tehnici_de_examinare

PLANUL DE EXAMINARE A UNEI imagini RADIOLOGICE Examinarea unei imagini radiologice trebuie s parcurg urmatoarele etape: Prefa 1. Anamneza si examenul obiectiv efectuate de ctre medicul radiolog. 2. Aprecierea tehnicii de examinare: 1. Identificarea regiunii examinate 2. Poziionarea filmului pe negatoscop, pentru citire 3. Recunoaterea poziiei i a proieciei 4. Aprecierea corectitudinii pregtirii bolnavului, poziia pe masa de examinare, proprietaile fotografice ale filmului 3. Examinarea imaginii cuprinde: 1. Inspecia regiunii n ansamblu 2. Examinarea amanunit a fiecrui element normal sau patologic de pe radiografie dup urmatoarele criterii: Natura (opacitate, transparena, imagine mixt, imagine cu plus de SDC, imagine cu minus de SDC) Sediul Numr Forma Dimensiuni Contur Structura Intensitate Raportul cu elementele anatomice de vecintate Aspecte particulare ale leziunii

1. Diagnosticul radiologic. Diagnostic diferenial i diagnostic pozitiv. ntocmirea buletinului radiologic Buletinul radiologic este un act medico-legal, de aceea trebuie s ne asigurm c datele pe care le conine sunt corecte i concise.

Radiografia are menirea confirmrii unei suspiciuni clinice. De aceea este important coroborarea datelor clinice cu semnele radiologice gsite. Avantajele unui buletin radiologic corect i complet sunt: ofer un termen de comparaie cu rezultate anterioare sau viitoare asigur o baz de date n cazul pierderii filmelor este o modalitate de a influena actul terapeutic

Din pcate forma i terminologia utilizate nu sunt standardizate, ele variind ca stil i ntindere. Buletinul radiologic trebuie s cuprind: antetul cu informaiile preliminare o denumirea i adresa unitii care efectueaz examinarea o o o o data la care s-a facut examinarea date personale ale pacientului (nume, vrsta, sex) numr de nregistrare informaii tehnice: regiunea examinat, incidentele realizate

scurt anamnez i date clinice modificari radiologice constate i descrierea lor concluzii eventuale recomandari semnatura i parafa radiologului Surse de eroare n interpretarea radiografiei i formularea rezultatului. Pot fi grupate in patru categorii: 1. 2. 3. 4. 1. Tehnica inadecvat n realizarea i prelucrarea radiografiei Tehnica inadecvat n examinarea radiografiei Erori de interpretare a semnelor radiologice Erori n formularea diagnosticului Tehnica inadecvata n realizarea i prelucrarea filmelor se datoreaz: Aparaturii nvechite Utilizrii de filme deteriorate sau necorespunztoare Erorilor de reglare a aparatelor

Poziionarii incorecte i diafragmrii necorespunzatoare Erorilor de expunere Prelucrrii rapide i incorecte a filmelor n camera obscur 2. Tehnica inadecvata in examinarea radiografiilor prin : Utilizarea unui negatoscop cu luminozitate nepotrivit Lipsa de concentrare, oboseala examinatorului sau timp de examinare prea scurt 3. Erori de interpretare prin: cunotine si experien insuficiente ignorarea efectelor optice, a datelor clinice i lipsa colaborarii cu clinicianul prezena concomitent a mai multor afeciuni, dintre care unele sunt subestimate, iar altele supraevaluate ignorarea datelor clinice necunoaterea tuturor semnelor radiologice ale bolii lipsa de preocupare pentru susinerea diagnosticului prin alte incidene sau alte tehnici de examinare teama de a formula un diagnostic cert preluarea fr argumente radiologice suficiente a unui diagnostic clinic. 4. Erori in formularea diagnosticului prin : Utlizarea de termeni inadecvai, eronai, formulri vagi, imprecise Interpretarea eronat a semnelor radiologice decelate. SUBSTANE DE CONTRAST (SDC) Prefa Structurile corpului uman care au densiti apropiate nu pot fi difereniate ntre ele. Pentru a fi vizualizate se folosesc computer-tomografia, ecografia sau se folosesc SDC. SDC utilizate sunt cu: Contrast negative, care apar transparente (negre) pe radiografie aerul Contrast pozitiv, care apar opace (albe) pe radiografie substane pe baz de iod solubile; sulfatul de bariu insolubil Dublu contrast: asociere ntre bariu i aer pentru examinarea mucoasei tractului digestiv. 1. Substane cu contrast negativ Aerul este folosit n examinarea articulaiilor pneumoartrografie. Odat cu apariia CT i IRM examinrile precum retropneumoperitoneul, pneumomediastinul, ventriculografia, etc., au doar un interes istoric. 1. Substane cu contrast pozitiv

