Reabilitarea Cardiovasculară

Scopul:
Familiarizarea cu tehnicile de evaluare specifice, obiectivele, principiile si metodele
reabilitarii medicale in afectiunile aparatului cardio-vascular si respirator.

Obiectivele:
• Cunoasterea tehnicilor de evaluare functionala globale si specifice a sistemului
cardio-vascular si respirator.
• Cunoasterea etapelor de reabilitare a pacientilor cu afectiuni cardiovasculare si a
principiilor recuperatorii aplicate la fiecare etapa.
• Cunoasterea principiilor de aplicare a metodelor si tehnicilor recuperatorii in
afectiunile sistemului respirator in dependenta de sindromul functional respirator
prezent.
• Cunoasterea scopurilor de aplicare ale tehnicilor kinetoteraputice respiratorii
specifice (posturarea, reeducarea respiratorie, reeducarea tusei, s.a. ).

Reabilitarea cardiovasculară (RC):

O definiție general acceptată a recuperării medicale cardiovasculare este cea
emisă de Organizația Mondială a Sănătății: "Recuperarea cardiacă este reprezentată
de programe complexe pe termen lung care includ evaluarea medicală, prescrierea
activității fizice și modificarea factorilor de risc. Aceste programe au ca scop
limitarea efectelor fiziologice și psihologice ale bolii cardiace, reducerea riscului de
moarte subită, controlarea simptomelor cardiace, stabilizarea sau regresia
aterosclerozei și ameliorarea statusului psihosocial al pacienților" [15].
Termenul de "reabilitare cardiacă" se referă la intervenții coordonate, cu multiple
fațete, menite să optimizeze funcționarea fizică, psihologică și socială a pacientului
cardiac, pe lângă stabilizarea, încetinirea sau chiar inversarea progresiei proceselor
aterosclerotice subiacente, reducând astfel morbiditatea și mortalitatea.
Programul implică educația, exercițiul, modificarea factorului de risc și
consilierea. Este vizat de catre personalul medical specializat și adaptat fiecărui
individ in parte.
Recuperarea pacienților cu afecţiuni cardiovasculare are rezultate pozitive
deoarece îmbunătățește toleranţa la efort conducând, astfel la diminuarea
mortalităţii.
O meta-analiză bazată pe o revizuire a 48 de studii randomizate care au comparat
rezultatele reabilitării bazate pe exerciții fizice cu asistența medicală obișnuită a
arătat o reducere de 20% a mortalității totale și 26% a ratei mortalității cardiace, cu
o reabilitare bazată pe exerciții fizice [24].
Reabilitarea cardiacă reprezintă un program complex de exerciţii, un nou mod de
viaţă, sprijin emotional pentru persoanele care au suferit un atac de cord, o operatie
by-pass sau care suferă de orice altă boală cardiacă. Scopul acestora este de a ajuta
persoanele să revină la un mod de viaţă obisnuit.
Istoric
Exercitiul fizic controlat și susținut reprezintă un aliat de nădejde în prevenirea
(profilaxia), tratamentul și recuperarea bolilor cardiovasculare aterosclerotice.
Beneficiile sale au fost recunoscute încă din Antichitate de medicii și filozofii
chinezi, indieni și mai ales greci. Actele medicale din acele timpuri se bazau pe
concepte spirituale. Exercițiul fizic, ca orice act medical, era insoțit de tehnici de
meditație ori alte practici spirituale. Din aceeași perioadă datează și primele
elemente de profilaxie [2].
Închegarea unor programe unitare privind exercițiul fizic se produce abia la
sfarșitul secolului al XlX-lea, când prinde contur kineziologia, știința mișcării. Este
perioada în care englezii Stokes și Schott și germanul Oerter, independent unii de
alții, arată importanța exercițiului fizic pentru cardiaci și a reluării precoce,
progressive a mersului după un infarct de miocard. În 1908 Knopf pune bazele
gimnasticii respiratorii, având ca rezultat ameliorarea schimburilor de gaze, oxigen
și dioxid de carbon, la nivel pulmonar. Urmează punerea la punct, de către Leo
Burger, a setului de exerciții care îi poartă numele, destinat bolilor vaselor de sânge
periferice.
În 1951 Levine Și Lown reactualizează importanța mobilizării precoce a
bolnavilor după infarctul de miocard; ideea este reluată în 1957 de Hellerstein și
Ford într-un articol revoluționar privind recuperarea cardiacă.
Kenneth Cooper fundamentează principiile gimnasticii aerobice în 1970. În 1972
apare primul ghid de testare la efort și de prescriere a antrenamentului fizic pentru
bolnavii cardiovasculari, ghid reactualizat periodic până de curând.
Ultimii 10-l5 ani au adus dovezi incontestabile privind necesitatea unei activități
fizice sustinute pentru o funcție cardiacă optimă (fitness cardiac), respectiv pentru o
conditie fizică optimă (fitness fizic) și pentru diminuarea riscului de boala
aterosclerotică. Efectele asupra sănătătâții sunt consecința activității tuturor
aparatelor și sistemelor, deci a întregului organism. Cel mai implicat și, in
consecință, cel mai studiat este aparatul cardiovascular [1].

Epidemiologie. Actualități
• Până în 2020, se estimează că bolile cardiovasculare vor deveni principala cauză
de handicap, devansând bolile infecțioase.
• Patologia cardiacă reprezintă cauza principală a morbidității și mortalității la nivel
mondial.
• Bolile cardiovasculare afectează tot mai multe persoane de vârsta medie,
reducându-le veniturile și potențialul de economisire.
• Statistica OMS precizează că în fiecare an, 10% din populaţia planetei moare din
cauza bolilor cardiovasculare.
• Conform unor studii a fost estimat că bolile cardiace sunt cauza a ~ 20 % din
condițiile ce generează dizabilități.
• Datorită progresului înregistrat în cardiochirugie / transplant cardiac numărul de
indivizi ce pot beneficia de reabilitare cardiacă crește semnificativ.
• RC determină ameliorarea certă a toleranţei la efort a bolnavilor cu cardiopatie
ischemică (post IM).
Obiectivele RC:
• Creşterea capacităţii de efort prin antrenament fizic, obiectivată prin măsurarea
procentului de O2 în patul arterial şi venos, mecanismul periferic de utilizare a O2
este mai bun la pacienţii care fac antrenament fizic decât la cei sedentari.
• Reducerea recidivelor bolii prin antrenament fizic, datorită rolului său în profilaxia
factorilor de risc majori cardiovasculari: obezitate, fumat, hipercolesterolemie.
• Recondiționarea pacientului spre realizarea ADL.
• Reincadrarea pacientului in viata socio-profesională și familială.
• Reducerea consecinţelor psihologice ale bolii
• Creşterea speranţei de viaţă.

