24.

TRAUMATISMELE GENUNCHIULUI (leziuni ligamentare recente și

vechi, leziuni meniscale, leziunile aparatului extensor, luxațiile
genunchiului)
LEZIUNILE APARATULUI EXTENSOR
- aparat extensor = t. cvadricipital cu țesuturile moi asociate+ patelă + tendonul patelar
FRACTURILE DE ROTULĂ
Anatomie. Biomecanică
- patela e cel mai mare os sesamoid al scheletului; e învelită ferm de o structură fascială
puternică formată din coalescența tendonului cvadricipital, fasciei latta și tractului
iliotibial (formează retinaculele / aripioarele laterală și medială)
- are formă tringhiulară cu baza proximal și vârful distal (inferior)
- cele ¾ superioare ale fațetei posterioare sunt învelite de cartilaj articular; suprafața
acoperită de cartilaj e subdivizată printr-o creastă în 2 fațete medială și laterală care se
articulează cu trohleea femurală anterioară; fațeta laterală e mai mare (peste 50%); o a
2-a creastă verticală situată lângă marginea medială delimitează o porțiune denumită
odd facet = fațeta excentrică; 2 creste transverse împart suprafața articulară în fațetele
superioară/intermediară/inferioară; grosimea cartilajului articular poate depăși 1cm
într-o rotulă sănătoasă
- tendonul patelar are originea pe vf patelei; se inseră pe tuberculul tibial
- pe baza rotulei se inseră m. cvadriceps cu t. cvadricipital; m. cvadriceps e format din 4
mm care se termină cu un tendon comun : dreptul femural – m lung fusiform care se
inseră pe diafiza femurală în plan frontal medial; m. vast medial = m. vast medial lung
care se inseră pe patelă proximal și m. vast medial oblic are se inseră mai distal; m. vast
lateral se inseră pe marginea laterală a patelei (fibrele cele mai laterale depășesc lateral
rotulași contribuie la formarea retinaculului lateral, iar în final fuzionează cu cele ale
tractului iliotibial); m. vast intermediar e componenta profundă și se inseră pe aspectul
superior al rotulei
- retinaculul patelar se formează din fibrele profunde ale fasciei latta împreună cu fibre
aponevrotice ale m. vast lateral și medial; retinaculul se inseră direct pe tibia proximală;
la formarea lui mai contribuie t. iliotibial și capsula;
- retinaculul patelar împreună cu tractul iliotibial = mecanismul extensor auxiliar
- funcțiile patelei : de a mări avantajul mecanic al tendonul cvadricipital, protejarea
condililor femurali de traumatisme, suplimentarea nutrițională a cartilajului femural;
patela transmite forțele de tensiune de la nivelul mecanismului extensor la t. patelar și
îmbunătățește eficiența complexului extensor prin ridicarea acestuia față de axa de
rotație a articulației genunchiului
- patela acționează ca un scripete și mărește pârghia m. cvadriceps permițându-i să
funcționeze la un unghi mai ridicat
- aria de contact articulară femur-patelă e diferită în funcție de poziția genunchiului; în
flexie de 135° - patela se regăsește la nivelul notchului; între 135°și 45° de flexie fațeta
excentrică vine în contact cu femurul – e singura porțiune a patelei care nu vine în
contact cu adevăratele fațete articulare patelare ale femurului și singura porțiune care

1
 se articulează cu suprafața tibială și condilul femural medial; între 45°și extensie
completă doar fațetele superioară și intermediară vin în contact cu femurul; în extensie
completă porțiunea inferioară vine în contact cu femurul; ultimele 15° până la extensia
completă – necesită un cuplu al forței DUBLU decât cel necesar de la flexia completă la
15° = importanța mecanismului extensor

Etiopatogenie
- 1% din fracturile scheletului
- mai frecvente la bărbați tineri între 30-50 ani
- mecanism de producere :
o direct – cădere/lovitură pe genunchi (tabloul de bord)
o indirect – prin inflexiune pe condilii femurali sau mai frecvent prin smulgere –
contracția violentă a cvadricepsului; apar atunci când forțele de tensiune de la
nivelul complexului extensor depășeșc rezistența intrinsecă a patelei
Anatomie patologică. Clasificare
- tipuri de fractură :
o transversă – cel mai frecvent; apar prin forțe longitudinale excesive; traiectul e
situat în 1/3 medie sau la vârf, rar spre bază; frecvent prin mecanism indirect
o cominutive – rezultatul unui traumatism direct; de cele mai multe ori fragmentul
proximal e mare și unic, cel distal e cominutiv; frecvent leziuni tegumentare
asociate; de multe ori retinaculul e intact = fără deplasare
o verticală / sagitală – rară; consecința unui traumatism direct pe genunchi flectat;
rar sunt fracturi cu deplasare
o parcelare / polare – polare inferioare (extraarticulare), superioare,
osteoocondrale (rare asociate cu luxațiile de rotulă) – sunt fracturi avulsii
- dacă aparatul fibros pre și latero-rotulian (retinaculul) e intact = fractură fără deplasare;
dacă e lezat = deplasare inițială sau ulterioară secundară mersului
- leziuni asociate – leziunile retinaculului, leziuni osoase asociate (tablou de bord)

Diagnostic clinic
- semnele clinice sunt sărace în fracturile fără deplasare – durere spontană și la palpare
cu impotență funcțională ralativă; decisiv e exmanenul Rx
- în cele cu deplasare ex clinic e revelator :
o durere vie, impotență funcțională
o cracmente, nu poate face extensia activă a gambei, mersul e imposibil
o inspecție – tumefacție, echimoză, în primele ore – semnul creionului (se
palpează o depresiune ca un șanț transversal care ulterior e înlocuit de o
proeminență produsă prin presiunea hemartrozei)
- soluție de continuitate tegumentară – se injectează ser intraarticular
- testarea mecanismului extensor când avem dubii – injectare intrarticulară a 10 ml
soluție 50-50 xilină-marcaină – dacă face extensie = mecanism intact
Diagnostic radiologic

2
 - Rx simplă F+P (cea mai bună pt aprecierea cominuției și deplasării)+axială (Merchant
pentru fracturile verticale)
- profil : patella baja – suspicicune de lez de t cvadricipital; alta = lez de t. rotulian; pt
determinarea exactă la genunchiul sănătos – metoda Insall (Rx profil în 30° de flexie)=
raportul între L celei mai mari diagonale patelare și lungimea tendonului rotulian N=1;
există variații individuale de apx 20% (0,8-1,2); un indice sub 0,8 = patella alta = lez de t
rotulian
- în mod normal :
o Rx F = patela e situată pe linia mediană a șantului intercondilian
o Indice Insal peste 0.8
o înălțimea patelei (< 2cm) = în mod normal pe Rx față patela e situată desupra
liniei care trece prin suprafața portantă a condililor
o Rx profil – cu genunchiul flectat la 90°, polul proximal al rotulei e situat sub
suprafața anterioară a femurului
- rar necesare CT / RMN / artrografie – fracturi osteocondrale,

Diagnostic diferențial – ruptura t. cvadricipital / rotulian, fracturi de femur distal, platou

tibial, patela bipartita (fragment localizat supero-extern, bine delimitat, frecvent bilaterală),
apofizita rotuliană.
Evoluție. Prognostic : cele fără deplasare consolidează în urma tratamentului
conservator; cu deplasare – consolidare imposibilă fără OS
Complicații
- imediate – fractura deschisă
- tardive
o consolidarea vicioasă cu denivelarea suprafeței articulare – consecința OS
neadecvate – și apariția artrozei femuropatelare – complicație serioasă poate
duce la deteriorarea întregii articulații
o PS – rare; în urma fracturilor neglijatensau degradării MOS
o fractura iterativă – până la 3 ani de la prima fractură

