Ortopedie Colentina

ORTOPEDIE - TRAUMATOLOGIE
Colentina
Conf. Dr. Rodica Marinescu
1 Octombrie - Curs 1
Traumatologie - fracturi
Def.: Solutii de continuitate la nivelul osului ca urmare a unui agent traumatic.
Conditia: forta exterioara sa depaseasca rezistenta mecanica a osului.
Orice grupa de vârsta poate fi afectată. In special la grupa de vârsta 20-40 ani, la
bărbați și la peste 80 ani (osteoporoza).
Mecanisme directe:
- Cădere pe genunchi și fracturare rotula
- Pieton lovit cu bara de protecție
- Fractura de apărare (lovire pe partea ulnară a

antebrațul cu un obiect contondent)
Dar cele mai frecvente sunt mecanismele indirecte.
Mecanisme indirecte = fractura se produce la distanță de locul

agresiunii agentului traumatic - prin flexie (ski), inconvoiere, torsiune
(fotbal), compresiune (calcaneu), smulgere.
Fractura de rotula e combinație între mecanismul direct (căderea) și contracția

foarte puternica a tendonului cvadricipital (cel mai puternic tendon din corp).
Tipurile de mecanisme indirecte:
◦ Flexie (inconvoiere)
◦ Torsiune
◦ Compresiune - pe oasele scurte (corpurile vertebrale). Se observa modificarea

aspectului rectangular de pe Rx.
◦ Smulgere - fractura de rotula - asociere mecanism direct +indirect.
Pe Rx albul intens înseamnă osteodensitate mare (la periferia diafizelor) iar albul
șters - os spongios.
Ne intereseaza și aspectul părților moi adiacente.
Ce trebuie sa zicem pe Rx la examen:
1. Închisă/Deschisă
Fractura închisă = pielea integra la suprafața focarului de fractura
2. Completa/Incompleta
Completa = ambele corticale ale tibiei (laterala și mediala) sunt afectate de
fractura.
ORTOPEDIE-TRAUMATOLOGIE 1
3. Proximală/Distală
4. Ce tip de deplasare are?
a. TRANSVERSALE - deplasare perpendiculara pe axul lung al diafizei
b. CU FRAGMENT INTERMEDIAR IN ARIPA DE FLUTURE
c. SPIROIDA - seamănă cu fractura oblica lunga, dar nivelul la care corticalele ant
și post sunt afectate e diferit. Practic traiectul de fractura desenează o elipsă in
jurul diafizei.
d. COMINUTIVĂ - are mai mult de 3 fragmente. In accidentele cu agent vulnerant

de mare intensitate (accidente auto, căderi de la înălțime). Categoric sunt cu
deplasare.
e. BIFOCALA (SEGMENTALA) - un fragment osos complet izolat de restul osului -

prognostic prost, greu de stabilizat.
Transversala In aripa de fluture Spiroida
Cominutiva Bifocala
Condensarea (Compactarea)
Tasare os spongios + impactare fragmente (diferența de
structura osoasa).
Osul dur va tasa osul spongios.
Particularități fracturi articulare
Este critica reducerea suprafețelor articulare. La tibie se
numeste platou tibial, care are platou hemitibial intern și platou
hemitibial extern. Între ele poate apărea incongruenta => Cu
timpul mobilitatea va scădea și se vor dezvolta fenomene
artrozice.
EXISTA 4 DEPLASĂRI MARI:
1. TRANSLAȚIA
2. ÎNCĂLECAREA = mixt agent traumatic + contracție musculară
3. ANGULAȚIA = se formează un unghi
4. DECALAJ = rotația fragmentelor unul fata de celălalt. Dacă fractura de gamba

se osifica in rotație externa, va rămâne vicioasa.
Fracturi incomplete
Mai frecvente la copii.
Doar una din corticale e afectată.
La Adulți sunt numite “fracturi de oboseala” - la nivelul metatarsienelor

(fracturi de marș), sau la nivelul corticalei ant a tibiei la atleți.
Fracturile “in lemn verde” (poza dreapta) - la copii, care au o mare

elasticitate și periost foarte gros care preia din șoc.
La copii exista între metafize și epifize o zona mai clară pe

Rx - cartilajul de creștere.
Exista fracturi ale cartilajului de creștere = DECOLARE/DEZLIPIRE

epifizare - când fragmentul de epifiză se separa de cartilajul de
creștere. Urgentă maxima, consecințe funcționale deosebit de
grave.
La tibie cele doua cartilaje de creștere (proximal și distal) au un aport apx egal. La
alte oase contează care se fracturează pentru a vedea deficitul de creștere.
LEZIUNI ALE PĂRȚILOR MOI

1. Pielea
2. Mușchi
3. Periost - afectează vindecarea; se vindeca prin osificare endosteala (prin
canalul medular). Mai exista si osificarea periosteala.
4. Tendoane - la fracturile polare inferioare (zona de inserție a tendonului patelar

e afectată) - degeaba vindecam factura dacă tendonul patelar rămâne
nevindecat, pentru ca el împreuna cu tendonul tricipital fac extensia gambei.
5. Vase - se verifica pulsul periferic

6. Nervi - in fracturile colului de peroneu (in jurul caruia trece n. sciatic popliteu
dorsal (?) = picior cazut (foot drop) cu mers stepat (ca pasii de step). In
fracturile de radius, pe unde trece nervul radial, care face flexia dorsala a
pumnului (mana de lebada). Aceasta afectare apare tardiv.
7. Viscere - se cauta in 2 situatii: in fractura de treime medie clavicula (se

ințeapă domul pleural) si in fracturile de bazin (afectare vezica urinara, ficat
etc.)
Alte complicatii la nivelul tegumentelor (altele decat

discontinuitate): flictene (risc de necroza cutanata si de a nu
se inchide plaga operatorie - in acest caz se amana operatia),
echimoze, hematoame. Zonele cu instalare precoce sunt la
glezna si genunchi.
Semne de fractura:
De probabilitate:
1. Durere
2. Deformare - semn de probabilitate, nu de siguranta! (Apare si in artroze).
3. Scurtare - poate fi preexistenta in copilarie, sau din fracturi preexistente
4. Impotenta functionala - poate fi totala (fractura de masiv trohanterian cand nu

poate misca deloc genunchiul); sau partiala (fracturile de col tibial sau de col
femural cu grad mic, cand pacientul poate veni pe picioarele lui).
De certitudine:
1. Mobilitate anormala - doctorul poate misca separat cele 2 fragmente, dar
astfel se pot produce alte leziuni.
2. Crepitatia osoasa - se aude cand cele 2 fragmente trec unul pe langa celelalt.
3. Intreruperea continuitatii - se palpeaza usor la oasele de sub piele (ulna)
4. Netransmisibilitatea miscarii - miscarea imprimata pe un segment nu se

propaga la celalalt.
Investigatii
1. Rx - neaparat 2 incidente (fata si profil)
2. Incidente oblice si speciale - Pe fractura de bazin.
Ex.: obturatorie (poza - pentru gaura obturatorie)
3. CT - mai ales daca necesitata trat chirurgical - ne arata calitatea osului (daca
putem fixa la nivelul lui implante).
4. RMN - mai sensibil la nivelul partilor moi (meniscuri, ligamente, cartilaj

articular)
5. Angiografie - daca suspectam afectare vase
6. Ecografie - pentru tendoane (tendon ahilean)
Pe Rx LA EXAMEN:
Ce incidenta? Fata sau profil?
Ce os e implicat? Poza: fractura de maleola peroniera. Fractura spiroida (la nivele

diferite), cu deplasare angulara si decalaj (fragmente rotite unul fata de celalalt) +
fragment de maleola tibiala, fara deplasare
VINDECAREA
Prin formarea calusului, cu mai multe etape:
1. Etapa hemoragica (sapt I - reactie inflamatorie) - toate vasele, endosteale sau

periosteale. Exista si r. inflamatorie, cu celule care se diferentiaza si formeaza
fibroblaste cu punti fibroase si producere de punti de colagen (sapt 1-3).
2. Faza calusului fibros (conjunctiv) primitiv: Cele 2 fragmente ajung sa fie tinute
impreuna de acest calus primitiv (conjunctiv). Durata variabila in fuctie de os si
de nivelul la care e fracturat.
3. Faza calusului osos primitiv: osificarea calusului. La fracturi de epifiza distala

radiala dureaza pana in sapt a 6-a. Aici are loc recuperarea fiziologica.
Lamelele osoase sunt dispuse anarhic.
4. Faza calusului osos definitiv (de remodelara osoasa) - pana la 1 an sau chiar 2
ani. Se scot materialele de osteosinteza.
COMPLICATII - generale (de obicei acute) sau locale
Generale (acute)
⁃ Soc hemoragic la fracturi de femur, de bazin. In fracturile de femur se pierd

1,5 L. La bazin mai multe de 1,5 L.
⁃ Embolia pulmonara - mai ales la sold, femur, bazin. Se calculeaza 90 days

death risk. Se face tromboprofilaxie
⁃ Bronhopneumonia
⁃ Exarcebarea leziunilor preexistente: tulburari urinare (la adenom prostata),

delirium tremens la alcoolici, diabet, etc.
Locale
⁃ Fractura deschisa - se face antibioterapie
⁃ Leziuni nervoase (compresiune, sectiune)
⁃ Leziuni vasculare - urgenta
⁃ Leziuni parti moi - monitorizare
Sindromul de compartiment
La nivelul muschilor. Volumul creste in
fractura prin acumularea hematomului
postfractural. Presiunea e anulata si nu
se mai fac schimburile circulatiei.
Presiunea normala e 0.
Durerea e din ce in mai intensa si nu se

calmeaza la analgezicele obisnuite,
astenizeaza pacientul si e accentuata de
orice mobilizare pasiva. E insotita de
parestezii.
Se instituie tratament chirurgical urgent.

Daca se sta mai mult de 12 ore - leziuni
ireversibile ale muschilor/nervilor cu
pierderea membrului. Interventia consta
in fasciotomie larga (antebratul se
deschide larg de la cot la pumn; toate fasciile se desfac; plaga se lasa deschisa si
se va inchide in timpul II prin chirurgie plastica). Apare in zone cu loje musculare
delimitate de fascii dure (gamba, antebrat).
Sindromul de compartiment cronic - apare cand

aparatul gipsat e prea strans.
COMPLICATII TARDIVE
Locale
⁃ Calus vicios (osificare in pozitie vicioasa)
⁃ Osteom periarticular (osificarea in jurul muschiului) - cauzata de masaj
⁃ Pseudoartroza = incetarea procesului de vindecare cu formarea unei

pseudoarticulatii - nu are marginile albe, nu s-a vindecat deloc.
Fragmentele s-au rotunjit. Cauze: insuficenta mobilizare, mobilitate in
fractura. Pseudartroza poate fi hipertrofica sau atrofica.
⁃ Necroza aseptica - pe Rx conturul capului femural e sters, dantelat (nu

prea mai exista). Se delimiteaza un triunghi necrotic. Cauza e afectarea
celor 2 surse de vasc ale capului femural. Focarul de fractura s-a vindecat,
dar vasc e compromisa, motiv pentru care tesutul osos se pierde prin
ischemie necrotica.
⁃ Sindromul algo-neuro-distrofic sau osteoporoza algica. Durerea e foarte

intensa si se injecteaza substante analgezice in tecile nervoase.
Kinetoterapie de durata.
⁃ Deviatia de ax
Calus vicios Osteom Periarticular Pseudoartroza
Tipuri de pseudoartroze
1. Hipertrofica - organismul a incercat sa vindece
2. Atrofica - margini dantelate, osteocondensare, nicio punte osoasa intre cele 2

fragmente. De obicei are cauze ischemica prin afecatarea vaselor.
3. Cu deviatie de ax - tot axul gambei e rotat. Handicap locomotor serios si se

intervine chir cu vindecarea fracturii si a deviatiei de ax.
TRATAMENTUL FRACTURILOR
A. Tratament ortopedic - reducem forcarul de fractura si imobilizam in aparat gipsat
B. Tratament chirurgical
A. ORTOPEDIC
• Imobilizare temporara cu extensia continua - se face si
cand trebuie amananta operatia (din alte motive),
pentru a asigura confortul pana la momentul operatiei.
• Manevre de reducere:
Sunt implicate 3 persoane. Una face tractiune, una se opune fortei

(contraextensie) si medicul ortoped care prin palpare incearca sa repuna
fragmentele. Dupa aceasta se pune aparatul gipsat.
GIPSOTOMIA - daca gipsul nu e corect instalat, se face o

taietura la nivelul marginii gipsului si se pune un distantier. Se
evita astfel indepartarea completa a gipsului si montarea unuia
nou, ceea ce ar insemna din nou extensie.
SINDROMUL VOLKMAN = Sdr. de compartiment cronic
⁃ Din cauza unui aparat gipsat prea strans
⁃ E un sindrom de compartiment cronic
⁃ Circulatia e incetinita foarte mult, se produce durere, dar

nu intensa, iar la ablatia gipsului constatam tulburari ale fibrelor
musculare = Retractie ischemica a flexorilor degetelor
⁃ Singurul tratament e chirurgia plastica, care va ajuta la recuperarea

unor functii, nu totala.
⁃ Preventie: Aparatul gipsat circular nu e continuu (pe o parte e doar

fașa). Se capitoneaza corect aparatul gipsat. Nu se strange prea tare. Se
cheama pacientul la control la 24 h si apoi periodic. De asemenea,
pacientul trebuie sa-si miste degetele.
Orice aparat gipsat are risc de sindrom de compartiment, de tromboflebita,

deplasare secundara, leziuni cutanate. Tromboprofilaxia e obligatorie la gips de
membru inferior.
• Reducerea progresiva cu tractiune trans-scheletica (se face o extensie

progresiva continua lenta)
B. CHIRURGICAL
⁃ În fracturi deschise sau cu complicatie vasculara sau nervoasa (intepari,
compresiuni ale nervului, etc.)
⁃ Daca exista artere rupte
⁃ Cand a esuat tratamentul ortopedic
⁃ In fracturi articulare cu deplasare, pentru ca trebuie sa obtinem suprafete

articulare congruente.
⁃ Cand experienta ne spune asta (fractura de humerus care stim ca se poate

asocia cu pareze de nervi, hematoame, etc.)
Etape:
⁃ Reducere focar de fractura, prin deschiderea “pe cale sangeranda”
⁃ Evacuare hematom postfracural (cel de la care pleca repararea prin calus)
⁃ Daca se poate, se alege calea chirurgicala fara deschidere (nesangeranda,

cu masa ortopedica), prin dispozitiv extern. Astfel se prezerveaza
hematomul de reparatie.
⁃ Se fixeaza focarul cu materiale de osteosinteza interne sau externe. Fixare

interna - centromedulara (implant in canal endomedular) sau extramedulara
(prin suruburi, placi cu suruburi). Fixare externa - prin fixator monoplan/
biplan/circular. 
Fixarea focarului de fractura (osteosinteza) - interna sau externa.
Interna poate fi:
- centromedulara, de preferat la fracturi inchise. Se folosesc tije rigide zavorate

sau tije med elastice la copii.
- extramedulara, cu suruburi sau placi cu suruburi. La osul spongios se folosesc

suruburi cu pas si filet mare. La os cortical - pas si filet mic.
Compactarea in focar - distanta maxima admisa intre cele doua fragmente = 1

mm.
PARTICULARITATI osteosinteza
- In fractura de trohanter se folosesc placa cu suruburi si surub dinamic
- In fractura de rotula sau de cot - hobanaj: se folosesc brose si serclaje in 8.
Fixarea externa: cu fixator extern
Sun fișe introduse in diafiza proximala si distala.
Evolutia fracturii
Depinde de localizare, tipul fracturii si tipul tratamentului. La un interval de timp se
face urmarire Rx si clinica.
CURSUL 2
FRACTURI DE MEMBRU INFERIOR
Articulatia soldului e formata din cap femural si cavitatea acetabulara + cartilaj si
tendon.
Vascularizatie: 75% plex pericapsular din artere circumflexe laterala si mediala si

25% artera ligamentului rotund.
Inervatie: nerv sciatic.
Traveele de col femural se orienteaza in 2 arcuri. Traveele sunt zone de rezistenta si

densitate crescuta. Intre ele sunt zone cu densitate osoasa scazuta.  
Fracturile Membrului Inferior
Fracturile de col femural se produc intre zonele osteodense, unde sunt dispuse
traveele osoase.
FRACTURILE DE COL FEMURAL
De obicei la varstnici, care asociaza comorbiditati. Prognostic grav.
Mecanism de producere prin adductie (MI apropiat de corp) sau abductie (cu MI
departat de corp). Mereu prin mecanism indirect (niciodata lovitura direct la sold).
Clasificarea Garden
1. Grad 1: Exista o fractura incompleta. Traveele compacteaza osul spongios.
2. Grad 2: Travee departate, dar fara deplasare osoasa. Ambele corticale sunt
afectate (completa).
3. Grad 3: Completa cu deplasare. Ambele corticale sunt afectate dar inca exista
un contact intre cele doua fragmente.
4. Grad 4: Intre cele doua fragmente nu mai exista nicio legatura
Aspect clinic foarte sugestiv: picior rotat, MI mai scurt si in adductie.

