Fracturile omoplatului

sunt rare (cca 1% din totalitatea fracturilor), deoarece este un os mobil, bine protejat
de musculatura periscapulară.
Cel mai frecvent mecanism de producere a traumatismelor este unul direct, printr-o
forţă pronunţată. Uneori, fracturile scapulare, fiind componente ale unui
politraumatism, pot fi neglijate, din cauza leziunilor organelor funcţionale vitale. În
funcţie de traiectele de fractură, există următoarea clasifi- care topografică (fig. 60):
a) fracturi ale corpului scapular cu diferite traiecte;
b) fracturi ale colului scapulei;
c) fracturi ale glenei scapulare; d) fracturi de acromion şi ale coracoidei.
Fracturile corpului scapular se evidenţiază prin tumefacţia regiunii, echimoze, puncte
fixe de durere la mişcări sau palpare, 184 prezenţa simptomului Comolli (1932) – un
hematom de formă tri- unghiulară, care coincide cu forma scapulei, deoarece fasciile
ata- şate de marginile scapulei nu permit răspândirea largă a acestui hematom. El se
observă uşor la examinare vizuală şi la palpare. Fig. 60.
Schema fracturilor scapulei. De obicei, bolnavul îşi menţine braţul într-o uşoară
abducţie, evitând adducţia. Pentru diagnosticul de certitudine se recomandă
examinarea radiografică în 2 incidenţe (fig. 61, 62).
Tratamentul este, de regulă, ortopedic. În fracturile fără depla- sare se efectuează o
imobilizare ghipsată Desault pe 2–3 săptămâ- ni; în continuare, urmează tratamentul
fizioterapic şi gimnastica curativă. În cazuri de fracturi cu deplasarea fragmentelor se
aplică atele speciale (CiTO) cu fixarea în abducţie a braţului – la 60, anteropoziţie –
30–40 şi flexie în articulaţia cotului – la 90.
Fracturile colului scapulei şi ale glenei au un caracter articular (20%) şi se produc în
urma unei lovituri directe sau indirecte. Fractura, de regulă, este impactată şi se
prezintă printr-un punct fix dureros subglenoidal, prin impotenţă funcţională totală în
arti- culaţia umărului.
De obicei, tratamentul este ortopedic, prin imobilizare în ab- ducţie sau pansament
Desault de scurtă durată (3 săptămâni). În continuare se efectuează un curs sau câteva
cursuri de tratament fizioterapic şi gimnastică funcţională. În cazurile de insucces în
reducerea glenei, a colului scapulei, ortopedică sau prin tracţie scheletară, se
efectuează tratamentul chirurgical.
Fracturile coracoidei şi acromionului se produc prin meca- nism direct şi mai rar –
indirect. Diagnosticul se stabileşte la pre- zenţa tumefacţiei, echimozei, durerii acute
la palpare şi presiune locală şi se confirmă radiografic. În fracturile fără deplasare,
tratamentul este ortopedic – prin bandaj ghipsat. Cele cu deplasare şi ireductibile se
tratează prin re- ducere sângerândă şi fixare cu broşe, şuruburi, hobane.
FRACTURILE CLAVICULEI
Fracturile claviculei constituie cca 10–12% din fracturile scheletului. Datorită situării
ei la unirea membrului toracic cu trunchiul şi servind ca element-tampon în căderile
de umăr şi în flexarea cotului, clavicula este supusă traumatismelor directe (20%) şi
indirecte (80%). Majoritatea fracturilor de claviculă sunt însoţite de deplasarea ei,
cauzată de acţiunea antagonistă a muşchilor inseraţi (ataşaţi) pe ea. Deplasarea este
caracteristică, de regulă, fracturilor localizate în treimea medie: sub influenţa
muşchiului sternocleidomastoidi- an, fragmentul proximal se deplasează cranial şi
dorsal, iar cel distal, sub acţiunea muşchilor pectorali şi a greutăţii membrului tora-
cic, se deplasează caudal şi anterior (fig. 69).
Clasificarea fracturilor claviculei:  fracturi în treimea internă (foarte rar);  fracturi
în treimea medie (80%);  fracturi în treimea externă (rare);  fracturi complexe, care
cuprind şi leziuni ligamentare, neurovasculare şi viscerale (pleura, cu tulburări
respiratorii).
Diagnosticul fracturii de claviculă, cu sau fără deplasare, se stabileşte relativ uşor, în
baza următoarelor aspecte clinice:  dereglarea funcţiei centurii scapulare; 
deformaţia angulară a claviculei cu vârful fragmentului proximal deplasat proximal
(cranial), cu „bombare subcutanată”;  întreruperea continuităţii osoase;  ,,poza de
umilinţă”. Fractura de claviculă, în funcţie de factorul traumatizant, se poate complica
cu:  o leziune deschisă;  leziuni neurovasculare în regiune, concomitente cu fracturi
ale altor oase (de acromion, scapulă).
