FRACTURILE CLAVICULEI SI ALE OMOPLATULUI.

FRACTURILE CLAVICULEI
Anatomie clinica
Osteologie :
- forma de S italic ;
- 2 extremitati aplatizate
- 1/3 medie tubulara, subire = zona vulnerabila

Clavicula dr. fata sup

fata inf.

Inserii ligamentare :
- lateral - lig. coracoclaviculare (conoid,trapezoid)
- lig. acromioclaviculare
- medial - lig. capsulare, interclavicular, costoclavicular

9 articulatia acromioclaviculara
10 lig coracoclavicular

Inserii musculare :
- medial - m. SCM, mare pectoral, sternohyoidian
- lateral - m. deltoid, trapez

 Raporturi :
- marginea posterioara - trunchiuri plex brahial

- 1/3 medie

- a. subclaviculara si lobul sup. pulmonar

Frecventa:
- 10-12% din fracturile scheletului ;
- 44% - 66% din fracturile umrului.
Datorate :
- este primul os care se osifica (a 5-a saptamana de gestaie) ;
- singura legtura osoasa intre membrul superior si trunchi ;
- situata superficial (mecanismul direct);
- este un os relativ fragil ;
- os curb in forma de S italic.

Predominant la copii si adulii tineri si la sexul masculin.

Mecanism de producere :
Traumatic :
- Cel mai frecvent indirect (80%), prin cdere pe umr sau pe mana (jocuri, sport,
etc.)

- Mai rar, prin mecanism direct (20%)

Netraumatic (foarte rar):
- contracii musculare violente epilepsie ;
- fractura pe os patologic si fractura de stres.
Nou nscut fractura obstetricala,
Copii se ntlnesc fracturi incomplete, in lemn verde.

Imagistica:
-

Rx. standard de incidenta antero-posterioara este suficienta in marea

majoritate a cazurilor;

Rx. incidenta antero-posterioara tangeniala (oblica 45 si 20 inclinaie

cefalica ) - dispare suprapunerea pe cutia toracica.
Este utila in fracturile cu deplasare minima in special la copii.

CT este util in cazul fracturilor 1/3 mediala si laterala, evideniind

interesarea suprafeelor articulare.

Fr. articulara 1/3 mediala clavicula.

- Rx. toracica a nu se neglija unde este cazul

Clasificare :
Allman - dup sediul fracturii (anatomica) :
I 1/3 proximala (interna)
(intre articulaia sternoclaviculara si lig.
costoclavicular);
II 1/3 medie
(intre inseria lig. coracoclaviculare si
lig. costoclavicular);
III 1/3 distala (externa)
(intre articulaia acromio-claviculara si
inseria lig. coracoclaviculare);

I. Fractura 1/3 proximale (interne) :

- forma cea mai rara (5%).
Fara deplasare sau cu deplasare redusa - in funcie de poziia traiectului intern/extern fata
de inseria m. Sternocleidomastoidian.

II. Fractura 1/3 medie (intre inseria lig. Coraco-claviculare si ligamentul

costoclavicular).
- Cele mai frecvente (80%).
Traiect :
- Orientare - de obicei oblic, plasat medial fata de ligamentele coracoclaviculare ;
- Deplasare
o fragmentul intern este tras in sus si posterior de ctre m.
Sternocleidomastoidian ;
o fragmentul extern este tras in jos, medial si anterior de ctre m. Mare
pectoral, deltoid si greutatea membrului.

Fractura este de obicei simpla dar poate fi si cominutiva, cu al 3 lea fragment in aripa de
fluture, situat antero-inferior, cu riscuri de complicaii prin deplasarea fragmentelor.

III. Fractura 1/3 distale (externe):

- mai rara (15%);
- survine dup aplicarea unei forte care mpinge umrul in jos.

Clasificarea Neer a fracturilor 1/3 distale (externe):

1. Fr. fara deplasare

- ligamente intacte;
2. F. interligamentara cu deplasare
- Lig. conoid este rupt,
- Lig. trapezoid ramane ataat
fragmentului distal.
3. Fr. articulara
- ligamente intacte

Exemple Rx:

Fr. Neer 1

Fr Neer 2

Alte clasificri a fracturilor 1/3 distale Rockwood si Green cu 5 tipuri.