TRATAMENT
- fractură cu deplasare = fractură cu treaptă articulară peste 2mm sau cu separare peste
3mm
- obiective : prezervarea funcției patelei, refacerea continuității mecanismului extensor și
reducerea complicațiilor asociate unei fracturi articulare (reducerea anatomică a
suprafeței articulare)
Ortopedic – indicat în fracturile fără deplasare cu mecanism extensor intact și la
pacienții inoperabili dpdv anestezic; constă în imobilizare F-G / burlan gipsat în extensie 4-6s;
sprijin parțial cât permite durerea; fără eforturi mari 2-3 luni
Chirurgical
- indicații : fracturi cu deplasare, fracturi osteocondrale cu corp liber intraarticular,
fracturi cominutive cu afectarea suprafeței articulare, fracturi deschise, fracturi
marginale/longitudinale cu cominuție/deplasare, lezarea mecanismului extensor

3
- abord – longitudinal median sau parapatelar, transvers (acces la retinacul fără disecție
extinsă)
- metode :
- ORIF
o hoban – transformă forțele de tensiune produse de flexia genunchiului în forțe
de compresiune; sârmă transtendinos în 8 pe broșe / șuruburi de spongie puse
anterograd / retrograd; util în fracturile transverse cu fragmente mari; permite
mobilizarea rapidă postoperator (7zile)
o cerclaj simplu perirotulian / cadraj – mobilizare la 3-4 s
o cerclaj dublu perirotulian : unul simplu prin părțile moi, al 2-lea în 8 pe sub
vf/bază cu buclă preformată pentru a putea fi strâns egal
o cerclaj dublu AO – primul fir se trece prin t. rotulian imediat adiacent de bază,
apoi pe suprafața rotulei și identic inferior, apoi se strânge până apare
hipercorecție; al 2-lea fir se trece prin os superior și inferior și peste fața
anterioară a rotulei medial și lateral; se obține un efect de hoban; e permisă
mobilizare precoce (7 zile)
o sutură transosoasă Magnusson
o OS cu șuruburi interfragmentare – e posibilă la tineri cu os f bun în fracturi fără
cominuție; se poate asocia cu celelalte metode; în fracturi polare
o în fracturile cominutive se folosesc mijloace combinate de OS
o placă – rar folosite
- patelectomia parțială – indicată în fracturile cominutive polare; măcar 50% din rotulă se
păstrează; se reinseră tranosos tendonul rotulian; postoperator – imobilizare 21 zile;
sprijin la 6s
- patelectomia totală – excepțional în fracturi intens cominutive sau fracturi deschise
grave; se păstrează ca ultimă soluție; dezavantaje majore – scade F și eficacitatea
cvadricepsului (mec extensor), atrofia secundară se recuperează lent, dispare protecția
genunchiului, calcificări heterotope
- FE : în unele fracturi deschise
- fracturi osteocondrale cu corp liber : repararea / excizia fragmentului
- calus vicios / PS = reluare OS / patelectomie parțială/totală
- artroza femuropatelară – patelectomie / avansarea inserției t. rotulian / artroplastie
Leziunile t. cvadricipital / rotulian – vezi s 4

LUXAȚIILE TRAUMATICE ALE ROTULEI

- mai frecvente la tineri
- rar se produc pe un genunchi normal, fiind favorizate de modificări ale scheletului sau
părților moi periarticulare; mai frecvent pe teren de : genu valgum, displazii de rotulă
sau trohlee femurală, hipoplazia condilului femural extern, patella alta, insuficiența
vastului medial cu retracția celui lateral, retracția/laxitatea aripioarei externe, lipsa de
aliniere a mecanismului extensor (unghi Q mărit)
- mecanism de producere :
o direct prin lovirea tangențială dinspre intern spre extern

4
 o indirect prin contracția violentă a cvadricepsului (vastul lateral) în poziție de
flexie, AB și RE
Anatomie patologică. Clasificare
- externe :
o incomplete/subluxații – rotula trece peste buza externă a trohleei iar aceasta
împiedică revenirea la loc a rotulei când traumatismul încetează
o complete – frontale simple sau inversate (rotula e situată pe fața externă a
condilului femural dar răsucită cu 180°)
- interne – f rare; = deplasarea spre medial a rotulei; poate fi completă/incompletă
- intraarticulare :
o orizontale : rotula face o rotație de 90° în jurul axului transversal; poate fi
inferioară – fața articulară privește caudal și superioară – privește cranial; acest
tip de luxație implică obligatoriu leziuni ale t. cvadricipital sau rotulian
o verticale : rotația rotulei în jurul unui ax vertical a.î. patela se sprijină cu una din
margini pe trohlee; poate fi externă (răsucită cu 90° fața articulară privește spre
extern) / internă sau rar răsucită la 180°
- obligatoriu leziuni asociate : rupturi ale aripioarelor rotuliene, rupturi capsulare, ruptuti
parțiale / totale de t. cvadricipital / patelar, leziuni cartilaginoase, fracturi parcelare
Diagnostic clinic
- de multe ori pacientul se prezintă cu luxația redusă, clinic prezintă – durere spontană și
la palparea aripioarei rotuliene, instabilitate patelară medio-laterală, hemartroză,
eventual echimoză
- luxația externă – cea mai frecventă; clinic – durere, imposibilitatea efectuării flexiei,
gamba e în extesie; genunchiul pare mărit în plan frontal și turtit sagital; la palpare =
rotula deplasată extern, iar intern se palpează trohleea (unde trebuia să fie rotula)
- luxația verticală – genunchi deformat, ascuțit – pe linia mediană apare o creastă
determinată de marginea rotulei
- luxația orizontală – proeminența anterioară a genunchiului, iar superior de aceasta t.
cvadricipital e tensionat (dacă nu se rupe); în forma inferioară rotula e fixată între
platoul tibial și condili, creasta e situată inferior
Diagnostic radiologic
- Rx simplă AP + L + axială (în flexie de 30, 60, 90°); se evidențiază eventualele leziuni
asociate (fracturi parcelare); se apreciază în special pe axială leziunile predispozante –
hipoplazia condilului, displaziile rotulei, malalinierea femurului, starea articulației
femuro-patelare;
- RMN : leziunile de părți moi asociate
Evoluție. Prognostic – evoluție favorabilă dacă sunt corect tratate; în prezența factorilor
favorizanți luxația poate deveni recidivantă
Complicații
Precoce : luxația deschisă (excepțional), luxația ireductibilă (rară de obicei externă completă),
leziuni asociate - fracturi
Tardive : luxația recidivantă, artroza femuro-patelară, instabilitate de genunchi tardiv prin
slăbirea aparatului capsulo-ligamentar

5
 TRATAMENT
Ortopedic – de elecție pentru luxațiile recente; reducerea se face sub anestezie locală /
generală / rahidiană :
- procedeul Valentin : pacientul cu mb inferior în extensie, gamba pe umărul medicului, se
face flexia coapsei pe bazin (=relaxare cvadriceps) și cu policele ambelor mâini se
împinge rotula în sens invers deplasării
- Mayo : pacientul la marginea mesei cu picioarele atârnate; se face flexia progresivă a
gambei pe coapsă și se împinge rotula în sens invers deplasării
- imobilizare 21 zile ap gipat bine mulat pe rotulă
Chirurgical
- indicat : de la început în formele asociate cu leziuni importante de mecanism extensor,
luxații deschise, luxații ireductibile, fracturi osteocartilaginoase asociate
- constă în excizia/repararea fragmentelor osteocartilaginoase, repararea meanismul
extensor – repararea tendoanelor, a retinaculului
- unii autori recomandă la toate cazurile explorarea artroscopică a articulației și sutura
aripioarelor cu realinierea mecanismului extensor
Luxații vechi – la vârstnici când sunt bine tolerate – funcțional; de elecție chirurgical – reducere
deschisă cu realinierea mec extensor / patelectomie / pateloplastie în caz de artroză femuro-
patelară.

