Fracturile membrului superior 1.

1
I. Scapula
Mecanismul de producere al fracturilor de scapula = traumatisme cu energie inalta

 Direct (frecvent) -> politraumatism

 Indirect -> contracture musculara violenta a mm. ridicator al scapulei si round mare
Clasificare
1) Fracturile corpului scapulei

 Cel mai frecvent – fractura transversala

 Sunt si cominutive -> se deplaseaza rar datorita musculaturii bine reprezentate la acest
nivel, ce mentine fragmentele osoase in loc

2) Fracturile unghiurilor scapulei

 Cea mai importanta este fractura unghiului lateral, deoarece la acest nivel este prezenta
cavitatea glenoida. Se poate fractura fie la nivelul colului anatomic, fie la nivelul colului
chirurgical ( vezi ppt)
 Pot fi cu/fara deplasare. Cele fara deplasare sunt fracturi de col anatomic, cele cu
deplasare – de col chirurgical (implica si coracoida si acromionul). La cele cu deplasare –
deplasarea este angulara.
 Pot fi fracturi articulare, ce trec prin cartilajul articular.
 Fractura de unghi lateral - asculta
3) Fracturi de acromion

 Mecanism indirect -> cadere pe mana

4) Fracturi de coracoida

 La nivelul procesului coracoid al scapulei se insera:

 3 ligamente – coracoclavicular (trapezoid si conoid), coracobrahial (coracohumeral in
netter) si coracoacromial
 3 muschi – pectoral mic, biceps (cap scurt) si coracobrahial
 Din aceasta cauza, in fracturile de coracoida aceasta este trasa in jos si lateral (in
principiu de catre insertiile musculare)
Tratament
In fracturile extraarticulare + intraartic cu mica deplasare-> tratam. ORTOPEDIC
 Imobilizare pe o atela de abductie 3 saptamani – pana la formarea calusului fibros –
standard de aur
 Bandaj Dessault, esarfa, gips toracobrahial, kinrtoterapie
In fracturile intraarticulare -> tratam. CHIRURGICAL

 In functie de marimea fragmentelor articulare anterioare sau posterioare (fragment

anterior >1/4 sau posterior >1/3) este necesar tratamentul chirurgical (diastazis
interfragmentar, incongruenta articulara) sau la deplasari > 5-10mm
Fracturi de corp de scapula cu deplasare – tratam CHIRURGICAL (brose Kirschner/ placa in T cu
suruburi)
Fracturi de coracoida – tratam. CHIRURGICAL

II. Clavicula
Mecanism de producere:
- directe – lovire cu un corp dur
- indirecte – cel mai frecvent, cadere pe umar
Clasificare
1. in 1/3 medie (mai frecvent)
- fragmentul medial este tras in sus si posterior de catre insertia SCM, iar
fragmentul lateral este deplasat in jos (si anterior) de catre m. deltoid.
- se deplaseaza lateral si longitudinal (clavicula este global scurtata)
2. in 1/3 laterala – cu/fara deplasare in functie de radul de lezare al ligamentelor
3. in 1/3 mediala (5-10% din cazuri)
Clinic
-inspectie

 pozitia “umila” – isi tine bratul cu celalalt brat si se apleaca anterior pentru a imobiliza
traiectul de fractura
 distanta acromiosternala micsorata
 echimoza (apare in 24-48h)
- palpare
- durere
 - impotenta functionala in grad variabil
Examen radiologic: - de certitudine
- Rx de fata la nivelul umarului, cu ambii umeri, daca fractura nu este vizibila se
face cu incidenta 30o cefalica
Complicatii:
- imediate

 tegumentare – deschiderea fracturii

 vasculare – examinam vascularizatia periferica
 nervoase – examinam mobilitatea si sensibilitatea mainii
 pleuropulmonare – mai ales in fracturile de tip B – pneumothorax, hemopneumotorax
( fracturile claviculare de tip B – fracturi mijlocii)
- tardive

 calus vicios
 pseudartroza
 osteita – fie in fracturile deschise, fie produsa iatrogen
Evolutie:
- cea mai mare parte a fracturilor de clavicula se trateaza ortopedic – prin callus
vicios. Functia umarului ramane normala, chiar daca clavicula are o forma
diferita. Tratamentul conservator este superior celui chirurgical dpdv. biologic.
- reducere – se mentine greu ( aproape niciodata)
Tragem umerii in sus si posterior, apoi strangem strans cu un bandaj in X in
partea posterioara (in curs a zis ca nu se mai foloseste, ca are valoare istorica)
Chirurgical:
- fracturi complicate (de ex. leziuni vasculare, lez. nervoase)
- fracturi cu scurtare mare ( in special la sportivii de performanta)
- fracturi cominutive
- pseudartroza
Consta in reducerea fracturii in focar deschis, dupa care se fixeaza centromedular cu o
Brosa Kirschner sau cu o placa cu suruburi – cel putin 3 suruburi pe fiecare fragment.
Fracturile din 1/3 laterala – osteosinteza cu brose si sarme = hobanaj
Fracturile deschise – fixator extern, cu cate 3 fise fixate in fiecare fragment
 Tratamentul chirurgical este frecvent grevat de complicatii.
Fracturile din 1/3 mediala, fara deplasare – expansiuni fibroase ale SCM – poate aparea
torticolisul. (?)

