60.

PARALIZIILE PLEXULUI BRAHIAL

PARALIZIA TRAUMATICĂ A PLEXULUI BRAHIAL
- plexul brahial inervează centura scapulară și membrul superior
- e format din anastomozele ramurilor anterioare ale ultimilor 4 nervi cervicali C5-8 și
primul nerv toracic T1; C5 primește uneori ramuri din C4, iar T1 din T2
- aceste ramuri sunt situate între mm scaleni anterior și mijlociu; formarea plexului
brahial începe imediat distal de mm scaleni unde ramurile se anastomozează și
formează cele 3 trunchiuri primare ale plexului brahial :
o superior : C5 și C6, uneori cu participarea lui C4
o mijlociu : C7
o inferior : C8 și T1
- cele 3 trunchiuri primare merg infero-lateral posterior de claviculă și fiecare se împarte
într-o ramură anterioară și una posterioară
- în porțiunea infraclaviculară aceste ramuri formează fasciculele plexului brahial :
o posterior – prin unirea celor 3 ramuri posterioare ale trunchiurilor primare
o lateral (antero-extern) – unirea ramurilor anterioare ale trunchiurilor superior și
mijlociu
o anterior (antero-intern) – ramura anterioară a trunchiului inferior
- ramurile terminale ale plexului brahial :
o fasciculul lateral (anteroextern) – n. median (rădăcina externă) și musculo-cutan
o fasciculul anterior – n median (rădăcina internă), n. ulnar, n. brahial cutanat
intern și n. antebrahial cutanat intern
o fasciculul posterior – n. radial și n. axilar
- ramurile colaterale ale plexului brahial inervează mm scapulei și ai regiunii axilare :
o colaterale anterioare : n. subclavicular, n. micului și n. marelui pectoral
o colaterale posterioare : n. dorsal al scapulei, n. suprascapular, n. toracic lung, n.
subscapular și n. toracodorsal
- C5 = m. supraspinos, infraspinos, deltoid, biceps, brahioradial
- C6 = biceps, brahioradial, subscapular, extensorii radiali ai carpului, palmar lung
- C7 = triceps, extensor comun al degetelor, tenari, extensor ulnar al carpului, extensor
propriu al indexului și policelui
- C8 = triceps, flexor ulnar al carpului, hipotenari
- T1 = interosoși, lombricali

Etiopatogenie
- leziunile traumatice ale plexului brahial pot fi :
o deschise – plăgi tăiate, plăgi împușcate, leziuni iatrogene
o închise – frecvente; de obicei complicațiile unor traumatisme violente (accidente
rutiere, accidente de muncă etc)
- mecanism de producere :
o direct
o indirect : elongație tronculară, smulgere radiculo-medulară sau compresiune

1
- în funcție de sediul leziunii :
o la nivel medular – rădăcini (ireversibilă)
o la gaura de conjugare (nervi spinali)
o trunchiuri primare (deasupra claviculei)
o fascicule
o ramuri terminale
- în funcție de tipul leziunii :
o neurapraxie = cea mai ușoară leziune; presupune o alterare locală a tecii de
mielină, continuitatea axonilor fiind păstrată
o axonometsis = întreruperea continuității axonale fără ca structurile conjunctive
ale trunchiului nervos să fie lezate; în general apare regenerare spontană fără
intervenție chirurgicală
o neurometsis = întreruperea continuității axonale și a învelișurilor conjunctive;
refacerea spontană nu e posibilă
- leziuni asociate :
o traumatismele coloanei cervicale : entorse, fracturi
o fractura colului chirurgical al scapulei
o fracturi de claviculă, luxații acromio-claviculare
o LSH (inclusiv paralizii iatrogene la reducere)
o fracturi și fracturi-luxații ale extremității humerale superioare

Diagnostic clinic
- există 3 forme anatomo-clinice :
o paralizia de tip superior Duchenne-Erb :
 interesează C5-C6, +/- C7 (axilar, radial, musculocutanat);
 tipic membrul superior e flasc, în AD și RI cu cotul în extensie
 motor : pierderea AB brațului (paralizia supraspinos + deltoid), RE e
imposibilă (paralizia infraspinos + rotund mic), flexiei active a cotului
(biceps, brahial, brahioradial) și extensiei cotului, extensiei mâinii
 senzitiv : anestezie pe fața laterală a brațului și antebrațului, fața palmară
a policelui și indexului
 varianta C5-6 = paralizie umăr, pierderea flexiei cotului, anestezie laterală
braț și antebraț
o paralizia de tip inferior Klumpke
 interesează C8-T1, eventual C7 (median și ulnar)
 motor (paralizia mm intrinseci ai mâinii și flexorilor pumnului și mâinii) –
pierderea prehensiunii
 senzitiv : anestezie pe marginea internă a cotului, antebrațului, degetelor
 asociat sdr Claude-Bernard-Horner : mioză+ptoză palpebrală+enoftalmie,
eritemul feței
 e mai infirmizantă, cu prognostic mai sever
o paralizia globală
 membru balant, anesteziat; tulburări trofice, edem, cianoză

