29.

FRACTURILE CALCANEULUI
Anatomie :
- calcaneul prezintă 4 suprafețe articulare – 3 pe fața superioară prin care se articulează
cu talusul și una anterioară – cu cuboidul
- fața superioară a calcaneului prezintă 3 suprafețe articulare (anterioară, mijlocie și
posterioară); fațeta posterioară e cea mai mare și e suprafața principală prin care se
realizează sprijinul; sub ea se află porțiunea talamică a calcaneului ; fațeta medie e
situată anterior și medial la nivelul sustentaculum tali (e situat sub colul astragalului; e
atașat de talus prin lig interosoase talo-calcaneene și medial prin lig. deltoid); fațeta
posterioară e separată de celelalte 2 prin șantul calcaneului (canalul format între acesta
și talus = sinus tarsi)
- tendonul flexorului lung al halucelui trece pe sub sustentaculum
- lateral trec tendoanele peronierilor (în 2 depresiuni de pe suprafața laterală a
calcaneului separate de tuberculul peronierilor – aici se inseră lig. calcaneo-fibular și
talocalcaneene)
- întreaga suprafață situată posterior de fațeta articulară posterioară = marea
tuberozitate; pe suprafața plantară prezintă 2 procese : lateral – originea abductorului
degetului V și medial – originea abductorului halucelui (procesul medial e principala
structură de sprijin de la nivelil piciorului posterior)
- tendonul ahilean se prinde pe suprafața posterioară a marii tuberozități

Etiopatogenie :
- reprezintă apx 2% din totalul fracturilor (60-75% sunt fracturi intraarticulare cu
deplasare)
- sunt mai frecvente la bărbații tineri (20-45ani, accidente de muncă)
- se produc de regulă prin cădere de la înălțime (de aceea în 10% din cazuri se asociază cu
fracturi-tasare de coloană dorsolombară
- mecanisme de producere :
o zdrobirea calcaneului între talus și sol
o forfecare prin sprijin pe tuberozitate și procesul anterior
o smulgerea marii tuberozități prin contracția violentă a m. triceps sural

Clasificare
Anatomo-patologică :
- fracturi talamice (intraarticulare) :
o cu înfundare (cominutive)
 verticală (mai mult anterioară decât posterioară)
 orizontală (anterioară=posterioară) – tongue-type
 intens cominutive

1
 (roșu – tongue-type, albastru – verticală)
o cu separare :
 pretalamică
 transtalamică
 retrotalamică
- fracturi extratalamice (nearticulare)
o fracturile marii tuberozități :
 verticală (traiect retroarticular)
 orizontală (cioc de rață)
 procesului medial sau lateral (tuberculii posteriori)
 fractura unghiului postero-superior
 fractura unghiului postero-inferior
o fractura de mare apofiză (procesul anterior)
o fractura micii apofize (sustentaculum tali)
- fracturi complexe : asociate cu fracturi de gleznă, fracturi-luxații

Clasificarea Böhler a fracturilor prin înfundare : se face în funcție de valoarea unghiului

Böhler : e format din 2 drepte – una unește marginea superioară a tuberozității posterioare cu
punctul cel mai înalt al suprafeței calcaneene; cealaltă - punctul cel mai înalt al suprafeței
calcaneene cu marginea superioară a tuberozității anterioare (proces anterior). V.N.= 25-40° ;i
este deschis posterior.
- grad I = unghiul Böhler < 25°
- grad II = unghiul Böhler de 0°
- grad III = unghiul Böhler este inversat, deschis dorsal

Clasificarea Sanders – e o clasificare bazată pe CT :

- tip I : fracturi fără deplasare
- tip II : fracturi cu 2 fragmente ale fațetei posterioare; există 3 subtipuri IIA, IIB, IIC în
funcție de localizarea traiectului de fractură (medial, central, lateral
- tip III : fracturi cu 3 fragmente (există și un fragment mijlociu); în funcție de traiectul
principal de fractură există 3 subtipuri : III AB, III AC, III BC.
- Tip IV – 4 sau mai multe fragmente (intens cominutive)