Fesierii trag fragmentul diafizar proximal (scurtarea). Ilio-psoasul si
adductorii fac adductia. Rotatorii externi fac rotatia maxima a piciorului.
Dpdv subiectiv e durere in triunghiul Scarpa, impotenta functionala

completa sau partiala! In gradele mari (3 si 4) impotenta functionala e
completa.
La palpare: ascensionarea marelui trohanter.
Diagnosticul de certitudine se face prin Rx fata si profil. Se fac 2 incidente pe fata.
Complicatii imediate: soc hemoragic, bronhopneumonia, complicare afectiuni

preexistente.
Complicatii tardive: pseudartroza (30% cazuri), necroza aseptica de cap femural

(NACF), coxartroza post-traumatica, paeudoartroza.
Pentru pax tineri si cu grad mic, se face reducerea focarului. Pentru varstnici se
face doar fixarea. In 30% din cazuri fixarea esueaza.
- Unghiul cervico-diafizar reprezinta o conditie biomecanica pt vindecare. Prea

mic = coxa vara. Prea larg = coxa valga.
- A doua conditie este vascularizatia. Daca e insuficienta se aduce o grefa.
Coxartroza post-traumatica:
- Nu mai exista spatiu articular, chiar daca suprafetele raman congruente, pentru
ca dispare cartilajul articular
- Apar osteofite la periferie (ciocuri)
- Apar zone de densificare ale osului subcondral
- Apar geode = zone de liza in interiorul osului = zone de demineralizare osoasa
PSEUDARTROZA (din complicatii)
- Poate fi de grad 1 sau 2 fara reducere
- Fixarea focarului de fractura la pacienti

tineri (mai putini de 60 ani).
- Pseudartroza poate fi coxa-vara, cu

unchiul osteo-diafizar mai mic de 125°
sau coxa-valga, cu unchiul mai mare de
125°.
- La pacientii mai mici de 40 ani, activi se

face grefa osoasa.  
TRATAMENT
1. Functional - PSEUDARTROZA DELIBERATA - ne intereseaza doar

supravietuirea pacientului. Se obtine o pseudoartoza relativ bine tolerata si se
evita astfel riscul de deces intra-op. Se face la pax varstnici, cu comorbiditati si
cu riscuri hemoragice.
2. Ortopedic - Pentru perioade foarte scurte (transportul pana la spital) se

apeleaza la tratament ortopedic - imobilizare cu cizma gipsata antirotatorie,
care prinde o articulatie proximal de focarul de fractura si una distal (aparat
pelvi-femuro-podal).
3. Chirurgical - de electie
Scopul tratamentului chirurgical e sa reducem anatomic, sa fixam si sa evitam

complicatiile legate de imobilizarea prelungita.
Se face reducere prin osteosinteza percutana

cu snop de brose sau suruburi canelate (permit
accesul unor brose in interiorul lor). Scopul e ca
suruburile sa se fixeze in osul subcondral, dur
al capului femural.
La varstnici, cu speranta de viata <5 ani, se

poate face interventia chiurgicala minima:
rezectia capului si colului femural si se introduce o hemiproteza =
HEMIARTROPLASTIE MOORE. Tija se fixeaza in interiorul canalului femural.
Fixarea e cimentata.
Complicatii
- Condilita
- Protruzie acetabulara = adancire a capului femural in col
Pentru a evita aceste complicatii, se face hemiartroplastia cu

PROTEZA BIPOLARA. Are 2 suprafete de frecare, deci uzura la
nivelul (?) va fi redusa. Astfel scade sansa de condilita si
protruzie. Se face la cei cu speranta peste 5 ani.
La pacientii tineri (speranta mult mai mare) si persoane active,

care eventual aveau si leziuni articulare preexistente, se face
PROTEZA TOTALA DE SOLD. Fixarea poate fi necimentata

(osul creste) sau cimentata.
FRACTURILE MASIVULUI TROHANTERIAN
Exista mai multe tipuri:
1. Cervico-trohanteriene - pot fi simple (cu traiect vertical) sau transversale.
2. Per-trohanteriene - simple sau complexe (cu mai multe fragmente, cu smulgere
a trohanterului mare sau detasare trohanter mic).
3. Trohantero-diafizara - simpla sau completa
4. Subtrohanteriana (coboara sub trohanterul mic)
5. Ale marelui trohanter
6. Ale micului trohanter
Exista si smulgere a celor 2 trohantere prin contractie puternica fesieri (trohanter

mare) sau iliopsoas (trohanter mic).
Clinic: Dau impotenta functionala totala, durere, tumefactie importanta, atitudine

vicioasa care seamana cu cea din fractura de col (adductie, rotatie, scurtare), cu o
deosebire: scurtarea e mult mai semnificativa (5-7 cm).
Diagnosticul de certitudine se face prin Rx fata si profil (dureroase).
COMPLICATII
Imediate: soc, embolie.
Tardive: calus vicios in coxa-vara, scurtare MI.
TRATAMENT
Pana la operatie de poate face extensie pentru confort.
De electie - chirugie cu reducerea si fixarea focarului de fractura. Se

face cu dispozitive extramedulare (dynamic hip screw), sau
centromedulare (tije elastice, tije cu surub, gamma nail - mai des).
Istoric, se introduceau tije elastice, complet abandonate acum pt ca
ieseau.
Gamma-nail - mobilizare rapida (in prima zi operatorie), se pastreaza hematomul
de fractura. Desi ideal e sa nu se lase imediat cu toata greutatea, acest dispozitiv
tolereaza si un grad de incarcare excesiva precoce. Nu se deschide focarul de
fractura. Se face o incizie la nivelul trohanterului mare, se foreaza si se introduce
mai intai o broșa si apoi tija.
Complicatii: daca fixarea nu a fost buna (surubul nu a ajuns in osul subcondral),

montajul se poate deteriora. Intre cele 2 fragmente nu se realizeaza continuitate.
Exista situatii unde se face proteza totala sau bipolara daca exista leziuni
preexistente sau daca anticipam vindecare dificila.
Pentru fracturile prin smulgere (de obicei la pax tineri, sportivi), se folosesc
materiale de osteosinteza care repozitioneaza fragmentul smuls.
Materialele se pot scoate, dar nu e necesar.
FRACTURILE DIAFIZARE DE FEMUR
Frecvent in accidente rutiere si de munca, la pax tineri, activi. Sunt de obicei

asociate in politraumatisme si polifracturi.
Se pot produce prin orice tip de mecanism, fie indirect (cadere, flexie), fie
direct (auto, lovire).
Sunt extrem de socogene (soc traumatic, dar si hemoragic), extrem de

dureroase. La o fractura inchisa se pierd 1,5 L sange (2 L la deschisa).
Deplasarea e data de tractiunile musculare.
De obicei apare o “mare deformare in crosa”.
Clinic: durere foarte intensa, impotenta functionala

totala.
Diagnostic : Rx fata si profil.
COMPLICATII - toate studiate la generalitati (soc traumatic, hemoragic, r. post-
agresiva, deschidere focar fractura, lezare n. sciatic sau lezare vasculara.
Tardive locale: redoare de genunghi, pseudartroza daca focarul nu a fost

compactat sau fixat suficient, calus vicios, scurtarea membrului inferior cu
tulburarile de mers secundare).
TRATAMENT
- Reechilibrare volemica
- Chirurgical: TIJA ZĂVORÂTĂ - dispozitiv centromedular
Se poate face cu alezare (diametrul femural nu e acelasi peste tot, iar

femurul are o curbura => e nevoie de a crea un spatiu pt tija.
Interventia se face cu focar inchis.
Zavorarea poate fi statica (suruburile sunt proximal si distal si raman pana

la consolidare) sau dinamica (se extrage o parte din suruburi).
Dinamizarea favorizeaza consolidarea.
Tijele elastice (diferite de cele de la masivul trohanterian) sunt de tip ARC

SECANT. Se foloseste la copii (la adulti foarte putin sau deloc).
Exista osteosinteza extramedulara cu placa si suruburi. De evitat pentru ca

deschidem focarul si eliminam hematomul si pentru ca dam periostul la o parte pe
locul introducerii materialului.
FRACTURILE EXTREMITATII DISTALE ALE FEMURULUI
Mecanism direct sau indirect.
Adulti sau varstnici.
Traiect:
Pot fi simple sau cominutive. Pot fi supra sau inter-condiliene (in Y)
Pot fi unicondiliene (20%) sau cominutive.
Doua deplasari caracteristice: deplasare posterioara a fragmentului condilian si

deplasarea fragmentului proximal care poate deschide articulatia genunchiului si si
focarul de fractura.
Clinica: Dureri foarte intense si impotenta totala. Genunchi globulos si aspect

foarte deformat. Echimoza in regiunea posterioara poplitee. Rotatie externa sau
interna. Scurtare coapsa. E critic sa cercetam statusul vascular (puls artere
pedioasa si tibiala ant).
TRATAMENT
Rar, ortopedic.
De obicei chirurgical.
1. Extensie continua pe plan inclinat preparativ pentru operatie.
2. Reducere - osteosinteza cu placa mulata sau lama placa. Atentie la suprafata

articulara. Daca nu e perfect reconstruita apare risc artroza.
De obicei se folosesc placi preconturate anatomic (respecta forma normala a

suorafetelor articulare). Uneori sunt aplicate 2 placi pentru a fixa ambele coloane.
3. Exista o sitautie pt pax tineri - tija zavorata retrograda (pentru ca se

introduce dinspre distal spre proximal). Doar in cazurile simple si cu os
calitativ. Se introduce prin abord trans-patelar (prin tendonul patelar). Se
introduc suruburi pe condili si diafiza. Fara risc redoare genunchi. Permite
incarcare partiala.
COMPLICATII
Imediate:
- Deschidere fund de sac cvadricipital (deschiderea articulatiei)
- Deschidere fractura
- Leziuni vasculare, nervoase
Tardive:
- Intarziere de consolidare
- Pseudartroza
- Calusuri vicioase
- Redoare de genunchi = reducerea mobilizarii consecutiv dispozitivelor
La copii, in aceste fracturi, se poate produce DECOLARE EPIFIZARA.
Se fixeaza cu niste brose.
COMPLICATII ALE FRACTURILOR/DECOLARILOR (la

copii)
- Inegalitati de membre
- Deviatie de ax - genu-valgus sau genu-varus

(genu=genunghi)
- Redoare articulara
FRACTURILE ROTULEI
La adult tanar.
Mecanism direct (cadere si da cominutiva), mixt sau smulgerea unui fragment

osos - simplu indirect.
Clinica: Durerea si impotenta sunt partiale. Genunchiul e tumefiat. La palpare,

la un moment dat degetul cade intr-o depresiune (semnul creionului).
Obligatoiu Rx fata si profil.
Fractura de rotula e o fractura articulara. Ne intereseaza reducerea suprafetei

articulare.
Complicatii: rar, fractura deschisa. Tardive - calus
vicios, suprafata articulara a rotulei imperfect
refacuta.
O alta afectare in fractura polara inferioara e cea a
tendonului patelar. Netratata chirurgical nu are nicio sansa de vindecare.
Trebuie deschisa si tendonul reinserat prin fire trans-osoase, sau prin
ancorare.
TRATAMENT
Daca fractura e fara deplasare (foarte rar) se poate recurge la tratament
ortopedic: aparat gipsat (burlan gipsat).
Chirurgical: surub, cerclaj (aplicarea unui cerc de sarma care incearca sa stranga
fragmentele), sau, cel mai frecvent, HOBANAJ (2 brose cu cerclaj de sarma in 8
intre ele).
FRACTURILE EXTREMITATII SUPERIOARE A TIBIEI
Frecvent complexe si subdiagnosticate.
Pot da sindrom de compartiment.
Epifiza proximala a tibiei (platoul tibial) e format din hemiplatou intern si extern. La
adulti tineri (30-60 ani), mecanism indirect, valg sau var. Frecvent sunt complexe si
subdiagnosticate => leziuni ligamentare.
Traiecte - Deplasari
1. Bituberizitare - ambele hemiplatouri afectate
2. Spino-tuberozitare - afecteaza un hemiplatou si masivul spinelor tibiale
3. Unituberozitare cu separare
4. Unituberozitare cu infundare - condilul a intrat si a lovit platoul hemitibial

extern, care se infunda subcortical
5. Mixte - separare fragmente + infundare
Scapa nediagnosticate la momentul initial.
Clasificare (dupa separare/infundare)
1. Lateral separare
2. Etc - nu le-a citit
3. Cu extensie metafizo-epifizare (?)
Clinica
- Prezenta de sange in cavitatea articulara e extrem de dureroasa;
- Scurtarea gambei;
- Deviatia de ax.
- La fracturi unituberozitare fara deplasare e simptomatologie discreta. La fracturi

mixte e dramatica.
Se verifica statusul vascular - puls tibiala si pedioasa. De asemenea, se testeaza

sensibilitatea pt a vedea afectarea nervoasa.
CT si RMN obligatorii pentru a vedea starea fragmentelor si densitatea osoasa

(daca e suficienta pentru implanturi).
Ligamentul colateral medial al genunchiului e singurul reparat prin gips.
COMPLICATII TARDIVE
- Calus vicios - genu valgu/varu
- Redoare de genunchi
- Instabilitate articulara
TRATAMENT
- Rareori ortopedic
- Extensie preoperator
- Separarea peste 5 mm are sansa mica de reparare
- Infundarea poate fi dramatica (1-2 cm)
De cele mai multe ori se face reducere sangeranda. Se face reducerea suprafetei
osoase prin ridicarea fragmentelor. In locul respectiv ramane un vid. Suprafetele
articulare raman “cumva in aer”, iar acel spatiu se umple cu grefa osoasa
(autogrefa din creasta iliaca sau alo-grefa de la donator in moarte cerebrala).
Dupa reducere si introducere grefa se fixeaza cu placi mulate desenate anatomic

pt compartimentul extern si intern.
La afectarea ligamentelor si meniscurilor se face si ligamentoplastie in acelasi timp

operator.
Uneori se face interventie artroscopica (echivalentul laparoscopiei, fara

deschidere) si incercam sa ridicam suprafata articulara, introducem grefa si
stabilizam focarul cu suruburi sau placa anatomica preformata. Aceasta interventie
poate fi asistata si floroscopic cu Rontgen-televizorul.
COMPLICATII
- Sindrom de compartiment - durere intensa, puls diminuat la MI fata de MS
- Calus vicios
- Laxitate reziduala - se face RMN
- Artroza post-traumatica 
FRACTURI DIAFIZARE GAMBA
Accidente de circulatie, mecanisme directe si indirecte.
20% din totalul fracturilor. Unul sau ambele oase sunt afectate.
Durere extrem de intensa, impotenta functionala totala, gamba glonuloasa,

tumefiata, echimoze sau hematoame. Gamba scurtata.
TRATAMENT ORTOPEDIC
La fracturi fara deplasare: aparat gipsat femuro-pedios. Imbraca si laba piciorului.

Merge cu carje sau cadru, fara incarcare 8-10 saptamani - formarea calusului
primitiv osos. Risc de sindrom de compartiment.
Extensie continua trans-calcaneana - 3-5 kg.
CHIRURGICAL
Tija ________ + tija zavorata.
Aparat centro-medular si poate fi extramedulara pentru fracturile cu mai multe

traiecte de fractura - placa cu suruburi sau suruburi.
In fracturi deschise se foloseste fixator extern, care stabilizeaza focarul de fractura

si permite vindecarea leziunii cutanate - osteosinteza interna fara risc de infectie.
COMPLICATII
Calus vicios - 20-60%
Pseudartroza
Scurtare/inegalitate membre
Sindrom de compartiment cronic (Volkmann)
FRACTURILE EXTREMITATII DISTALE TIBIALE

FRACTURILE DE PILON TIBIAL (=supramaleolare)
Relativ frecvente.
Mecanism - compresiune axiala: cadere inaltime (mecanisme de energie inalta).
Intotdeauna afecteaza suprafata articulara.
Articulatia gleznei suporta un grad de deplasare foarte mic (1 mm).
CLINICA: durere intensa, impotenta totala, deformarea marcata a gleznei

(tumefiere, echimoze, edem). Caracteristic: tulburari cutanate foarte precoce
(flictene). Cazurile fara deplasare sunt ff rare.
Se fac Rx glezna fata si profil si CT.
Toleranta mica la mobilizare.
TRATAMENT
Chirurgical: pe cale sangeranda. Se aplica placi, suruburi si șaibe sau brose (in
osul spongios nu se pune niciodata surub singur).
E foarte important examenul CT inainte de deschiderea focarului de fractura.
COMPLICATII
Precoce
- Risc cicatrizare intarziata
- Risc dehiscenta a plagii - se face sutura persecunda (curatare margini plagi si

reaplicare fire sutura).
- Infectie post-op. Riscul acceptat e de 10-15%. La artroscopii riscul e 0,01%.
- Flictene
Tardive
- Calus vicios
- Pseudartroza
- Artroza post-traumatica - poate aparea la peste 2 ani. Prezinta dureri si

impotenta functionala si se face “artroteza” = blocarea chirugicala a articulatiei.
FRACTURILE MALEOLARE
Afecteaza strict maleolele, fara platoul tibial.
Clasificare:
- submaleolare (subligamentare?)
- transligamentare
- supraligamentare.
Mecanism indirect - in impact oiciorul e in inversiune/eversiune.
Poza: fractura poate fi jos la nivelul maleolei + sus la nivelul peroneului. De

aceea radiografia trebuie sa atinga si extremitatea superioara a gambei.
Se face Rx gamba, fir lung (tot MI), fata si profil.
Etiopateogenie: mecanism indirect: picior prins in inversiune/eversiune.
Evolutia e progresiva. Se poate limita la nivelul unei singure maleole (unimaleolara).

Daca agentul e de intensitate mare si de durata, e afectata si sindesmoza tibio-
peroniere. Apoi si maleola peroniera.
Clasificarea Weber
A. Sub-sindesmotice
B. Trans-sindesmotice
C. Supra-sindesmotice
Tratament
Foarte rar ortopedic cu imobilizarea focarului. Se imobilizeaza 30 zile la fractura
izolata sau 40 daca sunt afectate ambele maleole.
Chirurgical: reducere + osteosinteza cu o placuta cu suruburi (maleola peroniera)

sau cu 2 suruburi si șaibe (pe maleola tibiala).
In fracturile cominutive (pilon tibial + maleole) se foloseste fixatorul extern sau
osteosinteza mixta.
Precautiuni:
Diastazisul Tibio-Peronier
Daca s-a rupt sindesmoza tibio-peroniera si fractura se vindeca asa, glezna va
ramane instabila la miscari flexie plantara. In acel moment articulatia se va
deschide ca o carte. Asadar trebuie sa verificam radiologic.
Diastazisul se corecteaza cu un surub ce prinde 4 corticale (cele 2 ale peroneului

si 2 ale tibiei). Acest surub se strange progresiv pana cand pe Rx vedem ca
peroneul se suprapune peste extremitatea tibiei (cum e normal). La 6-8 saptamani
se scoate surubul de diastazis (daca l-am lasa permanent, risc de redoare
articulara).
Diabetul zaharat creste riscul de infectie in mod particular pe aceasta zona, de 10

ori.
La sfarsitul operatiei trebuie:
- Sa avem reducerea fracturii
- Fara asimetrii
COMPLICATII
- Sindromul algo-neuro-distrific
- Calus vicios
- Artroza post-traumatica
FRACTURILE DE TALUS (ASTRAGAL)
Vascularizatie precara, risc de necroza ischemica. Se produc prin mecanism de

compresiune axiala asociata cu flexie dorsala/planatara. Pot fi incomplete - proces
posterior astragal (cu impact functional minim) sau complete cu separare si
eventual infundare (cel mai frecvent).
Se face osteotomie la nivelul maleolei peroniere, pentru a putea fixa astragalul.