III. Humerusul
- Fracturi ale extremitatii proximale
- Fracturi diafizare
- Fracturi ale extremitatii distale
Vascularizatia capului humeral este de tip terminal ( se termina distal de colul
anatomic).
1) Fracturile extremitatii proximale:
Mecanism de producere:
- direct – lovitura directa sau cadere pe umar
- indirect – cadere pe mana cu cotul in extensie (+ mecanism de torsiune)
Clasificari:
- Kocher – strict anatomic

 col anatomic
 col chirurgical
 epifiza
- Codman – anatomoclinica ( in functie de nucleii de osificare <cap humeral –
trohiter – trohin – diafiza>). Pot fi 1 -> 4 fragmente.
- Clasificarea NEER (biomecanica) – se bazeaza pe numarul de fragmente in care
este impartita epifiza proximala. Ca sa fie consideret fragment – trebuie sa fie
>1cm sau sa aibe o angulatie de >45o.

 Neer 2 (2 fragmente) – fracturi de col chirurgical, col anatomic, tubercul mare

(TM) sau tubercul mic (Tm) izolate
 Neer 3 ( 3 fragmente) – un col si un tubercul
 Neer 4 ( 4 fragmente) – TM + Tm + col chirurgical + col anatomic
 Neer 5 – ca Neer 4 + luxatie de umar
1) Fractura de col anatomic – intraarticulara
- traiectul se gaseste medial de insertia capsulei articulare.
- capul humeral se anguleaza – se invarte in articulatie ca o minibila ( este liber
anteroposterior)
- tratamentul depinde de gradul deplasarii si de prezenta luxatiei.
2) Fractura de tubercul mare (trohiter)
- la nivelul tuberculului mare se insera coafa rotatorilor (doar 3 din cei 4 muschi care
alcatuiesc coafa rotatorilor se insera pe tuberculul mare; m. subscapular se insera pe
tubeculul mic).
- rareori fracturile de trohiter sunt fara deplasare => imobilizare in abductie pentru a
relaxa zona (esarfa 2 saptamani)
- de cele mai multe ori – cu deplasare => tratament chirurgial: surub /hobanaj,
imobilizare 3 saptamani.
- se asociaza frecvent cu luxatia de umar.
3) Fractura de tubercul mic (trohin)
- foarte rar izolata
- pe tuberculul mic se insera m. subscapular, responsabil de rotatie interna si adductie.
4) Fractura de col chirurgical – cea mai frecventa
- este extracapsulara, extraarticulara
- cu deplasare sau fara deplasare, directia deplasarii fiind data de mecanismul de
producere (daca unghiul deschis- obtuz este spre lateral, atunci avem abductie, daca
invers - adductie)
- exista un grad de angulare al fracturii
Examen clinic (la col chirurgical)
- durere
- impotenta functionala
- umar globulos, crescut de volum
- distanta acromioepicondiliana modificata (scurtare)
- echimoza brahiotoracica (HENNEQUIN) – in forma de “U” - apare la 12-24 ore de la
traumatism
 -angulatie ( “lovitura de topor”)
- abductia plastica ( dupa abductie, fragmentul fracturat ramane in abductie)
- palparea fragmentului diafizar ascutit – in unele cazuri

Examen paraclinic:
- radiografii din 2 incidente -> anteroposterioara si axiala (de profil)/ radografie
transtoracica
- CT
- RMN – pentru partile moi
Diagnostic diferential:
- contuzia/ entorsa – Rx normal
- luxatia scapulohumerala
- alte fracturi ( unghi lateral scapula, coracoida, acromion)
Tratament orthopedic ( in fracturile de col chirurgical)
- in fracturile cu deplasare <45o

 bandaj Dessault 2-3 saptamani

 kinetoterapie precoce
- in fracturile cu deplasare >45o

 reducerea fracturii – mecanism invers producerii fracturii

o cu deplasare laterala – impingem de cot catre medial
o cu deplasare medial – punem o mana pe focarul de fractura si
tragem de cot in exterior
o Desault 3 saptamani/ ghops toracobrahial/ Caldwell

- mai putem pune si ghips toracobrahial

Tratament chirurgical – de preferat
- minim invaziv – brose K sub controlul RxTV – osteosinteza cu focar inchis – dupa
imobilizare doar cu o esarfa
- exista situatiile in care nu putem reduce fractura extern => osteosinteza cu focar
deschis – placa in “T” cu suruburi.
- de preferat -> osteosinteza cu tija centromedulara zavorata static.
In fracturile de col anatomic sau in fracturile cu 4 fragmente – putem proteza umarul cu o
proteza NEER – are lateral 2 gauri de atasare a coafei rotatorilor ( importanta pt. ca initiaza
abductia umarului)
Exista si proteze totale de umar
Complicatii:
- imediate

 fractura deschisa
 Leziuni vasculare – lezarea arterei axilare
 Leziuni nervoase
 ireductibilitatea fracturii
 interpozitie musculara – cu tendonul lung al bicepsului
 asocierea fracturii cu luxatie
- tardive

 calus vicios
 necroza de cap humeral ( ca si capul femoral, are vascularizatie de tip
terminal)
 pseudartroza (rara)
 periartrita scapulohumerala – inflamatia partilor moi din jurul articulatiei
– proces de congestie.