Tratamentul În funcţie de fractură, primul ajutor poate fi: imobilizarea cu o eşarfă
improvizată (fig. 70) sau bandaj Desault, cu administrarea analgezicelor. În cazul
fracturilor de claviculă este preferat un tratament ortopedic – reducerea sub anestezie
intrafocară (în hematomul interfragmentar) cu sol. novocaină sau lidocaină 1–2% – 10
ml. Metoda de reducere a fragmentelor este următoarea: se deta- şează fragmentele
care se suprapun prin tragerea umerilor uşor în sus, înapoi şi în afară, în timp ce
genunchiul medicului aşezat în spatele bolnavului face contraextensie. Imobilizarea
pentru menţinerea reducerii şi asigurarea consolidării se face prin mai multe metode:
bandajul în „8”, bandajul Desault, procedeul Cijin (fig. 71) etc. Fixarea durează 4
săptămâ- ni.
Tratamentul chirurgical se aplică în caz de eşuare a celui orto- pedic şi în cazurile
complicate. Reducerea sângerândă a fracturii claviculei poate fi indicată în:  fractura
deschisă;  fractura închisă complicată cu lezarea vaselor şi nervilor;  fractura
complicată cu lezarea pleurei şi pulmonilor;  fractura bifocară a claviculei;  fractura
bilaterală de claviculă.
Drept indicaţii relative pentru tratamentul chirurgical putem numi: în scop estetic la
femeile tinere, imposibilitatea de a menţine fragmentele reduse ortopedic. Pentru
fixarea fragmentelor se folosesc mai multe metode de osteosinteză:
 broşa Kirschner – în fracturile transversale sau oblice scurte; nu asigură stabilitatea
necesară;
 osteosinteză cu placă şi şuruburi – în fracturile diafizare; permite o stabilitate bună a
fragmentelor şi este o metodă de elecţie (fig. 72);
 osteosinteza cu broşe şi hobană – în fracturile treimii exter- ne a claviculei
FRACTURILE EXTREMITĂŢII PROXIMALE A HUMERUSULUI
Structura anatomică a extremităţii superioare a humerusului prezintă zone slabe, unde
se produc fracturile capului humeral, colului chirurgical, colului anatomic; joncţiunea
dintre tuberozităţi şi humerus este corespunzătoare inserţiilor musculare.
De cele mai multe ori (45%), fracturile se produc între interli- nia articulaţiei şi limita
inferioară a inserţiei humerale a marelui pectoral, la persoane de toate vârstele, cu
precădere la cele înaintate în vârstă, dar mai ales la femei (7,6% din fracturile
scheletului).
Mecanismele de producere:  în fracturile colului chirurgical – căderea cu sprijin pe
mâ- nă sau cot, cu poziţia membrului superior în abducţie;  în fracturile de cap, col
anatomic, ce se produc mai rar – căderea pe umăr;  în fracturile tuberozităţilor –
mecanismul prin smulgere; fracturile sunt provocate de acţiunea muşchilor inseraţi la
tubero- zităţi (m. supraspinatus, m. subscapularis etc.).
După caracterul liniei de fractură a extremităţii proximale a humerusului mai
frecvente sunt fracturile cu deplasarea fragmentului distal în abducţie sau adducţie. În
fracturile cu deplasare în abducţie, fragmentele formează un unghi deschis lateral (fig.
81).
Aceste fracturi, prin poziţia frag- mentului proximal al humerusului înclinat spre fosa
axilară, unde este traiectul pachetului neurovascular, pot leza unele structuri ale lui.
Fracturile cu deplasarea fragmentelor în adducţie formează un unghi deschis medial
(spre torace) şi braţul va fi lipit de corp. Le- zarea nervilor şi vaselor este imposibilă.
În aceste fracturi trebuie examinată sensibilitatea funcţiei motorii în zonele de
inervaţie a nervilor median, ulnar, radial; de asemenea, se impune examinarea
pulsului la artera radială. Un examen radiografic al regiunii ne va ajuta să determinăm
caracterul (forma) fracturii şi să stabilim tratamentul corect.
În ultimul timp, mai frecvent se aplică clasificarea Neer (1970), care se bazează pe
numărul de părţi fracturate în zona humerusului proximal.
După Codman, fracturile apar de-a lungul liniilor fostelor zo- ne de creştere, adică în
patru segmente: capul humeral, marele tu- bercul, micul tubercul şi fragmentul distal
metadiafizar.
Clasificarea Neer (1970) delimitează marea şi mica tuberozitate, capul humeral,
metafiza (fig. 82):  fracturi fără deplasare – cu o parte;  fracturi cu deplasare
(fragmentele au pierdut contactul pe mai mult de 1 cm sau atunci când fragmentele
angulează, mai mult de 45) – de asemenea, cu o parte;  cu două părţi;  cu trei
părţi;  cu patru părţi;  fracturi-luxaţii.
Aspecte clinice (fractura colului chirurgical deplasată în ab- ducţie):  durere şi
impotenţă funcţională a umărului;  poză „de umilinţă”;  deformarea regiunii în
formă de „lovitură de topor”;  mişcările imprimate cotului nu se transmit capului
humeral;  axul braţului prelungit în sus cade intern faţă de apofiza coracoidă; 
distanţa dintre epicondil şi acromion este comparativ mai mică; marea echimoză
Hennequin (după 24–48 de ore), situată pe partea anterioară a toracelui, în teaca
muşchilor pectorali.