Prognostic extrem de rezervat, foarte greu de accesat chirurgical, dar foarte rare.
Pentru a intra chirurgical trebuie facuta osteotomia maleolei peroniere si apoi
refixarea ei.
50% din fracturile de corp de astragal se soldeaza cu necroza aseptica. Devine

dens, se sclerozeaza si se macina.
Complicatii tardive:
- Artroza
CALCANEUL
Participa la articulatia sub-talara (sub-astragaliana), implicata in mersul pe teren

denivalat/accidentat.
Se produce prin cadere de la inaltime (compresiune axiala).
Daca fractura afecteaza suprafata articulara, se numesc fracturi talamice.
Clasificare
- Talamice
- Extra-talamice
- Complexe
Exista unghiul lui W..., care in mod normal are 40°, dar sufera impactare-
compactare si se micsoreaza (grad 1, 2 in functie de numarul de grade cu care se
micsoreaza) sau grad 3 daca se inverseaza unghiul (si nu mai exista congruenta,
prin urmare pseudartroza).
TRATAMENT
Chirurgical se reface suprafata articulara. CT in prealabil. Se reduce suprafata
articulara si se fixeaza.
Ortopedic
La fractura de calcaneu fara deplasare se aplica o cizma gipsata cu camera libera.
Astfel, sprijinul nu se mai face pe calcai si ii dam timp sa se vindece.
Daca insa fractura e cu deplasare, se reduce si se fixeaza fragmentele cu o

placuta cu suruburi (cu mai multe gauri decat suruburi, pentru a gasi pozitia
optima).
Ramane un gol ce se umple cu grefa osoasa (alo-grefa de obicei).
COMPLICATII
- Risc mare cicatrizare intarziata - plaga pana la 3-4 saptamani
- Hematom cutanat
- Necroza cutanata
- Dehiscenta a plagii
- Daca nu corectam inaltimea calcaneului: picior plat post-traumatic (nu se reface

bolta longitudinala a calcaneului). Pacientii pot deveni dependenti de talonete
sau incaltari speciale.
- Mers dificil, dureri, impotenta functionala.
FRACTURILE METATARSIENE SAU FALANGE
De obicei prim mecanism direct (lovituri cu piciorul).
Pot afecta una sau mai multe din razele piciorului (degetul mare e raza I).
Fracturile de oboseala afecteaza razele de la 2 incolo.
Pot fi afectate razele 2, 3 la dansatori si 3, 4, 5 la militari (fracturi de oboseala). 
TRAUMATISME ARTICULARE
ENTORSELE
Entorsele sunt entitati patologice la nivelul articulatiilor, in care leziunile care
cuprind capsula, ligamente, structuri articulare NU duc si la pierderea contactului
suprafetelor articulare. Luxatia e treapta urmatoare a entorsei, unde si contactul e
pierdut in totalitate.
Entorsele sunt frecvente la tineri, activi. Pot aparea la orice nivel. Cea mai
frecventa la nivelul gleznei, apoi genunchiul si medio/radio-carpiene.
Clasificare
1. Grad 1: Ligamente elongate
2. Grad 2: Ligamnete partial rupte (25% fibre)
3. Grad 3: Ligamente distruse complet
Daca e afectat un ligament, rasunetul e asupra intregii articulatii.
Exista etape de reparare a leziunii tisulare in entorse:
1. Faza 1 - Faza precolagenica - se creaza un hematom. Dureaza o saptamana

(zilele 5-6).
2. Faza 2 - Faza colagenica - se formeaza fibre de colagen. La inceput sunt

dispuse anarhic (zilele 6-21). In mod normal sunt dispuse pe directiile de
incarcare maxima.
3. Faza 3 - Maturare. Fibrele sunt dispuse pe directiile de incarcare maxima (luna

a 4-a).
ENTORSELE GENUNCHIULUI
De obicei prin mecanism indirect, in sport. La momentul producerii de obicei

piciorul e fixat pe sol, iar asupra lui se exercita un mecanism in valvus sau in
vagus.
Ligamentul incrucisat anterior se reconstruieste din alo-grefa.
Genunchial e format din structura periarticulara.
Medial sunt 3 ligamente: gracilis, semitendinos, semimembranos.
Lateral exista tendon biceps si tract ilio-tibial.
Anterior avem rotula, ligamente incrucisate.
Exista si 2 ligamente colaterale medial si lateral.
Posterior e ligamentul incrucisat posterior.
Varietati
Entorse de compartiment intern, extern sau grave (complexe, cu afectarea
pivotului central - format de cele 2 ligamente incrucisate).
Entora benigna, de grad 1 - nu e afectat meniscul. Pozitia elevata a piciorului si
repaosul dusunt suficiente. Fara semne de laxitate. Se face RM.
Se face RM pentru leziuni menisc si ligamente (nu se vad pe Rx sau CT).
Entorsa medie - se rup lig colateral. Se poate rupe insertia femurala, intre insertia
tibiala si femurala, sau insertia tibiala/distala.
Entorsa grava- ambele ligamente incrucisate. Poate fi anticipata din anamneza.
Ruptura ligamentului incrucisat anterior: durere foarte mare, sunet, impotenta

totala, umflare foarte rapida.
Entorsele interne:
- Cele mai frecvente
- 3 leziuni (triada nefasta) - sunt sfectate meniscul antrior, ligamentul colateral

medial, ligamentul incrucisat posterior (sau anterior?).
- In valgus + flexie + rotatie interna
Entorsele externe:
- Presiunea e la nivelul ligamentului colateral lateral
- Risc mare de afectare nerv peronier : trebuie neaparat verificate sensibilitatea si

mobilitatea sciaticului popliteu extern.
- In varus + flexie + rotatie externa.
- Frecvent smulgeri osoase.
- Risc de afectare nerv peronier.
Pe RMN vedem meniscurile, ligamentele colaterale, ligamentele incrucisate,

eventualele zone de edem subcondral. De asemenea vedem leziunile traumatice,
desprinderi de fragmente de cartilaj.
LEZIUNI ASOCIATE
Osoase: spine tibiale si cap peronier. Se face Rx pentru ele.
Meniscale sau contuzii osoase - se face RM
Rupturi izolate ligament incrucisat anterior (LIA)

Mecanism prin hiperextensie - șut la poarta.
Risc crescut: hiperelasticitate.
EXAMEN CLINIC
1. Testarea ligamentelor prin stress
La nivelul LIA: sertar anterior
La ligamentul colateral medial. Se face valgus- sau varus-stress.
Testaea ligamentara e foarte dureroasa si putin relevanta.
2. Palparea
3. Determinarea socului articular - lichid
4. RM
Ruptura izolata LIA
Prin mecanism de hiperextensie - in șutul la poarta. Datorita contractiei
cvadricepsului tibia e trasa anterior. Mai frecvent la cei cu hiperelasticitate.
Testarea rupturii ligamentelor se face prin aplicare de stres. Se forteaza genunchiul

in valgus si in varus. In acut poate fi foarte dureroasa si putin relevanta (pentru ca
pacientul are durere si se opune miscarii), sau daca genunchiul e foarte globulos.
Colectia poate fi hidartroza (apa) sau hemartroza.
Se cauta punctele dureroase.
LCM - Ligamentul Colateral Medial

Cel mai frecvent ligament afectat in entorsele de genunchi e LCM. E singurul care
se poate vindeca in aparat gipsat. Daca ruptura LCM e completa, in 80% cazuri e
asociata si ruptura LIM.
Cand facem aceste teste de stres ligamentar, ne intereseaza cat de mult se

deschide genunchiul = clasificari (grad 1 - benigna, 2 - se poate trata chirurgical, 3
- obligatoriu tratament chiurgical).
Se reproduce aceste test de stress radiologic si masuram cat s-a deschis spatiul
articular (stres varus sau valgus, realizat cu dispozitive speciale).
Teste stabilitate LIA

1. Lachman - in flexie la 30°, la 90° si test dinamic.
2. Ambele maini ale examinatorului sunt sub tibie si trag anterior de tibie (?). Se
masoara sertarul anterior al tibiei.
3. Mai exista un test dinamic - Pivot shift.
Leziuni asociate - FRACTURA SEGOND
TRATAMENT
Ortopedic
Daca avem doar elongatie, ruptura izolata, entorsa benigna LIA se face doar
imobilizare cu aparat femuro-pedios cu burlan gipsat/orteza fixa sau mobila cu
unghi reglabil. Pozitia functionala este genunchi in flexie de 5° (nu e drept).
In entorsa izolata LIA - 6 saptamani, dar repararea ligamentelor dureaza 4 luni.
Intoarcerea la activitati sportive se face in rupturi LIA se face in 4-6 luni.
Orteze protectie - au diferite grade de flexie. Se pot regla flexia si extensia. Pe

aprtile laterale exista niste atele care corecteaza stabilitatea medio-laterala.
TRATAMENT CHIRURGICAL
In entorsele considerate grave, cu afectarea pivotului central, tratamentul e mereu
chirurgical, in urgenta sau urgenta amanata. Preferam urgenta amanata pentru ca
in acut exista hemoartroza (deci si durere). Operatia in acut declanseaza fibro-
artroza = degenerare inclusiv a cartilajului articular. Operatia in acut e rezervata
doar daca reintoarcerea la activitate e nevoie sa fie facuta cat mai rapid.
Daca exista fragmente desprinse, se intervine si se insereaza fara a se astepta 6

saptamani. La ligamentele colaterale nu e valabila fibro-artroza.
Se face disectia, se gaseste ligamentul, se reinsereaza si se tensioneaza

ligamentul.
Poate fi nevoie de un augment (soft tissue din alo-grefa) care intareste si ajuta la
vindecarea ligamentelor colaterale.
In entoresele cu afectarea pivotului, daca pacientul e activ, se trece la

LIGAMENTOPLASTIE, unde cu ajutorul unei grefe cvadruple (4 bucati de
fascicule ligamentare), se reface aspectul anatomic al lig. incrucisat.
Exista si alte grefe - grefa os-tendon-os (recoltata din partea centrala a

ligamentului patelar sau grefa os-tendon, din tendonul cvadricipital).
Inafara de autogrefa, cand se rupe din nou ligamentul incrucisat, se ia o alo-grefa

din banca de tesuturi. Aceasta poate fi tendon patelar sau tendon ahilean.
Dezavantajul grefei de soft tissue e faptul ca diametrele sunt variabile de la pacient
la pacient.
RECONSTRUCTIA LIA - METODE FIXARE

Dispozitive
- buton cortical cu bucla ajustabila
- surub in interferenta din material bio-resorbabil
- dispozitiv transfixiant
INSTABILITATE CRONICA
“Imi fuge genunchiul” - cand incearca sa aceelereze, opresc brusc sau pivoteaza
(aluneca) pe genunchi.
Poate aparea in ligamentoplastie vicioasa (tratament incorect, esec

ligamentoplastie, rupere implante). Se fac teste de stres (pivot shift), care ies
pozitive.
Osificari periarticulare - ne indica ca acel ligament a fost candva afectat.
Daca nu facem examen clinic complet si RM, pot fi omise leziunile meniscale
RUPTURA DE MENISC
Clinic
- Durere interlinia articulara, medial si lateral
- Episoade de hidartroza
- Blocaj articular
- Semiflexie persistenta.
Blocajul articular e semn de ruptura de menisc.
Meniscul extern e mai mic si mai mobil. Cel intern e mai mare si mai imobil =>
rupturi mai frecvente.
Se trateaza artroscopic - sutura menisc. Se fac doar 2 gauri.
Rupturile pe meniscul intern, care e mai imobil, sunt cele mai frecvente.
Ruptura care blocheaza articulatia - “in toarta de coș” (longitudinala).
MANEVRE DE EXAMINARE CLINICA

- Pozitia cifrei 4 - pentru meniscul intern
- Durere intensa la atingerea zonei meniscului.
Tipuri de rupturi de menisc

1. Longitudinala in toarta de coș
2. Longitudinala asociata cu ruptura perpendiculara
3. Anomalii congenitale: menisc care acopera mai mult din suprafata articulara
4. Chistul meniscal: Asociat cu rupturile de menisc, mai ales ruptura radiala

(radiara?).
MENISCOTOMIE
Are consecinte (nu e o interventie benigna).
Consecinte:
- Gonartroza secundara - 25% cazuri
- Durere reziduala 40-60% cazuri
- Pensare spatiu articular - 30% spatiu
Solutii: meniscectomie limitata/sutura. Sutura - cand ruptura e de tip longitudinal.
Miscarea brusca determina ruptura longitudinala+radiara. Firele sunt outside-in, cu

primul nod in interiorul genunchiului si al doilea subcutanat. Numarul de noduri
depinde de ruptura.
Dupa sutura, 4-6 luni pana la reluarea activitatii sportive si exista risc de re-rupere.
Rupturile de menisc nu se mai trateaza decat artroscopic.
Daca nu se poate sutura, se indeparteaza structura rupta.
Scopul e sa indepartam cat mai putin din menisc, pentru a-i pastra functia.
Intra-artroscopic, cu palpatorul, se cauta leziunea.
In meniscectomie, scopul e sa lasam niste margini foarte netede si sa pastram cat

mai mult din menisc. Totusi, se prefera sutura de menisc de cate ori e posibil.
Meniscul se coase prin alipirea lui la capsula articulara, care il vascularizeaza.

Numarul de puncte de sutura necesare depinde de marimea rupturii.
Dupa meniscectomie, la 6 saptamani, pacientul poate relua activitatea.
OSTEOCONDRITA DISECANTA
Se face mosaic-plastie. Se recolteaza cilindri de os si cartilaj articular si se
introduc la nivelul zonei recipiente in tunele preformate (autogrefa). Vezi poza.
- Examenul - 2 parti
- O parte scrisa (30 intrebari - 10 CM si 20 CS) sau sinteza
- Luni, marti, miercuri, joi proba practica
- O Rx , spunem ce vedem pe ea si apoi discutie
- Daca e sinteza, 10 subiecte de sinteza
- Sa se consemneze ca s-a ales grila.  
FRACTURILE MEMBRULUI
SUPERIOR
FRACTURILE CLAVICULEI
Cele mai frecvente la adulti dupa fractura de epifiza distala radiala.
Se imparte in 3 treimi. Cele mai frecvente fracturi sunt in treimea medie.
Mecanismul e cel mai frecvent indirect - prin hiperflexie (tosriune) a claviculei la

caderea in mana.
Pot exista fragmente intermediare (nu neaparat in aripa fluture).
Daca fractura are loc in mijloc, fragmentul lateral e tras in jos de deltoid, iar cel
medial e tras proximal/ascensionat de SCM.
Complicatii
- Fragmentul medial sa deschida pielea
- Fragmentul lateral - apasa pe pachetul vascular subclavicular si da complicatii

vasculare.
Clinica
- Pozitie antalgica “umila” - sustine membrul afectat cu cel sanatos
- Intreaga regiune e deformata
- Sustine cu membrul sanatos
- Umarul e mai coborat prin contractia deltoid
- La palapare - intreruperea continuitatii osoase
- Foarte important examenul neuro-vascular
TARTAMENT
! Daca e fara deplasare, se imobilizeaza 30 zile in bandaj moale tip
DESSAULT, dar exista si varianta de orteze cu benzi ce se pot desface pt
ca pacientul sa se poata spala.
! Daca exista deplasare, imobilizarea ortopedica se face “in 8” = bandaj

WATSON-JONES - pozitie “in perspectiva de avion” = pacienti cu umarul
ridicat, cu tendinta de a da umarul inapoi. Medicul apasa pe coloana
toracica pentru a trage in spate umarul si a alinia fragmentele.
Dezavantajul e ca se poate pierde foarte usor reducerea. Pacientul vine
periodic pentru retensionarea bandajului. Imposibil de dormit, decat in
pozitie semisezanda. Apar flictene, inflamatii, infectii tegument axilar
bilateral.
CHIRURGICAL
Reducere + fixare.
Fara deschidere: se poate stabiliza focarul cu o brosa subcutanata

centromedulara, dar exista tendinta sa se roteasca cele 2 fragmente (ca la toate
centromedularele). Atentie la pachetul subclavicular (varful brosei poate intepa).
Se prefera tratamentul chir cu focar deschis la fracturile complicate. Se face

osteosinteza cu placuta si suruburi.
Acest os e subcutanat, neprotejat de muschi - risc infectie, risc pseudartroza (de

3x mai mare) si risc de deteriorare montaj (deplasare suruburi, ruptura placa).
E singura fractura care poate avea complicatii viscerale - fragmentul visceral

inteapa domul pleural.
COMPLICATII
IMEDIATE: Deschidere focar, lezare vasculara sau nervoasa, lezare viscerala
(fragment lateral - dom pleural).
TARDIVE:
- Calus vicios hipertrofic - suprapunerea celor 2 fragmente si consolidare in
aceasta pozitie (aspect inestetic la pax slabi). Cele 2 fragmente sunt incalecate -
reducerea nu a fost buna sau nu s-a mentinut. Inestetic. Scurtarea e mai mare
de 30 cm.
- Pseudartroza
- Infectii - OSTEITĂ (infectie la nivelul osului)
- Redoare de umar - indiferent de ce bandaj utilizam
- Risc afectare neurovasculara
- Deplasare implant
OMOPLATUL
Fracturi rare, in politraumatisme grave.
Cele ale corpului au prognostic foarte bun, se vindeca foarte repede (masele
musculare ce imbraca scapula ii ofera vasc foarte buna). Nu necesita imobilizare.
In schimb, fracturile glenei si ale colului glenei se consolideaza vicios. Poate afecta
functionalitatea articulatiei. Se verifica integritatea pe CT.
Suprafata art a glenei acopera doar 1/3 din capul humeral => art umarului e cea cu
cel mai mare grad de mobilitate, dar si cel mai mare risc de luxatie.
Fractura omoplatului poate fi limitata la colul anatomic, sau si la nivelul colului

chirurgical, care include si apofiza coracoida (muschii ce se prind aici dau
deplasari - coracobrahial si inca unul).
TRATAMENT
Ortopedic
Aparat toraco-brahio-antebrahial, foarte greu de purtat.
Chirurgical
Osteosinteza minima cu brose cutanatate sau osteosinteza deschisa cu placuta si
suruburi.
FRACTURILE HUMERUSULUI
Exista un unghi cervico-diafizar, care are 135°. Toata suprafata capului e acoperita
de cartilaj articular. Fracturile pot fi parcelare (o suprafata mica din calul humeral),
la nivelul colului (la limita de insertie a cartilajului articular), la nivelul celor 2
tuberozitati ai capului humeral (marea sau mica), sau pot avea un traiect complex,
care sa prinda colul chirurgical si sa afecteze si una sau ambele tuberozitati
(frecvent).
Se produc prin mecanism indirect, prim cadere pe cot sau pe podul palmei. Se
produc fracturi prin adductie (fragmentul diafizar este in varus fata de fragmentul
cervical) sau prin abductie (in valvus).
Fragmentul diafizar poate compacta (impacta) osul spongios = traiect cu

fragmente angrenate.
Clasificare
1. Angrenate
2. Cu deplasare - mai ales tuberozitatile pot fi ascensionare prin contractie

musculara.
3. Cu mare deplasare - doar suprafata articulara ramane in contact, dar

fragmentul diafizar pleaca in regiunea subcoracoidiana.
4. Cu mare deplasare si cu luxatie - nu mai exista niciun contact intre cele 2

suorafete articulare ale artic. scapulo-humerala.
CLINIC
Umar globulos, cu depresiune “in lovitura de topor” = prin mecanismul de
abductie se creaza o depresiune.
Echimoza brahio-toracica pe tot hemitoracele respectiv si pe brat si antebrat.

