RADIOIMAGISTICA APARATULUI OSTEOARTICULAR 2

CATEDRA DE RADIOLOGIE SI IMAGISTICA MEDICALA A S.U.U.B.

PATOLOGIE OSOASA INFECTIOASA

1. OSTEOMIELITA
Afectiune inflamatorie osoasa , determinata de agenti patogeni diferiti, ce realizeaza entitati clinice cu evolutie si tablou radiologic bine definite. Leziunea primara a afectiunii este produsa pe cale hematogena si are sediul in maduva osoasa, urmata de modificari in tella ossea OSTEITA - inflamatia osoasa prin inocularea agentilor patogeni direct din afara sau din vecinatate, nu pe cale hematogena. ETIOLOGIE: cei mai frecventi agenti patogeni sunt de natura microbiana. cel mai frecvent stafilococul auriu 80-90 %

PUNCT DE PLECARE: focar patologic cu sediu cutanat / sinuzal / otic/...

CONDITII FAVORIZANTE: traumatisme, frig, rezistanta scazuta a organismului VARSTA: afecteaza mai ales copiii si adolescentii.

OSTEOMIELITA-localizare
Cel mai frecvent - oase lungi (femur, tibie,humerus)
mai rar - oase plate foarte rar oase scurte monoostic / poliostic focar unic/ duble pe os lung cel mai frecvent: de la metafiza la epifiza

Cartilajul de crestere poate fi depasit de infectie, ceea ce duce la extindere in epifiza in articulatie = OSTEOARTRITA

OSTEOMIELITA- forme
1. acuta 2. cronica 3. cronica de la inceput : - forma condensata - forma pseudotumorala - abcesul central osos Brodie 4. dupa varsta (diferente copil adult) 5. dupa localizare (os plat, os lung)

ABCES BRODIE

FAZA DE CONGESTIE-HIPEREMIE
Aspect anatomo-patologic Aspect radiologic 10-14 zile os : aspect normal parti moi: creste densitatea partilor moi in vecinatatea metafizei interesate dupa 10-14 zile os: demineralizare difuza(spongioasa si compacta), ce se extinde rapid 15-20 zile + reactie periostala unilamelara sau plurilamelara

proces inflamator domina fenomenul conj.-vascular afectarea secundara a tesutului osos hiperemie demineralizarea mai ales in spongioasa , dar si in compacta

+ inflamatia si a periostului

PREDOMINA FENOMENELE DISTRUCTIVE

FAZA DE ABCEDARE (SUPURATIE)

Aspect anatomo-patologic abcesul format difuzeaza in toate directiile se produc necroze, datorita emboliei microbiene, compresiei vaselor (in compacta mai usor, datorita vascularizatiei sarace si lipsei anastomozelor) Aspect radiologic - aspect patat al demineralizarii, cu aparitia de mici zone de osteoliza - apar sechestre in spongioasa- dimensiuni mici in compacta dimensiuni mari Rx vizibil dupa mai multe luni (2) - portiuni de os izolate de tesutul din jur prin zone de osteoliza - delimitarea de tesutul din jur: 4-6 luni - se pot resorbi, se pot elimina (fistule) - reactii periostale din ce in ce mai bogate

- inflamatia periostului este intretinuta de prezenta sechestrelor

PREDOMINA FENOMENELE DISTRUCTIVE

FAZA DE REMANIERE
Aspect anatomo-patologic - dupa indepartarea sechestrelor (eventual chirurgical) se regenereaza osul, de obicei neomogen , unde nu a fost distrus (abces, sechestre); Aspect radiologic - apozitiile subperiostale isi reduc dimensiunile - structura se reface, putind persista zone cu structura mai condensata sau mai rarefiata pot persista cavitati ( zone de osteoliza )

