lOMoARcPSD|5894272

26. FRACTURILE DIAFIZARE ALE OASELOR GAMBEI

- sunt fracturi ale ibiei și peroneului; limita superioară – planul orizontal care trece sub
tuberozitatea ibială anterioară; inferioară – planul care trece la 5 cm deasupra
interliniului aricular ibiotarsian
- localizarea ibiei și faptul că marginea anteromedială e situată supericial = expunere la
agenți traumaici care produc frecvent fracturi deschise; ibia are coricala groasă,
puțină spongie; slab vascularizată, cu puține inserții musculare (de unde tulburările de
consolidare , mai alea la unirea 1/3 medii cu cea inferioară unde ibia se îngustează)
- peroneul e bine protejat de musculatură, bine vascularizat, consolidează repede; prin
preluarea forțelor de încărcare poate avea repercusiuni negaive asupra consolidării
ibiale
- gamba are 4 comparimente înconjurate de fascii neextensibile (caracterisică care
explică frecvența sdr de compariment)
- comparimentul anterior conține 4 mușchi – ibialul anterior, extensorul lung al
halucelui, extensorul lung al degetelor și al 3-lea peronier (terius); aici se găsește a.
ibială anterioară cu venele ei comitante + n. peronier profund care ia naștere din
peronierul comun / SPE după ce acesta trece în jurul colului peroneului (există risc de
lezare a peronierului profund în cazul șuruburior de blocaj proximal sau cu pinii unui FE)
- comparimentul lateral conține 2 mușchi : peronierul lung și cel scurt, precum și n.
peronier supericial
- există 2 comparimente posterioare : supericial și profund. Comparimentul supericial
conține mm. gastrocnemian, solear și plantar; comparimentul profund conține mm.
lexorul lung al degetelor, lexorul lung al halucelui și ibialul posterior + a. ibială
posterioară și venele ei comitante + n. ibial posterior (asigură inervația motorie a mm.
piciorului și inervează marea parte a regiunii plantare; de aceea când e lezat poate
îndruma chirurgul către amputație)

Eiopatogenie
- mai frecvente la adulți bărbați
- mecanism de producere :
o indirect (frecvent)
 inlexiune – traiect oblic
 torsiune – spiroide
 compresiune
o direct – fracturi transversale sau oblice scurte

Anatomie patologică
Clasiicare
- fracturi simple (2 fragmente)
o transverse (de obicei cu extremitățile dințate – favorizează menținerea reducerii)
o oblice cu traiect scurt / lung (peroneul se fracturează de obicei mai sus)

1
 lOMoARcPSD|5894272

o spiroide – frecvent la unirea 1/3 medii cu inferioară a ibiei, 1/3 proximală a

peroneului
- complexe :
o fracturi cu fragment intermediar / luture (acest al 3-lea fragment apare atât prin
mecanism de lexiune cât și de torsiune)
o fracturi bifocale – izolează un fragment important diaizar a cărui vascularizație e
incertă și poate evolua nefavorabil spre pseudartroză în special în focarul distal
o fracturi cominuive

- deplasarea laterală / translația nu e atât de gravă pentru că menține axarea diaizelor și

implicit paralelismul ariculațiilor supra și subiacente; deplasarea longitudinală reduce
lungimea gambei, dar nu produce dezaxări; angularea e deosebit de nefavorabilă pentru
că predispune la consolidare cu calus vicios;
- pot apărea devieri în plan frontal (varus / valgus) sau sagital (lexum / recurvatum)
- rotația / decalajul fragmentelor e deplasarea cea mai nefavorabilă, fragmentul distal
roindu-se de regulă extern sub greutatea piciorului