Factorii de risc:
Factorii de risc major nemodificabili
- Vîrsta ( este un factor important de risc în dezvoltarea bolilor cardiovasculare. Se
estimeaza că 87 la sută dintre oameni, care mor de boli cardiace coronariene au peste
60 de ani [4].
- Sexul (Bărbații sunt expuși la risc mai mare de boli de inimă decât femeile aflate
la vârsta înainte de menopauză. Cu toate acestea, odată cu menopauza, riscul și la
femei este similar ca la unii bărbați. Printre oamenii de vârstă mijlocie, boala
coronariană este de 2 până la 5 ori mai frecventă la bărbați decât la femei. Una dintre
explicațiile propuse pentru diferența de sex în bolile cardiovasculare este diferența
hormonală. La femei estrogenul este hormonul sexual predominant. Estrogenul
poate avea efecte de protecție prin metabolizarea glucozei și sistemul hemostatic și
poate avea un efect direct asupra celulelor prin îmbunătățirea funcționării celulelor
endoteliale) [5].
- Mostenirea genetică (Dacă în familie există persoane cu boli cardio-vasculare, se
consideră că factorul ereditar este important și astfel crește riscul ca descendeții să
facă boli cardio-vasculare).
Factorii de risc majori modificabili: Conform constatărilor OMS, realizarea
țintelor de reducere relativă a factorilor de risc modificabili: consumul de tutun
(30%), activitatea fizică insuficientă (10%), regimul alimentar nesănătos (media
consumului de sodiu 30%), consumul nociv de alcool (10%), tensiunea arterială
ridicată (25%), stoparea creșterii obezității și a diabetului se identifică a fi prioritare
în reducerea relativă a mortalității cu 25% către anul 2025 [3].
- Fumatul (Este unul dintre cei mai importanţi factori de risc privind bolile
cardiovasculare. La pacienţii care nu mai fumează, în decursul anilor următori riscul
de boală cardiacă scade semnificativ. Fumatul creste coagularea sangelui, frecventa
sangelui, creste tensiunea, scade rezistenta vaselor, astfel predispune la boli cardio-
vasculare) [7].
- Hipercolesterolemia (Creşterea colesterolului şi/sau a trigliceridelor peste valorile
normale. Colesterolul crescut este unul din factorii principali ai aterosclerozei.
Incepând cu varsta de 20 de ani se recomandă verificarea colesterolemiei la fiecare
5 ani. Valorile normale pentru acesti parametri trebuie sa fie: * Colesterol total sub
200mg/dl; * Colesterol HDL peste 45-55mg/dl; * Colesterol LDL sub 100 mg/dl;
* Trigliceridele sub 200 mg/dl;)
- Hipertensiunea arterială (Tensiunea arterială ridicată este un factor de risc major
de apariție a bolilor cardiovasculare, care este determinat în mare măsură de
expunerea la factorii de risc comportamentali (consumul de tutun, regimul alimentar
nesănătos, activitate fizică insuficientă și consumul nociv de alcool) și biologici
(supraponderabilitate/obezitate, nivelul colesterolului și glucozei în sânge), însoțite
de acțiunea factorilor genetici, vârsta, stresul psihologic și determinantele socio-
economice. Astfel, o mare parte din factorii de risc
implicați în dezvoltarea tensiunii ridicate sunt modificabili [9].
- Sedentarismul (Hipodinamia duce la slăbirea sistemului imunitar şi a
metabolismului şi creşte considerabil riscul apariţiei diabetului, cancerului şi a
obezităţii. Un adult, cu o condiție fizică slabă, va pierde la fiecare 10 ani aproximativ
10% din capacitatea sa cardiopulmonară) [6].
- Obezitatea (Cauza obezităţii este de cele mai multe ori creşterea aportului caloric
combinată cu lipsa activităţii fizice. IMC reprezinta raportul dintre greutatea unei
persoane masurata in kilograme si patratul inaltimii masurata in centimetri. Cu cat
acesta este mai mare de 25, cu atat riscul pentru boli cardio-vasculare creste. IMC
intre 25 si 29.9 este considerat supraponderal si IMC peste 30 apartine deja sferei
obezitatii) [10].
- Diabetul zaharat (În ultimele decenii se înregistrează o creștere globală a
prevalenței diabetului, fiind determinată de expunerea la factorii de risc modificabili,
în special, activitatea fizică insuficientă, supraponderabilitatea și obezitatea) [11].

Alți factori care maresc riscul de boli cardiace:

- Stresul (Stresul cronic contribuie la arteroscleroză, infarctul de miocard și
tensiunea arteriala ridicată. De asemenea, stresul poate declansa fibrilatia atriala,
contractiile ventriculare premature si alte aritmii).
- Consumul de alcool (Abuzul și consumul moderat de alcool sunt asociate riscului
apariției bolii hipertensive, fibrilației atriale și accidentelor vasculare hemoragice
versus consumul calculat (scăzut) de alcool, care este asociat cu reducerea ușoară a
riscului cardiovascular. Consumul excesiv de alcool duce la deshidratare și risc
crescut de stres termic) [8].

Indicații:
• Stari post IMA, SCA.
• Hipertensiunea arteriala.
• Intervenții chirurgicale pe cord: angioplastii coronarieine, by-pass , corecții
valvulare, transplant etc .
• Cardiomopatii ischemice, valvulare, insuficiență cardiacă cronică.
• Patologii vasculare periferice.
• Cazuri specifice (comorbidităţi: diabet zaharat, sindrom metabolic, istoric de AVC
tranzitor, etc.)