Complicaţii: leziuni vasculare, nervoase (nervul circumflex), leziuni ale coafei
rotatorilor. Tratament Fracturile fără deplasare – imobilizarea umărului în poziţie
funcţională (abducţie 30 şi uşoară antepulsie) pentru o perioadă de 14 zile. Fracturile
deplasate se tratează diferit, în funcţie de sediul traiectului.
Fracturile ce vizează colul chirurgical:
 fracturile cu două părţi – reducere, imobilizare şi apoi recu- perare; în cazul
ireductibilităţii secundare sau al complicaţiilor se tratează chirurgical prin reducere
sângerândă şi fixarea cu placă în ,,T” (fig. 83) sau prin reducere ortopedică şi cu
broşe, percutanat;
 fracturile cu trei părţi – reducere sângerândă şi fixarea cu hobane;
 fracturile cu patru părţi – hemiartroplastie cu proteză Neer;
 fracturile-luxaţii cu: – două şi trei părţi – tratament conservator (reducere şi imo-
bilizare); când acesta nu reuşeşte, se practică reducerea chirurgicală a luxaţiei, urmată
de imobilizarea fracturii; – patru părţi – proteză. Fracturile ce vizează colul anatomic
se tratează ortopedic (la tineri) şi prin hemiartroplastie (la vârstnici).
Fracturile ce vizează tuberozităţile:
 deplasare sub 1 cm – tratament conservator;
 deplasare peste 1 cm – reducere chirurgicală, urmată de fi- xarea osului cu şurub.
Tratamentul chirurgical este indicat în fracturile ireductibile, cu deplasare evidentă,
cauzată de interpoziţia ţesuturilor moi, în fracturile deschise, în cele complicate cu
leziuni neurovasculare sau cu rupturi musculoligamentare. Se efectuează reducerea
sân- gerândă şi o osteosinteză cu placă în „T”, şuruburi, broşe Kirshner etc.
Fracturile tuberozităţilor pot fi tratate ortopedic – în cazurile cu deplasare sub 1cm, cu
aparat ghipsat toraco-brahial în abducţie, sau chirurgical – în cele cu deplasare mai
mare, folosind şuruburi, broşe, hobane
FRACTURILE DIAFIZEI HUMERALE
Fracturile diafizare ale humerusului se depistează frecvent la adulţi. Ele sunt însoţite
de deplasare, angulare şi rotaţie, datorită acţiunii divergente a grupelor de muşchi ai
braţului.
Mecanismul de producere:
 direct – lovirea braţului cu un obiect dur, în accidente rutiere; diferite agresiuni,
striviri, în producţie etc.;
 indirect – căderi pe mână sau cot, răsucirea braţului.
Diagnosticul se stabileşte uşor prin prezenţa semnelor – deformarea axei osului
humeral, mobilitate anormală, însoţită de crepitaţie – şi prin examenul radiographic
Este importantă depistarea precoce a unei complicaţii frecvente, şi anume: lezarea sau
compresiunea n. radial de către fragmentele osoase în fractura treimii medii-
inferioare.
Tratamentul preferat, dacă nu-i lezat n. radial şi nu-s evidente deplasări, este cel
ortopedic. Humerusul are o capacitate mare de consolidare, chiar dacă reducerea nu
este completă. Imobilizarea se face cu atelă ghipsată înaltă, aparat ghipsat toraco-
brahial, atelă tip Sarmiento pe 8–10 săptămâni.
Tratamentul chirurgical este indicat în fracturile deschise, ire- ductibile, cu
interpoziţia ţesuturilor moi, în cele etajate şi compli- cate cu lezarea n. radial. În
aceste cazuri se efectuează reducerea deschisă a fragmentelor şi osteosinteza cu tijă
centromedulară, placă înşurubată (fig. 85 a, b), osteosinteza extrafocală cu aparat
extern (Ilizarov, tijat sau combinat). Termenul de consolidare – circa 8–10 săptămâni.
FRACTURILE EXTREMITĂŢII DISTALE A HUMERUSULUI
Cotul este o articulaţie care combină două tipuri de mişcări: flexie-extensie şi
pronaţie-supinaţie. Structura anatomică a extre- mităţii distale de humerus îl
predispune la fracturi în forţe contrafuncţionale. Mecanismul de producere cel mai
frecvent este indirect prin cădere pe mână în extensie (la copii) sau prin cădere pe
cotul flectat (la adulţi).
În clasificdarea AO ele se divizează în 3 tipuri:
A – extraarticulare (supracondiliene, epicondiliene);
B – parţial intraarticulare (supra-intercondiliene, unicondilie- ne);
C – totalmente intraarticulare (cominutive, transcondiliene).
Fracturile supracondiliene ale humerusului
Fracturile supracondiliene ale humerusului se întâlnesc cel mai des la copii (15% din
fracturile membrului toracic superior). La adulţi această fractură se depistează mai rar.