Impotenta functionala completa. Risc mare complicatii nervoase (nerv axilar).
Apare foarte rapid (2-4 h).
Durere, impotenta totala.
TRATAMENT
ORTOPEDIC la fracturi fara deplasare sau cu minima deplasare (angrenate).
Imobilizare maxim 4 saptamani in bandaj DESSAULT (daca mai mult, risc redoare
umar 100%). Mai exista un bandaj gipsat “de atarnare” foarte folosit, ce poate
alinia fragmentele in caz de deplasare cu imposibilitate de chirurgie (comorbiditati).
Se tine mai putin decat timpul de formare a calusului primitiv osos (se tine doar
pana la calus primitiv fribros). Are inglonata o greutate ce face ceea ce face si
extensia continua. Cand pacientul sta in picioare sau sezand, greutatea trage in
axul bratului si realiniaza fragmentele. Tine fragmentele aliniate si departate. E si la
nivel palmar, pentru a avea o priza mai buna si a nu aluneca.
La varstnici se produce un tip particular de fractura, pe osteoporoza. Foarte dificil
de gasit os de calitate pentru a gasi unde sa plasam placuta cu suruburi - se face
osteosinteza minima cu brose. Se incearca refacerea suprafetei artic cat mai bine.
COMPLICATII
- Migrare suruburi - daca alegem surub de lungime prea mare sau osul e de
calitate proasta - poate ascensiona, trece de cartilajul articular si proemina in
articulatie - distruge cartilajul articulatiei de oe suprata corespondenta a glenei.
- Necroza vasculara de cap (Osteocondensare pe RMN, alternanad cu osteoliza.

Conturul capului humeral e dantelat (nu mai e rotund) si are tendinta sa se
prabuseasca).
- Artroza posttraumatica
- Pareza nerv axilar
- Afectare rotator - afectati si in caz de migrare implanturi
- Artroza post-traumatica daca reducerea nu a fost facuta.
FRACTURILE DIAFIZEI HUMERALE
Mecanism indirect, prin cadere pe brat sau pe cot, prin exagerarea curburilor
fiziologice.
Mecanism de flexie si torsiune.
Deplasarea e in functie de traiectul de fractura. In zona diafizara obligatoriu se

cauta semne de afectare a nervului radial.
Important de cautat afectarea nervului radial.
Tipul de fractura depinde de agentul vulnerant. Daca e traumatism de intensitate

mica - fractura simple. Mare intensitate, mecanism direct -> cominutive, spiroide.
In fracturile prin flexie se produc fracturi oblice lungi. In torsiune se produc fracturi
spiroide.
Clinica
- Deformarea regiunii
- Intransmisibilitatea miscarilor
- Scurtarea bratului
- “Pozitia de atitudine umila” - in toate fracturile MS
- Deplasari apca urmare a tractiunilor musculare
- Toate cele de la generalitati
Complicatii
Precoce locale:
- Pareza nerv radial - se verifica sensibilitatea pe razele 1, 2 si mobilitatea =>

mana in gat de lebada. Sanse de 25%.
- Deschidere focar fractura
- Afectare artera brahiala
La pax cu risc operatoriu/anestezic - tratament cu orteza functionala, care

blocheaza umarul si cotul in primele 2 saptamani. Dupa 2 sapt se suprima
imobilizarea cotului si se mentine doar deasupra. Se poate obtine consolidare in
90%, dar exista cazuri cu pseudoartroza. Alt mare dezavantaj e perioada de
imobilizare foarte lunga (8-12 sapt). Cotul e cea mai susceptibila articulatie pentru
redoare (mai mult de 3 sapt - sigur redoare si anchiloza fibroasa, sau chiar
anchiloza osoasa).
Exista extensie trans-scheletica la planul patului - ff greu tolerate, abandonate.
Tratamentul chirurgical - indicat la fracturi cu deplasare instabila (fractura cu

traiect transversal, la care suprafata de contact dintre fragmente e foarte mica) si
la pax cu politraumatim (pentru a putea fi ingrijiri) si in afectarea nervului radial (se
face neuroliza - eliberare dintre fragmentele osoase).
Cu toate ca e diafiza, osteosinteza centromedulara nu se foloseste atat de

frecvent pentru ca nu se poate face zavorare la nivelul cotului (trec 3 nervi - radial,
ulnar si medial = risc interceptare prin metode oarbe de zavorare). Se foloseste o
osteosinteza speciala, care se potriveste dimensiunilor.
La copii se poate folosi osteosinteza cu tije elastice in dublu ax secant.
La fracturile deschise - pontare pe fixator extern.
Cea mai folosita e osteosinteza cu focar deschis cu placuta cu suruburi - minim

3 suruburi deasupra si 3 dedesubtul focarului de fractura.
Complicatii
- Pseudartroza
- Deteriorare (angulare) plăcuță
- Infectie - osteita post-fracturala
- Cand fractura e in treimea medie, iar manevra operatorie a fost agresiva - se

formeaza calus hipertrofic care poate ingloba tardiv nervul radial. Astfel, un pax
ce nu a avut initial pareza de nerv radial, o poate dezvolta tardiv, spre sfarsitul
perioadei de consolidare.
EXTREMITATEA DISTALA A HUMERUSULUI

(PALETA HUMERALA)
Fracturi prin mecanism indirect.
Pentru ca participa la articulatia cotului, prognosticul depinde de reducerea

suprafetei articulare. Fracturile supracondoliene sunt cele mai frecvente la copii.
La adulti sunt fracturi cu traiect in Y. Toate afecteaza suprafata articulara - trebuie

refacuta corect.
Pot afecta doar un condil (intern sau extern) sau poate afecta izolat suprafetele
articulare.
Se produc frecvent prin cadere cu cotul in hiperextensie (la copii) sau hiperflexie.
Complicatii
Fragmentul proximal diafizar poate intepa pielea.
Fragmentul epifizar e basculat dorsal si afecteaza tricepsul si tendonul lui.
Repere clinice
- Epicondilul medial
- Varful olecranului
- Epicondilul lateral
In extensie trebuie sa fie in aceeasi linie.
In flexie trebuie sa descrie un triunghi isoscel. Daca nu => fractura sau luxatie cot.
- Echimoza la plica flexiune cot
- Durere, impotenta totala
- Brat scurtat, globulos
TRATAMENT
Ortopedic
Reducere ortopedica, extensie, contraextensie, incercarea de a repozitiona
fragmentele si imobilizare in aparat brahio-antebrahio-palmar, cu cotul in flexie de
90° si mana in “pozitie indiferenta”. Acest aparat creste risc sindrom de
compartiment cronic. De aceea niciodata nu se pune aparat cu unghi flexie mai
mic de 90°.
Chirurgical
La adultii tineri fracturile sunt cu deplasare si nu se pot reduce ortopedic. E

necesara reducerea cu focar deschis si placuta. Poate fi suficienta o placuta, daca
fractura e simpla, supracondiliana, dar de cele mai multe ori e nevoie de mai multe
placute, de o placuta in Y sau de suruburi suplimentare (la fracturi
supraintercondiliene cu extensie diafizara).
RISCURI
Acute locale
- Deschidere focar
- Interceptare nerv median
- Interceptare artera brahiala
Tardive
- Calusul vicios - poate avea deplasare. In poza deplasarea e o rotatie (decalaj).
- Redoare de cot - poate atinge limite greu de imaginat. Deficit mare de flexie si
extensie. Redoarea poate recidiva dupa tratament, care oricum e dificil. Apare si
in trat chirurgical, dar nu la fel de frecvent (legat de manipulare agresiva, de
hematoamele care raman post-op). Riscul de redoare creste exponential cu
numarul interventiilor.
- Artroza secundara de cot
- Calcificari periarticulare de cot
Tratament
Uneori sunt necesare 2 placute sau suruburi suplimentare.
FRACTURI PARCELARE
Chiar daca fragmentul e mic, in suprafata articulara, daca nu o reducem corect,
riscul de impotenta e 100%. Totul trebuie refacut cu mare grija, motiv pentru care
se cere CT. Pe epicondilul medial se prinde ligamentul colateral medial. Daca nu
fixam fractura la timp, pacientul ramane cu instabilitate de cot.
FRACTURILE ANTEBRATULUI
Epifiza proximala a cubitusului e olecranul. Pe el se insera tricepsul. Fracturile vor

avea mereu deplasare prin contractia tricepsului.
Semnul creionului.
Congruenta e foarte importanata.
TRATAMENT
Foarte rar tratament ortopedic (rezervat pentru varstnici cu risc anestezic).
Ortopedic, s-ar face imobilizare cu aparat brahio-antebrahio-dorsal, dar cu bratul

in aproape extensie. Riscul de redoare e acelasi.
De obicei se face reducere cu focar deschis: hobanaj sau placute speciale care
reduc si mentin suprafata articulara perfect congruenta.
Complicatii
- Redoare cot - 1/2 pacienti
- Migrare implant (brose, serclaj sarma)
- Afectare nerv ulnar
Tratament - osteosinteza cu suruburi
FRACTURILE RADIUSULUI
Epifiza proximala se numeste cap radial. Apoi urmeaza colul.
Prin mecanism indirect, cu antebratul in pronatie.
50% din fracturile de cot sunt ale radiusului.
Pot fi ale capului sau ale colului radial.
Rareori sunt fracturi asociate. De obicei sunt asociate cu fracturi de olecran, de

apofize coronoide (suprafata articulara a olecranului) si afectare ligamentara.
TRATAMENT
CHIRURGICAL la tineri. Suruburi de titan ingropate ce nu trebuiesc extrase.
ORTOPEDIC la varstnici.
La copii se fixeaza cu brose.
Daca se asociaza cu afectare ligament colateral, trebuie reconstuite chirurgical

toate in acelasi timp.
Se poate proteza capul radial, mai ales cand fractura e multifragmentara. Se

rezeca capul si se introduce proteza.
DIAFIZA ANTEBRATULUI
De obicei sunt fracturi asociate, mecanism indirect (cu exceptia celor de cubitus -
fractura de aparare).
Risc pierdere miscare de prono-supinatie.
Trebuie pastrata lungimea si curbura fiziologica a radiusului, spatiul interosos sa fie

liber si sa nu existe decalaj intre cele 2 oase. Cel mai greu de apreciat, chiar si
intra-op e decalajul.
Daca fractura e fara deplasare, se face tratament functional (orteza sau aparat
gipsat). Daca pacientul nu e compliant, se pune gips si nu orteza.
Tratament
Chirurgical - reducere deschisa si osteosinteza cu placuta cu suruburi.
Uneori e nevoie de grefa. Pentru ca suprafata osoasa e foarte mica, cantitatea de

grefa necesara e foarte mica. Se poate face auto-grefa din apropiere (din epifiza
distala radiala) sau din creasta iliaca.
Foarte greu de redus si de mentinut reducere, pentru ca oasele au dimensiuni mici

si au foarte multe grupe musculare inserate, care sunt divergente.
RISCURI
- Sindrom compartiment - durere ce se accentueaza in ciuda analgezicelor
- Se masoara tensiunea si se face fasciotomie larga.
- Sindrom Volkmann
- Rectractie degete-pumn
- Calusuri vicioase
- Fracturi ITERATIVE = fracturi noi fix pe traiectul celor vechi - cand osteosinteza
se scoate prea repede
- Pseudoartroza
- Sinostoza radio-carpiana - trebuie verificata mobilitatea (prono-supinatia).

Sinostoza inseamna imposibilitatea de prono-supinatie. Spatiul interosos nu e
liber.
Placile de osteosinteza preiau din presiunea aplicata pe os => densitatea osului va

scadea cu pana la 25%. Astfel creste si mai mult riscul de fracturi iterative.
Dupa ablatia materialului trebuie sa existe protectie pentru activitatea fizica, pana
osului isi recapata densitatea osoasa (3 luni).
AASOXIEIRFRACTURI - LUXATII ANTEBRAT

Cazuri particulare - a zis ca nu trebuie retinute
1. ESSEX-LOPRESTI - asociere fractura de cap radial + fractura treime medie
diafiza radius.
2. Luxatia de cap radial - nu mai exista contact intre cap radial si paleta humerala
3. Fractura de treime proximala cubitus si treime distala radius + luxatia ulnara

distala.
Cand gasim una, trebuie cautata si a doua, deci se face un film lung. Cand se
reduce si fixeaza una, se reduce automat si luxatia ce o insoteste.
FRACTURA DE EPIFIZA DISTALA RADIALA
CEA MAI FRECVENTA FRACTURA DIN ORTOPEDIE

Mecanism indirect - cadere pe podul palmei
Epifiza distala e os spongios, deci risc de compactare/impactare si de a nu vedea

corect traiectul de fractura.
E nevoie de Rx cu repere: varful stiloidei radiale e cuborat cu 15 mm fata de

stiloida ulnara + unghi de 30° intre tangentele stiloidelor ulnara si radiala.
Pacientul se prezinta cu deplasare in dos de furculita - cu antebrat scurtat.
Poza: Zona neagra pe Rx (intrerupere continuitate) e o fractura fara deplasare si cu

sau fara congruenta.
Poza: se apreciaza mai bine pe Rx de fata. Varful stiloidei radiale a mai sus decat
al stiloidei ulanre. Unghiul e undeva la 2-5°. Pre Rx profil suprafetele sunt
congruente si exista o deplasare palmara.
TRATAMENT
Ortopedic
Daca fractura e cominutiva (cu mai multe traiecte de fractura), trebuie redusa si
imobilizata.
Se face hipercorectie pana la formare calus primitiv fibros. Apoi nu mai e nevoie
de hipercorectie; e nevoie doar de contentie pana pana la formare calusul osos.
Se foloseste aparat brahio-antebrahio-palmar cu pumnul liber.
Daca fractura e cominutiva si instabila, se imobilizeaza pana peste cot in primele 3

saptamani (aparat brahio-antebrahio-palmar), apoi alte 3 sapt pana sub cot.
Chirurgical
Reducrere deshisa si fixare cu placuta cu suruburi, care uneori are doar rol de
fixare, pentru ca distal nu avem fragment de calitate distal pentru a fixa placuta.
Astfel, placuta, care nu are distal suruburi, doar opreste migrarea volara a
fragmentului.
Uneori se recurge la fixator extern, cand exista multe fragmente deplasate si

niciunul nu permite implant material osteosinteza.
RISCURI: Sindrom compartiment. Astfel, nu se pune gips circular, ci cu partea

ulnara libera.
COMPLICATII
- Calus vicios - cele 2 repere, cu deplasare palmara, ceea ce da risc de
SINDROM DE TUNEL CARPIAN - daca nervul median creste in volum, creste
tensiunea sub retinaculul flexorilor (in tunelul carpian) si apare pareza de nerv
median. Cresterea de volum in tunel poate fi cauzata de plonjarea fragmentului
in tunel. Se manifesta cu hipoestezii, durere in degetele 2-4 (se testeaza clinic
prin durere provocata prin hiperflexie palmara sau prin percutie tunel).
Calusul are aspect de “mana stramba radiala”. Se poate corecta la varstnici prin
sectiunea epifizei distale ulnare. La tineri este obligatorie osteotomia de corectie
(tranșe osoase in epifiza distala si refacerea lungimilor si orientarii).
- Incongruenta suprafete articulare
- Spatiu artic micsorat
- Densificare os subcondral
- Osteofite la periferia suprafetei articulare
- Functionalitatea poate fi sever afectata
- Pseudartroza
Nivelul de deplasare permis e foarte mic (2 mm).
La femeile peste 50 ani, prin fragilitate, predilectie pentru fracturi in viitor (inclusiv
de col femural). Se recomanda examinare densitate minerala osoasa (DEXA) si
tratament antiresorbtiv si reminelarizare osoasa.
Foarte rar se recomanda artrodeza (desfiintarea chirurgicala a articulatiei).
FRACTURILE DE SCAFOID
Afectarea lui e deseori neglijata. Durerea nu se resimte la palpare radiala, ci doar in

tabachera anatomica.
Pe Rx de fata se vede doar in “incidenta scriitorului”.
Tratament: chirurgical
Os foarte prost vascularizat - risc mare necroza. Uneori e nevoie de osteosinteza

si grefa vasculara in zona.
*Nu a facut fracturile de metacarpiene si falange. 
BOALA ARTROZICĂ
Def.: Boala degenerativa, imbatranire, uzura progresiva pana la disparitia
cartilajului articular si afectarea osului subcondral.
Afecteaza populatia peste 60 ani. La cei peste 70 ani frecventa e de peste 50%.
Femeile fac mai frecvent gonartroza. Barbatii fac coxartroza.
Poate fi considerata boala profesionala: soferi tir, cei care lucreaza la frig si
umiditate (minerii), scafandrii (boala de cheson?).
CLINICA
- Durerea de tip mecanic
- Deformarea articulatiei - mai vizibil cu cat articulatia e mai superficiala
- Cresterea in volum a articulatiei
- Scaderea ROM (Range of Motion) - apare inca de la inceput
Leziunea consta in lezarea progresiva a cartilajului pana la completa disparitie (os

deburnat) + densificarea osului subcondral (asupra lui actioneaza presiuni mari) +
formare osteofite si geode.
Nu exista un agent terapeutic specific. Tratamentul este simptomatic.
Este o boala neinflamatorie. Nu e niciodata infectioasa (infectioasa e artrita

septica). Poate fi determinata de traumatism reumatologic (artrita reumatica).
Cea mai importanta functie a cartilajului articular e preluarea incarcarii si

dispersarea uniforma in articulatie, a. i. niciuna din suprafetele articulare nu e mai
incarcata.
Cartilajul e COMPRESIBIL, ELASTIC, AUTOLUBREFIANT (îi asigura nutritia).
Cartilajul e format dintr-o matrice formata din apa si fibre de colagen (majoritatea
tip 1) si proteoglicani (a. hialurinic, condroitin-sulfat, dermatan-sulfat, keratan-
sulfat - care se folosesc si in tratament pentru a ajuta sinteza si mentinerea
sanatatii cartilajului).
Clasificare artroze:
1. Primare (idiopatice) - nu se gaseste nicio cauza. Pot fi localizate (monoartroze),

generalizate (Boala Artrozica Vertebro-Periferica) si erozive.
2. Secundare: post-traumatice (am vorbit la toate fracturile cu interesare

articulara, mai ales daca reducerea nu a fost facuta perfect); displaziile
(defecte intra sau extrauterine, soldate in final cu imperfectiuni - frecvent la
șold, rotuliene); defecte structurale - osteonecroze - NSCF, astragal, condil
femural si osteocondrite (din cauza microtraumatisme, hipovascularizatie);
post-inflamatorii (artrita septica); metabolice (guta cu cristalele de urați ce se
depun pe ligamente/cartilaje si la fiecare miscare lezeaza cartilajul); boli
reumatologice. Orice artrita septica netratata, sau chiar tratata, poate duce la
artroza secundara.
SIMPTOME CLINICE GENERALE