LUXAȚIILE RECIDIVANTE DE ROTULĂ

- fac parte din patologia malformativă; reprezintă deplasarea repetată a rotulei ăn raport
cu trohleea femurală; se prezintă sub 2 forme – luxația congenitală permanentă și
luxația recidivantă (apare mai tardiv)
- în mod normal patela se află într-o stare de echilibru dinamic între forțele laterale și
cele mediale :
o în cursul flexiei genunchiului dreptul femural și vastul lateral exercită o tracțiune
a rotulei în sus și în afară
o rotula e stabilizată prin contracția vastului medial, tensionarea retinaculului
intern și conformația articulației femuro-patelare
- în producerea acestor luxații locul dominant nu e ocupat de traumatism, ci de elementul
malformativ
- apar mai frecvent la femei tinere fiind favorizate de :
o modificări la nivelul porțiunii laterale – hiperplazia vastului lateral, inserția
anormală a acestuia, hipoplazia condilului femural extern, RE a tibiei, anteversia
femurală, inserția laterală a t. rotulian (lipsa de aliniere a mecnismului extensor
prin transpoziția externă a tuberozității tibiale), genu valgum (crește unghiul Q)
o modificări ale porțiunii mediale – laxitatea ligamentară, sdr Marfan, osteogenesis
imperfecta, insuficiența vastului medial (polio, inserție aberantă sau hipoplazie),
incompetența retinaculului intern
o conformația patelei : displazia rotulei, patella alta; Wiberg clasifică conformația
patelei în funcție de fațetele medială / laterală :
 tip I – fațete concave, simetrice, egale ca dimensiuni
 tip II – fațeta laterală concavă e mai mare ca cea medială
6
  tip III – fațeta laterală e mult mai mare decât cea medială (convexă)
 tip IV Jagerhut – fațeta medială lipsește
 tipurile I-II sunt normale, celelale favorizează luxația recidivantă
- unghiul Q = unghiul dintre direcția de tracțiune a cvadricepsului și direcția tendonului
rotulian; caracterizează dinamica mecanismului extensor; VN = 8-10°; orice factor care
crește unghiul Q crește și riscul de luxație recidivantă de rotulă
- deplasarea rotulei poate fi :
o externă – cea mai frecventă (lor li se atribuie denumirea de luxații recidivante)
o internă – rară, apare în cazuri severe de genu varum
o superioară (patella alta) – în general după leziuni neglijate de t. rotulian
o inferioară (patella baja)

Diagnostic clinic
- în majoritatea cazurilor rotula se deplasează pentru scurt timp peste buza condilului
extern după care revine la loc = simptomatologie ușoară – dureri/jenă intermitentă,
senzația de instabilitate a genunchiului, hidartroze repetate, cracmente
- luxația externă poate fi reprodusă în flexie maximă; aprehension test (semn de luxație
redusă spontan / recidivantă) – pacientul cu genunchiul în flexie de 20-30° și
cvadricepsul relaxat prinde mâinile examinatorului când acesta manipulează rotula în
sensul luxației (apar aceleați simptome)
- dacă luxația e frecventă durerile sunt reduse/absente; dacă distanța între luxații e mare
– durere importantă cu impotență funcțională și tumefierea articulației; în ambele
cazuri durerea se accentuează în timp prin apariția artrozei femuro-patelare și
instabilității genunchiului
- cvadricepsul de partea lezată e hipotrofic (mai ales vastul medial), t. rotulian e lax
- mobilitatea laterală a rotulei e crescută comparativ controlateral
Diagnostic radiologic
- Rx AP în flexie și extensie : nu foarte utile în luxația recidivantă; exclude alte afecțiuni
- Rx LL : indicele Insall – aprecierea patellei alta (sub 0,8); linia Blumensaat – poate
diagnostica și ea patella alta; conformațai rotulei – crossing sign Dejour = semn de
displazie rotuliană = principala cauză de INSTABILITATE patelară
- Rx axială în flexie 30,60,90° - cele mai utile, permit evidențierea displaziilor patelare,
trohleare și a incongruențelor trohlee-patelă :
o normal spațiul femuro-patelar lateral = cu cel medial; creasta rotulei coincide cu
axul trohleei; planul patelar e paralel cu cel bicondilian; creșterea sp articular
medial sau negativarea unghiului femuro-patelar lateral (unghiul dintre
suprafața articulară laterală a rotulei și dreapta care unește condilii; N e deschis
spre lateral)= subluxație externă (unghi = 0° = luxație recidivantă în 80° din
cazuri; deschis medial/negativat = luxație recidivantă în 20%)
- CT : pentru evidențierea lateralizării tuberculului tibial; indicele Jones măsoară distanța
dintre tuberozitatea tibială și trohlee = peste 15mm – malalinierea mec extensor = în
luxațiile recidivante e necesar procedeu distal
Evoluție. Pronostic. Complicații

7
- rar evoluția e spre vindecare spontană; în alte cazuri recidivele sunt limitate la câteva pe
an = luxația habituală
- alte complicații – artroza femuro-patelară, instabilitatea de genunchi

TRATAMENT
- reducerea luxațiilor recidivante nu pune probleme; în majoritatea cazurilor reducerea e
spontană
- nu toate luxațiile recidivante necesită tratament chirurgical
- de primă intenție e reeducarea musculară cu întărirea cvadricepsului (în special vastul
medial) + purtarea pe termen lung de orteze speciale (cu pelotă laterală)
- tratamentul chirurgical e indicat când luxația devine supărătoare și se asociază cu
instabilitatea genunchiului
- există peste 100 de tehnici descrise; există procedee distale / proximale care pot fi
grupate astfel :
o release lateral al retinaculului – deschis, sau de preferat artroscopic; de obicei se
asociază cu alte procedee, rar se practică singular – în subluxații recurente cu
unghi Q relativ normal
o realinierea proximală a mecanismului extensor – constă în secționarea
retinaculului lateral și tensionarea celui medial;
 release-ul lateral complet constă în secționarea fibrelor inferioare ale
vastului lateral până la tuberculul tibial;
 se poate face release lateral artroscopic + abor minim medial pentru
retensionarea retinaculului medial
 tehnica Madigan, Insal (vastul medial e ancorat la rotulă); Ali-Krogius
(bandă muculoaponevrotică din vastul medial care încrucișează t.
cvadricipital și rotulian și se suturează pe marginea externă a rotulei și
retinaculul extern)
 e indicată când unghiul Q e sub 20°
o realinierea distală a mecanismului extensor – indicată când unghiul Q e peste
20°, distanța tuberozitate-trohlee e peste 15mm, condromalacie rotuliană
inferioară și laterală;
 Elmslie-Trillat – release lateral (e considerat OK când putem eversa rotula
la 90°) + transpoziția medială a tuberozității tibiale și fixare cu șuruburi
 Roux release lateral+ transpoziție medială și inf a tuberozității
 Galeazzi / Goldwaith
 procedeele osoase sunt contraindicate înainte de maturarea scheletică =
epifioziodeză cu genu recurvatum sau patella baja prin migrarea distală a
tuberozității
o realinierea combinată distală+proximală a mec extensor – diverse combinații
o patelectomie cu relinierea mec extensor – indicată la pacienți peste 40 ani cu
artroză femuro-patelară sau condromalacie importantă
o postoperator atelă / orteză 4-6s (la mers) cu sprijin cât tolerează, la 1 s se începe
recuperarea activă pentru întărirea cvadricepsului