După localizare, fac parte din fracturile metafizare. Linia de fractură trece transversal
sau oblic prin intervalul dintre linia ce uneşte epicondilii humerusului şi limita dintre
treimea inferioară a humerusului, unde partea lui diafizară trece în metafiză. Sunt
posibile următoarele variante de deplasare a fragmentului distal: în fle- xie, în
extensie, medial şi lateral.
Diagnosticul clinic în aceste fracturi se face prin următoarele examinări: în fracturile
prin extensie, plica cotului este adâncită, prezentând o echimoză liniară, iar olecranul
este deplasat şi proe- minent în posterior. Cotul este tumefiat. Deformitatea se reduce
prin tracţie pe axa humerusului şi apare din nou la încetarea tracţiei. Braţul este
scurtat. Raportul dintre reperele osoase ale cotului nu se modifică (triunghiul Ginter –
epitrohlee, epicondil şi ole- cran).
Acest simptom este un semn diagnostic important, deoarece ne permite diferenţierea
clinică a unei fracturi supracondiliene a humerusului de luxaţia posterioară a
antebraţului, în care triun- ghiul Ginter îşi pierde forma.
În deplasările laterale sau mediale ale fragmentului distal se produc, uneori, leziuni
sau compresiuni ale nervilor periferici şi vaselor sanguine. O examinare radiografică
ne va preciza caracterul fracturii (fig. 87). Tratamentul fracturilor supracondiliene ale
humerusului, fără deplasarea fragmentelor, în majoritatea cazurilor, este ortopedic –
prin imobilizare cu o atelă ghipsată braţ–antebraţ–mână, pe 4–5 săptămâni.
În fracturile cu o deplasare moderată în extensie a fragmentelor, reducerea se
efectuează în modul următor: se face anestezie generală. Bolnavul este culcat pe masă
cu mâna traumată în ab- ducţie. Un asistent fixează braţul pe o pernuţă dură pe
măsuţă, iar alt asistent apucă atent braţul şi îl trage în extensie.
Chirurgul, apă- sând uşor fragmentele, înlătură mai întâi deplasarea laterală, apoi
apucă cu ambele mâini metafiza braţului în aşa fel, ca degetele mari să se spijine în
partea posterioară de fragmentul distal al hu- merusului, pe care-l apăsa înainte.
Antebraţul flexat până la un un- ghi de 60–70 se imobilizează cu un bandaj ghipsat
pâna la 4–5 săptămâni. Bolnavul trebuie să fie supravegheat în următoarele 24–48 de
ore, pentru a controla posibila apariţie a fenomenelor de com- presiune, care se
prezintă prin cianoză, edeme şi tulburări esenţiale de mobilitate a degetelor, semne de
ischemie.
Clinica şi diagnosticul în fracturile supracondiliene în flexie sunt comune. Deplasarea
fragmentului distal este în anterior, iar manipulaţiile de reducere ortopedică sunt
inverse celor în extensie. Tratamentul chirurgical este indicat în eşecul reducerii orto-
pedice sau la suspectarea leziunii vasculare ori nervoase. După o reducere ideală, se
efectuează osteosinteza cu placă, broşe, hobane.
Fracturile supraintercondiliene cu deplasarea fragmentelor în „T”, „V”, „Y”
Fracturile extremităţii distale a humerusului, cu suprafeţele de fractură în
„T”, ,,V”, ,,Y” şi deplasarea condililor în diferite direcţii, sunt cele mai rare în
regiunea articulaţiei cotului. Mecanismul fracturii este direct – căderea pe mână,
răsucirea bruscă a antebraţului, tragerea mâinii în mecanisme de transmisie etc.
Diagnosticul clinic se manifestă prin tumefacţia articulaţiei cotului, echimoze extinse
la antebraţ, hemartroză şi impotenţă funcţională totală. Aceste fracturi întotdeauna
sunt intraarticulare. Examenul radiografic ne va preciza tipul fracturii şi forma de
deplasare a fragmentelor. Tratamentul fracturilor fără deplasare se efectuează prin
imo- bilizare ghipsată, control radiografic repetat după 7–8 zile. Pentru a obţine un
rezultat funcţional mai precoce, în fracturile cu deplasarea fragmentelor se foloseşte
tratamentul chirurgical printr-o reducere ideală şi osteosinteză stabilă cu placă
premulată, aplicată pe coloanele externă şi internă sau prin şuruburi, hobane.
Fracturile condilului şi trohleei humerale
Fracturile izolate ale condilului şi trohleei osului humeral distal sunt leziuni grave,
intraarticulate. Condilul este fracturat mai frecvent.
Mecanismul de producere a acestor traumatisme e, de regulă, indirect, prin căderea pe
antebraţul în flexie şi o pronaţie moderată. Sunt descrise următoarele forme (tipuri) de
fracturi condiliene şi ale trohleei:  fracturi condiliene fără deplasare şi fără dezaxare;
 fractură a condilului, trohleei cu deplasare, dar fără răsucirea fragmentelor în jurul
axei;  fracturi ale condilului, trohleei cu răsucirea şi deplasarea în direcţii diferite.