- lipsa de substanta osoasa se completeaza partial sau total

PREDOMINA FENOMENELE CONSTRUCTIVE

FAZA DE CRONICIZARE:
pusee repetate, evolutie prelungita
Aspect anatomo-patologic - prezenta sechestrelor intretine infectia (congestia si staza locala conditii pt. osteoscleroza) - circulatie locala lenta cu staza limfatica favorizeaza formarea de os prezenta de abcese cu sechestre Aspect radiologic - reactii periostale abundente ingrosare neregulata a osului - osteocondensare - ingustare a canalului medular - compactizarea spongioasei - in interiorul acestor condensari apar zone de osteoliza bine conturate ce pot contine imagini de sechestre - prezenta de fistule

PREDOMINA FENOMENELE CONSTRUCTIVE

Forma condesanta

In curs de vindecare

Aspecte postoperatorii

COMPLICATII:
1. fracturi 2. artrita reactie de vecinatate supurata: la mai mult de 2-3 saptamani de la debutul radiologic al bolii, apar semnele radiologice de artrita
largirea disparitia spatiului articular diminuarea transparentei spatiului articular neregularitatea conturului

3. afectarea cartilajului de crestere - iritare se stimuleaza cresterea - afectare incetinire pina la oprirea cresterii - distrugere partiala devieri, deformatii, dezaxari - decolari epifizare 4. pseudoartroze dupa sechestrectomii largi 5. complicatii generalizate (diseminari)

4.OSTEOARTRITE TBC
VARSTA: adult tinar PUNCT DE PLECARE : de obicei , infectii pulmonare CALE : sanghina de obicei contiguitate ( pleura coaste de exemplu ) LOCALIZARE: cele mai frecvente : coloana vertebrala, articulatia coxo-femurala, articulatia genunchiului, etc ANATOMO-PATOLOGIC : localizarea b.K. in tesutul osos epifize, diafize, in orice os Dezvoltarea tbc osos se produce dupa luni / ani de la ajungerea b.K. in os (functie de virulenta , imunitate) Doua tipuri de leziuni: - Focare proliferative (granulare foliculi tbc) - se cazeifica - Leziuni exudativ-necrotice cazeificare

Macroscopic: leziuni circumscrise caverne in interiorul osului prin distrugerea tesutului osos ce este inlocuit de masa cazeoasa in care se pot gasi sechestre ; caverna este inconjurata de tesut de granulatie la periferie leziuni difuze eroziune fara limite precise , fara reactia tesuturilor din jur + modificari de structura difuze : osteoporoza generalizata + procese reparatorii declansarea de necroze ischemice locale condensari osoase Niciodata vindecare Linia de doliu perifocala = stabilizare Radiologic: leziunile apar vizibile dupa luni/ ani de la aparitia semnelor clinice

ASPECT RADIOLOGIC

1. Modificari de pozitie si forma ale oaselor Datorita durerilor / modificarilor din articulatie + ale extremitatilor osoase rezulta atitudini vicioase pentru coloana vertebrala modificari de ax: cifoze angulare
2. Modificarea structurii osoase a. osteoporoza: - prima manifestare radiologica (accentuata, omogena, difuza) b. osteoliza: - subtiere a corticalei = mici lacune marginale - distrugeri osoase intinse (in leziuni difuze ) - lacune in interiorul osului = caverne c. osteonecroza: - mici sechestre de intensitate scazuta in interiorul lacunelor

ASPECT RADIOLOGIC

3. Modificari ale spatiilor articulare a. tbc sinoviale cu lichid intraarticular spatiul poate fi usor largit + stergerea contururilor extremitatilor b. distrugeri cartilaginoase ingustarea spatiului pina la disparitia completa pierderea transparentei spatiului lichid , cazeum;
4. Modificarea tesuturilor moi a. leziunile capsulei articulare ingrosare opacitate mai intensa decit a partilor moi vecine b. abcese reci = opacitati ovalare, bine conturate aflate in vecinatatea leziunilor/ la distanta

TBC VERTEBRAL
LOCALIZARE : la nivelul corpului vertebral de obicei in jumatatea anterioara a corpului vertebral in apropierea discului coloana toracala, lombara (T10-T11 cel mai frecvent ) Procesul se extinde de la un corp vertebral , la disc pe care il distruge, apoi se extinde la platoul corpului vertebral vecin.