8
 LUXAȚIILE DE GENUNCHI
- deplasare permanentă a extremității superioare a tibiei și extrmității inferioare a
femurului cu pierderea parțială sau totală a contacttului dintre condili și platoului tibial
ca urmare a unui traumatism violent
- rare, 1-2% din totalul luxațiilor; în general mecanismul de producere e direct
- clasificare :
o anterioare – cele mai frecvente; se produc prin hiperextensia gambei
o posterioare – rare = prin traumatism care acționează AP cu genunchiul în flexie
o externe – produse prin AB+RE forțată
o interne – produse prin AD+RI forțată
o forme mixte / luxații rotatorii (anteromedială / anterolaterală / posteromedială /
poserolaterală); luxația totală / genunchiul balant – toate elementele
stabilizatoare ale genunchiului sunt rupte; luxația posterolaterală e de obicei
ireductibilă
Clasificarea Schenck – anatomică, în funcție de leziunile ligamentare asociate :
- KD (knee dislocation) I = leziune multiligamentară dar LIA sau LIP intact (ex leziune de
LIA + LCI+LCE sar LIP integru)
- KD II = LIA+LIP rupte; colaterale întregi
- KD III = 3 ligamente rupte – KD III M = LIA/LIP/LCI rupte, LCE + cornerul postero-lateral
intacte; KD III L = LIA/LIP/LCE rupte + LCI/corner intacte
- KD IV = LIA/LIP/LCI/LCE – corner toate rupte (genunci balant?)
- KD V = fractura-luxație
o KD V 1 = fractură-luxație cu LIA sau LIP intact
o KD V 2 = fractură-luxație cu LIA/LIP rupte
o KD V 3 = fractură-luxație cu LIA/LIP + un colateral rupte
o KD V 4 = fractură-luxație cu toate ligamentele rupte
Anatomie patologică
- luxațiile anterioare – platoul tibial e deplasat anterior și ascensionat 2-3 cm (în cele
complete); fața articulară a rotulei privește fața articulară tibială; capsula posterioară e
ruptă; LIA/LIP sunt rupte în cele complete; rupturi de ale mm gemeni și de popliteu; pot
exista leziuni de SPE, leziuni de menisc (rare) sau de colaterale (rare)
- luxațiile posterioare – frecvent sunt incomplete = tibia proximală e situată înapoia
condililor și ușor ascensionată; complete – în plus ruptură de LIA/LIP, capsula anterioară;
frecvent leziuni ale pachetului vascular popliteu
- luxațiile laterale / mediale = lez de colateral de partea traumatismului + lez de LIA/LIP
- fracturi luxații de condili sau platou tibial
- luxațiile de genunchi excepțional se pot produce fără leziuni de LIA/LIP

9
 Diagnostic clinic
- durere intensă + impotență funcțională totală
- obiectiv – genunchi deformat caracteristic în funcție de tipul luxației
o anterioară = deformarea genunchiului prin apariția extremității proximale tibiale
deasupra căreia e o depresiune în care se palpează rotula; din profil – deformare
în baionetă a genunchiului; posterior se palpează condilii
o posterioară – de obicei incompletă deformarea e mai mică, genunchiul e
globulos; completă – proeminența anterioară a condililor femurali, iar posterior
se palpează platoul tibial care întinde pachetul v-n popliteu; scurtare mare 2-8
cm, mobilitatea pasivă e mare
o laterale / externe – aspect pe față de baionetă; flexie+RE+AB; condilul proemină
de partea luxației
o mediale / interne - aspect pe față de baionetă; flexie+RI+AD; condilul proemină
de partea luxației
o luxații totale = genunchi balant, se reduce spontan
- escoriații, echimoze, tumefacție și edem al genunchiului/gambei etc
- laxitatea se apreciază numai DUPĂ reducere
- obligatoriu status vascular + neurologic
Diagnostic radiologic - Rx simplă F+P; CT/RMN pentru leziunile asociate mai ales în
fracturi luxații; arteriografie – lez vasculare
Diagnostic diferențial – entorsa gravă de genunchi, fracturi de condili / platou, luxația
de rotulă, artrita de genunchi, leziuni meniscale, osteocondromatoză
Evoluție. Prognostic – în cazul luxațiilor anterioare / posterioare necomplicate cu leziuni
vasculo-nervoase pronostic mai bun (colaterale / cvadriceps parțial intacte – pot suplini
LIA/LIP); dacă și colateralele sunt lezate prognostic mai rezervat; luxațiile mediale / laterale prin
afectarea colateralelor prongostic mai rezervat
Complicații
- precoce :
o fracturile extremității inferioare femurale sau ale platoului tibial
o leziuni ale vaselor poplitee (elongații / rupturi parțiale sau totale / trombozări /
compresiuni externe) – frecvent în cele posterioare mai ales complete
o leziuni nervoase (SPE)
o luxația deschisă
o luxația ireductibilă - în special în cele postero-laterale prin condilul angajat într-o
breșă capsulară; rar în cele anterioare prin interpunerea pes anserinus la nivelul
notchului
o leziuni musculare / dezinserții – biceps, mecanism extensor, gemeni, popliteu
- tardive : instabilitate cronică de genunchi, osificări heterotopice, luxație recidivantă,
insuficiență circulatorie cronică; artrofibroza secundară ruperii LIA/LIP

TRATAMENT
- reducerea e urgență maximă; se face sub rahianestezie / anestezie generală

10
- reducerea = flexia coapsei pe bazin 90° și gambei pe coapsă cât e posibil (e esențială
pentru degajarea tendoanelor prinse în spațiul intercondilian)/ tracțiunea gambei în ax
cu contraextensie pe coapsă și tibia e împinsă în sensul invers producerii luxației (în cele
externe/interne se transformă inițial în anterioare); imobilizare femuro-podală 3-4-6s s
cu genunchiul în semiflexie – însă de multe ori rezultatul e o redoare importantă de
genunchi, de aceea
- în prezent majoritatea autorilor se opun imobilizării – repararea precoce a leziunilor
ligamentare produse de luxație permite o recuperare mai bună și mai rapidă
- după reducere se testează stabilitatea genunchiului : tratamentul e în funcție de
leziunile ligamentare asociate (vezi mai jos) cât mai repede posibil
- tratament chirurgical de urgență în luxații deschise, luxații ireductibile, leziuni vasculare
asociate
- dacă luxația e instabilă și defectele ligamentare nu se pt repara pe loc – artrosinteză
temporară femuro-tibială (din notch în platou) cu broșe K în X, un pin, sau olecranizarea
rotulei (broșe în X din rotulă în platou)
- luxații vechi – obligatoriu examen vascular; reducere deschisă + recostrucție ligamentară
/ artroplastie în timpul 2 după reducere / artrodeză
- luxații recidivante : reconstrucție ligamentară eventual cu artroplastie în timpul 2 sau
artrodeză
- în luxațiile de genunchi la pacienți politraumatizați : FE articulat temporar dacă nu se pot
repara imediat leziunile ligamentare

