neurourol Urodyn 2007;26(7):990-4.
Foote AJ, Maughan V, Carne C. Laparoscopic colposuspension versus vaginal
suburethral slingplasty: a randomised prospective trial. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2006
Dec;46(6):517-20.
Araco F, Gravante G, Sorge R, Overton J, De Vita D, Sesti F, Piccione E. TVT-O vs
TVT: a randomized trial in patients with different degrees of urinary stress incontinence.
Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2008 Jul;19(7):917-26.
Rinne K, Laurikainen E, Kivel A, Aukee P, Takala T, Valpas A, Nilsson CG. A
randomized trial comparing TVT with TVT-O: 12 months results. Int Urogynecol J
Pelvic Floor Dysfunct 2008 Aug;19(8):1049-54.

19