Radiologic :
- leziunile apar dupa 1-2 ani de la aparitia semnelor clinice In ordine apar: Afectari discale: - Pensarea spatiului intervertebral anterior sau lateral: cifoza, scolioza in intregime, cu aspect estompat, sters Leziuni vertebrale a. de structura

- platouri vertebrale cu contur sters - osteoporoza de vecinatate - lacune

- marginale, in oglinda - centrale, cu contururi sterse

- sechestre demineralizate b. de forma si dimensiuni - diminuarea in inaltime a corpurilor vertebrale prin leziuni distructive cifoze , scolioze, retrolistezis

PERIOADA DE STARE
Se accentueaza modificarile spatiilor si corpurilor vertebrale corpurile vertebrale isi reduc inaltimea in mod evident suprafetele discale vin in contact datorita distructiei complete a disculului = blocuri cifoze angulare aparitia abcesului rece opacitati uni-/ bilaterale ce bombeaza mai mult/ mai putin lateral, limite nete, omogene, depasind apofizele transverse apar si procese reactionale = linii de demarcatie scleroza ce delimiteaza leziunile si reface contururile osoase

STABILIZARE
disparitia sechestrelor regresia abcesului rece delimitarea neta a focarelor instalarea sudurii intervertebrale

OSTEONECROZA ASEPTICA
DEFINITIE = moartea componentelor celulare din corticala si spongioasa osoasa ce rezulta printr-un fenomen ischemic local TERMENI 1. OSTEONECROZA ASEPTICA = necroza epifizara la adult 2. INFARCT OSOS = necroza metafizara si diafizara la adult 3. OSTEOCONDRITA DISECANTA = necroza epifizara subcondrala de talie mica (<1cm) 4. OSTEOCONDROZA, OSTEOCONDRITE de CRESTERE=necroza unui nucleu epifizar

2.

3.

3.

4.

OSTEONECROZA ASEPTICA DE CAP FEMURAL

DEFINITIE: moartea componentelor celulare din corticala si spongioasa osoasa ce rezulta din reducerea / obstructia / intreruperea vascularizatiei (arteriale, capilare, sinusoidale,venoase); se enumereaza multiple cauze:
origine macrovasculara: traumatism cu fractura sau luxatie de cap femoral origine microvasculara: embolii grasoase (hipercorticism, alcoolism, hiperlipidemie), embolii gazoase (maladia chesoanelor, plonjori), citotoxicitate (radioterapie, chimioterapie, maladie Gaucher)

EPIDEMIOLOGIE: 85% la sexul masculin, intre 4 si 10 ani (maladia Legg- CalvePerthes) respectiv intre 30 si 50 ani (maladia Chandler)

OSTEONECROZA ASEPTICA DE CAP FEMURAL

ANATOMIE PATOLOGICA: Stadiul 1 : moarte celulara la debut Stadiul 2: aparitia unei interfete periferice reactive 2a = osteocondensare relativa prin scaparea de la demineralizare - ce apare prin hiperemia reactiva si diminuarea activitatii 2b = osteocondensare reala survenind la nivelul suprafetei portante Stadiul 3 si 4: resorbtia traveelor necrozate, fractura si stergerea osului subcondral Stadiul 5: distructia cartilajului de acoperire si aparitia coxartrozei

