14.

FRACTURILE OASELOR ANTEBRAȚULUI

- sunt încadrate aici fracturile cuprinse între 2 planuri care trec prin tuberozitatea
bicipitală, respective la 4 cm deasupra interliniului articular radiocarpian

Repere anatomice
- cubitusul e aproape rectiliniu cu o ușoară curbură anterioară
- radiusul prezintă o curbură în plan sagital cu concavitatea anterioară și 2 curburi în plan
frontal (curbura supinatorie – concavă înafară, cu vârful pe tuberozitatea bicipitală și
curbura pronatorie – concavă înăuntru (4/5 din lungimea radiusului), pe vârful ei
inserându-se rotundul pronator)
- articulațiile radiocubitale superioară (permite doar mișcări de rotație) și inferioară
(permite rotația și translația radiusului în jurul cubitusului) acționează concomitent,
aspect important pentru pronație și supinație
- membrane interosoasă : repartizează forțele; transmite forțele traumatice între radius și
cubitus; este relaxată în poziție intermediară și tensionată în pronație sau supinație

Etiopatogenie
- apar la toate vârstele, sunt mai rare la vârstnici (EDR)
- mecanism de producere : indirect – cădere cu sprijin pe mână (oasele antebrațului sunt
solicitate între greutate și impactul cu solul; direct (fractura de apărare, de obicei
cubitusul se fracturează primul;)

Anatomie patologică
- clasificarea anatomopatologică :
o fracturile ambelor oase ale antebrațului (50%),
o mai rar fracturi izolate de radius (25%) sau cubitus (19%);
o fracturi luxații (Galeazzi, Monteggia)
- fracturile ambelor oase se produc de obicei prin mecanism indirect; sediul de elecție
este în 1/3 medie (61%), mai rar 1/3 superioară (21%) sau inferioară (18%).
- traiectul de fractură poate fi : transversal, oblic, cu al 3-lea fragment în fluture,
cominutiv, bifocal; de obicei la adult e vorba de fracturi cu deplasare (ad latum, angulate
etc.) dar caracteristică este rotația (decalajul); acesta rezultă prin dezechilibrul dintre
mușchii pronatori (rotundul și pătratul pronator) și cei supinatori (bicepsul și scurtul
supinator).
- amplitudinea decalajului e în funcție de sediul fracturii; în fracturile situate deasupra
inserției rotundului pronator decalajul e maxim deoarece supinatorii acționează asupra
fragmentului superior iar pronatorii asupra celui inferior; în fracturile situate sub inserția
rotundului pronator decalajul e moderat, acțiunea supinatorului fiind partial anulată de
rotundul pronator
- fracturile izolate se produc frecvent printr-un mecanism direct; frecvent fractura izolată a
unuia din oase se însoțește de luxația celuilalt : fractura Galeazzi (fractura de radius cu

1
 luxația capului cubital) și fractura Monteggia (fractura de cubitus cu luxația capului
radial);
- Galleazi : mecanismul cel mai probabil de producere – cădere pe mână în hiperextensie
combinată cu pronația marcată a antebrațului; e de 3 ori mai frecventă decât Monteggia

Clasificare
AO – antebraț 2, diafiză 2
- fracturi simple : A1 – fractură de ulna : A 1.1 – fractură oblică ; 1.2 – fractură transversă
1.3 asociată cu luxația capului radial (Monteggia)
A2 – fractură de radius : A 2.1 – fractură oblică ; 2.2 – fractură
transversă; 2.3 asociată cu luxația capului cubital (Galeazzi)
A3 – ambe oase : A3.1 – fractură de radius 1/3 proximală; A3.2 – 1/3
medie A3.3 – 1/3 distală
- fracturi cu fragment intermediar în fluture :
B1 – ulna : B1.1 – fragment intermediar intact; B1.2 – fragment intermediar
fragmentat; B1.3 – fractură de ulna asociată cu luxația capului radial (Monteggia)
B2 – radius : B2.1 – fragment intermediar intact; B2.2 – fragment intermediar
fragmentat; B2.3 – fractură de radius asociată cu luxația capului cubital (Galeazzi)
B3 – ambe oase : B3.1 – fractură cu fragment intermediar de ulnă și fractură
simplă de radius; B3.2 – fractură de radius cu fragment intermediar și simplă de ulna;
B3.3 – ambele cu fragment intermediar
- fracturi cominutive / complexe – C :
C1 – ulnă : C1.1 – fractură bifocală de ulna, radius intact; C1.2 - fractură bifocală
de ulna asociată cu fractură de radius; C1.3 – fractură intens cominutivă de ulna + fr. de
radius
C2 – radius : C2.1 - fractură bifocală de radius, ulna intactă; C2.2 - fractură
bifocală de radius asociată cu fractură de ulnă; C2.3 – fractură intens cominutivă de
radius + fr. de ulnă
C3 – ambe oase : C3.1 – fractură bifocală de radius și cubitus; C3.2 – fractură
bifocal a unuia + intens cominutivă a celuilalt; C3.3 – ambele intens cominutive