Durerea de tip mecanic inseamna durere la inceputul miscarii, fenomen de
intepenire, dificultate in urnirea articulatiei. Se amelioreaza dupa putin efort. Cand
oboseste durerea apare din nou si se calmeaza la repaos. Nu doare in repaos sau
in timpul noptii. In formele avansate, cand defirmarea e ff mare, apare si durerea
mecanica.
Reducerea miscarilor: prima care se pierde in gonartroza e extensia (ramane

genu-flexum). La șold - rotatia externa.
Cracmente articulare ca urmare a frecarii accentuate. In mod normal nicun

zgomot articular nu poate fi auzit.
Articulatiile se deformeaza prin acumulare lichid articular (hidartroza), prin

fenomene de frecare si prin densificarea (scleroza) osului subcondral. De asemena
prin osteofite (cioculete la periferie) si secundar deviatiilor de ax (mai frecvent la
genunchi).
Iritatia sinoviala - se vede in artroscopie sau la deschiderea articulatiei - intens

hiperemic si cu vilozitati sinoviale in exces. Aceasta secreta lichidul articular in
exces.
Se reduce perimetrul de mers = distanta maxima pe care o poate merge. In mod

normal e nelimitat. Poate scadea pana la sub 100 m.
Afectarea mersului - mers schiopatat, sau poate avea nevoie de dispozitive

ajutatoare.
TRATAMENT
Medicamentos (nespecific - se adreseaza doar durerii)
Analgezice + AINS sau corticoizi in situatii avansate + condro-protectie.
Tratament igieno-dietetic - modificare stil de viata - trebuie oprite activitatile fizice

(sport de contact sau munca solicitanta) si inlocuire cu inot. Reducerea greutatii
corporale are contributie mare in evolutia bolii (important mai ales in momentul de
sprijin monopodal). Greutatea pe genunchi in mersul unipodal e de 3-5 ori
greutatea corpului.
Chirurgical: atroscopic prin debridare (se indeparteaza toate fragmentele libere/

hipermobile); se pot indeparta osteofitele sau sinoviala inflamata. Se poate repara
cartilajul articular (microfracturi). In caz de deviatie de ax, la tineri, se poate face
osteotomie de corectie.
In cazuri mai avansate, se face artroplastie cu implanturi artificiale. In cazuri severe
(infectii sau lipsa de substanta osoasa) se face artrodeza = desfiintarea
chirurgicala a mobilitatii unei articulatii.
COXARTROZA
Cartilaj articular distrus progresiv pana la stadiul in care suprafete intregi ajung sa
fie denudate.
In 50% cazuri e primitiva, dar exista si cazuri secundare dupa:
1. Malformatii congenitale (displazia luxanta de sold, malformatiile in coxa-vara,

coxa-valga si coxa-profunda; sau antetorsiunea de col femural).
Antetorsiunea de col = rotatie externa. La copii poate fi corectata.
2. Malformatii dobandite - etilogie pentru cazurile non-primitive

A. Prima dobandita e epifizioliza - dezlipirea cartilajului de crestere de la nivelul
colului femural (in grupa de varsta 6-12 ani). Capul femural ramane subnutrit.
B. Osteocondroza
C. Post-traumatice - fracturi de col femural, acetabulum, luxatiile de col femural,

NSCF.
3. Fenomenele de afectare a cartilajului
- sinovitele, coxitele (infectiile cu germeni specifici - TBC si treponema - sau

nespecifice).
- Inflamatiile din bolile reumatice.
- Sinovita vilonodulara - apare in bolile tumorale benigne, foarte recidivanta.
- Hemofilia - la orice mic traumatism articulatiile se umplu de sange. Hemartroza

e extrem de nociva, cartilajul articular se distruge foarte rapid.
- Condramatoza - boala a sinovialei legata de boli tumorale benigne. Sinovite ce

se comporta ca si corpi abrazivi.
CLINICA
1. Reducerea mobilitatii e primul semn care afecteaza bolnavul. Prima care
dispare e rotatia interna, apoi abductia, si ultima extensia. Rezulta sold in flexie
(coxa-flecta). Flexia e pastrata.
2. Durerea se amelioreaza dupa cativa pasi. Apare dupa perimetrul de mers,

cedeaza la repaos. In cazurile avansate apare si noaptea.
3. Daca boala e avansata pot aparea pozitii vicioase (coxa-flecta, rotatie interna/
externa). Pozitiile vicioase apar pentru ca pacientul incearca instictiv sa
protejeze articulatia dureroasa. Se inclina de partea afectata. Linia bazinului nu
mai e dreapta in mers. Abductie sau adductie ireductibila.
Se schimba astfel centrul de greutate, motiv pentru care se apleaca si in față. Se
constitue o lordoza la nivelul coloanei vertebrale. Acesta se numeste mersul
salutând.
SEMNE RADIOLOGICE
1. Primul e pensarea pana la disparitia spatiului articular. E data de distrugerea
cartilajului articular.
2. Al doilea semn e aparitia geodelor = zone in care trabeculatia osoasa e distrusa

si se inlocuieste cu zone chistice. Se formeaza pe zonele care au fost scoase
de sub incarcarea cu presiune, spre deosebire de osteofite, care se dezolta la
periferia osului subcondral.
3. Se mai observa osteoscleroza (osteodensificarea).
4. Osteofitele - la periferia osului subcondral. Pot fi la nivel acetabular sau

femural.
TRATAMENT
Igieno-dietetic:
Daca au boli ce predispun (displazii luxante) se institue terapie de preventie -
gimnastica medicala, se incearca corectarea pozitiilor vicioase si a inegalitatii de
membre. Scaderea ponderala. Includerea in kinetoterapie si tratament de condro-
protectie.
Medicamentos: daca durerea e intensa - analgezice +/- AINS.
Chirurgical - se corecteaza incongruenta suprafetelor articulare.
Se fac Rx speciale, in adductie sau abductie (Rx de centraj) - ne arata cand

congruenta e mai mare - cea in abductie are congruenta mai mare (mai mult din
capul femural e continut in articulatie).
🦔 Se poate face osteotomie de varizare. Se extrage o pana osoasa cu baza

interna. Se face o transa osoasa intre trohanterul mic si mare. Astfel se varizeaza
unghiul si se repozitioneaza capul femural in articulatie. De la o incarcare de 200
kg/cm2 se ajunge la 16 kg/cm2.
🦔 Epifizioliza - pe Rx ungiul e de 90°. Se scoate un ic cu baza externa.
Tot montajul se fixeaza extrem de stabil pe o lama placa sau placa cu suruburi.
Pacientul se mobilizeaza imediat post-op.
Dezavantajul e ca pentru cateva luni pacientul merge pe carje sau cadru, fara
sprijin pe membrul afectat.
Otilia: “valgizarea unghiului cervico-diafizar, scaderea incarcarii de la 220 la 15 kg/

cm2”
🦔 La pacienti tineri, fara deviatie de ax, dar la care vrem sa pastram stocul osos
cat mai mult, se face tot osteotomie de medializare. Se revascularizeaza astfel
capul femural si se reduc femonele dureroase. Un pacient operat de timp poate fi
lipsit de durere urmatorii 15-20 ani.
🦔 Daca defectul insa e la nivelul acetabului (care e foarte plat), se introduce un ic

osos (acetabulo-plastie) pentru a deveni mai contentiv (mai congruent cu capul
femural.
🦔 Se poate face si osteotomie de bazin Chiari. Se recomanda la tineri. Indicatia

pentru acetabulo-plastie e la sub 30 ani, iar pentru osteotomie bazin sub 20 ani.
Aspecte particulare pe Rx
Condormatoza - mici corpi. Se scot intra-op
Boala Paget - displazii
🦔 ARTROPLASTIA TOTALA DE SOLD
Daca afecteaza ambele articulatii.
Fie cu implant necimentat, cu implant ce se intepeneste in canalul medular.
Implantele necimentate au o suprafata externa rugoasa penteu a ajuta cresterea

osului pe suprafata lui.
Cele cimentate sunt netede/lucioase.
Cele necimentate se folosesc la batrani. Cele cimentate la batrani sau la cei cu

structura osoasa nesufient de densa (osteoporoza, boli reumatologice, AS).
Protezele trebuie revizuite (scoase si inlocuite) la fiecare 20-30 ani. Se uzeaza prin
uzura polietilenei. In ultima vreme perioada a crescut.
COMPLICATII
1. Luxatia - exista manevre care o favorizeaza - nu are nevoie sa faca unele
miscari ca purtator de proteza de sold - pozitia picior peste picior, a sta pe scaune
joase, a sta cu genunchii apropiati.
2. Poate aparea decimentarea - zona de liza (transparenta).
3. Fractura peri-protetica - extrem de severa; la orice nivel.
4. Osificari peri-articulare - reduc mobilitatea pana la 0. Se produc dupa

traumatisme sau daca tesuturile moi au fost manipulate prost chirurgical.
5. Luxatia
6. Inegalitatea de membre - proteza a fost mai sus sau mai jos implantata. O
diferenta de 1 cm e tolerata usor.
Daca proteza a esuat, trebuie inlocuita cu una de revizie, care are o tija mai lunga,
incearca sa se fixeze de mai mult os.
La nivelul acetabulumului are mai multe suruburi si se adauga alo-grefa.
GONARTROZA
Mai frecventa la femei. Este de mai multe ori de cauza mecanica. E secudnara
deviatiilor de ax. E mai frecventa secundara fracturilor, meniscectomiilor,
instabilitatii ligamentare si patelare.
Incepe cu un compartiment si ajunge sa afecteze toate cele 3 compartimente. In

stadiul 3 afecteaza os si ligamente.
CLINIC
Aceeasi simptomatologie - durere mecanica, limitare perimetru mers, mers
schiopatat, cracmente, pseudo-blocaj (cauzat de durere), tumefiere (hidartroza
tranzitorie), durere provicata la examen, durere la mobilizarea rotulei (semnul
rindelei), reducerea mobilitatii articulare, deviatii de ax.
Pe Rx
Se evalueaza in incarcare (cartilajul e compresibil).
Se fac Rx in picioare (in incarcare) bilateral (comoarare cele 2 articularii). Exista o

incidenta speciala (Schuss) la genunchi - in incarcare bilaterala cu flexie la 30°. Pe
ea se precizeaza gradul artrozei.
Se cauta osteofite si geode (mai greu de vazut, in notch si in-varus), dar se vad
semne indirecte.
Se evalueaza laxitatea (daca ligamentele stabilizeaza articulatia). In stadii avansate

laxitatea e generalizata. Apar fenomene de subluxatie.
Exista si deformatii divergente (vagus pe un genunchi si varus pe celalalt) - cel mai

frecvent in poliartrita reumatoida.
Artroscopic se vede inmuierea cartilajului la inceput (palpatorul se ingroapa in

cartilaj), sau fisuri, rupturi (aspect in carne de crab), rupturi degenerative.
Laxitatea poate fi interna (de uzura), externa (de distensie) si globala (de
compensare - duce la subluxatie).
Exista clasificare in 4 grade:
1. Ingustare spatiu articular sub 50%
2. Peste 50%
3. Disparitie cartilaj
4. Distructie cartilaj + distructii osoase importante
Dg se pune pe Rx. Uneori e nevoie de orto-leg. Rareori e nevoie de RMN.
Notch = spatiu intercondilian
Se cauta sediul deformarii pe orto-leg (radiografie lunga).
Pe RM se vede cartilaj articular, structurile meniscurilor, lichid in articulatie si

osteofite, care pun presiune pe ligament.
Pe Rx se vad efilarea spinelor tibiale. Pentru asta se face kineto, si vasco-

suplimentare = solutie care isi schimba densitatea in functie de incarcare.
TRATAMENT
Chirurgical
Debridare artroscopica.
Meniscul are 2 lamine. Intre ele e acelular, avascular - nu se vindeca.
1. Pentru pax tineri, cu deviatii de ax se fac osteotomii tibiale. Pot fi de

deschidere (de valgizare), de inchidere (se fixeaza cu placa mulata preconturata),
sau in consola (corecteaza ambele).
2. Se pot face si osteotomii femurale.
3. Artroplastiile de genunchi
Toate se fac cu sacrificarea LIA + sacrificarea/pastrarea LIP.
In interiorul osteotomiei se poate introduce un ic. Dula alo-grefa 6 saptamani va

merge fara sa se sprijine.
Daca deformatia e ff mare, nu se poate face osteotomie la nivelul tibiei si se face

la femur. Supravietuiea osteotomiei e 15-20 ani, in care se evita proteza totala de
genunchi.
Daca pacientul nu mai e tanar sau stadiul e avansat, se trece la artroplastia de

genunchi. Toate sunt cu sacrificarea ligamentului incrucisat anterior. Se poate
pastra cel posterior.
Daca se sacrifica si cel posterior, proteza trebuie sa prezinte fixare posterioara.
Exista impkanturi suprastabilizate (balama).
In stadiul in care gonartroza e limitata la un compartiment, se pune proteza

unicompartimenala.
COMPLICATII
Decimentare
Uzura
Fractura
Periproteica
Risc de necroza cutanata - e superficiala, neacoperita de muschi.
Fractura peri-protetica
INFECTIA POST-ARTROPLASTIE
Precoce (perioperativa, 6 luni) sau tardiva. Se deschide si se face lavaj abundent.

Se indeparteaza tesuturile neviabile si se schimba insertul de polietilena, pe care
se formeaza un biofilm.
Cea tardiva de se produce pe cale hematogena. Se implanteaza un spacer cu

ciment incarcat cu AB care se tine 2-6 sapt.  
DEFORMĂRILE COLOANEI
VERTEBRALE
In plan frontal nu exista curburi in mod fiziologic.
La nastere copilul nu are curburi nici curburi sagitale. Se formeaza in adaptarea la

statiunea bipeda.
Exista spatiu mobil de miscare, format din 2 vertebre + discul dintre ele +aparatul
ligamentar.
SCOLIOZA
Trebuie factua diferenta intre scolioza si atitudinea scoliotica (care nu e patologica,

ci doar tranzitionala). Curbura care persista la manevra de aplecare inainte sau la
manevra de redresare a bazinului este structurala.
La copii se observa scolioza structurala tinandu-l suspendat.
Rotatia antreneaza deformarea costala. Duce la un aspect complet deformat, cu

oasele adunate in interiorul curburii si rasfirarea pe convexitatea trunchiului.
Acestea determina gibozitatea (deformarea aparenta vizuala).
Rotatia vertebrala poate fi masurata prin metoda Cobb. Pe Rx de fata corpul

vertebral se imparte in 6 sectoare. Pozitia procesului spinos ar trebui sa fie pe
mijlocul vertebrei. Procesul spinos poate fi alterat de alte interventii chirurgicale!
CLINIC
Examen in ortostatism
Din față, verificam simetria claviculelor, sanilor.
Din spate - simetrie creste iliace, omoplati.
Din profil - la fel.
Examenul cu firul de plumb - se aplica pe apofiza spinoasa a vertebrei cele mai

proeminente (C7), si trebuie sa cada in santul interfesier. Daca va cadea in afara
santului, scolioza e dezechilibrata.
Somatoscopia - inaltimea sagetii e distanta intre tangenta trasa la punctul cel mai
superior si tangenta la _________________________.
In timp poate evolua la curburi de 90° si peste. Induce si tulburari respiratorii

(insufienta respiratorie de tip restrictiv). Secundar si insufiencta cardiaca =>
speranta de viata e de 50 ani.
Metoda Cobb
Pe Rx de fata, in picioare.
Daca o curbura a fost initial izolata, se va asocia si o curbura compensatorie. Pe

Rx vedem 2 curburi, dintre care una e compensatorie.
Cautam vertebra cu cea mai mare rotatie, care este ultima vertebra a curburii. Se
trage o tangenta prin ea si apoi o perpendiculara la tangenta. La fel si pentru
prima vertebra. Intre ele vedem amplitudinea curburii (poza).
Curbura primara e intotdeauna cea cu gradul mai mare si cu rotatie mai mare.
Examenul radiologic complet cuprinde examen in ortostatism, a intregii coloane,

de fata si de profil si eventual si in bending (inclinare stanga—dreapta), prin care
vedem daca are elasticitate.
Pe tot parcursul perioadelor de crestere, curburile se pot accentua. Zona crestei

iliace ne arata varsta osoasa (vedem cata vreme mai are de crescut coloana si
evoluat curbura).
ETIOLOGIE
- Factori genetici
- Metabolici
- Deficienta a sistemului de echilibru - cresterea osoasa e cu mult inaintea

grupelor musculare paravertebrale
- Asimetrii constitutionale - normale pana la o limita
- Factori biomecanici - ghiozdanele purtate pe o parte, sporturi asimetrice