Std. 4

ASPECTE RADIOLOGICE: Dupa STEINBERG - 5 stadii: 1. infra-radiologic: anomalii hemodinamice, histologice si izotopice 2. la 5 saptamani de la debutul clinic: prima manifestare radiologica consta din modificari structurale teoretic reversibile : osteocondensare sectoriala a capului femoral o plaja de demineralizare heterogena subcondrala inconjurata la periferie de osteocondensare arciforma (situata de obicei in cadranul supero-extern si anterior) forma capului femural pastrata fara modificari ale spatiului articular, fara osteofite 3. fractura subcondrala coaja de ou spatiul articular in continuare normal 4. modificare de forma a capului femural spatiul articular normal 5. leziuni articulare degenerative secundare: ingustarea spatiului articular remanieri osoase degenerative

OSTEONECROZA ASEPTICA DE CAP FEMURAL

ASPECTE IMAGISTICE: SCINTIGRAFIE cu Tc 99
precoce: hiperfixatie sau hipofixatie inconjurata de o hiperfixatie periferica specificitate scazuta

TOMOGRAFIE COMPUTERIZATA

corespunzator stadiilor radiologice dupa Steinberg: stadiul 2 - hipodensitate subcondrala inconjurata de lizereu curbiliniu hiperdens cu concavitate anterioara ce pleaca din traveele centrale (periferia necrozei) stadiul 3 - fractura subcondrala stadiul 4 - pierderea sfericitatii capului femoral stadiul 5 semne de coxartroza adaugate sensibilitate inferioara RM

OSTEONECROZA ASEPTICA DE CAP FEMURAL

REZONANTA MAGNETICA diagnostic din stadiul precoce neaparat in plan coronal si sagital aspect: lizereul de demarcatie (interfata reactiva) intre sectorul cefalic necrozat si epifiza femurala viabila, intinzandu-se dintr-o parte in alta in suprafata subcondrala : hipoT1, hiper T2, hiper T1gadolinium zona de necroza : 4 tipuri de semnal : 1. grasos hiperT1, intermediarT2 stadiul 1 sau 2 2. hemoragic hiperT1, T2 stadiul 1 / 2 3. edematos hipoT1, hiperT2 stadiul 3, 4 sau 5 4. fibros hipoT1, hipoT2 stadiul 5 postgadolinium zonele perfuzate apar in hipersemnal

OSTEONECROZA ASEPTICA DE CAP FEMURAL

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL: COXARTROZA

SEMNE RADIOLOGICE: Pensarea spatiului articular

Condensare subcondrala
Osteofitoza a versantilor articulari (ca in orice proces artrozic)

In faze avansate: geode (tulburari de vascularizatie) osteonecroza aseptica, in care pensarea spatiului articular apare tardiv, capul femural fiind deformat

PATOLOGIA TUMORALA OSOASA

Tumori benigne Tumori maligne primitive secundare In functie de tipul de structura tumorala, aceasta poate fi: osoasa cartilaginoasa vasculara fibroconjunctiva Leziunile pseudotumorale la granita tumora-distrofie: Chist osos esential Tumora cu mieloplaxe t. cu celule gigante Chist osos anevrismal

Criterii de benignitate
tumori monooste (1 os), monotope (1 localizare) rata de crestere lenta (da posibilitate osului sanatos de a de delimita de leziunea tumorala) = contur in harta geografica,eventual scleroza marginala, atrofie prin presiune nu distrug corticala nu determina reactie periostala (rar, de tip benign) nu invadeaza partile moi

Criterii de malignitate
monooste / polioste, politope rata de crestere rapida (limite imprecise) Exceptie: mielom multiplu rata lenta dimensiuni mari intrerup corticala determina reactie periostala (spiculata, triunghiulara) evolutie rapida pot recidiva

TUMORI BENIGNE 1. osoase

OSTEOM aspect de condensare
omogena (osteom compact) neomogena (spongios)

contur neregulat/ regulat (in functie piesa scheletica) intereseaza oasele fetei (sinusuri) Exceptional intereseaza oasele lungi.