Diagnosticul clinic: antebraţul e uşor flectat în articulaţia cotului, hemartroză,
contururi şterse, mobilitate laterală extinsă; tri- unghiul Ginter este dereglat, mişcările
– dureroase şi limitate. Imaginea radiografică ne va clarifica tipul fracturii.
Tratamentul fracturilor fără deplasare necesită imobilizarea cotului pe 3–4 săptămâni.
În cazul în care condilul şi trohleea nu sunt reduse ortopedic, se efectuează reducerea
deschisă şi osteo- sinteza cu şuruburi, plăci sau hobane, aparat Ilizarov şi altele.

FRACTURILE EXTREMITĂŢII PROXIMALE A CUBITUSULUI:

OLECRANULUI ŞI CORONOIDEI

Fracturile olecranului se produc prin traumatism direct şi con- stituie 1% din fracturile
scheletului. Fragmentele se deplasează, dacă este lezat complexul fibro-tendinos şi
periostal. În acest caz, fragmentul olecranului se deplasează proximal sub acţiunea
tricep- sului.
Diagnosticul clinic: apariţia şanţului interfragmentar, care se poate depista uşor la
palpare, hemartroza, deplasarea olecranului proximal, scăderea funcţiei de extensie
activă a antebraţului. Cli- şeul radiografic ne va preciza nivelul şi forma fracturii:
apicală, transolecraniană şi bazală (fig. 95).
Tratamentul ortopedic este indicat în fracturile fără deplasare – imobilizare ghipsată
pe 21–28 zile, cu urmarea unui curs de recuperare funcţională. Intervenţiile
chirurgicale se efectuează în fracturile cu depla- sare – reducerea ideală a
fragmentelor şi osteosinteză cu şurub spongios, broşe şi hobane (fig. 96), placă cu
şuruburi. Aceste metode de osteosinteză funcţional-stabilă necesită o imobilizare ghip
sată minimă (de 2–3 zile), după care bolnavul are posibilitate să înceapă tratamentul
de recuperare. Fracturile coronoidei sunt destul de rare şi în absolută majoritate se
tratează ortopedic.
FRACTURILE DIAFIZELOR OASELOR ANTEBRAŢULUI
Aceste fracturi pot fi ale ambelor oase sau izolate (os radial, os cubital). Mecanismul
de producere a lor, în majoritatea cazurilor, este indirect – cădere pe palmă, răsuciri
forţate etc. Mai rar se observă fracturi în urma traumatismului direct, care acţionează
transversal pe axa antebraţului. În aceste cazuri, fractura este transversală, spiroidală
şi se află la acelaşi nivel cu ambele oase. Diagnosticul clinic se stabileşte relativ uşor
în fracturile am- belor oase. În aceste cazuri sunt prezente: deformarea axei,
mobilitate patologică în locul neflexibil şi crepitaţie.
În fracturarea doar a unui os, deformaţia lipseşte. Sunt prezente dureri în locul nefle-
xibil, la palpare se apreciază întreruperea axei osului fracturat şi un „prag subcutanat”.
Mişcările de rotaţie prezintă, local, crepitaţie şi dureri acute. Datorită acţiunii
divergente a muşchilor supinatori şi pronatori, majoritatea fracturilor de antebraţ sunt
însoţite de rotaţia, angulaţia şi suprapunerea (încălecarea) fragmentelor. Pentru a
determina tipul fracturii, se efectuează un examen radiografic cu includerea
articulaţiei apropiate de locul fracturii (fig. 97).
Tratamentul ortopedic este indicat în fracturile fără deplasare sau cu deplasare
minimă, în fracturile în care trebuie redusă numai angulaţia. Toate fracturile cu
deplasare necesită un tratament chirurgical, cu efectuarea următoarelor manopere:
1) restabilirea curburilor normale ale radiusului;
2) menţinerea anatomiei de lungime între cubitus şi radius;
3) păstrarea axei de rotaţie a antebraţului. Pentru fixarea fragmentelor se folosesc: tije
centromedulare în combinaţie cu aparatul Ilizarov din 2 inele. Cea mai recomandabilă
este osteosinteza funcţional-stabilă cu plăci cu şuruburi
Fracturile-luxaţii ale antebraţului
Antebraţul este un segment cu oase duble. Prin urmare, dacă unul din oase este
fracturat şi deplasat, numaidecât se produce şi luxaţia celuilalt os. De aici rezultă că
trebuie, neapărat, să exami- năm clinic şi radiografic articulaţia cotului sau a
pumnului. În aceste cazuri pot fi depistate următoarele patologii osteoarticulare:
1) fractură-luxaţie Monteggia-Stănciulescu;
2) fractură-luxaţie Galleazzi.