(scrima)
Exista factori favorizanti de progresie a curburii:
- Sexul feminin
- Localizarea - cea toracica evolueaza mai grav si mai rapid
- Varful curburii - cu cat e mai proximal de zona cervicala e mai sever
- Rotatia - mai mare = mai sever
- Varsta osoasa
Toate perioadele de crestere accelerata (altminteri naturale) inseamna puseu

evolutiv pentru scolioza. Curbura poate avansa cu 10° pe luna, in loc de 1°.
Pubertatea e un mare factor de risc - dezechilibre metabolice si de crestere.
Exista o stabilizare a curburii - cand progreseaza foarte lent (1° pe an, in loc de 1°
pe luna). Exceptie: femeile care raman insarcinate - curbura va progresa cu viteza
din perioada de crestere (1° pe luna).
Atitudinea terapeutica: gimnastica medicala + tratament chirurgical.
Corectia diformitatii prin gipsuri succesive - corsete.
Copiii au o atitudine care combina scolioza cu cifoza.
Controlul periodic se face din 3 in 3 luni, pana la 12 ani, apoi la 6 luni sau la un an.
Kinetoterapia se indica la un grad de curbura <30°.
Gipsuri succesive la 30-50°.
Chirurgie la >50°.
Exista o masa de scolioza care exercita tractiuni asimetrice ce incearca corectia.
Ea rezolva doar curburile elastice.
Exista benzi elastice ce comprima pe convexitate si deschid concavitatea.
La sfarsitul de corectare incercam sa aplicam un corset gipsat, cu puncte de

sprijin de manubriul sternal si pe crestele iliace. Pacientul trebuie mentinut in
aceeasi postura de pe masa de scolioza.
Corsetul se poarta o luna, doua, maxim 3. Apoi gipsul se inlocuieste cu corsete ce

se pot scoate. Se prefera aplicarea nu direct pe piele.
Mai exista un halou aplicat pe diploile craniene, ce exercita tractiune. Pacientul sta
pe scaunel iar la acea potcoava sunt atarnate greutati. Se poate deplasa si odihni.
Acelasi halou se poate combina cu un aparat gipsat. Din halou pornesc bare
metalice care se fixeaza pe un corset gipsat. Ne permit sa facem in fiecare zi
tractiune.
Daca toate aceste metode au esuat - tratament chirurgical.
Incearca sa compacteze fragmentele pe convexitate si sa faca distractie (sa

desfaca) concavitatea.
Metoda Harrington era cea mai folosita in anii ‘80. Punctele de sprijin erau
apofizele spinoase. Extrem de multe complicatii post-op, dintre care efortul
cifozant si riscul de deteriora a montajelor prin smulgerea din epifizele spinoase
(care sunt foarte mici la copii).
Au aparut apoi instrumentatiile segmentare, care introduc suruburi prin pediculul

vertebral si apoi serclaj dreptunghiular si zone de distractiune cu zone de
compactare.
Pe segmentele cu osteosinteza, mobilitatea e complet abolite. Copiii cu curburi

ample ajung sa aiba blocata coloana vertebrala pe spatii foarte mari.
Scolioza cea mai grava e cea a copilului mic (sub 5 ani).
E considerata urgenta terapeutica. Se aplica corset protector si control periodic la

3 luni. De obicei evolueaza si cu malformatii cardiace, craniene, etc.
Scolioza care evolueaza la pubertate se rezolva cu gips corector si apoi corset si

kinetoterapie. Control la 6 luni. Corsetele se modifica la 6 luni.
COMPLICATII
- Insuficienta respiratorie
- Insuf. Cardiaca
- Disartroza - artroza dintre spatiile vertebrala, ca urmare a rotatiei si mobilitatii

anormale
COMPLICATII ALE ACTULUI CHIRURGICAL

- Deplasare montaj
- Infectii (pericol pentru ca maduva e in apropiere
- Fenomene neurologice - in dorinte de a corecta cat mai mult, poate produce

leziuni pana la sectionarea maduvei, cu pareze si paralizii.
Pacientul e urmarit in toata perioada chirurgicala. In trecut pacientul era trezit in

timpul distractiei si trebuia sa spuna daca simte furnicaturi in membrele inferioare.
Mai nou, se folosesc semnale electrice.
Important - diagnosticul la timp si supervizarea perioadei de recuperare.
CIFOZA
Exista curburi in plan sagital. Cand sunt extrem de accentuate devin patologice.
Cifoza-boală e acea cifoza care e fixa, structurala (gasim elemete radiologice) si

care e nereductibila.
Exista cifoze cu potential bun - avolutia lor se inceheie odata cu oprirea cresterii.
CIFOZA SCHEURMANN - e ampla, dar evolutia se incheie odata cu incheierea

cresterii. Daca sustinem cu kinetoterapie si corset, se va sfsrsi fara vreo deformare
functionala.
Indicatori specifici pe Rx: dimensiune mai mica anterior a corpurilor vertebrale fara
de post, impresiuni (noduli SCHORL).
CIFOZA CONGENITALA
Debur la nastere, prin anomalii corpi vertebrali. Prognostic extrem de sever,
asociate cu anomalii cardiace si renale. Se recomanda chirurgie si corset gipsat.
SPONDILITA ANKILOPOETICA
Osificarea progresiva a articulatiilor vertebrale. Barbat tanar, HLAB27.
Apozele spinoase se vad pe Rx ca legate, asemanata cu “sina de tramvai”, “trestie

de bambus”.
Boala debuteaza la artic. sacroiliace.
TRATAMENT
in formele avansate artic sacroiliaca si corpurile vertebrale sunt total osificate.
Pacientul are o cifoza ampla, care cuprinde toata coloana vertebrala.
Daca medicul reumatolog a pus diagnosticul, obligatia e de kinetoterapia pentru a

se mentine mobilitatea cat mai buna. Osificarea se va produce oricum, dar trebuie
osificata intr-o pozitie favorabila, functionala. Altfel, se indica osteotomii vertebrale
de corectie pentru a corecta unghiul (de ex de la 90 la 60°).
MORBUL POTT
Afectarea spatiului intervertebral de catre infectia cu bacilul Koch.
Culrinde 1 sau 2 spatii intervertebrale.
Se mai numeste spondilo-discita.
De la discuri progreseaza la distructia corpilor vertebrale supra- si subiacent.
Investigatii - IDR la PPD, formula leucocitara.
Pe Rx - distrugere progresiva a spatiului intervertebral.
Pacientii cu cifoza, dar capul mobil, sunt pacienti ce au avut TB vertebrala in

trecut. Niciun tratament nu asigura vindecarea bolii, ci doar osificarea functionala.
DISCARTROZA
Afecteaza spatiul intervertebral si canalul intervertebral, in care circula elementele

nobile in mod normal.
In timp, se distruge discul intervertebral. Apar osteofite la periferia cartilajului

articular.
Niciodata discartroza nu e la un singur nivel.
SIMPTOMATOLOGIE
- Claudicatie neurogena
- Oarestezii, amorteli, dureri pe membre inferioare
- Radiculalgii, sciatalgii, lombalgii
- Deficite motorii, tulburari sfincteriene
EXAMEN CLINIC
- Somatoscopie - in picioare. Se apreciaza contractura musculaturii
paravertebrale.
- Semne clinice - semnul Laseque.
- Alt semn clinic care trebuie cautat in discartroze - “semnul soneriei” - prin
apasare declansam durerea lombara cu iradiere pe traseul sciaticului.
- Se cauta reflexele osteotendinoase.
- Mai nou, inafara de Rx de fata si de profil, colegii neurologi folosesc examenul

electric
STENOZA DE CANAL LOMBAR

Discartroza lamai multe nivele, cu compresiune de incepe de la L2 la L5.
Se face eliberarea structurilor nervoase din aceasta zona de compresiune.
Se incearca marirea canalului prin:
- Laminectomie = dam la o parte lamina corpilor vertebrali pe 1-2 spatii. Dar

arcul posterior era responsabil de stabilitatea coloanei. Daca il dam la o parte
ramane o zona instabila si generare de durere in continuare
- Rahisinteza = stabilizarea coloanei destabilizate anterior. Intre corpurile

vertebrale se face alogrefa. Intre oasele subcondrale se itroduc grefe. S-a
obtinut artrodeza intersimatica. Pe Rx se vede ca nu exista lamine si se mai
vede rahisinteza.
DISCARTROZA CERVICALA
Durerea va iradia in umeri si membrele superioare.
...
Densificare os subcondral, osteofite.
Trebuie sa ne asiguram ca respectiva artroza (popular: spondiloza) nu are asociata

o componenta de instabilitate.
Tratament: laminectomie + artrodeza. Dar corpurile vertebrale cervicale sunt foarte
mici, deci trebuie asociata rahisinteza posterioara.
Luxațiile
Traumatismele articulare pot determina afectarea aparatului ligamentar, cu sau fara
pastrarea contactului suprafetelor articulare.
Cand contactul nu mai e pastrat, vorbim de luxații.
Asociaza intregului aparat capsulo-ligamentar, cu pierderea contactului.
Exista luxatii traumatice (accidente), patologice (deformare a suprafetelor

articulare de alte cauze - tabes, polio, TB) sau congenitale (acetabul incapabil sa
mentina in cavitate capul femural).
Luxatiile acromio-claviculare
Se produc prin mecanism indirect, cadere pe umar. Exista variantele completa si

incompleta. Pe Rx in care oacientul tine greutati in maini, daca marginea
acromionului ______________________________________
_________________________ , e completa.
Depinde daca sunt rupte doar ligamentele acromio-claviculare (incompleta), sau

sunt rupte impreuna cu cele coraco-claviculare (completa). Deplasarea e atat de
mare, incar clavicula comprima muschiul trapez.
CLINICA
Durere in punct fix, impotenta functionala partiala
Deformare “in treapta de scara”
Luxatia e reductibila, dar nu se mentine
TRATAMENT
Reducerea se obtine usor, dar se mentine foarte greu - aparate cu presiune sau cu
bratul tinut in abductie.
Daca vine in primele 5-7 zile, se poate tenta repararea ligamentelor afectate si se
stabilizeaza cu o brosa introdusa percutanata.
Daca vine mai tarziu, se inlocuieste functia ligamentelor cu dispozitive: surub cu

șaibă, cu grefa care incearca sa refaca ligamentele.
Pentru luxatiile vechi - se tenteaza la fixarea varfului apofizi toracoide pe marginea

claviculei in zona de insertie a ligamentelor coraco-brahiale.
LUXATIILE SCAPULO-HUMERALE
In scopul de a crestere gradul de contentie a cavitatii glenoide, natura a dezvoltat
un aparat fibro-cartilaginos numit “labrum” + multe ligamente in interiorul capsulei.
In functie de locul unde ajunge capul femural, luxatiile se denumens ca luxatii
anterioare, posterioare sau inferioare (care se mai numesc si “luxatia erecta” pt ca
pacientul vine cu bratul ridicat in abductie maxima).
Exista o varietate antero-interna.
CLINICA
Durere foarte intensa, impotenta functionala totala.
Atitudinea umilă.
Semn clinic: “umar in epolet” - acromionul si articulatia sunt foarte proeminente.
Bratul e scurtat si in rotatie externa. Bratul revine la pozitia initiala de abductie

cand il punem pe langa corp.
Rx
- Capul humeral paraseste cavitatea glenoida
- Capul humeral poate suferi fracturi parcelare
Metode de reducere
Luxatiile sunt urgente absoulute.
Luxatia se face preferabil sub anestezie.
Procedeul Hipocrat “al calcaiului” - cu calcaiul in axila pacientului incercam sa

repunem capul humeral in cavitatea glenoida.
Procedeul Cocker - se face tractiune in axul bratului si adductie (alipim brat de

torace), ulterior rotatie externa maxima si urmata de rotatie interna maxima, pana
cand palma membrului ajunge pe umarul contralateral (poze). Reducerea luxatiei
se aude si se simte (pacientul spune ca nu mai are durere).
Alta metoda: metoda scaunului - presiune blanda in axul bratului. Bratul sta in
unghi de 90°. Poate dura 2-5 minute.
Ne asiguram ca luxatia intr-adevar s-a redus. Apoi îi dam timp sa se repare prin
imobilizare in bandaj Dessault timp de 3 sapt pt tineri si 2 sapt pt varstnici (fac
redoare de urmar). Tinerii au mai mare risc de recidiva.
Riscul de recidiva e accentuat de fsctul ca pot exista si fracturi ale glenei.
COMPLICATII
- Smulegerea marei tuberozitati
- Smulgere rotatori
- Fracturi cap, col humeral
- Interceptare nervi din px cervical - nervul circumfelx
- Afectare artera axilara - inatalnita mai frecvent dupa manevrele bruște de

reducere a luxatiei.
FRACTURI + LUXATII
Nu se paote face reducere ortopedica. Doar chirurgical prin reducere deschisa si
fixare prin placa cu suruburi sau suruburi.
Luxatiile recidivante - Labrumul nu s-a vindecat. Apar in plus si largirea capsului,
impresiuni ale capului (nu mai are forma sferica), rupturi de structuri vecine.
Astfel apare instabilitate cronica. Se verifica prin aceleasi teste ca la instabilitate

cronica genunchi.
Sulcus test - apasam pe antebrat flectat la 90° si apare un șanț la nivelul umarului.
Sertar - hiperlaxitate
Semnul abductiei pasive - in mod normal, daca la pacientul cu 90° abductie noi ne
opunem activ, oricat am incerca sa faca abductie peste 90°, nu reusim.
Daca pacientul e lax, rusim.
Cel mai sensibil/patognomonic test pentru instabilitate crinica umar - de

aprehensiune. Pacientul stie care e manevra care produce luxatia, pt ca a avut
multiple episoade. Pacientul se va retrage sau va acuza durere cand incercam
manevra respectiva.
TRATAMENT
La recidivanta, tratamentul e chirugical, prin deschidere sau astroscopie.
Se face reinsertia labrumului. Se pun suruburi sau fire cu care se sutureaza

labrumul.
Daca glena e cea deficienta, i se adauga un bloc osos pt a i se creste suprafata si

a-i imbunatati contentia.
Capsulomioplastia - daca luxatiile au fost repetate si a crescut foarte mult

volumul - se face sutura in palton. Se sutureaza capsula si se pune parte peste
parte sau se excizeaza o bucata.
Tratamentul artroscopic are rata de recidiva mai mare decat clasic.
Riscuri multe => cea mai importanta e preventia (reducere si imobilizare).  
Luxațiile - continuare
LUXAȚIILE DE COT
Elemente nobile: 3 nervi + artera humerala.
Locul 2 in frecventa la adulti dupa artic scapulo-humerala.
Mecanism incidrect, cadere pe palma.
Se descriu varietati anterioare si posterioare (cele nai frecvente).
Luxatiile se soldeaza de obicei cu impotenta totala si durere intensa, cu 2 exceptii

(cand raman nediagnosticate): cotul si genunchiul. La fel de usor cum se luxeaza
se si reduc. Vine la spital la cateva luni, chiar un an, cu o parte din patologia
restanta luxatiei: laxitate, suprafata olecran neocupata, luxatie cap humeral,
deplasare cap radial.
Sunt pacienti care fac luxatie mergand pe strada, nu da atentie si apare peste ani
cu instabilitate.
CLINICA
Deformare a regiunii cotului, cu pierderea reperelor vorbite la fracuri. Nu se

alineaza epicondilii cu varful olecranului, iar in flexie nu mai formeaza un triunghi
isoscel. E singurul indiciu clinic, care ne trimite la radiografie.
TARTAMENT
Blanda tractiune in ax, cu altcineva facand contraextensie.
100% capsula articulara e rupta. O parte din ligamente (sau toate) se vindeca.
Cotul are cea mai mare sansa de redoare - imobilizare doar foarte scurta.
Exista riscul de afectare nervi si artera brahiala.
COMPLICATII TARDIVE
- Osteom muschi brahial (poza) - asociat cu masajele - se contraindica masajele
- Instabilitate reziduala de cot - ligamentele colaterale nu au reusit sa faca fibroza
LUXATIILE TRAUMATICE DE SOLD
Agent vulnerant foarte intens - acidente auto, de munca, cadere de la inaltime.
Mecanism indirect.
4 varietati anatomopatologice - poza. Toate merg cu adductie si rotatie interna.
La cea inalta piciorul e in extensie. La cea joasa in flexie.
Cele mai frecvente sunt luxatiile posterioare. Frecvent in accidente auto -

“mecanism de bord”. Oacientul vine in “pozitia pudica”.
Durere extrem de intensa, impotenta totala.
COMPLICATII
Fracturi acetabul sau de cap femural - acute locale
Pareza sciatic (la varietatea posterioara).
DIAGNOSTIC
Pozitie caracteristica, durere, impotenta totala.
Rx - certitudine, precizeaza varietatea
TRATAMENT
Reducere in urgenta maxima - sub anestezie
“Pe o luxatie de sold nu trebuie sa apuna soarele”
Daca trec mai mult de 24 h - 100% NACF pentru ca vascularizatia capului femural
e anulata.
Preferabil ca anestezia sa fie rahi-anestezia pentru ca da cea mai buna relaxare

musculara.
Miscarea reprezinta tractiune in ax (medicul ia peste umar genunchiul pacientului,

pentru ca e nevoie de forta mare) si se asociaza si miscari de rotstie interna /
rotatie externa.
Daca nu se poate, se pune pe masa ortopedica si se incearca prin rotatii/flexie/

abductie.
ATITUDINE POSTREDUCERE
Pe vremuri se folosea aparat gipsat pelvi-pedios - extrem de incomod si cu
complicatii cutanate.
Repaos pron aplicarea unei extensii continue trans-scheletice in ax.
Daca sunt asociate fracturi sau alte comolicatii:
CHIRURGICAL
Osteosinteza acetabulara
NACF se vede pe Rx:
- Se vede prin zone de densificare + zone osteoliza
- Pierdere margine cap femural
- Prabusirea lui
Abia la 4 luni se termina recuperarea functionala.
LUXATIILE DE GENUNCHI
Relativ frecvente. Scapa nediagnosticate si ele.
Noi vedem consecintele tardive - instabilitatea cronica.
In functie de pozitia in care se deplaseaza tibia - pot fi anterioare sau posterioare.

Pot exista luxatii cu componenta medio-laterala.
Artera poplitee e la risc. Grad mare de complicatii vasculare si nervoase (30-50%).