Radiologic: osteocondensare net delimitata fara reactie periostala fara invazie in partile moi

TUMORI BENIGNE 1. osoase

OSTEOM OSTEOID = OO relativ frecventa dezvoltata la tineri (8-12 ani) comportament pseudoinflamator: tumefactie + durere (cedeaza la AINS) Radiologic: zona de osteoscleroza + periostoza centrata de zona osteolitica = nidus (dimensiuni reduse) tumora + nidus ~ 2cm.
Recidiveaza la ablatie incompleta.

TUMORI BENIGNE 1. osoase

OSTEOBLASTOM tumora rara, comparabila ca aspect si structura cu osteomul osteoid (OO gigant) > 2cm intereseaza arcurile vertebrale, cu evolutie spre compresie medulara si interesare radiculara poate afecta oasele lungi, cand evolueaza asimptomatic Radiologic: osteoscleroza compacta, fusiforma, > 2cm fara reactie periostala (exceptional) fara extensie in partile moi

TUMORI BENIGNE 1. mezenchimale

FIBROM OSOS tumora aparent osteolitica intereseaza in special metafizele oasele lungi (maxim de incidenta tibia) poate stagna (non-evolutie) o perioada de timp sau cu evolutie brutala, cu recidiva postoperatorie. Radiologic: leziune osteolitica, rotund ovalara, contur geografic condensare marginala, septuri in aria tumorii nu determina reactie periostala nu invadeaza partile moi

TUMORI BENIGNE 1. natura vasculara

HEMANGIOM

30-60 ani localizare 90% coloana vertebrala : T-L calota craniana mai rar : metafize oase lungi hiperplazie capilare sau arteriole

Radiologic:
in localizarile vertebrale osteoliza delimitata de septuri ce dau un aspect tigrat prin ingrosarea trabeculelor verticale extensie in arc deformarea corpului : bombarea conturului posterior, latire, tasare asimptomatic, stabil / agresiv in localizarile pe oase plate (frontal, parietal, omoplat) orientare radiala a traveelor

TUMORI BENIGNE 1. cartilaginoase

CONDROM histologic tumora ce rezulta prin proliferarea cartilaginoasa de tip hialin localizare predilecta falange descoperita accidental (traumatism minor) aparitia fracturilor pe os patologic Radiologic: lacuna bine delimitata, cu scleroza marginala, pastrarea integritatii corticalei (chiar daca este uneori subtiata) fara reactie periostala dimensiuni in functie de piesa scheletica afectata
Condromul poate degenera malign!

TUMORI BENIGNE 1. cartilaginoase

OSTEOCONDROM evolutie benigna de regula, proliferarea inceteaza odata cu incetarea cresterii se poate maligniza: clinica zgomotoasa, efect de masa (durere si tumefactie), crestere rapida in dimensiuni, aspect radiologic modificat Radiologic: exostoza atasata unei piese scheletice, pediculata, cu structura asemanatoare osului (corticala + spongioasa) nu determina reactie periostala nu intrerupe corticala

Osteocondromul poate degenera malign!

TUMORI MALIGNE 1. osoase

OSTEOSARCOM osteocondensant, osteolitic, mixt in functie de locul de dezvoltare: OS propriu-zis, parosteal, periostal decada 2-3 de viata localizare metafizara evolutie rapida = una din tumorile cele mai agresive Radiologic: variabil ca aspect, in functie de forma histologica osteocondensare intinsa, neomogena / osteoliza maligna limite imprecise, fara scleroza marginala, corticala distrusa reactie periostala importanta, fie lamelara (rar), spiculata (frecvent) intotdeauna monoosta, monotopa

TUMORI MALIGNE 1. cartilaginoase

CONDROSARCOM tumora maligna primitiva sau secundara unui chondrom varste inaintate agresivitate medie, evolutie lenta. simptomatologie moderata nespecifica primul semn este tumefactia regiunii. Radiologic: osteoliza cu contururi sterse, de obicei burata prin microcalcificari de tip condroid fara scleroza marginala reactia periostala poate lipsi datorita cresterii lente tumorale