Clasificarea anatomo-patologică Watson-Jones a fracturilor Monteggia

- prin hiperextensie : frecvente; de obicei prin mecanism direct - ; luxația anterioară a
radiusului cu ruperea lig inelar; angularea posterioară a cubitusului
- prin hiperflexie : mechnism indirect; luxație posterioară a radiusului și angulare
anterioară a cubitusului
BADO (fracturi Monteggia) :
- tip I : fractură de cubitus cu luxația anterioară a capului radial
- tip II : fractură de cubitus cu luxația posterioară a capului radial; în acest tip trebuie
căutat pe RX un fragment anterior triunghiular sau patrulater în proximitatea coronoidei
(Jupiter; frecvent asociată cu fractură de cap radial BADO IV)(trebuie găsit mai ales în
fracturile fără deplasare – fiindcă poate determina ulterior blocaj articular)
- tip III : fractură de cubitus cu luxația externă a capului radial
- tip IV : fractură de cubitus cu luxația anterioară a capului radial + fr. 1/3 superioară radius
2
 Dymond (fr. izolate de cubitus) :
- fără deplasare = tratament conservator;
- cu deplasare (translație peste 50% și angulație peste 10% = tratament chirurgical)
Clasificarea fracturilor Galeazzi :
- tip I = leziuni minime ale TFCC
- tip II = subluxație radiocubitală inferioară
- tip III = luxație radiocubitală inferioară cu leziuni de mb interosoasă și de pătrat pronator

Diagnostic clinic :
- semnele clinice de certitudine și probabilitate ale fracturilor
- scurtarea antebrațului (D epicondil – stiloidă radială)
- în fracturile izolate se inspectează atent cotul și pumnul pentru evidențierea unei luxații
asociate
- obligatoriu examinarea vascularizației / inervației (lez asociate) : aprecierea funcției
nervoase periferice :
o strângerea pumnului – n median și ulnar
o extensia pumnului și a degetelor : n. radial
o abducția degetelor extinse când radialul e intact – n ulnar
o extensia IF a policelui – n. interosos posterior; flexia IF police – n. interosos
anterior
- antebraț tumefiat / în tensiune / durere la strângerea pasivă a pumnului !!! sdr
Volkmann (pulsul la radială nu exclude sdr Volkmann – obligatoriu măsurarea presiunii
intracompartimentale;)
Diagnostic radiologic : Rx simplă F+P antebraț + articulații vecine; pentru evidențierea
luxației trebuie studiate reperele normale – proximal : linia care trece prin diafiză, colul și capul
radial trece prin mijlocul epicondilului în orice incidență; distal – suprafața inferioară a radiusului
e situate sub capul cubital, în luxație e deasupra acestuia (fractura stiloidei cubitale sugerează
luxația radiocubitală inferioară???)
Diagnostic diferențial : contuzia de antebraț, clinic Monteggia tip BADO II cu luxația
posterioară de cot. RX tranșează diagnosticul.
Evoluția : consolidarea este lentă 3-4 luni din cauza vascularizației precare a
fragmentelor, cu suprafețe de contact reduse, inserții musculare reduse și focar instabil.
Complicații :
Imediate : fractura deschisă (a 2-a ca frecvență după tibie), sdr. Volkmann, leziuni
nervoase (n. median / cubital / radial / interosos posterior – mai ales în fr Monteggia și ant),
leziuni vasculare, infecția
Tardive :
- pseudartroza : cauze – anatomice (oase subțiri, corticală groasă, vascularizație redusă),
interpoziții (după tratament ortopedic), în special după OS incorect efectuată;
pseudartroza radiusului e cu atât mai gravă cu cât e mai distal situată; în 1/3 proximală
pseudartroza de radius nu e foarte invalidantă; pseudartroza cubitusului e mai bine
tolerată; când radiusul e vicios consolidat, pseudartroza joasă a cubitusului mărește
amplitudinea prono-supinației (pseudartroza salvatoare)

3
- calusul vicios : frecvent după tratamentul ortopedic al fracturilor cu deplasare; limitează
prono-supinația prin suprimarea curburilor radiusului; translația ușoară și scurtarea
ușoară sunt bine tolerate
- sinostoza radio-cubitală = apariția unei punți osoase la nivelul focarului ce limitează
pronosupinația. E rară (favorizată de fracturile intens cominutive produse prin strivire, la
pacienții cu TCC, infecție, fracturi deschise, reducere neanatomică, grefă osoasă în
spatial interosos, șuruburi prea lungi )
- fractura iterativă : complicație a ORIF cu placă