Complicaii imediate (Leziuni asociate):

- leziuni tegumentare;
- leziuni pleuro-pulmonare;

- leziuni vasculare;
- 9% dintre pacienii cu fr. de clavicula au si alte fracturi, in special fr. costale;
- leziuni ale plexului brahial - cele mai multe fiind asociate cu fr. din 1/3
proximala.

Semne clinice :
In funcie de
o sediul fracturii;
o deplasare;
o fragmente;
o leziuni asociate.
Anamneza/acuze;
- Circumstanele accidentului (cdere, etc.);
- Durere;
Inspecie:
- Poziie antalgica, de umilina, specifica leziunilor traumatice ale MS, cu
trunchiul aplecat nainte si de partea afectata, cu antebraul susinut de mana
sntoasa.
- Umrul de partea respectiva este cobort si mai scurt, verificat prin msurarea
distantei acromio - sternale (in fracturile cu deplasare);
- Inspecia din spate se observa o ndeprtare a marginii spinale a omoplatului de
linia apofizelor spinoase (in fracturile cu deplasare);
- Deformarea regiunii, cu echimoza difuza secundara in fosa supra si subclavicular.
- Mai trziu edemul regiunii;
Palparea (blnda !):
o durere in punct fix;
o extremitatea externa a fragmentului intern (in fracturile cu deplasare);
o ntreruperea continuitii osului (in fracturile cu deplasare);
o mobilitate anormala;
o crepitaie osoasa.
- Impotenta funcionala incompleta;
- Micrile pasive ale umrului sunt posibile.

Se noteaz starea vascularizaiei si inervaiei si examenul atent al

aparatului respirator.
Diagnosticul pozitiv:
Uor de stabilit clinic si Rx.

Diagnostic diferenial :
- Fractura pe os patologic (anamneza si Rx de calitate);

- Dislocaia claviculei (Rx, cu ncrcare);

- Torticolisul (Rx);
- Luxaia scapulohumerala (Rx);
- Contuzia (Rx).

Tratament :
1. Tratament ortopedic al fracturilor recente = tratament de elecie!
a. Fracturile fara deplasare:
Imobilizare scurta (2 sapt. la copil; 3 sapt. la adult) cu ajutorul unui bandaj cu
cotul la corp (Velpeau, Sayre, etc.)
La copil:

La adult:

b. Fracturile cu deplasare:
- reducere, imobilizare, reeducare.
Reducerea prin traciunea umerilor napoi, in sus si in afara in timp ce genunchiul
medicului ortoped este sprijinit intre omoplai.
Imobilizarea (meninerea reducerii):
- dificila;
- bandaj in 8, la adult timp de 4-6 saptamani urmat de earfa 4 saptamani.
Dezavantaje:
1. Compresiunea la nivelul axilei (parestezii la nivelul MS, dispariia
pulsului la radiala la apropierea braelor si reapariia lui in abducia MS).
Soluie nlocuire cu alt bandaj in 8 necompresiv prin adugare de vata
in axila si tensionare adecvata a feilor.
2. Pacientul trebuie sa doarm in decubit dorsal si fara perna;
3. Supravegherea continua a bandajelor saptamanal sau cnd pacientul are
senzaia ca s-au detensionat;

Recuperarea:
Mobilizarea imediata a cotului si pumnului.
Reluarea activitii la 3-4 luni dup accident.

Complicaii:
Frecvent - calus vicios cu disfuncie
estetica dar cu rezultate funcionale
excelente!

Pseudartroza in cazul interpozitiei

parilor moi (in majoritatea cazurilor a
m. trapez) si in traumatismele de energie
nalta.

2. Tratament chirurgical
Avantaje:
- reducere anatomica;
- mobilizare precoce.
Dezavantaje:
- deperiostare;
- devascularizarea fragmentelor;
- ntrziere in consolidare;
- pseudartroza;
- infecii.

Indicaii:
Fractura deschisa;
Asocierea leziunilor neurovasculare;
Fractura nchisa cu deplasare importanta in care unu din fragmente are potenial
de a leza tegumentul;
Fr. cu deplasare mare(>2 cm);
Ireductibilitatea;
Fracturile bilaterale;
Fracturile cu deplasare la politraumatizati;
Asocierea cu fr. ale unghiului superoextern al omoplatului ipsilateral (umrul
flotant);
Fracturile complexe ale MS ipsilateral.