Contraindicații:
• Insuficiența cardiacă cu semne de decompensare
• Angorul instabil
 • Aritmiile ventriculare severe
• Hipertensiunea arteriala severa
• Tromboza intracavitară voluminoasă sau pediculată
• Revarsat pericardic moderat sau mare
• Antecedente recente de embolie pulmonara sau tromboflebita
• Cardiomiopatii obstructive
• Stenoza aortică severă sau simptomatică
• Stenoza mitrală strânsă
• Afecțiunile infecțioase sau inflamatorii evolutive [25].

Componentele RC:
Consilierea Evaluarea
Nutritionistului Clinică

Managmentul Abordare multidiscilinară Consiliere în

Factorilor de desfășurarea
Reabilitare cardiacă Activităților Fizice
risc

Exerciții fizice
Managment
Antrenament
psiho- social
Fizic

[26] Piepoli MF et al. Eur J Carddiovasc Rehabil. 2010; 17: 1-17 Balady GJ et al. Circulation 2007 115: 2675-2683

Evaluarea pacientului:
Are ca scop dimensionarea bineficiului și riscului, ceea ce înseamnă stabilirea
abilităților fizice ale pacientului, limitele medicale ale activității reeducaționale,
ritmul progresivității acțiunilor terapeutice, algoritmul procedeelor fizice.
Clinic (intoleranță la efort, oboseală, dispneea)
Funcțională (EKG, eco-cardio)
Biochimică (lipide, glucoză, proteinene cardiace, couagulare etc. )
Evidențiere factorilor de risc cardiac (modificabili/ nemodificabili )
 Testări scale specifice: Borg, testul de efort cu determinarea consumului de
oxigen, chestionare depresie/anxietate, calitatea vieții etc.

Programul terapeutic se aplică în echipă multi‐disciplinară alcătuită din

medic cardiolog şi medic de recuperare medicală, fizio‐kinetoterapeut, dietetician,
psiholog, medic psihiatru, personal mediu abilitat pe această direcție, specialist în
terapie ocupațională, toți având obligativitatea unei participări atente.
Strategia de recuperare cardio‐vasculară construită de echipa de specialişti
trebuie să fie modulară având la bază o serie de elemente importante [15,18].

Testarea toleranței la efort

În prima săptămână după evenimentul cardiac acut trebuie efectuată testarea
toleranței la efort. Există numeroase mijloace şi protocoale de testare a toleranței
la exercițiul fizic. Bicicleta ergometrică şi covorul rulant fac parte din echipamentul
de rutină şi sunt foarte utilizate pentru că permit cuantificarea efortului, prin
creşterea vitezei de lucru sau a rezistenței.

Factorii ce influențează capacitatea funcțională

 Vârsta
 capacitatea fizică pre‐ existentă
 tratamentul etapei acute
 disfuncția ventriculară stângă
 ischemia miocardică reziduală
 performanțele musculare
 statusul vascular periferic
 statusul pulmonary

Indicațiile pentru exercițiile de testare

 diagnosticul de boală coronariană
 evaluarea prognosticului
 evaluarea capacității funcționale
 aprecierea terapiei
 determinarea nivelului exercițiului fizic

Contraindicațiile testării la efort:

 Infarctul miocardic acut
 Angor pectoral instabil
 Insuficienţă cardiacă congestivă necontrolată
 Pericarditele active sau miocarditele
 Tromboflebitele sau trombi intracardiaci cunoscuţi
 Stenoza aortică moderată sau severă
 Disritmii necontrolate
 Anevrism ventricular important
 Boli acute sistemice sau stări febrile
  Tensiune arterială în repaus: > 120 mmHg diastolică sau > 200 mmHg
sistolică.

Testul de mers 6 min (6MWT):

Standardizarea testului mers pe jos timp de şase minute (6MWT) este
foarte importantă. Testul este larg folosit pentru evaluări pre şi postprograme de
recuperare respiratorie şi cardiacă, cât şi pre şi post intervenţii chirurgicale
cardiopulmonare [12].
Este un test obiectiv, simplu, reproductibil, cu costuri reduse, bine tolerat, adaptabil
(comorbidități) [13]. Obiectivul principal al testului este de a verifica distanța pe
care persoana poate să o urmeze timp de 6 minute la rând, iar pentru a evalua funcția
cardiacă și respiratorie, ritmul cardiac și presiunea persoanei trebuie măsurate
înainte și după efectuarea testului. Reflectă capacitatea functională pentru eforturile
de tip submaximal din viața de zi cu zi.
Contraindicații
Contraindicaţii absolute:
 angină pectorală instabilă în cursul lunii precedente
 infarct miocardic în cursul lunii precedente.
Contraindicaţii relative:
 frecvenţă cardiacă de repaus mai mare de 120 pe minut,
 tensiunea arterială sistolică mai mare de 180 mm Hg şi diastolică mai
mare de 100 mm Hg.
Pacienţii cu oricare dintre aceste manifestări ar trebui să fie consultaţi la
medic pentru supraveghere clinică individuală şi luarea deciziei cu privire la
desfăşurarea testului.
• După un program de reabilitare se obtine o ameliorare medie de 15-25% a distantei
parcurse .
NB! Vă rugăm să reţineţi că:
1. În cazul în care două teste se efectuează în aceeaşi zi, pauza dintre ele
trebuie să fie cel puţin 30 minute. Persoanele cu afecţiuni psihice pot cere
ca testele să fie efectuate în zile separate, de preferinţă mai puţin de o
săptămână diferenţă.
2. Se va lua în consuderaţie cea mai bună distanţă în metri.
3. Pista de mers pe jos ar trebui să fie aceeaşi pentru toate testele efectuate
unui pacient:
· pista poate fi continuă (ovală sau dreptunghiulară) sau de la un punct-la alt punct
(stop, întoarce-te);
· calea ar trebui să fie dreaptă, cu întoarceri şi obstacole minime;
· lungimea minimă recomandată pentru o pistă de mers pe jos este de 25 m
şi ar putea fi marcată în trepte egale cu un metru. Notă: Dacă nu aveţi
acces la o pistă de 25 m, asiguraţi-vă că folosiţi aceeaşi cale pentru toate
testele şi să fiţi conştienţi de faptul că distanţa de mers poate fi mai mică
la pacienţii care au mai multe întoarceri în cele şase minute.
4. Temperatura mediului ambiant trebuie să fie confortabilă şi cu aceiaşi
umiditate pentru toate testele.