Fractura-luxaţie Monteggia-Stănciulescu Este o traumă a antebraţului proximal,
compusă din fractura treimii proximale-medii a diafizei cubitale, asociată cu luxaţia
capului radiusului (fig. 99). Prezintă două forme: cu luxaţie anteri- oară şi cu luxaţie
posterioară a capului radiusului. Prima formă se întâlneşte mai frecvent. Mecanismul
de producere poate fi: lovirea suprafeţei cubitale a antebraţului proximal-mediu de
(cu) un corp dur sau căderea cu antebraţul pe o margine ascuţită.
Diagnosticul clinic: deformaţie prin angulaţie a diafizei cubitale în treimea proximală
şi luxaţie anterioară sau posterioară a capului radial, deformarea cotului în sens
anteroposterior. Apare durere la palpare, limitarea evidentă a funcţiei
pronosuprinatorii. Examenul radiografic este obligatoriu şi eficace pentru confirmarea
diagnosticului (fig. 100).
Tratamentul ortopedic este indicat în fracturile-luxaţii reducti- bile şi stabile, cu o
ulterioară aplicare a aparatului ghipsat pe un termen de 1,5 luni.
Tratamentul chirurgical include: reducerea fracturii cubitusului şi osteosinteza cu
placă cu şurub, tijă centromedulară şi aparat extern. Capul osului radial redus în
articulaţie se fixează prin artrosinteza cu broşe Kirshner.
Fractura-luxaţie Galleazzi
Reprezintă fractura diafizei distale a osului radial cu luxaţia capului cubital (fig. 101)
Clinica este asemănătoare cu cea a leziunii Monteggia-Stăn- ciulescu, dar inversată –
examinare radiografică a treimii distale de antebraţ şi articulaţiei pumnului (fig. 102).
Tratamentul ortopedic este dificil. Mai accesibil şi mai efi- cient este cel chirurgical –
reducerea deschisă a fragmentelor osului radial şi osteosinteza cu placă cu şuruburi,
iar capul cubitusului redus – cu broşă prin metafiza radiusului. Imobilizarea ghipsată
durează 1,5 luni, cu continuarea tratamentului fizioterapeutic.
FRACTURILE EXTREMITĂŢII DISTALE A RADIUSULUI
Fracturile radiusului în locul tipic (sau clasic) se produc prin cădere pe mâna în
hiperextensie sau în hiperflexie. Ele constituie 27% din toate fracturile scheletului
(suferă mai des femeile în vâr- stă). Cele produse prin extensie se depistează mai
frecvent. În aceste cazuri se observă, de obicei, o deformaţie în formă de „baionetă”,
care apare în urma deplasării fragmentului distal al radiusului dorsal şi radial (fractura
Colles). Fracturile însoţite de deplasare în flexie a fragmentului distal formează o
deformaţie în „furculiţă” (fractura Smith). Clinic, se depistează o tumefacţie în
regiunea metafizei distale a radiusului, dureri locale şi dereglarea funcţiei articulaţiei
radiocarpiene. Radiografia în două incidenţe confirmă diagnosticul şi permite de a
preciza detaliile fracturii şi ale deplasării (fig. 103).
Clasificarea fracturilor radiusului în locul clasic, folosită în prezent:
 fractura stiloidei radiusului;
 fractura marginală a radiusului (anterioară sau posterioară);
 fractura produsă prin extensie (Colles) a metafizei radiusului;
 fractură produsă prin flexie (Smith) a metafizei radiusului;  fractura epimetafizară
în „T”, „V”, „Y”
În prezent se foloseşte pe larg clasificarea propusă de A. Ka- pangi (1987), care
conţine şi recomandări de tratament pentru fie- care tip de fractură.
Tiupul 0. Fractură fără deplasare. Se recomandă tratament ortopedic, imobilizare în
atelă ghipsată.
Tipul 1. Fractură extensorică cu sau fără fractura stiloidei ulnei. Fractura tip Pouteau-
Colles. Fractura cu compresie- extensie şi deplasare posteriodorsală a fragmentului
distal.
Se recomandă osteosinteza intrafocară clasică după procedeul Kapandji.
Tiupul 2. Fractură extensorică cu un fragment suplimentar. Este o fractură de tipul
Pouteau-Colles cu un fragment supli- mentar medioposterior, mai rar anterior. Se
recomandă osteosinte- ză intrafocară cu două broşe a fragmentului de bază şi cu o
broşă suplimentară a fragmentului medioposterior. Dacă fragmentul suplimentar este
anteromedial, atunci şi broşa suplimentară va fi anteromedială.
Tipul 3. Fractură supra-intraarticulară cu traiect intraarticular frontal. Mai frecvent
aceste fracturi sunt cu deplasare unghiulară a fragmentului posterior. Se recomandă
osteosinteză intrafocară, dar manipulările vor fi efectuate fin, pentru a
evita ,,transformarea” în fractură flexorie.
Tipul 4. Fractură supra-intraarticulară cu traiect intraarticular sagital. Se formează
două fragmente distale: medial şi lateral. Se recomandă osteosinteză intrafocară, dar
primele două broşe trebuie să stabilizeze fragmentul stiloidian, iar pentru redu- cerea
şi fixarea fragmentului medial pot fi folosite a treia şi a patra broşă.