Diagnostic clinic :
- semnele de C+P ale fracturilor

2
 - examinarea se face și în decubit ventral sau chiar în genunchi pentru examinarea
comparativă controlaterală
- deformarea importantă a regiunii calcaneene cu lățirea ei transversală, ștergerea
reliefurilor maleolare și a tendonului ahilean, aplatizarea bolții plantare, echimoză
numulară în zona plantară
- în fracturile cu înfundare talamică se constată scăderea distanței maleole-sol comparativ
cu piciorul controlateral
- apare un edem important, ulterior flictene seroase sau sero-sanguinolente
- mobilitatea în articulația gleznei e ușor diminuată, mișcări foarte limitate și dureroase în
articulația subastragaliană

Diagnostic radiologic :
- Rx simplă L + cel puțin o incidență axială (Harris) retrotibială
- pe incidența laterală 3 repere importante :
o unghiul Böhler
o unghiul critic Gissane : e format de 2 drepte – una dispusă la nivelul marginii
laterale a fațetei posterioare și a 2-a care trece prin vârful procesului anterior;
V.N.= 95-105°; e vizualizat sub procesul lateral al talusului
o triunghiul neutru : zona situată între traveele ce pornesc din corticala inferioară
și traveele de compresiune care susțin fațetele articulare posterioară și
anterioară
o în caz de fractură articulară : scade unghiul Böhler, crește unghiul Gissane, scade
înălțimea fațetei posterioare (toate acestea doar dacă întreaga fațetă
posterioară e separată de sustentaculum și înfundată; dacă doar porțiunea
laterală a fațetei e fracturată și deplasată, o fractură a suprafeței articulare = RX
– dublă densitate cu unghiurile care par normale

- alte incidențe utilizate :

o Rx A-P picior – poate arăta extensia fracturii la nivelul articulației cu cuboidul
o Incidențele Broden (picior în flexie neutră, rotat intern 30-40°, raza e țintită pe
maleola internă – tubul se înclină la 40, 30, 20 și 10° față de capul pacientului)
- CT ideal mai ales în fracturile intraarticulare

Evoluție : consolidează aproape întotdeauna (os spongios, vascularizație foarte bună).

Rămân uneori sechele severe în funcție de tipul fracturii (în special cele articulare), complicații
și tratamentul efectuat.

3
 Complicații imediate :
- fracturi deschise : grevate de complicații severe (osteomielită, infecție)
- leziuni vasculonervoase (pachetul tibial posterior) : rare
- sdr de compartiment :
o la nivelul piciorului există 4 compartimente : medial, lateral, central (superficial –
conține flexorul scurt al degetelor și profund – conține pătratul plantar și n.
plantar lateral) și interosos.
o compartimentul calcanean comunică direct cu compartimentul posterior
profund al gambei
Complicații precoce : sunt reprezentate de osteitele și osteoartritele postraumatice,
urmare a fracturilor deschise sau închise operate supurate. Necesită tratament îndelungat,
rezultatele sunt modeste.
Complicații tardive :
- calus vicios cu picior plat-valg postraumatic
- artroză subastragaliană
- osteodistrofia postraumatică
- compresiunea tendoanelor peronierilor (tendinită) : frecven compresiunea e realizată
de calusul vicios (peretele lateral modificat împinge tendoanele = le subluxează sau le dislocă)
- exostoze calcaneene
Toate conduc la tulburări de statică și mers.