Echipamente necesare pentru 6MWT:

1.Cronometru
2. Contracronometru mecanic
3. Două conuri mici pentru a marca punctele de întoarcere
4. Un scaun (pe rotile) care poate fi mutat cu uşurinţă de-a lungul pistei
5. O sursă de oxigen
6. Tensiometru
7. Telefon
8. Defibrilator automatizat electronic
Se înregistrează:
 Tensiunea arterial
 Frecvenţa cardiac
 Saturaţia sângelui arterial cu oxygen
 Scorul dispneic (scala Borg)

La sfârşitul 6MWT
· Se face un marcaj pe distanţa parcursă.
· Aşezaţi pacientul sau, în cazul în care pacientul preferă, permiteţi-I pacientului să
stea.
· Imediat înregistraţi saturaţia cu oxigen (SaO2) %, frecvenţa cardiacă şi scorul
dispneic pe foaia de înregistrare a 6MWT. Notă: înregistrări efectuate înainte şi după
test ar trebui să fie luate în aceeaşi poziţie a pacientului (şezândă sau stând în
picioare)
· Pacientul trebuie să rămână sub supraveghere clinică timp de cel puţin 15 minute
în urma unui test simplu.

Aprecierea testului 6MWT:

(i) – indicele prezis
IMC =greutatea/ înălţimea 2 (kg/m 2)
Calcularea valorilor normale individuale la bărbaţi:
6 MWD (i)=(7,57x înălţimea, cm) - (5,02 x vârsta, ani) - (1,76 x masa, kg) -
309(m) sau
6MWD(i)=1140(i) - (5,61 x IMC, kg/m2) - (6,94 x vârsta, ani)
Limita de jos a normei: 6MWD(i) = 153 m
Calcularea valorilor normale individuale la femei: 6 MWD (i)=(2,11 x înălţimea,
cm) - (2,29 x vârsta, ani) - (5,78 x masa, kg) + 667(m) sau 6MWD(i)=1017(i) - (6,24
x IMC, kg/m2) - (5,83 x vârsta, ani)
Limita de jos a normei: 6MWD(i) = 139m

Aprecierea rezultatelor testului 6MWT:

- <150 m – foarte joasă (corespunde IC clasei funcţionale IV NYHA),
- 151-300 m – joasă (corespunde IC clasei funcţionale III NYHA),
- 301-425 m – moderată (corespunde IC clasei funcţionale II NYHA),
- 426-549 m – înaltă (corespunde IC clasei funcţionale I NYHA),
- >550 m - IC clasa funcţională 0 NYHA.

Testarea cardiopulmonară
Testarea cardiometabolică este o investigație recunoscută internațional ca fiind
“standard de aur” pentru măsurarea parametrilor fiziologici ce caracterizează
capacitatea de efort și performanță a unei persoane. Reprezintă un test de efort care
aduce numeroase informații cu privire la aparatul cardiovascular, respirator,
musculoscheletal, hematopetic și neuropsihic [27].
Pe lângă urmărirea simptomatologiei la efort, monitorizarea ECG și a tensiunii
arteriale, acesta beneficiază și de măsurarea ratei consumului de oxigen (VO2), ratei
producției CO2 (VCO2), a parametrilor ventilatori și a saturației de O2. Pacientul va
respira într-un sistem închis ce va permite analiza acestor parametrii. Datele obținute
astfel sunt numeroase și interpretarea acestora este deseori dificilă.
Pentru efectuarea efortului în cadrul TECP se poate utiliza cicloergometrul sau
banda rulantă. Avantajele bicicletei ar fi lipsa balansului brațelor în timpul efortului,
o măsurare mai acurată a sarcinii de efort, necesitatea unui spațiu mai redus și
ușurință în determinarea tensiunii arteriale. În același timp, banda rulantă presupune
un efort natural, deseori mai confortabil pacienților. Consumul maxim de oxigen pe
cicloergometru este cu 5-11% mai mic decât pe banda rulantă [14].

Indicatii pentru testarea cardiopulmonara:

• Evaluarea dispneei
• Distingeți limitarea cardiacă vs. pulmonară vs. limitarea periferică în raport cu
altele
• Detectarea bronhoconstricției induse de efort
• Detectarea desaturației exerciționale
• Evaluarea răspunsul la effort fizic
• Prognosticarea speranței de viață
• Determinarea dizabilității
• Evaluarea fitnessului
• Diagnostic
• Evaluați răspunsul la terapie

Indicii de finisare imediata a testului la effort:

• Discomfort toracic (durere anginoasă).
• Ameteală.
• Oboseală.
• Dispnee severă.
• Deprimarea (subdenivilare) ST depăşind 0.2 mV (2mm).
• Scăderea TAS cu mai mult de 10 mmHg.
• Tahiaritmia ventriculară.
• Dorinta pacientului.

Efortul fizic corespunzator:

• nu provoaca dureri precordiale;
• nu provoaca dispneea;
• frecvenţa cardiacă post-efort nu depăşeşte o creştere de 30 bătăi/minut peste ritmul
de repaus sau până la un maxim 120 pe minut (în primele 6-8 săptămâni de la
infarct);
• tensiunea arterială sistolica nu creşte cu mai mult de 20 mmHg; iar cea diastocila
cu mai mult de 5mmHg; postefort.
• nu provoaca tulburări de ritm.
NB! FCC max. admisibila = 220 – virsta persoanei.

Capacitatea functională:
Capacitate functionala a cordului poate fi exprimata in METS
(1METS = 3.5 ml\O2\kg\min)
Clasificarea IC conform NYHA.
• Gr.I > 7METS
• Gr. II 5-7 METS
• Gr. III < 5 METS
• Gr. IV < 3 METS
Echivalentul metabolic al sarcinii (MET) este o măsură fiziologică care exprimă
costul energiei activităților fizice și este definită ca raportul dintre rata metabolică
(și, prin urmare, rata consumului de energie) în timpul unei activități fizice specifice
unei rata de referință metabolică [28].