AO / OTA
- ibie – 4, diaiză 2
o A – fractură simplă
 A1 – fractură spiroidă
 A1.1 – peroneu intact
 A1.2 – ibie + peroneu fracturate la niveluri diferite
 A1.3 – ibie + peroneu fracturate la același nivel
 A2 – fractură oblică (peste 30°)
 A2.1 – peroneu intact
 A2.2 – ibie + peroneu fracturate la niveluri diferite
 A2.3 – ibie + peroneu fracturate la același nivel
 A3 – fracturi transverse (sub 30°)
 A3.1 – peroneu intact
 A3.2 – ibie + peroneu fracturate la niveluri diferite
 A3.3 – ibie + peroneu fracturate la același nivel
o B – fracturi cu fragment intermediar
 B1 - fragment unic prin torsiune (spiroid)
 B1.1 – peroneu intact
 B1.2 – ibie + peroneu fracturate la niveluri diferite
 B1.3 – ibie + peroneu fracturate la același nivel
 B2 – fragment prin lexie (oblic)
 B2.1 – peroneu intact
 B2.2 – ibie + peroneu fracturate la niveluri diferite
 B2.3 – ibie + peroneu fracturate la același nivel
 B3 – fragment intermediar cominuiv
 B3.1 – peroneu intact
2
 lOMoARcPSD|5894272

 B3.2 – ibie + peroneu fracturate la niveluri diferite

 B3.3 – ibie + peroneu fracturate la același nivel
o C – fracturi complexe
 C1 – cominuție spiroidă (prin torsiune)
 C1.1 – 2 fragmente intermediare
 C1.2 – 3 fragmente intermediare
 C1.3 – mai mult de 3 fragmente intermediare
 C2 – cominuție segmentară (fracturi bifocale)
 C2.1 – 1 fragment segmentar
 C2.2 – fragment segmentar + 1 luture
 C2.3 – 2 fragmente segmentare
 C3 – cominuție neregulată
 C3.1 – 2 sau 3 fragmente intermediare
 C3.2 – cominuție limitată (sub 4 cm)
 C3.3 – cominuție exinsă (peste 4 cm)

Diagnosic clinic
- semnele de C + P ale fracturilor
- pacientul nu poate ridica călcâiul de pe planul patului; piciorul are poziție de equin prin
contracția antalgică a mm lojei posterioare; distanța între interliniul ariculației
genunchiului și vârful maleolei interne evidențiază scurtarea
- tulburări tegumentare în zilele următoare : tumefacție importantă, tegumente lucioase,
înninse, lictene seroase apoi sero-sanguinolente; tulburări cu atât mai intense cu cât
fractura e mai jos situată
- status neuro-vascular obligatoriu
Diagnosic radiologic
- Rx AP + L care să prindă și genunchiul + glezna sunt de obicei suiciente; excepțional
RMN / scinigraie pt evidențierea unor fracturi de stress
- Rx simplă :
o precizează sediul și morfologia fracturii
o evidențiază traiecte secundare de fractură care se pot deplasa intraoperator
o cominuție = traumaism de energie înaltă = leziuni de părți moi
o distanța parcursă de fragmentele osoase față de poziția normală, distanță mare
= leziunile părților moi adiacente = fragmente avasculare;
o defecte osoase
o traiecte de fractură cu extensie la nivelul platoului sau gleznei
o calitatea osului – prezența osteopeniei, metastazelor, fracturi vechi etc
o osteoartrită sau PTG
o gaz în țesuturi – semn de cangrenă gazoasă, fasceită necrozantă sau infecții
anaerobe
o toate aceste situații sunt luate în considerare pentru alegerea tratamentului