TRATAMENT
- de elecție este chirurgical
- tratamentul ortopedic / conservator este indicat în fracturile fără deplasare izolate de
radius sau cubitus (de obicei doar cubitus) și în cele cu deplasare la copil; BABP 2 luni,
eventual cu gips articulat după 4 săptămâni; sau functional bracing (Sarmiento la 21 zile
care să permit flexie-extensie și ușoară prono-supinație); dezavantaje : nu asigură
controlul fragmentelor, rată crescută de deplasare secundară, rezultate funcționale
proaste frecvent
- în fracturile cu deplasare tratamentul de elecție este chirurgical
- are drept scop (pentru conservarea mișcărilor de prono-supinație) : refacerea curburilor
normale ale radiusului; păstrarea inegalității de lungime (R=C+4mm); menținerea axului
de rotație dintre articulațiile radiocubitale și păstrarea integrității articulațiilor
- pentru prevenirea pseudartrozei : deperiostare minimă (nu pe întreaga circumferință a
osului),
Aborduri :
- anterior Henry : risc de lezare a n. interosos posterior în 1/3 proximală (de aceea se
menține antebrațul în supinație); a. radială e vulnerabilă sub m. brahioradial; poate fi
folosit pentru ORIF a fracturilor de radius la orice nivel
- postero-lateral Thompson : folosit de obicei pentru fracturile situate în 1/3 medie; nu
este un abord care poate fi extins proximal și distal ca cel Henry; dacă totuși e folosit
pentru 1/3 proximală e obligatoriu de evidențiat n. interosos
- abordul pentru cubitus : pe creasta cubitală, între cubitalul anterior și cel posterior;
distal risc de lezare a n. ulnar
Metode :
- de elecție ORIF cu placă : LC-DCP sau DCP 3,5mm (minim 3 șuruburi de fiecare parte a
focarului); poziționarea plăcii pe radius (anterior – mai ușor de aplicat, părți moi
suficiente pentru acoperire, posterior – mai bine biomecanic); cubitus (posterior – 2/3
superioare, anterior 1/3 inferioară); în fracturile oblice șurub interfragmentar separat
sau prin placă; imobilizare 7 zile în atelă de pumn urmată de recuperare activă; în
fracturile cominutive în care cominuția depășește 1/3 din circumferință se folosește
grefă din creasta iliacă care se poziționează la distanță de membrane interosoasă (risc de
sinostoză)
- fixator extern : temporar în fracturi deschise cu pierdere importantă de substanță,
pentru menținerea lungimii osului (pierdere de os importantă), politraumatizați

4
- tije centromedulare blocate : doar pentru 1/3 medie nu refac curbura, uneori e nevoie
de reducere sângerândă, placa e mai stabile; rată crescută de PS, eșecuri frecvente
- în fracturile tip Galeazzi, de obicei reducerea radiusului determină reducerea luxației
radio-cubitale inferioare; dacă nu se reduce se poate folosi o bandă elastic și exceptional
broșaj radioulnar
- la fel pentru fracturile Monteggia; de obicei luxația capului radial se reduce după OS
cubitusului; dacă nu se reduce și OS e correct făcută = interpoziție de lig. inelar –
reducere sângerândă cu sutura lig inelar
- tehnicile de reducere percutană nu sunt recomandate
- nu se suturează niciodată fascia – risc de sdr de compartiment
- EMOS placă prea devreme = refracturare
- În caz de lezare a membrane interosoase principiile de tratament sunt : reducerea
anatomică a fracturilor, reducerea și stabilizarea articulațiilor radiocubitale superioară și
inferioară, reconstrucția membrane interosoase cu palmarul lung.

Tratamentul complicațiilor :
- Fractura deschisă : evitarea OS per primam????; toaletă/debridare/antibioterapie/
fixator extern temporar; ev favorabilă = la 10-21 zile ORIF, PPLD etc
- Calusul vicios – se intervine chirurgical doar dacă produce tulburări funcționale;
calusurile vicioase ale radiusului se însoțesc frecvent de luxație radiocubitală inf; de
aceea mai întâi se practică rezecția extremității inferioare a cubitusului (Moore-Darrach);
dacă nu e suficientă = osteotomia de realiniere și ORIF cu LC-DCP; callus vicios cubitus +
luxație cap radial = osteotomie de relaxare + rezecția capului radial; callus vicios ambe
oase = osteotomie dublă și OS cu compactare
- Pseudartroza – cura
- Sinostoza radiocubitală – excizia punții osoase urmată de interpoziția de mușchi, silicon,
țesut gras; eventual rezecție de cap radial sau cubital