1. Substane baritate: sulfatul de bariu este o sare insolubil nu este degradat n mediile cu pH diferit ale tubului digestiv nu se resoarbe este substana de contrast de elecie n examinarea organelor cavitare abdominale.

1. Substane iodate Sunt cele mai folosite SDC. Sunt hidrosolubile, ionice sau nonionice i au eliminare elective urinar. Substanele cu eliminare biliar nu se mai folosesc astzi. Examinarea cilor biliare se face ecografic. Substante de contrast cu eliminare urinara Sunt ionice sau nonionice. 1. SDC ionice 1. Monomeri ionici Sunt derivai triiodai ai srurilor acidului benzoic. Produsul cel mai cunoscut este Odiston 75%. 1. Dimeri ionici conin dou nuclee benzenice, deci 6 atomi de iod cationul, ca i n cazul monomerilor este sodiul sau meglumina produsul cel mai cunoscut este Hexabrix.

1. SDC nonionice 1. Monomeri nonionici In anul 1968, radiologul T. Almen a propus folosirea uno produsi nonionici cu o osmolaritate mult mai redus. Compuii nonionici sunt formai dintr-un nucleu aromatic ce conin trei atomi de iod, un grup de cuplare si un grup polihidroxilic. Prin nlocuirea grupului carboxyl COO- a sczut neurotoxicitatea, iar prin adaugarea grupului hidroxil OH s-a redus chemotoxicitatea. Evitarea folosirii cationilor prin includerea unui numr suficient de grupri hidroxil a crescut solubilitatea n ap. Cele mai utilizate substane sunt Ultravist, Omnipaque, Iopamiro. 1. Dimeri nonionici Continu sinteza unor noi produi nonionici, reuindu-se producerea unor substane izoosmolare cu un raport 6. Deocamdat, acetia sunt folosii sistematic doar in mielografii.

Reacii sistemice acute neprevzute Administrarea i.v. a subtanelor de contrast produce reacii cu intensiti diferite din partea organismului. Uneori reaciile chimice produse n organism nu dau simptomatologie clinic, dar alterori simptomatologia este foarte important, chiar dramatic, putnd aprea, foarte rar, chiar decesul. Reaciile minore apar mult mai frecvent dect cele majore. Odat cu introducerea n practica clinic a substanelor de contrast nonionice hipoosmolare, numrul cazurilor de deces a sczut foarte mult. SDC ionice dau reacii minore n 10% din cazuri, iar decesul apare la 1:50.000 1:100.000 de cazuri. Simptomatologia aparut dup injectarea SDC este asemntoare cu cea ntlnit n reaciile alergice de tip I. S-a constatat c aceast simptomatologie nu este dat de o adevrat reacie antigen-anticorp i este denumit pseudoalergic sau alergoida atunci cnd exist simptome minore i pseudoanafilactic sau anafilactoida atunci cnd exist reacii importante. Reaciile sunt: minore, care nu necesit tratament moderate, care impun tratament, dar nu i terapie intensiv severe, care pun n pericol viaa i necesit terapie intensiv.