Proba Pachon - Martinet studiaza starea functionala a aparatului cardio-

vascular in repaus si dupa efort. Pacientul pastreaza un repaus total in clinostatism
de cel putin 5 minute, dupa care se ia pulsul si tensiunea arteriala (TA). Se repeta
examinarea de 3 ori, pentru ca valorile initiale sa ramana constante. Atunci cand se
ajunge la cele 3 valori constant,pacientul se ridica lent in ortostatism si dupa 60 sec
de nemiscare se ia din nou pulsul si TA.o singura data. Apoi se vor efectua 20 de
genuflexiuni in 40 sec (l sec. coborare , 1 sec. ridicare) - flexia si extensia
genunchilor sa fie completa, trunchiul drept. La terminarea efortului subiectul reia
rapid pozitia clinostatica si se ia pulsul in primele l5 sec. si in secundele 45-60 ale
primului minut, iar intre sec. l5-45 se masoara TA. Se continua examinarea pulsului
si TA in acelasi mod, inca 4 min. consecutive.
Valorile normale in clinostatism: (pentru femei) pulsul 70-l00 pulsatii/ min, TA
sistolica intre 95-l35 mmHg, TA diastolica 55-85 mmHg; (la barbati) pulsul 60-90
pulsatii/ min, TA sistolica l00-l40 mmHg, TA diastolica 60-90 mmHg. La ambii TA
diferentiala de cel putin 30 mm/Hg.
În ortostatism, la ambii, pulsul se accelereaza normal cu l2-l8 pulsatii pe min.
(situarea intre aceaste valori indica o economie functionala buna din partea
aparatului cardio-vascular), TA sistolica poate ramane neschimbata sau +/- 5 mm
Hg, TA diastolica creste cu cca l0 mmHg (situarea intre aceste valori indica o
armonie functionala buna).
 Imediat dupa efort pulsul se accelereaza cu cca 50 pulsatii/min (femei) si cu 40
pulsatii/minut (barbati), iar la ambii TA sistolica creste cu 20-40 mmHg, TA
diastolica scade cu 5 mmHg. Revenirea dupa efort a pulsului si a TA sistolice se face
in minutul 4 (femei) si in minutul 3 (barbati), iar a TA diastolice in minutul 2.
Calificativul “foarte bine”se acorda in urmatoarea situatie:
-În clinostatism si apoi ortostatism, FC si TA se incadreaza in valorile medii, ceea
ce denota o economie si o armonie functionala f. buna;
-Imediat dupa efort, se inregistreaza accelerari mici ale FC, cresteri mici ale TA
sistolice si modificari moderate ale TA diastolice;
-FC si TA diastolica revin postefort la sfarsitul minutului l, iar TA sistolica la
inceputul celui de al doilea minut (se intalneste la sportivii bine antrenati).
Calificativul “bine” se acorda atunci cand:
-FC si TA se incadreaza in limitele mentionate ca normale, revenirea postefort se
face pana la 5 min (revenirea pulsului si a TA diastolice precedand-o pe cea a TA
sistolice); se intalneste la persoane sanatoase neantrenate
Calificativul “satisfacator” se acorda atunci cand:
- Exista o tendinta la divergenta intre valoarea FC si a TA (una se situeaza la limita
superioara, cealalta la limita inferioara a normalului);
-Revenirea postefort a FC si TA este intarziata, dar in limita normalului (pana in 7-
8 min.).
Calificativul “nesatisfacator” se acorda atunci cand se constata dereglari
importante.

Proba Ruffier - Dickson apreciaza acomodarea organismului la efort, fiind

denumit de autori: ”test de evaluare a conditiei fizice “. Proba se efectueaza dupa un
repaus de minimum 5 minute in asezat. Se masoara FC in l5 sec.(toate aceste valori
se vor inmulti cu 4, pentru a afla FC/min) si valoarea obtinuta va reprezenta Pl.
Urmeaza efortul ce consta in 30 genuflexiuni (totale) timp de 45 sec . Imediat dupa
efort P-ul se reaseaza pe scaun si se ia din nou FC intre sec. 0-l5 (x 4 =P2) si intre
sec. 45-60 ( x 4=P3) din primul minut post efort.
Indicele Ruffier se calculeaza dupa formula Ir = (Pl+P2+P3) –200/l0. Interpretarea
probei: indice sub 0= foarte bun; intre 0-5 = bun; intre 5-l0 = mediocru; intre l0-l5
= slab, peste l5 = foarte slab. În concluzie, valorile FC si TA sunt cu atat mai scazute
(la aceleasi trepte de efort) si revin dupa efort la valorile initiale cu atat mai repede,
cu cat capacitatea de efort aerob este mai crescuta.

Scala Borg
• În cadrul testelor de exerciții fizice, evaluarea efortului perceput, măsurată prin
evaluarea Borg a scării de effort percepută, este o măsură cantitativă frecvent
utilizată a efortului perceput în timpul activității fizice.
• Acest lucru este utilizat în special în diagnosticul clinic de respirație și dispnee,
durere toracică, angină și durere musculo-scheletică.
Scala Borg - Se apreciază pre- şi postefort fizic:
0 puncte – fără efort
1 punct – efort extrem de slab
2 puncte – efort slab
3 puncte – efort mediu
4 puncte – efort mai intens
5 puncte – efort intens (puternic)
6-7 puncte – efort foarte intens
8-9 puncte – efort de mare intensitate
10 puncte – efort maximal

FAZELE RC
• Faza I este consumată în perioada de internare a bolnavului.
• Faza II urmează externării din secţia de cardiologie durând 12 săptămâni. Această
fază poate fi împărţită în 2 subfaze: prima (4-6 săptămâni) se derulează într-o
instituţie medicală de recuperare cardiaca, iar a 2-a subfază la domiciliul bolnavului
sub supraveghere.
• Faza III continuă până la 1 an la domiciliu. Controlul factorilor de risc,
managementul factorilor psihosociali şi familiali şi reantrenarea la efort.