LUXAȚIA TIBIO-FIBULARĂ PROXIMALĂ

- entitate rar întâlnită; e cauzată de un tramatism prin torsiune de obicei; mai rar
traumatism direct
- există 4 variante – subluxația, luxația antero-laterală (cea mai frecventă), luxația
posteromedială (greu de redus închis) și superioară
- rar apare ca leziune izolată și poate fi confundată cu o LME
- clinic : durere pe fața laterală a genunchiului și la palparea capului fibular; obiectiv –
proeminența pe fața laterală a genunchiului; cazurile cronice – instabilitate și senzația
de pocnitură / cracment la mobilizarea genunchiului; rar leziuni de SPE
- tratament – reducere închisă : cu genunchiul flectat se aplică presiune pe capul fibulei în
direcția opusă sensului luxației; rar e necesară reducerea deschisă – incizie la nivelul
capului fibulei; excepțional artrodeză; la cronici ca ultimă soluție – rezecția capului
fibular cu sacrificarea LCE

LEZIUNILE DE MENISC
- în secțiune frontală meniscurile sunt triunghiulare cu baza aderentă de capsulă și vârful
insinuat între tibie și femur
- meniscul intern :
o e semicircular, are forma literei C;
o cornul anterior e atașat de tibie la nivelul fosei intercondiliene anterioare
anterior de eminența intercondiliană tibială și de LIA, cornul posterior se

11
 atașează între inserția LIP (anterior de LIP) și cea a meniscului extern la nivelul
fosei intercondiliene posterioare tibiale;
o toată periferia e ferm atașată de capsula medială (fasciculul profund al LCI);
periferia e atașată de tibie prin ligamentele coronare (menisco-tibiale); e legat de
meniscul lateral prin lig transvers (între coarnele anterioare ale celor 2
meniscuri)
- meniscul extern :
o are o formă mai circulară similară literei O; acoperă 2/3 din platoul tibial extern;
cornul anterior se atașează de eminența tibială (anterior de aceasta și lateral și
posterior față de LIA cu care confluează); cornul posterior se atașează posterior
de inserția cornului posterior al MI; frecvent e legat de condilul medial prin
ligamentele meniscofemurale anterior Humphry și posterior Wrisberg; e separat
de capsulă și LCL prin tendonul popliteului
o are diametru/grosime mai mic, e mai mobil și mai gros la periferie = e lezat mai
rar
- funcțiile meniscurilor :
o anulează incongruența femuro-tibială completând golurile existente prin
așezarea condililor femuraeli rotunzi pe platourile tibiale late
o funcționează ca amortizoare – cresc suprafața de contact între femur și tibie și
concentrează tensiunile transmise anarhic prin condili către centrul platourilor
tibiale unde cartilajul articular e cel mai gros și consistent
o repartizează uniform sinoviala în interiorul genunchiului contribuind la
lubrefierea egală a suprafețelor cartilaginoase și la nutriția lor
o scad frecarea articulară
o stabilizarea mai ales rotatorie
- în flexie meniscurile alunecă dinainte-înapoi (urmează tibia) iar în rotație de deplasează
invers unul față de celălalt rămânând sub condilii femurali (urmează femurul); meniscul
extern e mai ușor salvat fiind tras înapoi de complexul arcuat
Etiopatogenie
- mai frecvente la bărbați, sportivi tineri
- factori favorizanți – laxitatea articulară, dezaxarea genunchiului, anomalii congenitale,
tulburări degenerative
- mecanism de producere :
o flexie și RE - MI : condilul femural intern împinge meniscul intern înapoi și spre
centru, acesta fiid prin între tibie și femur; cornul anterior e tras înainte de RE a
tibiei cu tensionarea meniscului și a lig coronar
o flexie și RI - ME la fel
o compresiune – la o trecere bruscă din flexie în extensie tibia se mișcă mai repede
decât meniscul care rămâne posterior fiind tensionat
Anatomie patologică. Clasificare
- MI – e mai frecvent lezat = e mai subțire, mai mare ca suprafață, mai îngust, mai expus
din cauza valgusului fiziologic; tipuri de leziuni :

12
 o rupturi longitudinale – cele mai frecvente; leziunea e paralelă cu marginea
meniscului; mai multe tipuri :
 tipul nedislocat – frecvent situată la nivelul cornului posterior; leziunile
situate în zona avasculară sunt de obicei degenerative, cele periferice
lângă inserția capsulară sunt traumatice; acest tip de leziune se asociază
frecvent cu lez LIA
 tipul dislocat se delimitează un fragment intern care atunci când e
deplasat la nivelul notchului = ruptură în toartă de coș; toarta luxată
intercondilian poate trece neobservată – cu palpatorul se reduce
 leziunea în cioc de papagal – rupturi tip flap : combinație de leziune
longitudinală și radială
o rupturi orizontale – complete / incomplete = rare, de obicei la vârstnici; tipice
pentru degenerările meniscale
o rupturi oblice
o rupturi radiale – tipice pt ME
o complexe – combinații; aici intră și leziunile degenerative și leziunile tip flap (cioc
de papagal)
ME – aceleași tipuri; e mai rar afectat; varianta longitudinală e mai rară; cea orizontală e mai
frecventă
- în funcție de vascularizația meniscală pot fi împărțite în rupturi red-red (primii 3 mm din
periferie), red-white = zona gri (3-5mm) și white-white (peste 5mm de la periferie)
- clasificarea fiziopatologică :
o pe un menisc anterior sănătos
o pe chist meniscal (scade rezistența)
o pe teren degenerativ
o pe menisc discoid (vulnerabil la compresie și rotație)

Diagnostic clinic
- semnul cel mai important și apropae patognomonic e blocajul articular
- debutul poate fi cu blocaj articular – după traumatism/suprasolicitare apare durerea
articulară cu blocajul extensiei; deblocare spontană urmată iar de blocaj; sau fără blocaj
articular – după suprasolicitare apare durere, blocajele apărând ulterior
- durere la nivelul interliniului articular; eventual clacmente / clicuri
- hemartroză imediat postraumatic sau hidartroze recidivante; tumefacție
- senzația de instabilitate
- obiectiv :
o semnul Apley – pacient în decubit ventral cu genunchiul flexat la 90°; se apasă în
axul gambei și se rotește piciorul; LMI = durere la RE, LME – la RI
o McMurray – genunchiul în flexie maximă (semnul apare între 90° și flexie
maximă); se palpează interliniul articular posteromedial (MI)/ posterolateral; se
efectuează o extensie lentă cu RE pt MI / RI pentru ME – se simte un clic când
condilul trece peste leziune

13
 o semnul Oudard-Jean țipătul meniscului = pozitiv în special în leziunile localizate
anterior = se palpează anterior interliniul articular al compartimentului examinat;
apare durere la extensia genunchiului + RE sau RI
o Payr – durere dacă stă în poziție turcească în LMI corn posterior
o Böhler – genunchi în extensie; durere la stress în var (MI)/valg (ME)
Diagnosticul imagistic
- Rx simplă : exclude alte leziuni; postmeniscectomie pot apărea modificările Fairbanks =
îngustarea spațiului articular+aplatizarea condilului femural+osteofitoză
- RMN/CT cele mai utile
Diagnostic diferențial – chist meniscal, menisc discoid, corpi liberi intraarticulari, fracturi
osteocondrale, osteocondrita disecantă, leziuni vechi de LIA (blocaj), entorse de genunchi,
sinovite, gonartroză, condromalacia, subluxația recidivantă de rotulă
Evoluție
- leziunile periferice din zona vascularizată stabile/suturate – evoluție spre cicatrizare
- hipertrofia porțiunii lezate care eventual devine liberă
- blocajele repetate agravează leziunea de menisc și leziunile artrozice