1. Reacii minore Reacii minore ca: greuri, gustul metalic, senzaii de cldur, roeata feei, urticarie, erupii cutanate, strnut, cefalee, ameeli apar la aproximativ 10% din pacieni. Aceste simptome dispar dup oprirea injectrii i de regul nu mai apar la continuarea sa. Ele nu necesit alt tratament n afara opririi injectrii timp de aproximativ 20-30 secunde. 1. Reacii moderate Reactiile moderate necesit tratament, dar nu necesit terapie intensiv. Reaciile moderate pot fi de tip alergic (alergoid) sau de tip anafilactic (anafilactoid). Reaciile de tip alergoid sunt: urticarie, edem facial, spasme laringiene, stridor inspirator, spasme bronice, erupii cutanate, strnuturi repetate, lcrimare. n cazurile mai grave apar: diaree, dureri abdominale, vrsturi, cefalee. Tratamentul se face prin: administrare de oxigen administrare de adrenalin (epinefrina) 0,5 mg soluie 1 mg/ml subcutanat

- administrare de antihistaminice: inhibitori de H1 (difenilhidramina) sau inhibitori de H2 (cimetidina). Reacii de tip anafilactic sunt: hipotensiunea arterial, tahicardie, paloare, care de regul se adaug peste cele de tip alergoid. Se aplic acelai tratament. 1. Reacii severe (grave) Aceste reacii cuprind semnele i simptomele ocului anafilactic. Apar simptome cardiovasculare, respiratorii, neurologice. Tratamentul este cel specific ocului anafilactic. Profilaxia accidentelor severe se face n primul rnd prin identificarea pacienilor cu risc: alergici, tarai, cu boli cardio-vasculare, diabet zaharat i cutarea unor alternative la diagnosticul imagistic cu SDC. Atunci cnd este posibil se vor folosi SDC nonionice hipoosmolare. Daca intervenia este necesar i nu poate fi nlocuit, se va administra o premedicaie ce const din: Prednison 50 mg (10 tb) per os, n dou prize cu 12 i respectiv 2 ore naintea administrrii SDC Antihistaminice (Romergan), 1 f cu o ora naintea examinrii.

S-a remarcat o scdere a frecvenei reaciilor adverse i o reducere a intensitii lor, n cazul n care apar, dupa administrarea de Cortizon. RADIOSCOPIA Prefa Cu toate c ponderea radioscopiei n diagnosticul radiologic a sczut semnificativ, acest tip de examen continu s fie utilizat n investigarea afeciunilor pulmonare i gastro-intestinale. Prile componente ale unui sistem radioscopic modern sunt: generatorul de radiaii X intensificatorul de imagine sistemul de recepie a semnalului, care poate fi ecranul, fie un sistem electronic. n radioscopie imaginea poate fi vizualizat prin urmtoarele procedee: 1. direct pe ecran 2. prin utilizarea unui amplificator de imagine, care are la baz efectul fotoelectric. Avantajele utilizrii electronilor n formarea imaginii sunt Electronii pot fi deviai de cmpurile electrice, ceea ce permite focalizarea i creterea semnificativ a energiei. Dozele de radiaii primite de pacient sunt mult diminuate comparativ cu radioscopia clasic. Intensificatorul de imagine are rolul de a transforma energia produs la impactul radiaiilor X- cu ecranul care conine o substan luminiscent (ZnS argintat)- n energie a fasciculului de electroni emii. Aceast transformare se face prin contactul ecranului cu un catod. Electronii emii prin efect fotoelectric sunt accelerai de o diferen de potenial spre anod. Aplicarea unui