Evoluție. Prognosic

3
 lOMoARcPSD|5894272

- fracturile de gambă stabile, necomplicate consolidează în 3-4 luni dacă sunt tratate
corect (mai repede cele oblice sau spiroide – contact interfragmentar crescut, iar în cele
spiroide circulația endostală e relaiv intactă)
- cele cominuive : 4-5 luni
Complicații
Imediate
- fractura deschisă :
o cea mai frecventă și mai gravă complicație
o deschiderea poate i primară sau secundară necrozei tegumentare
- leziuni vasculare – rare dar foarte grave; uneori simplă compresiune, la reducerea
fracturii semnele ishemice dispar; obligatoriu arteriograie în leziuni
- leziuni nervoase – în special SPE (fratcurile colului peroneului) - rare
- sdr de compariment – frecvent în fracturile închise (cel mai frecvent sdr de
compariment)
- accidente tromboembolice
Tardive
- distroia simpaică relexă : osteoporoză localizată distal de traiectul fracturii care apare
radiologic ca o bandă transparentă în regiunea metaizară ibială și peronieră frecvent
asociată cu modiicări ale tarsului (apare în 30% din fracturile de EDR)
- calusul vicios :
o urmarea reducerii insuiciente sau a deplasării secundare
o nu există o deiniție clară în literatură dar se consideră de către majoritatea că
5°-10° de angulație sau rotație și o scurtare de peste 1-2 cm = calus vicios
o există dovezi potrivit cărora calusul vicios se asociază cu osteoartrită de genunchi
și gleznă
o tratament : angulație - osteotomie de deschidere (+grefă) sau închidere; rotație
– osteotomie simplă
o pacienții cu angulație / rotație între 5-10° asimptomaici : greu de decis între
ostetomie sau nu – imposibil de prezis dacă vor dezvolta osteoartrită
o peste 10° - tratament
o în caz de osteotomie e obligatorie osteotomia de peroneu sau ibulectomia
parțială
o o altă posibilitate – FE ip Ilizarov pentru corectarea angulației / rotației;
eventual și pentru alungire (dacă scurtarea e peste 2 cm)
- pseudartroza :
o cauzele principale : infecția, leziuni de părți moi cu afectarea vascularizației
osoase (traumaism sau deperiostarea și devasculizarea fragmentelor osoase
intraoperator), defecte osoase, reducerea insuicientă – nu există un bun contact
interfragmentar (montaj chirurgical neadecvat sau insuicient), interpoziție de
părți moi, vascularizație deicitară (sdr de compariment, fumători, DZ, leziuni
arteriale preexistente, afecțiuni arteriale periferice
o poate i sepică / asepică și hipertroică (oligotroică) sau atroică

4
 lOMoARcPSD|5894272

o pseudartroza se ia în considerare dacă la 9 luni postoperator nu există semne

radiologice de vindecare în ulimele 3 luni (mai mult de 9 luni în fracturile
deschise)
o apare doar la 3,5% din cazurile de fracturi închise tratate cu ijă
o semne clasice : durere persistentă la nivelul fracturii, edem și temperatură locală
crescută; foarte greu de evidențiat radiologic (mai ales la ijele de dimensiuni
mari – nu se rup, reduc sau abolesc durerea asociată cu pseudartroza, nu există
mișcări în focar) când avem suspiciunea clinică (uneori necesar CT chiar cu
contrast)
o tratament
- pseudartrozele asepice fără deicit de aliniere / axate
o pseudartrozele hipertroice survenite după tratament ortopedic – reducere și OS
cu ijă cu alezaj (obligatoriu); rar e necesar blocajul – doar dacă fractura e foarte
proximală sau distală și există mobilitate în focar
o schimbarea ijei cu una de diametru mai mare (cu 1 mm) + alezaj
o dinamizarea ijei (reduce teoreic distracția în focar) – rezultate slabe
o pseudartroze atroice – grefă coricospongioasă + ORIF / FE (abord antero-lateral
sau mai frecvent posterolateral – frecvent leziuni de părți moi la nivelul marginii
antero-mediale); de preferat să nu creem o sinostoză ibio-peronieră (se face
doar în cazuri de pseudartroză persistentă); se mai poate încerca și schimbarea
ijei cu alezaj (dacă se transformă pseudartroza atroică într-o pseudartroză
hipertroică – e indicată o nouă schimbare de ijă; dacă rămâne atroică – grefă)
o ibulectomie parțială – 1-2cm după tratament inițial ortopedic pentru a permite
mișcări la nivelul focarului ibial; mai eicientă în cele hipertroice după fracturi
închise decât în cele atroice după fracturi deschise
o FE – poate i folosit în 2 moduri :
 compresiune în focar la fel ca o DCP (ibulectomia e obligatorie) – în
pseudartrozele oligotroice : e recomandată o perioadă de distracție de
1mm pentru 7-10 zile apoi recompresiune cu aceeași viteză – FE trebuie
aliniat cu ibia pentru a nu exista forțe de forfecare la nivelul
pseudartrozei;
 pentru efectuarea distracției într-o pseudartroză hipertroică – necesită
cadru circular și broșe cu olivă (ca Ilizarov) : distracția se face lent 0,5 mm
pe zi; e întreruptă când se ajunge la lungimea dorită
- pseudartrozele asepice cu deicit de aliniere / dezaxate (rotație / scurtare / angulație)
o reducere deschisă + ixare internă sau externă + grefă (dezavantaj – risc crescut
de infecție + necesitatea recoltării de grefă)
o sau Ilizarov care permite corectarea graduală a deformării (dezavantaj –
necesitatea purtării FE un imp îndelungat, complexitate, infecția
broșelor/pinilor)
- alte metode de tratament ale pseudartrozelor
o simulare electrică
o injectarea de grefă autologă din măduvă la nivelul pseudartrozei