Leziunea nervoasa consta in afectarea n sciatic popliteu extern.
Varietati: anterioara, posterioara, interna, externa.
Majoritatea au o luxatie greu reductibila sau de tip particular, in care tot lamboul
format din capsula, menisc si eventual lugamentul X sufera incarcerare in
articulatie.
Reducerea in urgenta, daca nu e posibila, sau daca nu suntem singuri, trebuie sa

deschidem si sa vedem ce anume din interiorul artic nu ne da voie sa reducem!!
E preferabil ca reducerea sa se faca sub anestezie.
COMPLICATII
- Instabilitate reziduala - pentru ca cel putin 3 ligamente au fost rupte
- Vasculare - varianta post
- Artroza dezvoltata pe instabilitate
Tratamentul trebuie sa repare in serie toate elementele. Se repara prima data

ligamentul incrucisat anterior. Daca el obtureaza notch-ul, nu-l mai vedem - trebuie
rezolvat primul. Poate fi reparst artroscopic. Celelalte 2 ligamente colaterale nu pot
fi abordate artroscopic.
LUXATIILE PICIORULUI
- De la nivelul tibio-astragalian = ale gleznei - rare
- Subastragaliene
- Medio-tarsierne - la piciorul diabetic. Se pot produce spontan (pacienul nu-si

aminteste). Piciorul devine apoi dureros si durerea persista
LUXATIILE GLEZNEI
Agent violent. Complicatii nervoase.
Se reduc in urgenta (toate luxatiile post-picior - prin manevra de descaltare).
Se verifica radiologic reducerea si se imobilizeaza pt 4-6 saptamani.
La pax tineri, artroza e mai frecventa si cu risc mai mare se intaleaza si mai
repede.
SUBASTRAGALIENE
Au o varianta externa si una externa, dupa cum se misca piciorul (poza). Sunt mai
frecventa decat cele de glezna.
Mai frecvente cele interne - 85%.
Se reduce prin manevra de descaltare.
Reducere + verificare Rx + imobilizare cu aparat gipsat, cizma gipsata sau se

fixeaza intregul complex cu brose percutanate pentru 4-6 saptamani.
LUXATIILE MEDIOTARSIENE
Spontan si frecvent intalnita la diabetici. Mecanism indirect - caderea si rasucirea

piciorului in momentul aterizatii.
Clinica nu e zgomotoasa. Uneori acuza doar durerea in medio-picior si o echimoza
plantara.
E ff frecvent neglijata, ceea ce duce la impotenta functionala secundara si severa.
Fixarea e mai dificila. Se fixeaza aproape fiecare raza prin complex de suruburi si
brose sau de placute si brose.
La diabetici exista zone de artrodeza care se intind din ante-picior pana in post-
picior pe cel putin 3 dintre razele piciorului.
ENUCLEEREA TALUSULUI
Varietate in care talusul paraseste in totalitate zona tibio-peroniera.
E de obicei luxatie deschisa. Traumatism mare - accidente auto.
Vine cu astragalul atasat de un mic pedicul capsulo-articular.
Supravietuirea astragalului e foarte mica. Se produce necroza aseptica.
Rata de infectie e foarte mare. Cartilajul artic e ff sensibil la a fi expus in atmosfera.

Se cauzeaza modificari de tip degenrariv la nivelul cartilajului articular.
De aceea, de cele mai multe ori se renunta la astragal si se face tripla artrodeza.
E o artrodeza tibio-talo-calcaneana, dar si o artrodeza intre astragal si oasele

tarsiene.
E ff greu de obtinut in situatia in care astragalaul lipseste. Se ilcuieste astragalul cu

o alo-grefa - 2 cazuri cu grefa din capul femural.
Nu se face in urgenta (risc infectie). Trebuie sa treaca minim 6 saptamani cu toate

probele inflamatorii foarte bune.
LUXATIILE METATARSO-FALANGIENE
Prin mecanism direct - lovire obiecte cu piciorul la pacienti colerici.
In piza toate falangele sunt luxate.
Fixare cu brose percutan introduse cu varful prin falanga distala, capul

metatarsianului si metafiza metatarisanului.
Tratate la timp au prognostic bun.
PLAGILE ARTICULARE
Prin intepare, taiere, contuzie.
Pot avea margini netede sau anfractuase.
Lichidul sinovial se evacueaza. Cartilajul articular, care e foarte susceptibl la

infectie. Urgenta chirurgicala.
Tratamentul incepe cu toaleta mecanica (fragmente metalice, de pamant). Trebuie

indepartate bland cu lavaj cu ser sau solutii antiseptice.
Articulatia se pune in repaos (atela de cot, atela de genunchi).
Obligatoriu antibioterapie!
CLASIFICARE
1. Grad 1 - Placi articulare simple - fara afectare teusuturi moi
2. Grad 2 - penetrare simpla sau multipla (mai multe orificii), dar afectarea
tesuturilor moi e moderata
3. Grad 3 - la contuzia oartilor moi se asociaza fracturi periarticulare (deschise si

cu risc infectie)
4. Grad 4 - se asociaza si o luxatie deschisa.
Reumatismele inflamatorii
POLIARTRITA REUMATOIDA
SPONDILITA ANKILOPOETICA
LES
Toate sunt cronice, autoimune, cu manifestari periferice si viscerale. La poliartita

manifestarile sunt cele mai rele.
POLIARTRITA REUMATOIDA
Artrite cronice deformante si distructive.
Manifestarile visecerale sunt pulmonare, vasculare, hematologice si neurologice.
Elementul definitoriu este SINOVITA = inflamatia sinoviala cu hipertrofie viloasa,

edem, vasodilatatie, depunerea de depozite de fibrina si infiltrat micro-plasmocitar.
Simoviala care e hiperemica, extrem de rosie se invagineaza la periferia cartilajului

si incepe sa l distruga, pana la disparitia luo. Ulterior afecteaza si oasele si ce mai
e subiacent.
Daca sinoviala e foarte subtire (2-3 mm) ajunge sa aiba 2-3 cm si peste.
TABLOU CLINIC
Simptome prodromale - pacientul se pregateste sa faca o poliartrita
- Astenie
- Febra
- Inapetenta
- Scade in greutate
Debut acut - cu febra si inflamatie articulara
Alt debut e cu polialtralgii. Foarte rar e debut monoarticular.
Exista si debut asemanator reumatismului palindromic. Apare la dolescenti/tineri.
Se remite spontan dupa 2-3 luni. Se poate confunda cu un reumatism palindromic

pe care noi sa il comsideram vindecat.
Caracteristic: afecteaza artic mici - interfalangiene, metacarpo-falangiene, coate,

umeri, glezne. Dar genunchii sunte mereu afectati precoce (factor trigger).
Articulatia e calda, tumefiata, rosie (artrita). Evolueaza centripet. De obicei
bilaterala. In timp se instaleaza deformatii, anchiloze.
Deformatii ale mainii:
- In gat de labada
- Deformatie ulnara
- Deformatie in gat de vanta?
SEMNE CLINICE
- Semne generale: afectari hematologice (palizi, anemici, astenici, inapetenti,
greutate mica)
- Sinfromul de tunel carpian (cresterea continutului e dat de teno-sinovita =

dezvoltarea exagerata a sinovialei). E bilaterala si nerezolutiva.
- Chistul popliteu Baker = un chist in spatele genunchiului prin invaginarea

sinovialei. Acolo se acumuleaza lichid sinovial. Pot avea dimensiuni importante -
plonseaza in apropierea glezenei. Pot ajunge la 15-20 cm. Pot da compresiune
vasculara si nervoasa.
- Semne hemtologice - anemie, alterari ale trombocitelor si leucocitelor. Au o

mare susceptibilitate la infectii.
- Semne viscerale - splenomegalie, pericardita, pleurezie, sclerita, perisclerita,

noduli subcutanati.
EXAMEN LABORATOR
Ne arata daca boala e in puseu. Nu se opereaza in puseu - infectie.
- Teste inflamati acuta - VSH, CRP, fibrinogen, factorul reumatoid.
Se astepata o perioada de calmie.
- Factorul reumatoid poate fi negativ (poliartrita seronegativa) sau prezent doar in

lichidul articular.
- Ac antinucleari
- Complexe imune
- Bipsia sinoviala - vasodilatatie, edem, depuneri fibrina
- Ragocite
RADIOLOGIC
- Osteoporoza regionala
- Un pacient cu activitate normala nu face asteoporoza.
- Pensare spatiu articular - sinoviala se invagineaza si distruge cartilajul articular.
- Eroziuni marginale + geode
- Deformari, ankiloze, subluxatii
- Osteoporoza loco-regionala - oasele din zona au densitaye modificata
- Conturul capului femural depaseste
- Simetrica (bilaterala)
- Early: no sig changes
- Late: juxta articular osteoporosis
- Redoare matinala mână. Prin miscari progresive isi da incet drumul.
- Progreseaza si distruge alte articulatii.
- La nivelul picioarelor deformarile sunt severe si fac dificila ourtarea incaltamintei.
- Pe Rx se vad subluxatii, geode
DIAGNOSTICUL SE PUNE PE
- Redoare matinala
- Artrita afectand mai mult de 3 artic
- Afectare mana
- Simetrica
- Noduli reumatoizi subcutanati - nedurerosi, mobili
- Factor reumatoid
- Semne radiologice
E nevoie de 4/7.
Sinoviala se invagineaza in cartilajul articular.
EVOLUTIE
Boli cronice cu ousee si remisiuni.
Complicatii locale - ankiloze si subluxatii.
Sunt susceptibili pentru proteze bilaterale maini, genunchi.
Sunt extrem de susceptibile in infectii. Risc operator.
TRATAMENT
IGIENO-DIETETIC
MEDICAMENTOS
AINS, steroidiene (accentueaza osteoporoza), de fond (antimalarice de sinteza,
saruri aur, sulfasalazina, imunosupresive - metotrexat, tratamente biologice).
Tratament antiresorbtiv.
Plasmafereza, iradiere limfatica
Ortopezii trebuie sa opreasca sinovita. Se face sinovectomie artroscopica la

genunchi. Recuperare rapida.
Prevenim deformarea articulatiilor mana/genunchi prin recomandare orteze,

carestopeaza acest lant.
Reconstructia si recuperarea functionala.
Extrem de dificila e corectia piciorului deformat (nu se pot incalta, nu pot merge
fara durere). Au material biologic deficitar si risc infectie mare. E nevoie de
interventii si pe partea dorsala si pe cea plantara.
SPONDILITA ANKILOZANTA
Boala a adultului tanar cu HLAB27.
Leziunea primara e entezita (inflamatia zonelor de insertie a tendoanelor).
Caracteristica e afectarea coloanei vertebrale. Poate determina dureri lombare cu

caracter inflamator. Nu se amelioreaza la repaos si nu sunt determinate de
miscare. Apar in cadranul fesier supero-intern. Se asociaza cu fenomene de
lombo-sciatica (durere lombara ce se duce pe n sciatic). Afectare doar 30 din artic.
periferice.
Sunt afectate articulatiile mari - sold, genunchi, umar.
Fenomene de afectare oculara (iridociclita recidivanta).
Daca afecteaza coloana e foarte posibil si caracteristica diminuarea mobilitatii

articulare. Boala evolueaza prin constituirea de sindesmofite (intre vertebre se
creaza 3 coloane de osteofite). Segmentul afectat va fi complet lipsit de mobilitate
vertebrala.
TESTE
- Test Schober - distanta degete-sol. Distanta normala e 0. Distanta se masoara
si se tine evidenta modificarilor. Se marcheaza 10 apofize spinoase si se
apleaca pacientul la 90°. In mod normal distanta dintre apofizele marcate cu
markerul trebuie sa creasca cu 10 cm.
- Prima afectata e articulatia sacro-iliaca = sacro-ileita. Apoi stergerea lordozei,

apoi cifoza toracica, apoi aitomat scade expansiunea custii toracice (restrictie
ventilatorie), progreseaza cervical. Ultimul stadiu e cel extravertebral, in care
sunt prine artic mari cu constituirea coxa-flecta sau genu-flecta.
LABORATORUL
Nu e atat de sensibil. Testele de infalamtii nu ating valorile din poliartrita.
Antigenul HLA nu e criteriu obligatoriu de diagnostic.
Aspectul radiologic de la nivelul articulatiei sacro-iliace.
0. Stadiu 0 - artic sacro-iliaca e normala
1. Stadiu 1 - aspect flou (incipient)
2. Stadiu 2 - resorbtii subcondrale + pseudolargire spatiu articular
3. Stadiu 3 - se asociaza densificare a osului subcondral - imagine de “timbru

postal”
4. Stadiu 4 - complet artrodezata, fara nicio mobilitate
RADIOLOGIE
Aspect aproape patrat al corpurilor vertebrale. Osteofite medio-lateral cat si pe
linia proceselor spinoase.
Osteoporoza loco-regionala.
RADIOGRAFIE
Pensare cu eventuale leziuni litice. Diferenta fata de poliartrita reumatoida, care
evolueaza spre instabilitate. Spondilita evolueaza spre ankiloza.
“Pozitia de broasca” - coxa flecta bilaterala si roatie externa.
Cand radiografia nu e concludenta, se face CT si scintigrafie.
Cu cat pacientul e mai tanar la debut, evolutia e mai grave. Exista forme bipolare:
coloana + artic periferice.
Criteriile de diagnostic de la New York. E nevoie de un criteriu clinic si unul Rx.
- Durere lombare peste 3 luni
- Scadere mobilitate coloana lombara
- Scaderea expansiunii toracice
- Scintigrafie sau RM
Are 2 variante de evolutie: lenta sau progresiva. Asociaza afectare renala,

pulmonara, amiloidoza.
TRATAMENT
Igieno-dietetic.
Rolul ortopedic e de a include pacientul in kinetoterapie, pentru ca fixarea sa se

faca intr-o pozitie functionala, care sa permita pacientului o viata cat mai usoara.
Tratamentul chirugical - artroplastia, dezartrodezari, osteotomii vertebrale de

corectie.
Din pacate, pacienti au risc de refacere ankiloza peste proteza totala de sold sau
de genunchi. Ei trebuie sa raman in program de kineto cvasipermanent si
monitorizat pana la sfarsitul vietii.
LUPUS ERITEMATOS SISTEMIC
Caracteristica lupusului e cascularita (afectarea vaselor de calibru mic).
Mai frecvent la femei, ca si poliartrita.
Daca se face analiza sinovialei - prezenta corpilor hematoxilinici. Afecteaza vasele

si rinichiul (glomerulonefrita), tegumentul si toate seroasele (pleura, pericardul).
Afecteaza aproape constant SNC.
Multe semne generale ca la poliartrita - inapetenta, oboseala, artrita simetrica.
In plus, datorita afectarii vasculare - necroze asptice constant (bilaterale de cap

femural, comdil femural, bilaterala de astragal).
Caracteristic - eritem in fluture. La soare extrem de rapid apare fotosensibilitate cu

eritem la nivelul cotului.
Constante sunt leziunile vascultitice.
Afectare directa a coronarelor (infarct, angina pectorala instabila),manisfestari

pulmonare (pneumopatie lupica). Cele mai severe sunt manifestarile neuro-psihice.
Aduc pacientii in pragul sinuciderii.
Exista o mare paleta de moficari ale elementelor hematologice din sangele

periferic - anemia, leucopenie, trombocitopenie. Susceptibilitate la infectii si risc
cicatrizare intarizata.
VSH-ul e crescut, dar nu la valorile din poliartrita.
Anomalii hematologice:
- Ac antinucleari
- Ac anto leucocit, tb, er
- Acantifosolipidici
- Hipercoagulabilitate
- CIC
CRITERII DIAGNOSTICE REUMATOLOGICE
E nevoie de 4
- Rash malar
- Lupus discoid la UV
- Fotosensibilitate
- Ulceratii
- Artrita
- Serozita
- Afectari renale, neurologice - psihoza, convulsii
- Hematologice
- Imunologice
- Ac antinucleari
TRATAMENT
Igieno-dietetic
Plasmafereza
Tratament chirugical - atroplastie, inlocui articulatia distrusa.
EXAMEN
30 Intrebari - 20 CS + 10 CM 
TUMORILE OSOASE
Nu se stie cu certitudine etiologia. Implicati factori genetici, virali, imunoloigic.
Exista un rol ereditar si un orofil endocrin cu mai mare predispozitie. Exista si un
rol pentru traumatisme. Sunt tipuri de tumori cu factor declamsator reumatismul.
Se apreciaza in functie de varsta, sex si localizare. Se poate presupune din prima

tipul de tumora.
CLASIFICARE ENEKIN
Tine cont de gradul de agresivitate a tumorii si de extensia tumorii
extracompartimentala spre axul vascular si de metastaze. G0T0M0 e benigna.
CLINICA
Durere, tumefactia care a crescut recent, adenopatie loco-regionala. Daca e cu
caracter malign putem vedea si alterarea statii generale.
Obligatoriu Rx fata si profil dsr niciodata suficient.
CT pt a vedea exact localizarea tumorii in structura osoasa, cat distruge, cat

afecteaza corticala, ce cantitate de os sanatos e in jurul ei.
RMN: vedem cat de mult sunt afectate partile moi, daca le infiltreaza. Daca e
limitata la un compartiment sau e extinsa.
Angiografie: tumorile au hipervascularizatie. O simpla biopsie poate declansa o

hemoragie masiva. Se poate face chemoembolizare pentru acele artere aberante
cu diametru mare si care se termina in fund de sac in vecinatatea tumorii.
Scintigrafie osoasa whole body: ne asiguram ca e o singura determinare osoasa.
CLASIFICARE
Bazata pe tipul de tesut pe care il produce tumora.
Tesut produs Benign Malign
Osos Osteom, osteom osteoid, Osteosarcom

osteoblastom
Cartilaginos Condrom, osteocondrom, Condrosarcom

osteoblastom
Cu celule gigantice
Tesut Vascular Hemangiom Sarcom Ewing, Mielom Multiplu
Conjunctiv Fibrom, (lipom?) Fibrosarcom
Durere - cu caracter osteococ. Nu are legatura cu miscarea sau repaosul. Cu
caracter lancinant (cuțit) si foarte intensa. Se calmeaza foarte putin la analgezice.
Extrem de intensa noaptea. Trezeste pacientul din somn.
Palpare: consistenta, aderenta fata de tesuturi superficiale sau profunde si vedem

cum sunt tesuturile din vecinatate (adenopatii, puls vascular, examen neurologic).
Majoritatea dau fenomene de vecinatate - compresiune vasculara (pe a poplitee),
interceptare nervoasa (n sciatic popliteu), benigne de vecinatate, fractura pe os
patologic. Osul nu are consistenta normala. Nu e nevoie de agent vulnerabil pentru
fractura (se produce la activitati obisnuite pt ca osul are densitatea minerala
extrem de scazuta).
CRITERII RADIOLOGICE BENIGNITATE/MALIGNITATE
Imagine bine delimitate, nu afecteaza corticala si nici periostul = benigna.
Osteoliza larga, imprecisa, afecteaza corticala si o intrerupe in mai multe

segmente, afecteaza periostul (triunghiul Cottman sau “reactie in foc de ierburi”) =
malign.
RMN ne arata daca exista tumora (mai sigur). Ne arata si invazia.
Pe scintigrafie vedem daca exista si alte zone de hipercaptare, inafara de cea

principala.
Diagnosticul de certitudine e doar cel anatomo-patologic.
OSTEOMUL OSTEOID
Afecteaza sexul masculin (toate cu exceptia celei cu celule gigante, care e la sexul
feminin). E localizata la nivelul diafizelor oaselor lungi (femur, tibie). Benigna dar da
dureri foarte intense cu caracter lancinant. Nu sunt osteococe pentru ca cedeaza
la aspirina. Tumefactia apare tardiv pentru capacientul vinde devreme la medic din
cauza durerii. Cand vine vedem o zona de osteocondensare bine delimitata, nu
afecteaza cortilcala. Se vede un “nidus” = zona proliferativa din care creste
tumora. Se vad celule diferentiate de genul osteoblasti, osteoclasti, dar fsra mitoze
atipice si factori de agresivitate.
Uneori poate fi greu de apreciat unde e tumora si unde e nidusul. Daca nu

scoatem chir nidusul, va recidiva. De aceea e nevoie de Rx.
Exista niste zone predilecte: diafiza oase lungi, astragal (picior), genunchi.
TRATAMENT
Mereu chir si presupune excizia in bloc, obligatoriu cu nidusul.
Ca sa ajungem la nidus pe cale clasica, face o fereastra in “volet osos” si

indepartam 25-45% din corticala. Ramane un os slav, care are nevoie de
ranforsare. Dupa ce indepartam nidusul putem pune voletul la loc. Zona de
maxima rezistenta in femur e calcarul medial.
Se repereaza nidusul prin CT, se introduce o brosa in nidus, se asigura ca a ajuns
in centrul nidusului. Pe acea brosa introducem un dispozitiv care scoate un
cilindru osos. La sfarsit zona e complet libera de nidus. Recidiva e 0-1%. Asta
doar in “wonder surgery”.
Cand nidusul are dimensiuni ff mari (peste 1 cm) si e localizat in arcurile vertebrale
coloana, trebuie stabilizata coloana dupa.
CONDROMUL
Cea mai frecventa T benigna. Produce t cartilaginos. Afecteaza metafiza oaselor

lungi.
La orice varsta intre 10 si 50 ani. Unica sau multipla.
Sunt unele localizate central (encondroame) in interiorul zonei metafizare, fara sa

afecteze cortilcala sau periostul; sau in afara, fara sa afecteze periost sau corticala
(eccondrom); sau varianta multipla in care orice os poate fi afectat si se numeste
encondromatoza multipla Ollier.
Condromul solitar - descoperit intamplator la Rx pentru alte motive (fracturi,

entorse). Nu are nevoie decat de supraveghere.
ECCONDROM - la periferie, cu trabeculatii fine , foarte evidenta radiologic. Unii

pacienti la o miscare banala vine cu “fracutra revelatoare”.
Daca ajunge sa aiba un diametru mare si e superficiala - se observa tumefsctia de

catre pacient. De cele mai multe ori insa vin stadiul de fractura.
Pe RM arata imaginea floconara. Ne arata cu precizie pe ce distanta se intinde.