FAZA I RC
Începe obişnuit din timpul spitalizării (unde se găseşte bolnavul pentru o stare
patologică sau chirurgie cardiacă) şi are ca scop:
 maximizarea auto‐îngrijirii;
 maximizarea mobilității segmentare şi generale;
 educarea pacientului;
 ameliorarea stării de anxietate.
Conținutul etapei este reprezentat de activități non‐energice, cu nivel de 1‐2 Mets:
ridicarea din pat, transfer din pat în scaun, exerciții pentru exerciţii pentru
creşterea/îmbunătăţirea amplitudinii articulare şi de auto‐îngrijire, exerciții de mers
cu scaunul cu rotile şi apoi liber, exerciții de respirație toracică şi abdominală; toate
sunt practicate cu intensități reduse, conservând resursele; totodată, bolnavul este
instruit în direcția cunoaşterii bolii sale, a procesului de reabilitare, a noțiunilor de
cost metabolic a activității şi a necesității implementării unui nou stil de viață.
Fiecare acțiune este monitorizată din momentul de vârf al execuției şi încă 4‐5
minute după încetarea ei. Bolnavul poate trece în faza următoare atunci când
nivelul prestațiilor este de 3.5‐ 4 Mets.

FAZA II RC
Promovează şi acordă servicii de prevenire şi reabilitare tuturor pacienţilor după
evenimente acute CV, în scop de stabilizare clinică, stratificare a riscului şi
promovarea intervenţiilor de lungă durată, obtinerea capacitatii maxime de efort.
Conţine trei programe:
Program RC cu spitalizare (rezidenţial), numit faza intermediară, durata 1-2
săptămîni, pentru pacienţii cu risc înalt şi cei cu stări instabile.
Program RC ambulator – pentru pacienţii mai independenţi, durata 3-6 luni, dar cel
puţin 8-12 săptămîni, fiind continuat într-un regim mai flexibil până la 12 luni de la
evenimentul acut.
Program RC la domiciliu – prescris şi monitorizat de echipa medicală, cu suport de
materiale educaţionale şi vizite periodice la medic, durata 3-6 luni. Componentele şi
activităţile sunt similare celor din faza precoce a programului RC ambulator.
Este cea mai intensivă, specială şi pretențioasă perioadă; programul terapeutic
din această perioadă se desfăşoară sub supraveghere medicală constantă.
Procesul reeducativ începe cu testarea capacității funcționale.
Programul de reabilitare are la bază exerciții regulate a căror nivel se stabileşte
în contextul datelor de testare şi adițional mai are în atenție management‐ul stress‐
ului, adaptarea la un regim nutrițional protectiv, scăderea ponderală, abandonarea
fumatului; programul se derulează pe 36 de şedințe timp de 3 luni (15); exercițiile
indicate sunt de tip aerob, fiecare sedință durează în jur de 20‐30 minute; şedința
este monitorizată electrocardiografic de o asistentă medicală specializată; exercițiul
trebuie condus în raport cu rata ritmului cardiac, cu nivelul presiunii arteriale şi cu
starea de confort fizic a pacientului.
Evoluția acestei faze este gradată progresiv spre creşterea nivelului de
activitate.
Precauții în aplicarea programului de recuperare:
- evitarea prânzurilor substanțiale înaintea exercițiilor;
- adoptarea de îmbrăcăminte adecvată, confortabilă;
- efectuare în cursul dimineții;
- progresivitatea antrenamentului (creşterea ritmului cardiac cu de 20 bătăi
/minut față de debut).

FAZA III RC
RC ambulator de lungă durată (de menţinere), durată indefinită, toată viaţa. Se
acordă servicii de prevenire secundară şi reabilitare ambulator neinstituţionalizat,
ambulator instituţionalizat dacă există posibilităţi în comunitate (ex. în grupe de
coronarieni), sau/şi cure periodice în spitale de recuperare (staţiuni balneo-
climaterice).
Durează o lungă perioadă de timp, uneori tot restul vieții; de aceea trebuie
construită pe baza de exerciții agreate de bolnav pentru a fi efectuate la domiciliu
sau în centrul de reabilitare cardiac.
Bolnavul rămâne sub monitorizare medicală regulată şi periodică, ceea ce
implică teste pentru gradarea exercițiului, efectuate la 3‐6 luni. Regulile pentru o
nutriție adecvată, pentru un lifestyle protectiv şi o menținere poderală sunt valabile
şi în această perioadă. Programul fazei trebuie să încurajeze independența, auto-
motivația si autoingrijirea.

Kinetoterapia.
Este indispensabilă în tratamentul recuperator
• Exercitiile fizice, monitorizate atent de kinetoterapeut au rolul de-a creste
capacitatea funcțională cardiovasculară și de a scădea necesarul de oxigen al
miocardului
• Exercitiile fizice pot corecta colesterolul, diabetul și obezitatea.
• Exercitiile aerobe au un efect de scădere a tensiunii arteriale, cu aproximativ 8-10
mm Hg,

Volumul de efort Va depinde de:

✓tipul exercitiului
✓intensitatea exercitiului
✓durata exercitiului

Etapele şedinței de antrenament:

• Se desfășoară în 3 faze
• Încălzire de minim 5 minute
• 5-30 minute la cicloergometru standard, cicloergometru pentru brate, mers
(combinații)
• Revenire și relaxare de minim 5 minute.
• Frecvența recomandată - cel putin 5 sedinte pe săptămână.
• Se va ține seama de particularitățile sociale, logistice si preferințele pacientului
(activitate placută pentru o buna complianță)

