lOMoARcPSD|5894272

9. FRACTURILE EXTREMITĂȚII PROXIMALE A HUMERUSULUI

Sunt fracturile situate între interliniul scapulo-humeral și o linie care trece prin marginea
inferioară a tendonului marelui pectoral.

Etiopatogenie :
- reprezintă 4,5 – 8,5% din fracturile scheletului
- apar mai ales la persoanele cu vârstă medie și înaintată
- mai frecvente la barbați înainte de 50 ani; după menopauză crește frecvența la
femei
Mecanism de producere :
- cel mai frecvent indirect :
 cădere cu sprijin pe mâna sau cot în care se produce o migrație superioară a
humerusului, oprită inițial de coafa rotatorilor și ulterior de contactul capului
humeral cu acromionul (impactul dintre extremitatea superioară a humerusului și
acromion, favorizat de osteoporoză face ca CCH să cedeze); există și varianta ca
acromionul să separe ca o lamă de topor la început trohiterul și numai după aceea să
se producă fractura colului (fractura cervico-trohiteriană Delbet sau în K Kocher).
 sau indirect tuberozitățile pot si smulse total sau parcelar de contracțiile musculare
în cazul LSH
- exterm de rar mecanism direct : fracturile colului anatomic sau fr. cominutive ale
trohiterului

Clasificare :
1. Anatomopatologică :
- Fr. capului humeral
- Fr. colului anatomic
- Fr. CCH > angrenate (în abducție) sau neangrenate (adducție) (Neer a demonstrate
că aspectul de AB – AD depinde de rotația umărului)
- Fr. trohiterului sau trohinului
- Fr. articulare
- Fr. cominutive
- Fr – luxații
- Fr prin decolare epifizară
2. Clasificarea AO : humerus 1, epifiză proximală -1
A – fracturi extraarticulare unifocale

A1 – fractură unifocală a marii tuberozități

A1.1 – fără deplasare
A1.2 – cu deplasare
A1.3 – asociată cu LSH
A2 – fractură unifocală metafizară extraarticulară impactată
A2.1 – fără deplasare în plan frontal
 lOMoARcPSD|5894272

A2.2 – deplasare în var

A2.3 – deplasare în valg
A3 – fractură unifocală metafizară extraarticulară neimpactată
A3.1 – simplă, angulată
A3.2 – simplă, cu translație
A3.3 – cominutivă

B – fracturi extraarticulare bifocal

B1 – fractură bifocală extraarticulară cu impactare metafizară

B1.1 – lateral și trohiter
B1.2 – medial și trohin
B1.3 – posterior și trohiter
B2 - fractură bifocală extraarticulară fără impactare metafizară
B2.1 – fără deplasare rotațională
B2.2 – cu deplasare rotațională
B2.3 – metafizară multifragmentară cu una dintre tuberozități
B3 - fractură bifocală extraarticulară asociată cu LSH
B3.1 – trohiter intact + LSH ant-med
B3.2 – fr de trohiter + LSH ant-med
B3.3 – fr de trohin + LSH post
C – fracturi articulare
C1 – cu minimă deplasare
C1.1 – fr. capului humeral deplasată în valg
 lOMoARcPSD|5894272

C1.2 – fr. capului humeral deplasată în var

C1.3 – fr. colului anatomic
C2 – impactată și cu deplasare importantă
C2.1 – cephalotubercular , valgus alignment
C2.2 – cephalotubercular , varus alignment
C2.3 – transcephalic and tubercular , varus alignment
C3 – dislocată
C3.1 – fr. colului anatomic
C3.2 – fr. colului anatomic și tuberozități
C3.3 – cephalotubercular fragments

3. NEER :
- este cea mai utilizată
- pleacă de la concepția lui Codman că extremitatea sup a humerusului e constituită
din 4 părți (cap humeral, trohiter, trohin, diafiză)
- deplasarea = deplasări ale fragmentelor față de întreg cu mai mult de 1cm sau
angulație peste 45°; cele fără deplasare = fractură cu 1 parte (excepție trohiterul
5mm !!!)
- există 6 clase de fracture :
I. fără deplasare (cu 1 parte)
II. fracturile colului anatomic (2 părți)
III. fracturile CCH : 2 părți sau 3părți (asociată cu fr de trohiter sau trohin)
IV. fracturile marii tuberozități : cu 2, 3 sau 4 părți
V. fracturile micii tuberozități : cu 2, 3 sau 4 părți
VI. fracturile luxații :
- cu 2 părți (LSH anterioară + fr de trohiter; LSH posterioară + fr. de trohin)
- cu 3 părți
- cu 4 părți
 lOMoARcPSD|5894272

Tabloul clinic :
- anamneză : cădere cu sprijin pe palmă sau cot
- subiectiv : durere și impotență funcțională a umărului
- obiectiv : atitudinea umilă a umărului; deformarea regiunii sub forma loviturii de
topor (față de LSH ant-int se diferențiază prin faptul că este situate mai jos, se
accentuează cu abducția brațului și semnul Berger este negativ); mișcările imprimate
cotului nu se transmit capului humeral; crepitații osoase; scăderea distanței
acromio-epicondiliene; după 24-48h deformarea e mascată de edem; apare
echimoza caracteristică Heneguin (din axilă atât pe intern pe fața externă a toracelui
până la creasta iliacă, cât și extern, pe fața internă a brațului până la cot; examinarea
axului neurovascular e importantă deoarece fragmentul intern amenință elementele
vasculo-nervoase în axilă (frecvent e interest n. circumflex sau axilar : sensibilitatea
feței externe a umărului e modificată, contracția m. deltoid, Rx – subluxația inf. a
humerusului) !!! păstrarea sensibilității la niv m. deltoid nu exclude o leziune de
n.axilar!!!
- în fr. de trohiter : reducerea AB și rotației ext
- în fr. trohinului : reducerea rotației interne
Diagnosticul radiologic :
- radiografia simplă : trauma series – o Rx AP adevărata a umărului (=AP scapula),
profil axilar și Rx lateral în Y a scapulei (dacă nu se poate realiza abducția pentru un
 lOMoARcPSD|5894272

profil axillar se poate realiza o incidență axilară Velpeau cu mâna pacientului într-o
eșarfă pe lângă corp)
- CT : în caz că Rx nu sunt concludente și pentru vizualizarea fracturilor asociate de
glenă sau scapula
- RMN : pentru leziunile de coafă asociate