Tipul 5. Fractura stiloidei radiale (totală sau parţială), de tipul Hutchinson. Se
recomandă osteosinteza intrafocară cu 2 broşe introduse perpendicular cu linia de
fractură.
Tipul 6. Fractura marginii posterioare (de tipul Rhea- Barton) a osului radial este o
fractură cu subluxarea sau luxarea posterioară a mâinii. Se recomandă osteosinteză
intrafocară cu două broşe introduse conform procedeului clasic Kapandji.
Tipul 7. Fractura marginii anterioare, cu subluxarea sau luxarea anterioară a mâinii,
tip Letenneur. Se poate recomanda osteosinteză intrafocară ,,inversată” cu două broşe,
dar numai cu respectarea topografiei anatomice a pachetului neurovascular la acest
nivel.
Tipul 8. Fractură flexorie a metaepifizei distale a osului radial de tipul Goyrand-
Smith. Fractură cu compresie-flexie şi deplasare anterioară. Se poate recomanda
osteosinteză intrafocară ,,inversată” cu broşe, dar numai cu respectarea şi protejarea
anato- miei topografice a pachetului neurovascular.
Tipul 9. Fractură supraarticulară ,,în cruce”, cu două pla- nuri încrucişate. Se
recomandă osteosinteză deschisă cu placă în- şurubată, în unele cazuri folosind chiar
şi două căi de acces. Tipul 10. Fractura extremităţii inferioare a ambelor oase ale
antebraţului. Fractura supra-intraarticulară cominutivă a metaepifizei distale a osului
radial concomitent cu fractura extremităţii distale a ulnei. Se recomandă osteosinteză
deschisă a ambelor oase ale antebraţului.
Tipul 11. Fractură vicios consolidată a osului radial. Se recomandă osteotomie
(osteoclazie) cu osteosinteză osteoplastică a fragmentelor.
Tratamentul ortopedic este metoda de elecţie în majoritatea cazurilor. Fracturile fără
deplasare se tratează prin imobilizare cu atelă ghipsată, cu fixarea mâinii în poziţie
funcţională pe 4 săptă- mâni. În cazul deplasării fragmentelor, se efectuează reducerea
ortopedică stabilă şi acelaşi tratament, propus în alineatul precedent.
Reducerea ortopedică se efectuează sub anestezie intrafocară cu soluţie de novocaină
(lidocaină) 1% – 10–15 ml, introdusă în hematomul interfragmentar prin tracţie
longitudinală, cu flexia sau extensia mâinii, în funcţie de tipul deplasării (fig. 104)
După controlul prin palparea reducerii, se aplică atelă ghipsată pe partea dorsală, de la
articulaţiile metacarpofalangiene până la cot.
Controlul radiografic ne va preciza starea de reducere a frag- mentelor. În primele 24–
48 de ore, bolnavii cu fracturi de radius reduse trebuie să se afle sub supravegherea
medicului, deoarece există pericolul de comprimare a nervilor şi vaselor de edemul
ţesuturilor moi.
Metoda de reducere în fracturile cu deplasare în flexie este inversă celei din fracturile
cu deplasare în extensie.
Tratamentul chirurgical constă în reducerea sângerândă a fragmentelor şi osteosinteza
cu broşe, şuruburi în fracturile stiloi- diene şi marginale.
În fracturile Colles şi Smith instabile prioritatea în tratament îi revine osteosintezei
intrafocare Kapangi (1986) (fig. 105), urmată de reeducarea funcţională imediată.
Această metodă previne şi tasarea epimetafizei radiale după consolidare, din cauza
resorbţiei ţesutului osos din fractură.
FRACTURILE SCAFOIDULUI CARPIAN
Ocupă primul loc în frecvenţa fracturilor oaselor carpului. Se produc la persoanele
tinere (muncitori, sportivi, militari) şi se re- marcă prin vindecare lentă (poate dura 5–
6 luni), însoţită de compli- caţii – pseudoartroza, necroza aseptică, deformaţia
chistoasă etc. – care apar din cauza avascularizării în fragmentul proximal.
Mecanismul de producere este indirect – prin cădere pe mână. Simptomatologia
traumatismului este destul de săracă: durere mi- nimă şi limitare moderată a
mişcărilor în articulaţia radiocarpiană.
Examinarea radiografică necesită o poziţie specială a mâinii (poziţie de scris, 45)
(fig. 109). Chiar şi în această poziţie, diag- nosticul este dificil, când există o fractură
fără deplasare şi fisura fracturii devine aparentă abia după 10–12 zile, prin procesul de
resorbţie osoasă.
Tratamentul ortopedic constă în imobilizarea cu aparat ghip- sat, care cuprinde
policele în poziţie de abducţie. Imobilizarea se păstrează, în medie, 2–3 luni.
Tratamentul chirurgical include:
osteosinteza cu şurub special, foraj, extirparea fragmentului necrotizat, stiloidectomie,
plastie cu transplant osos. În cazurile de necroză şi deformare chistoasă masivă a
scafoi- dului, se efectuează scafoidectomia şi artrodeza a patru oase (ca- pitat,
semilunar piramidal şi osul cu cârlig), după care urmează un tratament îndelungat de
recuperare a funcţiei articulaţiei pumnului.