• Perioada de încălzire, care are ca scop creşterea aportului sangvin miocardic,

creşterea flexibilității țesuturilor moi, mobilizarea articulară; etapa constă din
exerciții de intensitate redusă şi din stretching dinamic.
• antrenamentul propriu‐zis, supraveghiat se desfăşoară de 2 ori pe săptămână
pentru minimum 8 săptămâni; exercițiile au o intensitate joasă sau moderată după
nivelul de încadrare în riscul de stratificare; se consideră ca optim timpul de 20‐30
minute de antrenament continuu; progresia fazei este dată de capacitatea funcțională
inițială, vârsta şi statusul de sănătate al pacientului; s‐a demonstrat de numeroase
studii că activitatea cea mai propice este de tip aerob ce include mişcări repetitive şi
angajază grupe mari musculare [16].
• perioada de revenire constă din efectuarea de exerciții de intensitate joasă şi
stretching; revenirea gradată preîntâmpină aritmia ventriculară [17].
• perioada de relaxare este urmărită timp de 10‐15 minute.
Antrenamentul de rezistență se introduce după 4‐6 săptămâni de exercițiu aerobic
supraveghiat şi are ca scop facilitarea reîntoarcerii la activitățile obişnuite (nu se
introduc bolnavii cu capacitate funcțională sub 6 Mets).
Întregul program de reabiltare cardiacă (mai ales din faza a II‐a) este asistat de o
echipă pregătită şi antrenată, solicită un echipament functional adecvat, protocol
şi aparatură pentru management‐ul de urgență. Un program bine ales şi atent
monitorizat generează puține complicații.
Beneficiile exercițiului fizic
Antiaterosclerotic
 ameliorarea profilului lipidic
 scăderea BPs
 creşterea insulin sensibilității
 scăderea inflamației
Antiischemic:
 scăderea cereri de O2 a miocardului
 creşterea fluxului coronarian
 ameliorarea disfuncției endoteliale
Antiaritmic:
 creşterea tonusului vagal
 scăderea activității adrenergice
 creşterea variabilității HR
Antitrombotic
 scăderea agregabilității plachetare
 creşterea fibrinolizei
 scăderea fibrinogenului
 scăderea vâscozității sângelui

Managementul lipidic
• Obțineți măsuri de post de colesterol total, HDL, LDL și trigliceride.
• Repetați profilurile lipidice la 4-6 săptămâni după spitalizare și la 2 luni după
inițierea sau modificarea tratamentului antilipidic.
• Scopul principal: LDL <100 mg/dl; reducerea suplimentară a LDL <70 mg/dl este
rezonabilă.
• Obiective secundare: HDL> 40 mg/dl, cholesterol total <200 mg/dl, trigliceride
<150 mg/dl.
• La pacienții cu LDL> 100 mg/dl, furnizați consiliere nutrițională și gestionarea
greutății; luați în considerare adăugarea terapiei medicamentoase. Statinele sunt
medicamentele de alegere, cu excepția cazului în care sunt contraindicate.
• La pacienții cu HDL <40 mg/dl, accentuați exercițiile fizice, renunțarea la fumat și
luați în considerare terapia cu medicamente vizate [23,31].

Managementul HTA
Are în atenție meținerea unor parametrii optimi (tensiunea sistolică de 130‐ 139
mmHg şi 85‐ 90mm pentru cea diastololică) prin medicație specifică dar şi prin
măsuri protective ce vizează stilul de viață, consumul de sodiu, controlul glicemiei,
funcției renale şi greutății corporale [19].
Terapie medicamentoasă pentru pacienții cu diabet zaharat, insuficiență cardiacă sau
insuficiență renală.
Pentru pacienții cu TA syst. > 140 mmHg sau dyast. > 90 mmHg se inițiază
modificări ale stilului de viață și terapie medicamentoasă pentru toti pacientii. [32].

Managementul masei corporale excesive

Coordonează nivelul caloric, ingestia de grăsimi saturate, de sodiu şi alcool,
particularizându‐se aspecte în contextul masei corporale, hipertensiunii arteriale,
diabetului şi altor co‐morbidități; se urmăreşte aderența şi complianța bolnavului.
Calculați indicele de masă corporală (IMC). IMC 21-25, talia < 89 cm la bărbați și
< 78 cm la femei. După determinarea indexului de masă corporală, la pacienții cu
valoare > 25kg/m2 se alcătuieşte un program cu obiective de scurtă şi lungă durată
(dietă, 500‐1000 cal/zi, exerciții fizice, programul meselor); totodată, se exercită
controlul atent al aderenței pacientului la cele prescrise[21].
Scopul inițial al terapiei cu pierdere în greutate ar trebui să fie reducerea greutății
corporale cu aproximativ 10% față de valoarea inițială [30].

Managementul psihologic
Este, de asemenea, foarte important; idendificarea distress‐ului, ca şi tratamentul
depresiei, anxietății, izolării, controlul abuzurilor de alcool, terapia suportivă
individuală sau de grup sunt secvențele ce contribuie esențial la procesul reabilitării.
Identificați pacienții cu depresie semnificativă clinic, anxietate, furie și abuz de
substanțe.
Atunci când este necesar, trimiteți pacientul la specialistul psiholog pentru
diagnostic si tratament ulterior [29].

Suprimarea fumatului
Se realizează prin promovarea unui program informațional şi educațional
judicious [20].

Management‐ul diabetului
Constă din identificarea pacienților diabetici, a istoricului familial, a modului de
evoluție al bolii şi aderenței la tratament; foarte atent se monitorizează nivelului
glucozei (optim între 80‐100 mh/dl sau a HbA1C < 7), programul de exerciții (cu
determinarea nivelului glicemic pre‐ şi post antrenament) şi minimalizarea
complicațiilor [22].

Fizioterapia
• Galvanizarile simple sau băile galvanice – mecanisme reflexe vasodilatație,
redistribuirea circulației.
• Electroterapie pulsatilă frecvențe joase / TENS – stimulare musculară/combatera
amiotrofiei / recondiționare la efort.
• Termoterapie - circulație periferică, elasticitate venoasă.
• Câmp magnetic – regim sedativ, reglare vegetativă, scăderea TA.

Balneoterapie
• Apele carbogazoase - scăderea tensiunii arteriale (secundar vasodilatatiei
tegumentare); scăderea frecventei cardiace; cresterea debitului bataie, cu
ameliorarea perfuziei coronariene.
• Apele sulfuroase (Cahul Stațiunea Nufărul Alb) cu efect vasodilatator periferic.
• Băi parțiale periferice (Haufe, Schweninger) – termoreglare, relaxare, reglare
vegetativă.

Concluzie
Procesul de reabilitare cardiovasculara îsi realizeaza scopul de a creste toleranta
pacientului la efort fizic, prin combaterea factorilor de risc cardiovasculari si
gradarea stricta a exercitiului fizic aplicat, in dependenta de rezultatele testelor la
efort si faza de recuperare.