5
 lOMoARcPSD|5894272

o folosirea de proteine osteogeneice recombinate

- pseudartroze sepice
o osteomielita postraumaică e una dintre complicațiile de temut ale fracturilor
diaizare de ibie
o tratament :
 debridare agresivă a părților moi și osului (majoritatea PS sepice sunt
depistate tardiv = rezecții osoase importante)
 ixare cu FE sau ijă; majoritatea preferă FE
 închiderea părților moi folosind proceduri de chirurgie plasică (lambou
muscular, fascio-cutanat, PLD)
o refacerea defectelor osoase după debridare se poate face prin 3 metode :
 grefă osoasă după eradicarea infecției și stabilizarea PS; de obicei abord
posterolateral
 tehnica transportului osos descrisă de Ilizarov – folosită pentru defecte
mai mari de 4cm : cadru circular; se pracică o coricotomie – fragmentul
osos liber e transportat distal sau proximal până la unirea cu celălalt
fragment ibial (la acest nivel e nevoie de obicei de grefă corico-
spogioasă)
 scurtare osoasă după debridare și alungire ulterioară

TRATAMENT
Ortopedic
- indicat doar în fracturile fără deplasare (minimă deplasare)
- imobilizare în ap gipsat femuro-podal (genunchi în lexie de 20-30°) 6 săptămâni apoi
cizmă de mers sau Sarmiento (PTB) sau funcional bracing (permite mișcarea
genunchiului și a antepiciorului) pentru încă 6 s; nu există dovezi că un ghips sau altul e
mai bun (FP / PTB / funcional bracing)
- tratamentul conservator al fracturilor diaizare de ibie e asociat cu un risc crescut de
PS / calus vicios, dar problema majoră e redoarea piciorului (în special posterior –
hindfoot; dar și degetele + glezna; e limitată dorsilexia piciorului – durere importată –
una din cauze – aderarea la calus a lexorului lung al halucelui = durere mare plantară la
mers)
- ar trebui limitat la pacienții ineri cu fracturi în urma unor traumaisme de joasă energie
la care e de așteptat scoaterea gipsului la 3 luni
- reducere și imobilizare în ap gipsat – pacienții inoperabili sau care refuză : se acceptă 5-
10° angulație / rotație; 2 luni ap gipsat cu controale Rx repetate apoi cizmă încă 2 luni
- extensia coninuă transcalcaneeană : doar pentru temporizare
- tracțiune bipolară Böhler : de preferat nu
- o altă variantă ghips + mijloc de ixare intern (șuruburi interfragmentare / cerclaje) sau
extern (pini) : nu are indicații în prezent