Indicatia e de supraveghere la 6 luni sau la 1 an, pana la momentul in care creste.
Atunci se ia atitudine chiurgicala (biopsie +/- excizie larga).
Daca afecteaza zina de sprijin si e risc de fractura, se face biopsie excizionala. Se

incearca scoaterea in totalitate a tumorii, fara margini de siguranta. Tre sa
plombam osul cu alo-grefo ocmpactata dintr-un cap sau confil femural, care s-a
descfacut si care se impacteaza cu un batator in zona afectata. Uneori e nevoie de
1/2 capete femurale. Daca nu suntem multumiti de stabilitatea obtinuta, ne
asiguram de rezistenta prin osteosinteza (DHS, tija gamma). Integrarea dureaza 6
saptamani - 2/2,5 luni.
Pe perioada respectiva pacientul nu va calca cu sprijin pe piciorul respectiv

operat. Daca tumora are o dezvoltate mult mai mare si nu putem chiureta, se face
rezectia zonei rezecate si se inlocuieste cu alo-grefa.
Daca trat chir e corect, recidiva e rara.
COMPLICATII
Inegalitate de membre
Degenerare tumora npbenigna - trebuie revazuta la 5 ani.
TRATAMENT
Antiresorbtiv pentru cei cu encondromatoza multipla.
CHISTUL OSOS SOLITAR
La copii apare imagine de osteoliza larga. Pe poza se vad cartilajele de crestere ca

niste linii negre!
Mecanism - traumatic. Afecteaza metafiza oaselor lungi.
Vine cu fractura revelatoare. Dupa ce vedem pe Rx fractura, vedem ca e inglobata

intr-o tumora. Mai apar zone de osteoliza. Tumora e “lacuna unica centrala”.
Tumora creste cu perioadele de crestere din viata copilului (ca scolioza).

Dezvoltarea e centripeta de obicei, ajungand final sa se aproprie de cartilajul de
crestere. De obicei nu depaseste cartilajul de crestere, dar marimei distructiei
osoase o apreciem doar pe CT/RMN.
E o leziune benigna cu caracter recidivant.
Aspect anatomo-patologic:
Tesutul osos e inlocuit de oc avitate tapitata de o membrana. Membrana produce
lichis sero-citrin care prin presiune permanenta distruge tesutul osos.
Gravitational, presiunea cea mai mare e distal => leziune “in suport de ou”.
TRATAMANET CHIRURGICAL
Tratamentului fracturii pe os patologic. “Fractura intotdeauna vindeca” - se
distruge cavitatea si se elimina tesutul ei. Constituirea calusului distrug formatiune
pa tumorala.
Se poate face punctie+aspiratie si injectare de corticosteroizi. E de prima intentie.

Speram sa distruga membrana. Daca acest tip de interventie esueaza, trecem la
deschiderea si chiuretarea membranei + introducere de os spongios in cavitate.
Daca vine in stadiu de fractura, riscul de calus vicios e acelasi ca in orice fractura.
TUMORA CU CELULE GIGANTICE
Singura cu oredilectie pe sex feminin si pe varsta foarte tanara. Mare predilectie

pentru genunchi. Afecteaza platou tibial, regiunea condiliana sau capul peroneului.
Are o perioada lunga de latenta clinica. Multa vreme evolueaza fara
simptomatologie. Uneori acuza durere de tip reumatoid. Primeste de la reumatolog
anti-inflamator si rareori apare in stadiu de tumefactie. De multe ori vin stadiul
fracturii revelatoare. Dar in acest stadiu zona epifizara e distrusa.
Exista indicatori special pt aceasta tumora.
Ne arata daca e benigna. Imagine osteolotica pura = benign.
Tumora de tranzitie (intre benign si malign) = osteoliza nu mai are limite atat de
precise
Ultimul stadiu: malign.
Este o tumora care are localizare unica (doar 5% cu loc multiple). Cu toate astea
se recomanda scintigrafia (pentru hipercaptare). Scintigrafia e ce care da cel mai
bine limita de rezectie.
Aspect intra-op/biopsie: in fagure de miere. Masa gelatinoasa cu aspect brun-

roscat. Se stabileste corelatia clinico-radiologica. Precizia maxima e a ex
anatomo-patologic, doar ca din cauza recidivei patologii se refera de a spune
malign/bening. Ei spun “T cu celula gingantice si diferenta se va face pe
radiologie si evolutie”.
Recidiva e de 50%. Au risc de recidiva sarcomatoasa (caractere de malignitate

certa).
TRATAMENT
Chimio nu are niciun efect
Radio poate face chiar mai rau. Apar semne de malignitate.
Chirugical
Daca facem doar chiuretaj, plombaj si osteosinteza, recidiva ajunge la 50% sau
peste. Riscul se reduce prin curatarea cavitatii printr-un bur ce creaza suprafete
foarte netede. Exista un astfel de dispozitiv cu ultrasunet. Se mai poate trata
cavitatea cu solutii de alcool (conc ff mare) pt durata scurta (are efect citotoxic)
sau se poate fenoliza (introducem fenol).
Daca e tardiv, nu se poate face rezectie limitata , ci rezectie segmentara.
Exista proteze tumorale care inlocuiesc toata zona metafizo-epifizara. Se aplica si

cu o componenta tibiala => sacrificiu foarte mare. Nicio proteza nu tine o viata
intreaga. Protezele tumorale presupun o rezectie foarte mare.
Daca punem unei femei la o varsta tanara, ne asteptam sa fie nevoie de o revizie.
Se ajunge intr-un imoas si se ajunge spla amputatia membrului, chiar daca tumora
e vindecata.
Interventia chirurgicala are sanse de 10 ori mai mari daca se face dupa prima
biopsie cu fpdiag de T cu celule gigante.
TUMORI MALIGNE
OSTEOSARCOMUL
Afecteaza metafizele. Niciodata la picior sau mana. Dureri intenste osteocop.

Tumefactii discrete.
Probe biologice: VSH cu valori mari, fosfataza alcalina extrem de crescuta, urmare
a turn-overului extrem de crescut.
Radiologic e tipic: asociaza zone de osteoliza imorecis delimitata, cu afectare

corticala, cu reactie periostsla “in foc de ierburi”. Se poate vedea si afectarea
partilor moi pe Rx.
Exista si forme mai atipice, pur osteo-condensante, sau firme mixte, in care zona
care afecteaza corticala se combina cu osteocondensare. Uneori aspect de
distructie cu osteoliza, fara reactie periostala.
Le dubut vine cu dureri ff intense, dar pe Rx vedem doar mici umbre la periferia
corticalei (reactie periostala). Daca combinam cu linica (dureri caracter osteocop)
si tabluo lab, ajugem la concluzia de osteosarcom.
Foarte frecventa la copii.
De multe ori vine in stadiu de fractura, sau in stadiul in care cuprinde jumatate din
osul afectar. Exista de multe ori extensie la tesuturile moi.
CT - cat de mult distruge corticala.
SCINTI - cat de multe sunt, care e extensia ei.
Arteriografie - pentru vasele aberante, de calibru mare, care trebuie embolizate

preoperator.
Anatomo patologic: mitoza atipice, atipii nucleare, vascularizatie anarhica,

necroza, hemoragie, cavitatie.
Macroscopic: tesut osos aparent normal, cu zone de densificare in aspect de

“carne de peste fiert”. Structura osoasa e complet inlocuita cu altceva.
TRATAMENT
Extrem de sensibila la chimio. Inainte de orice chir, se fac 2-3 sedinte de chimio
pentru a face actul chir mai usor.
Embolizarea se face cu 24 h inainte de chir.
Se face chirugia “de salvare a membrului”.
Se fac alogrefe pentru a inlocui zona scoasa. Se implanteaza si se fixeaza.
Exista un risc de declansare perinatala.
Radioterapia nu se foloseste, decat in stadii avansate cand pacientul refuza

amputatia.
Daca chir se face la timp cu limite de siguranta, supravietuirea la 5 ani e 40-50%.
CONDROSARCOMUL
Extrem de frecventa la adult. Afecteaza trunchiul si centurile.
CLINICA
Durere
In stadii tardive se poate palpa masa.
De obicei vin secundar fenomenelor de compresiune/acrosaj sau fractura

revelatoare.
Scadere ponderala, afectare stare generala.
Are variante centrala, periferica cu celule clare si sediu epifizar.
EVOLUTIE
Foarte activ hematogen. Da metastaze pulmonare (si cea cu celule gigante da, dar
mai putin severe).
Invazie locala progresiva extrem de rapida. E obligatoriu examenul scintigrafic

pentru a stabili limita de rezectie a tumorii. Limita e de 3-6 cm dincolo de limita
detectata scintigrafic.
TRATAMENT
Radio si chimio nu au nicin efect.
Singura terapie e tratamentul chirurgical = rezectie si reconstructie cu o proteza de

tip tumoral.
Rata de recidiva la excizie larga - 15%. La excizie larga - 90%.
Supravietuire 80% la 10 ani.
SARCOMUL EWING
Pe locul 2 la tineri dupa osteosarcom.
Sediu tot in centuri + oasele lungi.
Poate afecta metafiza sau diafiza.
Osteoliza imprecis delimitata care afecteaza corticala si are o reactie “in bulb de
ceapa” - multe straturi de os dispuse la periferie.
TARATAMENT
E extrem de sensibila la radioterapie. Se incep pre-op si se continua post-op.
Se recomanda si chimio.
Rezectia e larga si apoi reconstructie.
MIELOM MULTIPLU
Hemopatie maligna cu localizare osoasa.
40-70 ani.
Localizarea e multipla. Cel mai frecvent pe calota craniana, bazin.
Bilantul biologic e ff util - VSH, proteina Bence-Jones, Ig serice monoclonal
crescute.
TRATAMENT
Se prabuseste corpul vertebral respectiv. Pareze si semne neurologice.
Se face rahisinteza cu spatiu de siguranta deasupra si dedesubtul. Se poate folosi

injectarea de ciment in corpul vertebral afectat, pentru a-i creste densitatea
osoasa.
METASTAZELE OSOASE
50% din tumorile osoase sunt metastaze.
VSH crescut, anemie, calciu scazut.
Factoril revelator e fractura.
Semne generale: astenie, scadere in greutate.
Totul e paleativ. Nu vorbim de tratament de radicalitate la metastaze. Se face IHC

pentru a vedea tipul de cancer care a declansat metastaza.
Se fac indicstorii pt K de tiroida si de san. Dupa un anumit timp markerii nu mai au

eficienta. De aceea se cere biopsie.
Imagini osteolitice: san, tiroida.
Imagini osteocondensante (marmura): prostata
Obligatoriu scintigrafie whole body.
Acuza dureri care nu au legatura cu traumatism sau efort.
Pe Rx se vede. Extrem de mare.
LOCALIZARE
Plevis + coloana - 80%.
FORME CLINICE PARTICULARE

Caricinomul renal are metastaze osoase unice - se poate face rezectie de
radicalitate.
Prostata - marmura osteocondensanta
Ne intereseaza prognosticul calitatii vietii. Vrem sa posta fi ingrijir, sa se poata

deplasa, sa poata fi ingrijit.
Tratam fractura sau riscul de fracutra. Facem osteosinteza de confort. Nici macar
nu indepartam tumora. Daca starea locala permite injectam si ciment acrilic, care
are efect citotoxic.
Poze: pontaj de osteosinteza de comfort cu ciment acrilic injectat.
EVOLUTIE
Tratamentul metastazelor e doar paleativ. Exista risc mare de recidiva locala.
Prognosticul e cel al bolii de fond.
LP
Cauze NACF:
1. ALCOOLISMUL
2. Corticosteroizi
3. Boli reumatologice (Lupus - prin microinfarcte), vasculite
4. Luxatiile

Ortopedie Colentina

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Ortopedie Colentina

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

ORTOPEDIE - TRAUMATOLOGIE

Def.: Solutii de continuitate la nivelul osului ca urmare a unui agent traumatic.

Conditia: forta exterioara sa depaseasca rezistenta mecanica a osului.

- Cădere pe genunchi și fracturare rotula

- Pieton lovit cu bara de protecție

- Fractura de apărare (lovire pe partea ulnară a

Dar cele mai frecvente sunt mecanismele indirecte.

Mecanisme indirecte = fractura se produce la distanță de locul

Fractura de rotula e combinație între mecanismul direct (căderea) și contracția

Tipurile de mecanisme indirecte:

◦ Compresiune - pe oasele scurte (corpurile vertebrale). Se observa modificarea

◦ Smulgere - fractura de rotula - asociere mecanism direct +indirect.

Ne intereseaza și aspectul părților moi adiacente.

Ce trebuie sa zicem pe Rx la examen:

a. TRANSVERSALE - deplasare perpendiculara pe axul lung al diafizei

b. CU FRAGMENT INTERMEDIAR IN ARIPA DE FLUTURE

d. COMINUTIVĂ - are mai mult de 3 fragmente. In accidentele cu agent vulnerant

e. BIFOCALA (SEGMENTALA) - un fragment osos complet izolat de restul osului -

Transversala In aripa de fluture Spiroida

Osul dur va tasa osul spongios.

EXISTA 4 DEPLASĂRI MARI:

2. ÎNCĂLECAREA = mixt agent traumatic + contracție musculară

3. ANGULAȚIA = se formează un unghi

4. DECALAJ = rotația fragmentelor unul fata de celălalt. Dacă fractura de gamba

Doar una din corticale e afectată.

La Adulți sunt numite “fracturi de oboseala” - la nivelul metatarsienelor

Fracturile “in lemn verde” (poza dreapta) - la copii, care au o mare

La copii exista între metafize și epifize o zona mai clară pe

Exista fracturi ale cartilajului de creștere = DECOLARE/DEZLIPIRE

LEZIUNI ALE PĂRȚILOR MOI

4. Tendoane - la fracturile polare inferioare (zona de inserție a tendonului patelar

5. Vase - se verifica pulsul periferic

7. Viscere - se cauta in 2 situatii: in fractura de treime medie clavicula (se

Alte complicatii la nivelul tegumentelor (altele decat

2. Deformare - semn de probabilitate, nu de siguranta! (Apare si in artroze).

3. Scurtare - poate fi preexistenta in copilarie, sau din fracturi preexistente

4. Impotenta functionala - poate fi totala (fractura de masiv trohanterian cand nu

3. Intreruperea continuitatii - se palpeaza usor la oasele de sub piele (ulna)

4. Netransmisibilitatea miscarii - miscarea imprimata pe un segment nu se

2. Incidente oblice si speciale - Pe fractura de bazin.

4. RMN - mai sensibil la nivelul partilor moi (meniscuri, ligamente, cartilaj

5. Angiografie - daca suspectam afectare vase

6. Ecografie - pentru tendoane (tendon ahilean)

Ce incidenta? Fata sau profil?

Ce os e implicat? Poza: fractura de maleola peroniera. Fractura spiroida (la nivele

1. Etapa hemoragica (sapt I - reactie inflamatorie) - toate vasele, endosteale sau

3. Faza calusului osos primitiv: osificarea calusului. La fracturi de epifiza distala

⁃ Soc hemoragic la fracturi de femur, de bazin. In fracturile de femur se pierd

⁃ Embolia pulmonara - mai ales la sold, femur, bazin. Se calculeaza 90 days

⁃ Exarcebarea leziunilor preexistente: tulburari urinare (la adenom prostata),

⁃ Fractura deschisa - se face antibioterapie

⁃ Leziuni nervoase (compresiune, sectiune)

⁃ Leziuni vasculare - urgenta

⁃ Leziuni parti moi - monitorizare

Durerea e din ce in mai intensa si nu se

Se instituie tratament chirurgical urgent.

Sindromul de compartiment cronic - apare cand

⁃ Calus vicios (osificare in pozitie vicioasa)

⁃ Osteom periarticular (osificarea in jurul muschiului) - cauzata de masaj

⁃ Pseudoartroza = incetarea procesului de vindecare cu formarea unei

⁃ Necroza aseptica - pe Rx conturul capului femural e sters, dantelat (nu

⁃ Sindromul algo-neuro-distrofic sau osteoporoza algica. Durerea e foarte

Calus vicios Osteom Periarticular Pseudoartroza

2. Atrofica - margini dantelate, osteocondensare, nicio punte osoasa intre cele 2