Fractura Neer 2 (Lig. conoid este rupt) controversat;

Fractura la sportivii de performanta controversat.

a. Fr. 1/3 proximala (interna) Allman I:

Fr. cu deplasare anterioara tratament ortopedic in marea majoritate;
consolidare rapida cu risc foarte sczut de pseudartroza.
Fr. cu deplasare posterioara potenial de compresiune a structurilor
vitale de la rdcina gatului.
Pacienii care acuza tulburri ale deglutiiei, de respiraie sau
neurovasculare sau cei fara semne clinice dar cu evidenierea pe CT a
compresiunii structurilor vitale sunt candidai pentru reducere deschisa.
Reducerea cu un rac a deplasrii posterioare se poate efectua in camera de
urgenta doar in cazurile cu afectare severa respiratorie sau hemodinamica. In rest
aceasta manevra se face doar in sala de operaie, cu anestezie generala, toracele
fiind pregtit pentru sternotomie si un chirurg toracic disponibil. Se ncearc
plasarea fragmentului distal anterior celui proximal, ajutat de manevre de
reducere la nivelul umrului.
Reducerea fragmentelor este in general stabila, in cazurile in care aceasta
este instabila sau nu se poate obine este nevoie de reducerea deschisa pentru
ndeprtarea interpozitiei parilor moi.
Fixarea fragmentelor se poate face cu sarma si refacerea esuturilor moi,
sau utilizarea unei placi nurubate in acest caz fiind importanta protejarea
structurilor vitale.
b. Fr. 1/3 medii a claviculei:
1. Fixarea centromedulara.
Avantaje:
- abord mai mic
- fara deperiostare
- extragere facila a implantului;
Implanturi:
-

Brose Kirscner;
Cui Steinmann filetat;
- Cui Rockwood, Hagie filetat la ambele capete (confer o bun fixare, compactare
i evitarea migrrii). Se introduce anterograd in fragmentul lateral apoi retrograd
in fragmentul medial.
- Bro Knowles.
Tehnica:
Incizie de 3cm centrata pe captul distal al fragmentului proximal

ndeprtarea atenta a esuturilor moi interpuse;

Fragmentele de cominuie sunt lsate la locul lor;
Forarea canalului medular al fragmentului proximal cu burghiul;

Forarea canalului medular al fragmentului lateral cu penetrarea prin corticala posterioara

(locul ideal este imediat lateral de tuberculul conoid);

Trecerea retrograda a cuiului (DePuy) prin fragmentul lateral;

Reducerea fracturii si trecerea pinului in fragmentul medial;

Fixarea centromedulara necesita supraveghere radiologica frecventa pentru depistarea

precoce a migrrii materialului de osteosinteza.
In situaiile cu introducerea din lateral a materialului de osteosinteza exista riscul
eroziunii tegumentare la locul de inserie.

2. Fixarea cu placa (3,5mm)cu compresiune dinamica cu sau fara contact limitat si

uruburi (minim 6, maxim 10), plasate superior sau anteroinferior;

Necesita un abord mai larg decat fixarea intramedulara dar ofer o fixare mai
buna a fragmentelor.
Nu se folosesc placi semitubulare sau 1/3 de tub - prea slabe pentru forele care
intereseaz regiunea!!!
Anestezie generala;
Decubit dorsal cu un sul sub umrul
ipsilateral;
MS pe langa corp.

Incizie:
Orizontala paralel cu linia Langer (deasupra marginii inferioare a claviculei)
- A se evita lezarea iatrogena a nervului supraclavicular.
Verticala in lovitura de sabie avantaj estetic.

Izolarea cmpului operator

Incizie

Deschiderea focarului de fractura

Reducerea fragmentelor

Fixare provizorie cu broa 2.00mm

perpendicular pe focarul de fractura

Fixare uruburi

Poziionarea plcii superior

Imobilizare post op

Conduita postoperatorie:
- Imobilizare earfa in primele zile postoperator;
- In prima saptamana exerciii pasive de pendulare a MS;
- Saptamana a 2-a mobilizare activa asistata a MS;
- Ablaie fire la 12-14-zile postop;
- In primele 8 saptamani control radiologic la 2-4 saptamani;
- Dup 4 saptamani, daca controlul Rx arata poziionarea corecta a materialului de
osteosinteza si a fragmentelor este autorizata mobilizarea activa si pasiva completa a
umrului.
- Reluarea activitii se face dup confirmarea Rx. a calusului, de regula in jur de 6-8
saptamani.