Chirurgical
- de elecție

6
 lOMoARcPSD|5894272

OS cu ijă blocată :
- cea mai folosită (neblocată excepțional doar fracturi transverse / oblice scurte la nivelul
istmului – dar mai degrabă nu); metodă de elecție pentru majoritatea fracturilor I
- contraindicații – carilaj de creștere, diformități osoase importante, leziuni (arsuri) la
nivelul portalurilor osoase, fracturi ip IIIC
- de obicei cu alezaj
- pacientul cu genunchiul lectat la 90°, suport sub regiunea poplitee, tracțiune pe
potcoavă sau masă ortopedică; sau folosim FE sau distractor; sau tracțiune manuală
- abord parapatelar intern sau median transtendon longitudinal (unii nu sunt de acord
deoarece interferă cu liniile Langer – cicatrice care jenează pacientul când
îngenunchează) sau tranvers între tuberozitate și interliniul aricular
- pct de intrare : proximal de tuberozitate la nivelul vârfului capului ibulei (cam la 1,5 cm
de ariculație)
- alezaj din 0,5 în 0,5mm; de preferat ijă 10/11; minim 2mm peste alezaj; obligatoriu
menținerea reducerii pe parcursul alezării (cominuție intrinsecă, alezaj excentric)
- dacă o fractură în 1/3 proximală nu se poate bloca cu 2 șuruburi mai bine nu ijă; există
totuși variante – șuruburi Poller, sau înainte de introducerea ijei se menține reducerea
cu un distractor AO sau placă / FE; de obicei fragmentul proximal de deplasează în valg
(pct de intrare prea medial și care e direcționat lateral) și anterior (blocaj proximal în
lexie – trage tendonul rotulian = extensia fragmentului proximal, portal posterior,
curbura ijei la nivelul sau sub focar)
- 1/3 distală – de preferat 2 șuruburi; extensie intraariculară – placă sau șuruburi
interfragmentare pentru ixarea metaizei și suprafeței, apoi ijă (diicil); există studii
care arată că ixarea peroneului crește stabilitatea
- postoperator – sprijin imediat cât tolerează; în zaul ijelor fără alezaj unii interzic
sprijinul 6-8s; izioterapie imediată pentru genunchi / gleznă
- complicații :
o durerea de genunchi : cea mai frecventă; cauze probabile : ijă proeminentă,
osiicarea heterotopică a tendonului rotulian; de multe ori necunoscută
o leziuni nervoase – de sural sau safen la blocajul distal (2%); SPE la blocaj proximal
(rar)
o leziuni vasculare – a. poplitee – excepțional : blocaj proximal A-P
o degradarea MOS – mai frecvent la ijele fără alezaj
o necroza termică după alezaj : rară dar serioasă

ORIF cu placă :
- cea mai diicilă metodă
- abord antero-lateral la 1 cm lateral de creastă; de preferat disecție minimă de părți moi
și deperiostare minimă
- în prezent pentru fracturile cu extensie la nivelul platoului / pilonului
- e folosesc plăci LC-DCP sau LISS
- stabilitate mai mare la osteopenici
- risc crescut de infecție

7
 lOMoARcPSD|5894272

FE
- pot i :
o monoplan – la nivelul crestei ibiale; 4 sau 6 ișe
o muliplan – patrulater cu 2 bare medială și laterală
o Ilizarov – circular
- uil în fracturile deschise (IIIB / III C), dar și în unele fracturi închise (1/3 proximală,
polifracturați)
- în fracturile deschise cominuive minim 3 ișe în iecare fragment și 2 planuri (o singură
bară dar 2 planuri sau 2 bare ixate între ele)
- foarte puține sunt suicient de rigide încât să permită sprijin imediat; stabilitatea crește
cu creșterea diametrului / nr de ișe, cu gradul de răspândire al ișelor, scăderea
distanței până la barele laterale, creșterea numărului de planuri și cadre
- dacă e folosit ca tratament deiniiv – gradual se destabilizeazăpentru a simula
consolidarea
- risc mai mare de PS / calus vicios comparaiv cu ija
- pentru fracturile 1/3 medii se pot folosi FE pinless (fără ișe) care nu perforează
compacta diaizară și nu prezintă riscul de infecție a medularei diaizare

OS cu ije Ender, ijă Kuntscher.

FRACTURILE IZOLATE ALE TIBIEI

- rare
- majoritatea sunt de ip A sau B AO
- tratament la fel ca la ambe oase (chiar dacă peroneul e întreg nu previne deplasarea
secundară)
- în cele cu deplasare de preferat tratament chirurgical; 25% dintre fracturile izolate ale
ibiei se vindecă cu dezaxare în var

FRACTURILE IZOLATE ALE FIBULEI

- fără alte leziuni osoase (fr Maissoneuve) sau ligamentare (LCE) sunt rare
- frecvent prin traumaism direct
- tratament : orteză sau cizmă de mers
- fracturile colului peronier – pot leziona SPE

FRACTURILE DE STRESS
- 2 ipuri : fractură de oboseală cauzată de un stress muscular anormal sau fractură de
insuiciență cauzată de on contractură musculară normală pe un os patologic
- cel mai frecvent la femei cu osteoporoză postmenopauză
- se prezintă de obicei ca o durere localizată accentuată de o anumită acivitate care
cedează la repaus și e exacerbată de acivitate
- greu de văzut inițial pe Rx; dacă avem suspiciune RMN / scinigraie
- tratament simptomaic, imobilizare gipsată, încetarea acivității respecive