2
- anamneză
- în leziunile de plex brahial poate apărea cauzalgia = sdr dureros postlezional cu caracter
de arsură
- obiectiv :
o testarea sensibilității
 tactile – se face cu un tampon de vată atingând tegumentele cu aceeași
intensitate și durată comparativ pe zonele similare ale membrelor; bolnav
în decubit dorsal cu ochii închiși) sau metoda von Frey (se aplică 2
excitanți tactili/dureroși de aceeași intensitate/dimensiune pe o zonă a
unui deget – sunt 7 zone; se apreciază distanța minimă la care percepe 2
înțepături = densitatea corpuscuilor senzitivi)
 testul Weber :
 sensibilitatea dureroasă – se apreciază cu un ac comparativ cu
membrul sănătos
 sensibilitatea termică – aduce puține informații
 sensibilitatea profundă – date nesemnificative

Diagnostic paraclinic
- Rx simplă – leziuni asociate : fracturi, luxații etc
- mielografia : aspect de pseudomeningocel posttraumatic pe traseul unei rădăcini sau
lipsa rădăcinii = prognostic nefavorabil
- reflexul de axon Lewis : IDR cu histamină pe teritoriul nervului examinat; se fac niște
zgârieturi pe zona cu histamină; normal – vasodilatație,eritem,papulă; dacă apare
papulă = leziune preganglionară, frecvent ireversibilă
- EMG
- PESS (potențiale evocate somato-senzitiv), sau potențiale de acțiune motorii
- viteza de conducere nervoasă senzitivă în nervii periferici
- CT : leziuni asociate de coloană
- puncție lombară = LCR sanguinolent = leziune radiculară irecuperabilă

Diagnostic diferențial
- cancer pulmonar (paralizie de plex inferior asociat durere) sau paralizia din tumora
Pancoast-Tobias
- radioterapie (paralizie de plex superior +durere)
- sdr Turner (primul afectat e n. suprascapular

Evoluție
- în faza inițială apar tulburări pe zone întinse; apoi faza de regresie - o parte din paralizie
remite în 1-1,5 ani, tipul superior mai greu decât cel inferior; faza de sechele
- neurapraxia se remite în 2-3 luni; axonometsisul se remite în 6-18 luni pe rădăcinile
superioare, inferioare – 18-24luni; musculatura intrinsecă a mâinii nu se mai
recuperează; neurometsis = leziune definitivă nu se recuperează

3
 TRATAMENT
Conservator :
- tratamentul leziunilor osoase
- prevenirea redorilor articulare și atrofiilor musculare : atele amovibile cu brațul în AB
(60-90°), anteducție 30°, flexia cotului 90°, extensia pumnului 30° cu policele în opoziție
și degetele II-V în semiflexie; + kinetoterapie și fizioterapie
- combaterea tulburărilor vegetative secundare
- trofice nervoase : vitamine din grupul B, Alanerv, Milgamma (B12)
Chirurgical
- obiectivele chirurgului : cel mai importan obținerea flexiei cotului, apoi AB umăr, apoi
sensibilitatea
- leziuni deschise :
o se încearcă explorarea și repararea imediată
o în caz de leziuni vasculare / toracice grave se explorează dar repararea se amână
o dacă leziunea e produsă de agenți de energie joasă dacă nu sunt alte leziuni
serioase se amână repararea; se face EMG la 4-6 săptămâni periodic, dacă nu
apar semne de recuperare sau recuperarea stagnează – se repară
- leziuni închise
o tratament conservator, EMG repetat 3-4-6 s, mielografie la 6-12s; dacă nu se
recuperează sau recuperarea s-a oprit : explorare la 3-6 luni
- abord : supraclavicular - C5-6-7; transclavicular : C8-T1; subclavicular; abord larg
- în funcție de situație : neurorafie primară, neuroliză, grefă de nerv, neurotonizare
- se folosește stimularea nervoasă directă cu potențiale înregistrate
- în leziuni complete – grefă nervoasă; în leziunile radiculare fără bont proximal –
neurotonizare între n. musculocutan și intercostali pentru a realiza flexia cotului
- dacă după 12-18 luni nu se obține regenerare – reconstrucție periferică
- tratamentul sechelelor :
o intervenții chirurgicale de reanimare a unor mm paralizați prin transpoziții
tendinoase - există niște condiții ca să poată fi realizate :
 articulațiile să fie fără redori / diformități
 m .ales pentru transpoziție să corespundă ca forță acțiunii antagoniștilor
 de preferat un m. sinergic, se pot folosi și antagoniști
 m. transpus să aibă o singură funcție
 patul de alunecare să fie într-un țesut cât mai lax; se evită transpozițiile
prin fascii / mb interosoasă
 amplitudinea tendonului transpus să corespundă cu a celui pe care ăț
reanimăm
o intervenții de fixare a unor articulații și de corecție a diformităților : artrodeze,
tenodeze, fasciodeze, dermatodeze, osteotomii de derotare
o intervenții mixte
- amputația :