3. Fixarea cu fixator extern monoplan:

c. Fr. 1/3 laterale a claviculei:

-

Osteosinteza cu broe;
Miniplaca in T;

- Placa cu crlig;

Banda de tensiune;

urubul clavicoracoidian;

In cazul fracturilor survenite la pacient vrstnic, tarai tratamentul este ortopedic si

consta in imobilizare pe o perioada de 2-3 saptamani cu bandaj toracobrahial moale.

Complicaii tardive:
-

Neurovasculare care pot fi secundare traumatismului iniial, a calusului vicios

sau al deformrii reziduale a regiunii.
Tratamentul consta in rezecia pariala a treimii medii, cleidectomia,
abraziunea calusului, excizia primei coaste, excizia muchiului subclavicular
sau scalen.
- Calusul vicios;
Este tratat prin abrazionare doar cel care da complicaii neurovasculare si
calusul inacceptabil estetic;
- Pseudartroza survine intre 0,1-13% din cazuri 85% dintre acestea apar in fr.
1/3 medii.
Se considera diagnosticul de pseudartroza dup un interval de 6-8 luni de la
traumatism.
Factorii implicai in apariia pseudartrozei:
o severitatea traumatismului iniial;
o deplasarea mare a fragmentelor;
o interpozitia parilor moi;
o refractura(fr. iterativa);
o perioada inadecvata a imobilizrii;
o tratamentul chirurgical.
Tratament pseudartrozei doar daca exista:
durere,
crepitaii,
diformitate,
impotenta funcionala,
tulburri neurovasculare secundare,
mobilitate anormala in focar.
Consta in liberarea si pregtirea fragmentelor - suficienta in pseudartrozele hipertrofice,
si refacerea lungimii cu grefon din creasta iliaca in pseudartrozele atrofice urmate de
osteosinteza centromedulara sau cu placa.
- Artroza posttraumatica sterno-claviculara sau acromioclaviculara.

Bibliografie:
1. [Fractures of the shoulder girdle] - William N. Levine, Louis U. Bigliani , Guido Marra, NEW
YORK BASEL, ISBN: 0-8247-0898-9;
2. [Imaging of the Shoulder. Techniques and Applications] - A. M. Davies J. Hodler (Eds.),
Springer 2006, ISBN 3-540-26248-2
3. [Fracture Classifications in Clinical Practice] - Seyed Behrooz Mostofi, Springer 2006, ISBN10: 1846280257
4. [Practical Fracture Treatment] Fourth edition Ronald McRae, Max Esser, Churchill
Livingstone;
5. [Campbell's Operative Orthopaedics, 11th ed] - S. Terry Canale, James H. Beaty, ISBN: Mosby
Elsevier, 978-0-8089-2361-9;
6. [Handbook of Fractures, 3rd Edition] - Kenneth J. Koval M.D., Joseph D. Zuckerman M.D.Lippincott Williams & Wilkins 2006.
7. [Master Techniques in Orthopaedic Surgery: Fractures, 2nd Edition] - Donald A. Wiss, Bernard
F. Morrey, Roby C. Thompson, Jr., - Lippincott Williams & Wilkins 2006;
8. [Master Techniques in Orthopaedic Surgery: Relevant Surgical Exposures, 1st Edition] - Morrey,
Bernard F.; Morrey, Matthew C.- Lippincott Williams & Wilkins 2008.
9. [Patologia aparatului locomotor] Dinu M. Antonescu editura Medicala, 2006;
10. [Tehnici chirurgicale uzuale n traumatismele osteoarticulare] Ovidiu Alexa Editura UMF Gr.
T. Popa Iasi, 2007;
11. [Netter's Concise Atlas of Orthopaedic Anatomy, 1st ed] Jon C. Thompson -Elsevier Inc. 2002