TRATAMENT
- de elecție artroscopic : meniscectomie parțială / subtotală / totală / sutură meniscală
- meniscectomie deschisă / sutură deschisă
- meniscectomia artroscopică :
o bandă hemostatică
o portaluri :
 clasice :
 anterolateral – se face la 1 cm superior de interliniul articular, 1
cm lateral față de marginei t. rotulian și la 1cm inferior de vârful
rotulei; prin acest portal nu se vizualizează adecvat cornul anterior
al ME, LIP și în genunchii strânși periferia cornului posterior al MI
 anteromedial – 1cm superior de platou/interliniu, 1cm medial de
marginea t. rotulian și 1cm inferior de vârful rotulei
 posteromedial – 1 cm superior de interliniul articular
posteromedial și la 1cm posterior de marginea posteromedială a
condilului femural; de preferat trasat înainte cu dermatograf cu
genunchiul în flexie de 90°; util în leziunile de corn posterior sau
pentru extragerea corpilor străini localizați la acest nivel și care nu
pot fi extrași printr-un portal anterior
 supero-lateral – imediat lateral de t. cvadricipital la 2,5 cm de
porțiunea superolaterală a bazei rotulei; util în evaluarea
articulației femuropatelare și cel mai bun în rezecția plicii
mediopatelare
 opționale :
 posterolateral – util în repararea LME; e situat la încrucișarea liniei
trasate la nivelul marginii posterioare a diafizei femurale cu linia

14
 trasată pe marginea posterioară a fibulei; e situat la apx 2 cm
superior de interliniul articular postero-lateral
 mediopatelare extern sau intern – pentru vizualizarea coarnelor
anterioare și a hiatusului popliteului
 central transpatelar Gilquist – prin t rotulian; permite o vizualizare
bună; portalurile anteromedial/anterolateral se folosesc pentru
instrumente
 portalurile accesorii la distanță medial / lateral – la 2,5cm
lateral /medial de cele standard anteromedial/anterolateral – în
chirurgia artroscopică – de preferat cu acul inițial
o se vizualizează sistematic – fundul de sac suprapatelar, articulația
femuropatelară, compartimentul intern, fosa intercondiliană, compartimentul
extern, compartimentele posteromedial și posterolateral
o de obicei se folosește artroscop la 30°; mediul de distensie e lichidian (rar gazos)
o tipuri de meniscetomii :
 parțială – se excizează numai fragmentele meniscale libere, instabile –
flap-uri, fragmentul intern al toartei de coș, porțiunea periferică
meniscală rămâne intactă
 subtotală – se excizează o porțiune din marginea periferică meniscală
 totală – întregul menisc e excizat
 de preferat e cea parțială care lasă periferia intactă – ajută la stabilizarea
genunchiului
- sutura meniscală :
o orice leziune longitudinală traumatică acută sub 3 cm în 1/3 periferică de obicei
(zona vasculară), pacienți tineri,
o leziunile instabile / sau rupturile în zona vasculară sunt reparabile
o tehnici variate : inside-out, all inside, outside in sau hibride (diverse combinații);
unii autori folosesc varianta deschisă pentru leziunile de corn posterior;
majoritatea – artroscopic; frecvent sutură cu cheag de fibrină; dacă se repară
concomitent LIA = hemartroză nu mai e nevoie
- transplant de menisc – allogrefă – pacient tânăr cu leziune de cauză traumatică,nu
degenerativă sau inflamatorie
- meniscectomia deschisă parțială / totală:
o internă – abord parapatelar medial unic sau combinat cu unul posteromedial
o externă – abord unic anterolateral/ dublu antero și posterolateral/ dublu
anteromedial și posterolateral
o postoperator – imobilizare 7-14 zile

ENTORSELE DE GENUNCHI. LEZIUNI LIGAMENTARE RECENTE

Anatomie
- articulația genunchiului e formată din tibie, femur, patelă; e constituită din 3
compartimente separate – femuro-patelar, femuro-tibial medial și lateral; fibula nu face

15
 parte din articulația genunchiului; articulația tibio-fibulară proximală e separată de
articulația genunchiului
- componentele osoase sunt menținute în contact prin capsula articulară întărită de un
puternic complex ligamentar :
o tendonul rotulian – anterior
o ligamentul posterior oblic popliteal (Winslow) – prezent pe toată suprafața
posterioară a articulației genunchiului; e subdivizat în fascicule (median și 2
laterale) prin care trec vasele și nervii; formează podeaua fosei poplitee alături
de m. popliteu, capsula posterioară, femurul posterior
o LCI – e aplatizat; se inseră superior pe epicondilul medial imediat sub tuberculul
celui de-al 3-lea adductor; inferior – suprafața medială a tibiei; îm mare măsură
se confundă cu capsula articulară; are contact intim cu MI
o LCE – forma unui cordon rotunjit; superior se inseră pe epicondilul lateral
femural iar inferior pe capul fibulei antero-lateral
o LIA – se inseră la nivelul notchului intercondilian postero-lateral, iar inferior pe
eminența tibială
o LIP – e mai gros de 2 ori, mai scurt și mai puțin oblic decât LIA; origine la nivelul
aspectulu anteromedial al notchului, iar inferior se inseră pe suprafața
retrospinală (fosa intercondiliană tibială posterioară)
- Lig încrucișate prezintă o dublă încrucișare în plan sagital și frontal : LIA e anterior prin
inserția tibială și lateral prin cea femurală; LIP – posterior prin inserția tibială și medial
prin cea femurală; asigură stabilitatea în plan sagital; colateralele în plan frontal
- cornerul posterolateral se referă la structurile capsuloligamnetare posterolaterale cu rol
în stabilizarea genunchiului; cel mai important e complexul arcuat (numeroase definiții
și compoziții) : LCE + lig arcuat + tendonul popliteului + capătul lateral al
gastrocnemianului
- lig arcuat – formă de Y; pleacă de pe capul fibulei și se inseră cu un capăt pe epicondilul
lateral femural unde se unește cu capătul lateral al gastrocnemianului și cu celălalt pe
tibie postero-lateral
- articulația genunchiului are 4 compartimente : anterior/posterior/medial/lateral
- la 50% dintre oameni – compartimentul sinovial posterior comunică cu bursa poplitee
situată între tendonul semitendinosului și capătul medial al gastrocnemianului; în
inflamațiile cronice ale genunchiului bursa se mărește (de ex în chistul Baker)

Etiopatogenie
- mai frecvente la tineri, după accidente sportive
- mecanism de producere (Palmer) :
o flexie-valgus-RE : lovitură pe partea externă a genunchiului de sprijin = leziuni
care pot interesa elementele capsuloligamentare ale compartimenului
intern(LCI), capsula posterioară internă, cornul posterior al MI, LIA, LIP; cel mai
frecvent mecanism; – triada O’Donoghue / pentada Trillat
o flexie-varus-RI : mai rar; lovitură ce interesează partea internă a genunchiului de
sprijin = leziuni care interesează elementele capsuloligamentare ale