TUMORI MALIGNE 1. hemopatii

Reticulosarcom Ewing
maxim de incidenta la copii invadeaza partile moi agresiva - diseminari la distanta Radiologic: zona intinsa de osteoliza > 5cm (toata diafiza) imprecis delimitata, fara zone de tranzitie fara scleroza marginala absenta completa a matricei osoase tumorale corticala intrerupta reactie periostala specifica tip plurilamelar = in bulb de ceapa Particular: in localizarea vertebrala aspect tip osteocondensant

MIELOM MULTIPLU / PLASMOCITOM poliosta-politopa / rar solitara proliferare anarhica de celule plasmocitara, in maduva osoasa se localizeaza la nivelul pieselor scheletice cu maduva hematogena 40 - 70 ani Radiologic: a. zone multiple de osteoliza, rotundovalare, talie relativ mica, contur relativ bine delimitat, fara reactie periostala, situate in os complet sanatos b. plasmocitom: peste 5 cm

TUMORI MALIGNE 1. hemopatii

a.

b.

TUMORI OSOASE SECUNDARE - METASTAZE OSOASE

dupa tipul histologic de origine se pot manifesta diferit la nivel osos dupa expresia radiologica a leziunilor osoase determinari secundare osteolitice: comportament distructiv determinari secundare osteocondensante: determina o proliferare osoasa cu aspect compact, lipsit de structura regiunii afectate. mixte

1.
2.

3.

TIP OSTEOLITIC specifice punctelor de plecare digestiv sau pulmonar, rar urogenital
orice localizare Rx, CT: osteoliza importanta, neomogena, distruge corticala in stadiul tardiv, fara rc periostala scinti: hiperfixare RM: hipoT1, hiperT2

TIP OSTEOCONDENSANT specifice punctelor de plecare prostatice, vezicale, dar si primitiv gastrice sau pancreatice localizare predilecta pe oasele late bazin, coloana vertebrala
sunt infiltrativ-invazive, dand aspect intens opac heterogen au simptomatologie stearsa, evolutie lenta in general evolueaza spre ocuparea zonei hematogene a oaselor late mieloscleroza cu pancitopenie (punctie sternala diagnostica) RM: hiposemnal T1, T2

Metastaze mixte

LEZIUNI PSEUDOTUMORALE
Chist osos esential / solitar
dezvoltat la copil, cu maxim de incidenta 5-10 ani localizat de regula in metafiza osului lung evolutie asimptomatica, descoperire accidentala rar are expresie clinica Radiologic: zona de osteoliza intinsa (> 5cm), bine delimitata, ce subtiaza corticala si prezinta inferior o zona de scleroza marginala in semiluna (pahar de ou) uneori are contur policiclic / septuri nu interupe corticala nu determina reactie periostala (exceptie fractura pe os patologic)

LEZIUNI PSEUDOTUMORALE
Chist osos anevrismal
se comporta ca formatiunile osteolitice formand multiple cavitati chistice localizare predilecta in metafiza oaselor lungi sau arcurile vertebrale simptomatologie stearsa, nespecifica. Radiologic: zona de osteoliza, rotund ovalara, uneori septata; crestere importanta in timp, subtiere marcata a corticalei. fara reactie periostala. cand ritmul de crestere este rapid poate apare si o minima reactie periostala lamelara CT: corticala subtire, nivele lichid-lichid (si in RM)

LEZIUNI PSEUDOTUMORALE
Tumora cu mieloplaxe
= t cu celule gigante/ distrofia cu celule gigante la granita dintre tumora si distrofie poate avea orice aspect in functie de stadiul de evolutie - benign sau malign tineri, dupa inchiderea cartilajului de crestere localizare epifizara, vertebre Radiologic: osteoliza intinsa, de obicei poliseptata, policiclica fara scleroza periferica sufla osul subtiere importanta a corticalei, care isi pastreaza continuitatea intreruperea corticalei este primul semn de virare spre maligniatte apare reactie periostala, extensie in partile moi