BIBLIOGRAFIA:
1. Cinteza D., Marcu V. Recuperarea Medicală Cardio-Vasculară, Editura
Balneară, București 2011, P.13-14
2. Mahler D., Franco M.: Clinical application of cardiopulmonary exercise
testing, J. Cardio-pulmonary Rehabil., 1966/16/357-365
3. World Health Organization. Global status report on noncommunacable
diseases 2014. Geneva, 2014. http://www.who.int/nmh/publications/ncd- Formatted: Font: Times New Roman, 14 pt, English
(United States)
status-report-2014/en/.
4. “Understand Your Risk of Heart Attack”. American Heart
Association.http://www.heart.org/HEARTORG/Conditions/HeartAttack/Un
derstandYourRiskofHeartAttack/Understand-Your-Risk-of-Heart
Attack_UCM_002040_Article.jsp#
5. ^http://www.world-heart-federation.org/cardiovascular
health/cardiovascular-disease-risk-factors
6. Sacco R.L. et al. Guidelines for Prevention of Stroke in Patients with Ischemic
Stroke or Transient Ischemic Attack: A Statement for Healthcare
Professionals from American Heart Association/American Stroke
Association Council of Stroke. In: Stroke, 2006, 23, p.577-617.
7. Glantz S.A., Parmley W.W. Passive Smoking and Heart Disease.
Epidemiology, Physiology, and Biochemistry. In: Circulation, 1991, 83, p.1-
12.
8. Stahre M. et al. Contribution of excessive alcohol consumption to deaths and
years of potential life lost in the United States. In: Preventing Chronic
Diseases., 2014, 11:130293.
9. Raevschi E. Mortalitatea cardiovasculară prematură în Republica Moldova.
Chișinău: Elan Poligraf, 2017. 162 p.
10.Global Burden of Metabolic Risk Factors for Chronic Diseases Collaboration.
Cardiovascular disease, chronic kidney disease, and diabetes mortality burden
of cardiometabolic risk factors from 1980 to 2010: a comparative risk
assessment. In: Lancet Diabetes Endocrinol. 2014, 2, p.634-647.
11.Finucane M.M. et al. Global Burden of Metabolic Risk Factors of Chronic
Diseases Collaborating Group (Body Mass Index). National, regional, and
global trends in bodymass index since 1980: systematic analyses of health
examination surveys and epidemiological studies with 960 country-years and
9.1 million participants. In: Lancet, 2011, 377, p.557-67
12.American Thoracic Society, ATS Statement: Guidelines for the Six Minute
Walk Test-This offi cial statement of the American Thoracic Society was
approved by the ATS Board of Directors, March 2002.
13.Criner G. – Temple University. 6 minute walk testing în COPD: is it
reproducible?, 2011.
14.Williford HN, Sport K, Wang N, Olson MS, Blessing D. The prediction of
fitness levels of United States Air Force officers: validation of cycle
ergometry. Mil Med.1994;159:175-178.
15.Kraus W, Keteyian ST: Cardiac rehabilitation Ed Humana Press, 2005
16.American College of Sports Medicine Position Stand: The recommended
quantity and quality of exercise for developing and maintaining
cardiorespiratory and muscular fitness, and flexibility in healthy adults.Med
Sci Sports Exerc. 1998;30:975–991
17.S. Gielen, A. Mezzani, R. Hambrecht, and H. Saner CHAPTER 25 Cardiac
Rehabilitation, ESC Textbook of Cardio‐vascular Medicine, 1, 2009; 2(1)
18.Balady GJ, Ades PA, Comoss P, et al: Core components of cardiac
rehabilitation/ secondary prevention programs. A statemet for healthcare
professionals from the American Heart Association, Circulation, 2000, 102:
1069‐ 1073
19.Grundy SM, Pasternak R, Greenland P, et al: Assessment of cardio‐vascular
risk by use of multiple‐risk‐factor assessment equations: a statement for
healthcare professionals from the American Heart Association and the
American College of Cardiology, Circulation. 1999;100:1481–1492
20.Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al: Smoking Cessation: Clinical Practice
Guideline, Rockville, Md: US Dept of Health and Human Services, Public
Health Service, Agency for Health Care Policy and Research, 1996
21.Executive summary of the clinical guidelines on the identification, evaluation,
and treatment of overweight and obesity in adults. Arch Intern Med.
1998;158:1855–1867
22.Ruderman N, Devlin JT: The Health Professional’s Guide to Diabetes and
Exercise. Alexandria, Va: American Diabetes Association, 1995
23.Balady GJ, Ades PA, Comoss P, et al: Core components of cardiac
rehabilitation/ secondary prevention programs. A statemet for healthcare
professionals from the American Heart Association, Circulation, 2000, 102:
1069‐ 1073
24.Wenger et al. Cardiac Rehabilitation as Secondary PreventionNational Heart,
Lung and Blood Institute; 1995. AHCPR. 96-0672.
25.Bull Acad Natl Med. 2014 Mar;198(3):491-9. Cardiac rehabilitation:
physiologic basis, beneficial effects and contraindications. Bounhoure JP,
Bousquet M.
26.Piepoli MF et al. Eur J Carddiovasc Rehabil. 2010; 17: 1-17 Balady GJ et al.
Circulation 2007 115: 2675-2683
27.Journal of the American College of Cardiology, Volume 70, Issue 13,
September 2017, Cardiopulmonary Exercise Testing. What Is its Value?
28.Clin. Cardiol. 13, 555-565 (1990). Metabolic Equivalents (METS) in Exercise
Testing, Exercise Prescription, 21 and Evaluation of Functional Capacity M.
JETTE. K. SIDNEY. G. BLUMCHENT.
29.J Psychosom Res. 2000 Apr-May;48(4-5):443-54. Psychological treatments
in cardiac rehabilitation: review of rationales and outcomes. Linden W.
30.J Cardiopulm Rehabil Prev. 2010 Sep–Oct; 30(5): 289–298. The Treatment
of Obesity in Cardiac Rehabilitation Philip A. Ades, MD, Patrick D. Savage,
MS, and Jean Harvey-Berino, PhD
31.Cardiology. 2013;125(3):154-63. Total lipid management and cardiovascular
disease in the dyslipidemia international study. Ferrières J, Amber V, Crisan
O, Chazelle F, Jünger C, Wood D.
32.The Journal of Clinical Hypertension Vol 17 | No 11 | November 2015.
Cardiac Rehabilitation for Hypertension Assessment and Control: Report
From the International Council of Cardiovascular Prevention and
Rehabilitation.