16
 compartimenului extern, capsula posterioară externă, cornul posterior al ME,
LIA, LIP
o hiperextensia - șut în gol = leziuni care interesează LIA, capsula posterioară,
planul capsuloligamentar intern
o reculul platoului tibial – traumatism antero-posterior pe tibie = interesarea în
primul rând a LIP
Anatomie patologică
- leziuni ale planului capsuloligamentar intern : parcurg progresiv diverse grade :
o leziuni izolate ale LCI : distensie / ruptură parțială / ruptură totală (corp – 20%
din cazuri, dezinserție superioară 50%, inferioară 30%)
o triada nefastă O’Donoghue = LCI+LIA+LMI
o pentada nefastă Trillat = LCI+LIA+LMI+LIP+capsula postero-internă
- leziuni ale planului capsuloligamentar extern :
o leziuni izolate de LCE – rare (e protejat de fascia latta și biceps) = dezinserție
superioară / ruptură în masa ligamentară / dezinserție inferioară, eventual cu
fractură de cap de peroneu
o triada nefastă O’Donoghue = LCE+LIA+LME
o pentada nefastă Trillat = LCE+LIA+LME+LIP+capsulo postero-externă
o frecvent se asociază leziuni de biceps, popliteu, tract iliotibial, leziuni de SPE
- leziunile ligamentelor încrucișate : chiar dacă ligamentele scurte cedează primele, rar
leziunile de lig încrucișate sunt izolate; frecvent sunt însoțite de leziuni ale unui colateral
(mai frecvent LCI) și/sau o leziune de menisc (în special LMI)
o LIA e mai frecvent afectat; leziunile pot fi parțiale / complete (ruptură în masa
ligamentară, dezinserție superioară sau inferioară eventual cu avulsie)
- leziuni ale capsulei
- leziuni ale membranei sinoviale : hernieri, rupturi cu hidartroză/hemartroză; entorsa de
genunchi poate fi considerată o inflamație aseptică de natură traumatică (reflexe
vasomotorii a căror intensitate nu e corelată cu cea a traumatismului)

Clasificarea entorselor
- grd I = ruptură parțială fără instabilitate articulară
- grd II = ruptură parțială cu instabilitate moderată
- grd III = ruptură completă cu instabilitate severă

Diagnostic clinic
- durere și impotență funcțională, senzația de scăpare a genunchiului în special la
coborârea scărilor sau la mers
- obiectiv : tot timpul se face comparativ cu controlateralul
o principalul semn clinic e tumefacția articulară din cauza revărsatului articular –
genunchiul e mărit de volum cu sau fără recesurile suprapatelare în tensiune în
funcției de cantitatea revărsatului; șoc rotulian prezent; prezența revărsatului
poate fi evidențiată prin puncția evacuatorie intraarticulară (dacă revărsatul
prezintă pete de grăsime = fractură articulară)

17
o o poziție de semiflexie (starea de repaus articular) prin contractura algică a mm
post a coapsei
o echimoze / mărci traumatice / temperatură locală
o mobilitatea activă/pasivă
o testarea stabilității
 testul de stress în valgus / varus : pacient în decubit dorsal; o mână apucă
glezna, cealaltă pe fața laterală/medială a genunchiului sprijinindu-l în
spațiul popliteu se forțează gamba în valg/var; în flexie de 30° se testează
doar ligamentele colaterale; în extensie dacă avem laxitate = leziune de
colateral și capsulă posterioară, posibil LIA
 sertarul anterior : pacient în clinostatism cu coapsele și genunchii flectați
și picioarele sub coapsa examinatorului; cu ambele mâini dispuse în fosa
poplitee trage anterior gamba proximală și se urmărește deplasarea ei
față de femur;
 se face în flexie de 30,60,90° în 3 poziții de rotație
 rotație neutră – examinează doar LIA; leziune = sertar de 6-8mm
 RE (testul de sertar rotator Slocum) = se explorează
compartimentul intern; sertar prezent lezarea acestuia
 RI = compartiment extern; dacă sertarul crește = lezarea acestuia
 Testul Lachman – util pentru explorarea LIA când genunchiul e umflt și
dureros și pacientul nu poate face flexia : cu genunchiul în flexie ușoară
(20°) și ușoară RE, o mână stabilizează femurul, cealaltă e poziționată cu
policele pe interlliniul articular antero-intern și degetele sub tibia
proximală; se caută sertarul anterior/posterior comparativ cu
controlateralul
 sertar posterior - se face în flexie de 90°; se asociază cu RI / RE pentru
compartimentul intern/extern
 testul de recurvatum – cu genunchiul în extensie se ridică gamba; aapriția
unei hiperextensii mai ales asociată cu RE spontană = leziune de LIP +
compartiment extern
 testul activ al cvadricepsului – genunchiul flectat la 90°, piciorul susținut
prin apăsare cu mâna; e rugat pacientul să efectueze o contracție de
cvadriceps – în caz de leziune de LIP la contracție tibia e împinsă anterior
o testele rotatorii :
 instabilitățile rotatorii sunt căutate cu genunchiul în flexie între 30-80°
deoarece stabilizatorii restanți pot masca leziunea; în poziția de flexie se
face rotația gambei; dacă RE a piciorului determină deplasarea platoului
tibial medial înaintea planului frontal al genunchiului = instabilitate
antero-medială (lez de LCI/capsulă posteromedială/peste 1cm =lez LIA);
dacă RI determină trecerea capului peroneului anterior de planul frontal
= instabilitate antero-laterală; dacă RE a piciorului produce alunecarea
spre posterior a platoului extern = instabilitate posterolaterală; RI

18
 determină alunecarea posterioară a platoului medial = instabilitate
posteromedială
 Slocum – sertar anterior în RE la 30°
 pivot-shift (Macintosh) = genunchi în extensie; se ridică piciorul și gamba
e rotată intern cu cealaltă mână efectuându-se un stress în valg cu mâna
dispusă la nivelul colului peroneului; se flectează progresiv genunchiul
menținând RI și valgul; dacă LIA e rupt la un mome dat apara un clic
(subluxația tibiei)
 jerk-test – la fel ca pivot-shift numai că se pleacă din flexie și se continuă
către extensie
 reverse pivot-shift
 testul sertarului în flexie și rotație – permite evaluarea LIA în 2 planuri;
testul sertarului posterolateral etc
Diagnostic radiologic
- Rx simplă AP/LL/axială; importante cele în stress (valg/var/serar anterior/posterior)
- RMN cea mai utilă
- Ecografia – bună pentru colaterale și capsulă
- CT
Diagnostic diferențial – fracturi articulare, epifiziolize la copii, luxații de rotulă
recidivante, alte hemartroze, comdromalacia patelară idiopatică, genunchiul lax neurogen,
artroza femuro-patelară, leziuni de menisc izolate, corpi liberi articulari, osteocondrita
disecantă

Clasificarea instabilităților genunchiului (AOSSM) Kennedy

- simplă / monoplanară
o medială : test de stress valgus +;
 dacă e + în flexie de 30° = lez LCI;
 + în extensie = leziuni complexe : LCI / capsulă posteromedială /LIA /
uneori LIP
o laterală : test de stress în varus +
 flexie 30° = lez LCE
 extensie = lez complexe : LCE / capsulă postero-laterală / LIA / uneori LIP,
tract iliotibial, tendon bicipital, popliteu, SPE
o anterioară : sertar anterior + = lez LIA, eventual LCI/LCE
o posterioară : sertar posterior + = lez LIP, lig popliteu oblic și arcuat; dacă lig
popliteu oblic/arcuat = intacte, leziunea izolată de LIP poate fi fără sertar
posterior
- complexă / rotațională :
o anteromedială : la stress în valgus odată cu valgusul platoului intern se RE
(anterior) = lez de LCI/capsulă posteromedială/LIA
o anterolaterală în flexie sau extensie : la stressul în varus odată cu varusul, platoul
extern se rotează spre anterior (RI) = lez de LCE/capsulă postero-externă / LIA /
tendon bicipital / tract iliotibial