Diagnostic diferențial :
- înainte de Rx : contuzia umărului
- LSH

Evoluția :
- evoluția se face de obicei către consolidare în cca. 4-5 săptămâni (cele 4 fragmente
sunt spongioase)
- fracturile cu una sau 2 părți au prognostic favorabil, de obicei evoluează fără
complicații tardive comparative cu cele cu 3 / 4 părți sau fracturile-luxații
- este condiționată de calitatea reducerii (=calus vicios) și cicatrizarea leziunilor de
părți moi (coafa = umăr dureros, înghețat..)

Complicații :
Imediate :
- fractura deschisă (rar)
- leziunile vasculare majore (a. axilară 5% cazuri)
- leziuni nervoase (plex brahial, mai frecvent n. axilar 20-30%)
- leziuni musculotendinoase : biceps brahial (capăt lung), deltoid, coafă
Tardive :
- consolidarea vicioasă (frecvent CCH sau trohiter) cu limitarea abducției
- redoare
- rar pseudartroză
- NACH (în lez. de aa. circumflexe nutritive, mai ales în fr. colului anatomic)
- umăr dureros posttraumatic

TRATAMENT
Fracturile cu o singură parte :
- tratament ortopedic imobilizare în b. Dessault / eșarfă 2-3 săptămâni maxim,
ulterior recuperare
Fracturile cu 2 părți :
Marea tuberozitate :
- tratament ortopedic dacă deplasarea este sub 5mm (util CT – mai ales în LSH ant
asociate cu fr de trohiter)
- peste 5mm deplasare tratament chirurgical : fixare cu șurub spongios percutan sau
ORIF/ sutură transosoasă, eventual asistată artroscopic (șurub dacă fragmentul are
peste 2,5 cm și e vorba de os bun/tânăr). Postoperator imediat se permit mișcările
passive (se evită apariția capsulitei adezive); 4-6 s sling; minim 3 luni NU rotație int.
Mica tuberozitate :
 lOMoARcPSD|5894272

- e destul de rară; apare asociată cu LSH posterioară; apare de obicei în traumatisme

puternice (e bine de făcut CT pt a nu rata o fr de CCH fără deplasare asociată)
- tratament ortopedic la cele fără deplasare
- tratament chirurgical – la fel ca la trohiter
CCH :
- tratament ortopedic (reducerea fr de CCH în abducție (manevra Bohler) sau adducție
(prin ridicarea cotului sau reducere lentă cu gips de atârnare Caldwell (istoric)
- de obicei tratament chirurgical :
 OS cu broșe K percutan (dacă se poate reduce închis fr și nu e cominutivă
și nu există extensie metafizară)
 ORIF cu lama-placă, placă cu șuruburi blocate, tijă de humerus proximal
etc..(în fr. care nu se reduc închis, cele cominutive)
 OS intramedulară tijă (istoric Ender modificate – Rush (dezavantaje –
strică coafa, trohiterul, nu fixează focarul la fel ca placa; avantaje –
disecție limitată)
 La cazurile cu osteoporoză avansată : impactarea capului în diafiză
folosind suturi prin coafă și un tunel în diafiză (metoda parașutei Fenlin)
 Postoperator : brose – 3s b Dessault, nu e permisă mișcarea; dacă fixarea
e rigidă imediat e permisă
Col anatomic :
- extrem de rară; OS cu șuruburi la tineri, hemiartroplastie la vârstnici

Fracturile cu 3 părți :
- interesează fie mica, fie marea tuberozitate
- vascularizația capului e asigurată de tuberozitatea restantă
- în general se tratează chirurgical : la fel ca mai sus; rar hemiartroplastie la pacienți
vârstnici

Fracturile cu 4 părți :
- fragmentul cefalic e lipsit de vascularizație – e indicată artroplastia; dacă totuși e
vorba de un pacient foarte tânăr se poate încerca ORIF
- o variantă specială e fractura cu 4 părți impactată în valg unde chinga medial intactă
asigură vascularizația fragmentului articular : ORIF sau chiar OS percutană cu brose

Fracturile articulare prin impresiune și split-fractures :

- sunt rezultatul impactului puternic al capului humeral în glenă, cu sau fără LSH
- în majoritatea cazurilor defectul e anterior și reprezintă o leziune Hill-Sachs reverse
care apare ca urmare a unei dislocații posterioare
- în cazul unui defect mic (sub 20%) : transferul trohinului cu subscapularul în defect;
un defect de 20-40% - reconstructive cu alogrefă; defect peste 40% din cap –
hemiartroplastie

Fracturile-luxații
 lOMoARcPSD|5894272

- se poate încerca reducerea ortopedică (există riscul de a produce o fractură

iatrogenă cu 4 părți dacă reducem o LSH asociată o linie de fractură subcapitală)
- tratament : ORIF, artroplastie