4
 o de urgență : leziuni de plex brahial + septicități ale MS care periclitează viața;
leziuni asociate cu striviri de MS fără perspective de recuperare, leziuni asociate
cu ischemie acută
o tardive : MS balant, insensibil cu redori articulare grave și tulburări trofice
avansate; dureri insuportabile pentru pacient; leziuni preganglionare extinse fără
șanse de recuperare prin neurotonizări; eșecul tratamentului ortopedic sau
chirurgical
- paraliziile totale persistente :
o amputație de braț cu artrodeză și proteză (Seddon)
o artrodeză de cot și fixarea policelui în opoziție cu grefă intermetacarpiană,
tenodeza flexorilor și extensorilor pe radius
- paralizia de umăr :
o artrodeză scapulo-humerală (ameliorează și flexia cotului)
o Saha : tranpoziția trapezului pe deltoid pentru recuperarea AB
o L’Episcopo : transpoziția latissimus dorsi pentru RE
- paralizia cotului :
o pentru recuperarea extensiei nu se indică tratament chirurgical
o pentru flexie :
 Steindler : transpoziția inserțiilor mm. epitrohleeni pe humerus
 Clark : transpoziția pectoralului mare pe tendonul bicipital
 Transpoziția tricepsului / latissimus
- paralizia pumnului și degetelor :
o paralizie de radial : Zaccary – rotundul pronator pe cei 2 radiali; cubitalul anterior
pe extensorii degetelor și extensor lung police; palmarul mic pe lungul abductor
și scurtul extensor al policelui
o paralizia extensorilor : artrodeză radiocarpiană și transpoziție musculară
o paralizia de ulnar : artrodeză MTC-falangiană sau transpoziția flexorului
superficial pe aponevroza interosoșilor
o paralizia flexorilor și mm intrinseci : artrodeză de pumn cu transpoziția radialilor
pe flexorii degetelor și capsulorafie anterioară MTC-falangiană
o paralizia extensorilor și mm intrinseci : artrodeză de pumn cu tranpoziția
flexorilor pe extensori

PARALIZIA OBSTETRICALĂ A PLEXULUI BRAHIAL

- e legată de :
o mecanismul tipic : aplicarea forcepsului sau sucțiunii la fărul mare peste 4 kg cu
elongarea trunchiurilor superioare C5-6
o manipularea brațelor și extensia gâtului pentru expulsie : frecvent la copii mici
sub 3 kg cu elongarea rădăcinilor inferioare C8T1
o circulara de cordon ombilical
o nașteri laborioase
o aplicarea defectuoasă a forcepsului direct pe plex
o nașteri distocice cu hipoxia fătului

5
 o umăr angajat
o fractura de claviculă poate fi asociată paraliziei de plex brahial
- dpdv patogenic și anatomopatologic : la fel ca la cea traumatică

Diagnostic clinic
- imediat după naștere MS e inert, rotat intern, palid; simptomatologia dedine evidentă la
2-4 s
- 80% din cazuri – paralizie de tip superior (clinic ca la traumatică); 15% - bilateral
- semnul Rocher + = dacă se strânge mâna (ischemiere de scurtă durată) apare hiperemia
excesivă și de lungă durată (insuficiența SN vegetativ)
- copilul mare : hipoplazia MS cu atrofie musculară; atitudine vicioasă – RI a brațului cu
flexia antebrațului în spatele toracelui (poziția chelnerului – mâna în AD+RI+flexie);
semnul trompetei Ombredanne – ca să ducă mâna la gură ridică și cotul
Diagnostic paraclinic – la fel
Evoluție – frecvent regresiune spontană (16-18luni cam 50-80%); sechele frecvente în
C5-6; prognostic mai sever în cea de tip inferior Klumpke
TRATAMENT
- la nou născut : kinetoterapie, imobilizare în AB și RE, atele de postură cu corecție
progresivă
- la copilul peste 5 ani :
o microchirurgie cu neurorafie / neurogrefe
o Sever-Putti : tenocapsulotomie anterioară (tenotomia subscapularului) cu
imobilizare în hipercorecție RE 30° 30 zile, eventual ulterior transpoziție de
latissimus/rotund pentru recuperarea RE
o Sever – release anterior de umăr : tenotomie de subscapular, pectoral mare și
osteotomia coracoidei
- peste 15 ani : osteotomii de derotare a humerusului (Rogers), eventual artrodeze