19
 o posterolaterală : la stressul în varus odată cu varusul platoul tibial extern se
rotează spre posterior (RE) = lez de LCE/capsulă postero-externă / LIP/ corner
postero-extern (complex arcuat)
o posteromedială : la stressul în valg odată cu valgul platoul intern se rotește spre
posterior (RI) = lez de LCI / LIP/ capsulă posteroexternă / semimembranos
- globală / combinată
o anterolaterală și anteromedială = LIA / complex medial/complex lateral
o anterolaterală și posterolaterală = LIA / LIP / complex lateral
o anteromedială și posteromedială = LIA / LIP / complex medial

Evoluție.Prognostic – entorsele ușoare și medii au pronostic favorabil; cele grave chiar

corect tratate evoluează adesea cu complicații : laxitate ligamentară cronică, retracție
capsuloligamentară (sdr Palmer – retracția în flexie cu cicatrizarea LCI), osteomul paracondilian
intern.

TRATAMENT
- indicația de tratament în entorsele genunchiului ține cont de gravitatea leziunii, vârsta
pacientului, nivelul lui de activitate, momentul producerii accidentului : vârsta optimă =
15-40 ani
Conservator
- entorse de grd I : simptomatic – gheață, AINS, bandaj elastic, repaus articular –
atelă/orteză 7-14 zile maxim
- entorse grd II : tratament conservator protectiv – imobilizare gipsată în FG în flexie de
30° 4-6s sau ideal orteză care blochează extensia la 30°, permițând flexia liberă; ulterior
kinetoterapie de recuperare
- entorsele de grd III cu leziuni de LCI și capsulă, fără alte leziuni asociate - tratament
conservator – imobilizare gipsată în flexie 30°/orteză care blochează extensia la 30° 4-6s;
mers cu cârje cu încărcare minimă; fără activități sportive minim 3 luni; obligatoriu
înainte Rx în stress, eventual artroscopie diagnostică pentru a exclude alte leziuni și
pentru evacuarea hemartrozei
Chirurgical
- se face precoce : la 7-10 zile deja disecția/evidențierea/fixarea sunt dificile
- majoritatea autorilor recomandă artroscopia diagnostică imediată – evacuarea
hemartrozei și evidențierea clară a leziunilor
- se utilizează bandă hemostatică; aborduri largi fără disecții delabrante/devascularizante
- dacă e posibil se reinseră ligamentele transosos cu fire neresorbabile, ancore,șuruburi
cu șaibe ascuțite care nu se strâng complet (necrozează ligamentul); dacă se folosesc
materiale metalice nu e voie să fie poziționate în zonele de alunecare a ligamentelor
- meniscurile în funcție de leziune e bine să fie reparate dacă e posibil; dacă nu –
meniscectomie
- postoperator – imobilizare cu durată în funcție de leziune, calitatea reparării /
materialele folosite (în funcție de stabilitatea montajului)

LCI / compartiment intern

20
- principiile reconstrucției mediale : repararea și păstrarea pe cât posibil a MI; refacerea
structurilor capsulare în special a capsulei posterioare; refacerea conexiunii
meniscotibiale a complexului semimembranos; reconstrucția lig oblic popliteu și a
cornerului posteromedial; refacerea LCI
- în leziunile LCI izolate tratamentul chirurgical are rezultate similare cu cel conservator
- dacă e asociat cu lez de LIA unii autori recomandă doar repararea LIA (augmentare/
înlocuire) și tratamentul conservator al LCI; alții – repararea ambelor
- se începe cu artroscopie diagnostică care poate evidenție sediul leziunii LCI –
sub/deasupra MI; abor medial ușor centrat posterior; dacă avem LMI – majoritatea se
pretează la reparare; de asemenea se repară și lig meniscotibiale (coronare) – ancore în
tibie - sau lig oblic popliteu (sutură directă pe femurul posterior) dacă sunt lezate;
- pt LCI – reinserție transosoasă cu ancore / șuruburi etc pe tibie / femur în funcție de
leziune; uneori e necesară augmentarea cu gracilis în leziunile extinse
- postoperator : imobilizare în orteză 3s apoi sprijin total și mobilizare activă completă

LCE / compartiment extern

- principiile reconstrucției laterale – la fel ca la medială
- abord vertical lateral la apx 3 cm de rotulă prin tractul iliotibial; eventual pt o mai bună
vizualizare se poate dezinsera tractul iliotibial de pe tuberculul Gerdy
- capsulotomie antero-laterală verticală
- se repară LME pecât posibil
- LCE : e smuls frecvent cu tendonul bicepsului și capul fibulei și se repară simultan –
reinserție sau reparare prin sutură
- LIA se augmentează / înlocuiește dacă e lezat
- se repară capsula posterolaterală

Repararea LIA
- 2 fascicule : anteromedial întins în flexie și posterolateral întins în extensie; rezistență
similară cu LCI cam 50% din LIP; LIA are rol în : stabilizarea antero-posterioară, oprirea
hiperextensiei și a rotației excesive
- inițial artroscopie diagnostică; apoi abord anteromedial cu examinarea articulației :
o dezinserție tibială (frecventă) uneori cu fragment osos; se avivează locul
reinserției; se forează 2 tunele anterior și inferior în direcția ligamentului – se
reinseră transosos (rar merge cu șurub)
o dezinserție femurală – reinserție; tunele orizontale spre epicondilul lateral;
varianta Macintosh over the top – se trec firele prin notch spre posterior prin
capsula posterioară, ocolesc condilul lateral și se fixează pe epicondilul lateral
o ruptura în masa ligamentară – ligamentoplastie primară (de preferat); sutură
primară cu augmentare
- augmentarea reinserțiilor / suturilor LIA
o întotdeauna după reinserții / suturi se face augmentare; dacă avulsia tibială a
fost cu fragment osos mare – nu e necesară augmentare
o se poate face cu t. semitendinosului sau tract iliotibial

21
- ligamentoplastia LIA : tehnici intraarticulare / extraarticulare / combinate; actual
artroscopic intraarticular : BTB sau double-band – gracilis/semitendinos
- postoperator :

LIP
- are 2 fascicule : anterior mai vertical și mai gros și posterior mai subțire și mai oblic
- rolurile LIP : stabilirea axului de mișcare a genunchiului; oprește deplasarea posterioară
a tibiei; stabilitatea rotațională în flexie; limitarea hiperextensiei dacă LIA e rupt
- dacă leziunea LIP se asociază cu ate leziuni va fi stabilizat
- dacă leziunea e izolată și e deinserat se reinseră; dacă leziunea e în masa ligamentară nu
va fi reparat – o recuperare bună a cvadricepsului asigură stabilitate suficientă
- abord intern/extern în funcție de leziunile asociate : reinserție sau reconstrucție primară
dacă leziunea e în masa ligamentară

Laxitățile ligamentare cronice

- pentru stabilirea tratamentului se ia în considerare : leziunile existente, nivelul de
activitate al pacientului, vârsta, starea suprafețelor articulare (gonartroză –
reconstrucția e ineficientă), forța musculară (după recuperare laxitatea scade)
- obligatoriu înainte de tratamentul chirurgical – recuperare musculară
- clasificare – Kennedy (AOSSM)
- principiile de reconstrucție sunt la fel ca la cele acute

22