TRATAMENT
Conservator / ortopedic :
- indicații :
o fracturile extraarticulare fără deplasare / deplasare minimă
o fracturile intrarticulare fără deplasare
o fracturile procesului anterior care afectează sub 25% articulația calcaneo-
cuboidiană
o pacienți cu diabet tip I sau insuficiență circulatorie periferică severă
o pacienți cu alte afecțiuni care nu permit intervenția chirurgicală
o pacienți vârstnici care se nu se deplasează singuri
- constă în imobilizare în ap. gipsat cu cameră liberă posterioară (Graffin) 6 s; sprijinul e
permis la 8-10 s; 6 luni susținătoare plantare
Chirurgical :
- indicații :
o fracturi intraarticulare cu deplasare care afectează fațeta posterioară
o fracturile procesului anterior care afectează mai mult de 25% articulația
calcaneo-cuboidiană
o fracturile cu deplasare ale marii tuberozități
o fracturile-luxații ale calcaneului
o unele fracturi deschise
- în fracturile simple sunt suficiente Rx, celelalte – CT preoperator
- se intervine în primele 3 s în funcție de situația locală (când wrinkle test e +)

4
- abord medial (Johnson – J posterior de axul vascular; greu de redus suprafața), frecvent
abord lateral
Metode :
- fracturile procesului anterior care afectează mai mult de 25% articulația calcaneo-
cuboidiană :
o ORIF cu șurub/șuruburi interfragmentare; se încearcă să se păstreze cât mai mult
din suprafața articulară
o în caz de fragmente multiple, mici ce nu pot fi fixate = excizie
o abord lateral longitudinal centrat pe procesul anterior și artic. calcaneu-cuboid
- fracturile marii tuberozități :
o fracturi în cioc de rață sau fracturi-avulsie (în cazul acestora e smulsă complet
inserția t. ahilean)
o ORIF cu șuruburi de spongie 6,5 sau 8mm canulate sau nu perpendicular pe
focar; există posibilitatea separării ulterioare a fracturii ca urmare a tracțiunii
exercitate de complexul gastrocnemian-solear; de aceea se adaugă un cerclaj
pretendinos (Weber) care neutralizează forțele (inferior se trece anterior de
tuberculi)

o abord lateral (uneori e nevoie concomitent pentru reducere și de abord medial

vertical posterior de axul vasculonervos)
- fracturile procesului lateral sau medial (tuberculi posteriori / tuberozități plantare) :
o majoritatea tratament ortopedic

5
 o în fracturile procesului medial cu deplasare peste 1,5 cm : ORIF cu șurub
spongios; fragment mic – eventual miniplacă buttress; pseudartroza dureroasă –
rezecția exostozelor + reatașarea fragmentului
- fracturile intraarticulare :
o în fracturile simple tongue-type (Sanders II C) : CRIF – broșaj percutan (tehnica
Essex-Lopresti, Tornetta, Sângeorzan); greu de redus suprafața articulară;
majoritatea studiilor arată rezultate mai slabe comparativ cu ORIF; fracturile
tongue-type IIA și II B sunt mai dificil de redus în plan sagital din cauza tracțiunii
t. ahilean
o Tornetta (Essex-Lopreti modificat) : e broșe K lateral și medial de tendon în
porțiunea superioară a tuberozității; una din broșe e folosită pentru reducere :
inițial e ridicată pentru dezimpactarea fracturii concomitent cu flexie plantară;
când e redusă a 2-a broșă se trece prin procesul anterior; prima broșă se schimbă
(e îndoită) și apoi se pun șuruburi canulate)
o ORIF cu placă :
 abord lateral
 mai întâi se reface 1. suprafața articulară; apoi zona talamică și
tuberozitatea (2. înălțimea și lungimea calcaneului)și 3. Peretele lateral al
calcaneului; dacă există defecte – grefă sau substituent osos; temporar
reducerea se menține cu broșe
o ORIF cu artrodeză subastragaliană per primam – în fracturile intens cominutive
(unele fracturi tip Sanders III și toate IV)
o ORIF : în general pacienți tineri (sub 50); de evitat în fracturile deschise
(cominutive, intens contaminate)
- complicații ale tratamentului:
o leziuni nervoase : n. sural (abord lateral); compresiunea tibialului posterior
(tratament conservator)
o CRPS / SAND