Fractura-luxaţie a primului os metacarpian
Este o leziune complexă, care vizează baza primului os meta- carpian şi articulaţia
trapezo-metacarpiană. Diagnosticul se face pe baza tabloului clinic: edem pronunţat şi
deformaţia regiunii, relieful anormal al bazei primului metacar- pian, limitarea
opoziţiei policelui şi durere vie la palpare. Clasificarea fracturilor primului os
metacarpian:  fractură cu fragment mic (fără luxaţie);  fractură cu fragment mare
(cu luxaţia metacarpianului);  fractură cominutivă a bazei (fractură Rollando)
Tratamentul este ortopedic şi constă în tracţiunea în abducţie a policelui, asociată cu
presiunea internă pe baza metacarpianului şi imobilizare ghipsată (4 săptămâni), care
cuprinde policele, car- pul şi antebraţul. Tratamentul chirurgical se efectuează în
cazurile de eşec al reducerii închise. Reducerea ideală deschisă presupune osteosinte-
za cu broşe, şurub şi imobilizare ghipsată.
FRACTURILE OASELOR METACARPIENE II, III, IV, V
Sunt determinate de un traumatism direct, produs prin forţare, agresiune. Se întâlneşte
destul de des la tineri (sportivi, poliţişti).
Se manifestă prin durere, tumefacţie, deformare şi impotenţă funcţională a mâinii.
Traiectul de fractură poate fi transversal, oblic, cu linie scurtă sau lungă, cominutiv. În
fracturile diafizei sau de col al metacarpienelor unghiul deplasării este deschis
anterior (palmar, volar). Tratamentul ortopedic constă în reducerea fragmentelor,
fixarea transcutanată cu broşe şi imobilizare ghipsată de 4 săptămâni. Tratamentul
chirurgical este indicat în reducerea ortopedică insuficientă. După reducerea deschisă
se efectuează osteosinteze cu broşe, şuruburi, plăci cu şuruburi. Controlul radiografic
se face până la 4 săptămâni şi se continuă cu tratament fizioterapeutic.
FRACTURILE FALANGELOR DEGETELOR MÂINII
Fracturile falangelor se depistează des (5% din totalul fracturilor). În majoritatea
cazurilor, ele se produc prin acţiune directă – căderea unei greutăţi pe mână, lovituri
puternice de un corp dur, răsuciri forţate, agresiuni etc. Foarte frecvent se depistează
fracturi deschise ale falangelor, cu lezarea tendoanelor, nervilor, ţesuturilor moi,
produse de diferite mecanisme rotatorii la locul de muncă sau la domiciliu. Examenul
local arată un deget tumefiat, dureros; uneori nu funcţionează nici degetele învecinate.
Prezenţa excoriaţiilor, ede- mului şi a presiunii locale (la palpare) ne va ajuta să
depistăm se- diul leziunii. Mişcările anormale şi crepitaţia oaselor nu trebuie căutate
în mod deosebit, pentru a nu provoca dureri adăugătoare şi creşterea edemului, însă
examinarea mişcărilor de flexie şi extensie în seg- mentul respectiv rămâne un semn
clinic important. Diagnosticul se determină după studierea radiogramelor în două
incidenţe (fig. 114).Fracturile falangelor proximale apar în urma acţiunii unor forţe
puternice, cel mai frecvent aplicate din partea dorsală. Deplasarea fragmentelor are
loc într-un mod tipic – angularea fragmente-lor, formând un unghi deschis posterior.
Această angulare se pro- duce sub acţiunea muşchilor interosoşi palmari şi lombricali,
care flectează fragmentul proximal şi extind fragmentul distal.
Se produc fracturi cominutive, oblice, longitudinale; doar radiografia precizează
diagnosticul. Reducerea fragmentelor se face sub anestezie locală (regională) cu
soluţie de novocaină 1% – 5 ml. Axarea falangei poate fi păstrată prin atele speciale,
atelă ghipsată sau prin fixarea cu emplastru de degetul vecin la două niveluri –
falangele proximale şi falangele medii. Fracturile falangelor medii se produc mai rar,
dar mecanismul de producere este acelaşi. Dacă linia de fractură trece proximal de
locul de inserţie a flexorului superficial, angularea va fi în posteri- or, iar dacă sediul e
mai distal, angularea are loc în anterior. Deci, tratamentul acestor fracturi este în
raport direct cu deplasările fragmentelor în sediul fracturii. Imobilizarea se efectuează
cu atele speciale, ghips, emplastru. În cazurile ireductibile se face reducere deschisă şi
osteosinteză cu broşe.
Fracturile falangelor distale deseori se produc prin contuzie, care poate provoca alte
forme de fracturi. Prezenţa unghiei protejează o parte de falangă. Mai frecvent, aceste
fracturi sunt deschi- se. Tratamentul plăgii: pansamente şi o imobilizare simplă cu
atelă specială sau ghipsată.