potenial electric negativ incintei metalice n care se deplaseaz electronii determin focalizarea fasciculului. Electronii reconstituie imaginea, care este identic cu cea produs de radiaiile X, dar are avantajul unei luminoziti semnificativ mai mari. Imaginea final este vizualizat pe monitor. Caracteristicile amplificatorului de imagine i ale lanului de televiziune sunt: randamentul amplificatorului, definit prin raportul dintre semnalul de ieire (evaluat prin intensitatea luminoas) i semnalul de intrare, caracteristic radiaiilor X, msurat prin valoarea corespunzatoare a debitului dozei. Randamentul se masoar n Candela/Gy/s (Cd/Gy/s). Randamentul amplificatorului este determinat n principal de raportul semnal/zgomot produs ca urmare a caracterului discontinuu (cuantic) al fluxului de radiaii X. remanena, exprimat prin intervalul de timp dintre impactul radiaiilor X cu intensificatorul de imagine i emisia de lumin zgomotul este rezultatul naturii stocastice a proceselor care apar n radioscopie. Cele mai importante surse de zgomot sunt absorbia aleatoare a cuantelor de radiaii X n ecran i zgomotul electronic produs n circuitul de amplificare al sistemului TV puterea separatoare, definit prin inversul limitei de separaie. Limita de separaie reprezint distana minim dintre dou puncte care apar distinct n imagini finale. Cu ct limita de separaie este mai mica puterea separatoare este mai bun. contrastul. Calitatea imaginii radioscopice depinde de: sensibilitatea sistemului de recepionare a acesteia, determinat pe de o parte de amplificatorul de imagine i pe de alt parte de lanul TV. Evaluarea activitii se face prin utilizarea unor teste destinate asigurrii unor condiii optime de vizualizare a imaginii. RADIOGRAFIA DIGITALA Prefa Receptorii digitali asigur transformarea datelor analoge n informaii digitale. Prile componente ale receptorilor digitali utilizai n radiodiagnostic sunt: detectorul de scintilaie; sistemul de conversie a energiei luminoase n energie electric i calculatorul. Detectorul de scintilaie se bazeaz pe proprietatea unor substane de a emite lumin la impactul cu radiaiile alfa, beta, gama sau X; el este plasat n contact cu imaginea obinut dupa ce radiaiile X au traversat organismul. La impactul radiaiilor X cu scintilatorul, acesta emite semnale luminoase plasate n domeniul vizibil.

Convertorul energiei luminoase n energie a curentului electric, care se bazeaz pe efectul fotoelectric. Radiaiile luminoase aplicate catodului unei celule fotoelectice determin emisia fotoelectronilor care sunt colectai la anod, genernd microcureni de diferite intensiti. Acest sistem transform sistemul analog de date (semnalul luminos) n informaii digitale (curentul electric). Calculatorul, care prelucreaz imaginea digital, i o transform n semnal video-TV.

Receptorii digitali sunt utilizai att n radioscopie ct i n radiografie. Comparaie ntre imaginile digitale i analoge

Elementul de baz al imaginii digitale este pixelul o suprafa ptrat cu o nuan de gri corespunzatoare densitilor pe care le reprezint. Imaginea radiologic este format dintr-un numr de pixeli. Creterea numrului de pixeli/imagine determin mrirea rezoluiei imaginii. Pentru ca imaginile obinute pe filmele cu dimensiuni 18/24 cm s aib o rezoluie bun este necesar ca numrul corespunztor de pixeli s fie de 3600x4800. Imaginea digital are urmatoarele avantaje: permite o mai bun vizualizare a zonelor cu densiti mici; chiar dac rezoluia geometric este mai redus fa de radiografia clasic, rezoluia de densitate este mult mai mic; ofer posibilitatea unei prelucrri ulterioare a imaginii. COMPUTER-TOMOGRAFIA Prefa Computer-tomografia (CT) face parte din explorrile imagistice secionale, fiind o metod relativ recent rezultat din combinarea utilizrii razelor X i a computerului. CT se bazeaz pe dou principii: msurarea atenuarii unui fascicul de raze X ce traverseaz un corp i calculul coeficientului su de atenuare, deci a densitii sale radiologice reconstrucia imaginii unui obiect plecnd de la proieciile sale diferite, practic realiznd o reproducere bidimensional a realitii tridimensionale. Imaginea CT reprezint etalarea anatomic a unei seciuni axiale a corpului uman de o grosime prestabilit, prin msurtori ale absorbiei razelor X fcute din diverse unghiuri n jurul corpului uman.

Planul de seciune este pentru majoritatea structurilor investigate, cel transversal sau axial, pentru fiecare seciune tubul de raze X se rotete n jurul bolnavului, avnd pe partea opus detectorii al cror rol este de a recepta energia fotonic ce a traversat corpul uman i de a o transforma n energie luminoas, pe care ulterior o fotodiod o transform n semnale electrice. Aceste semnale sunt apoi digitalizate i transmise unui procesor de imagini, ce reconstruiete imaginea pe baza unui numr mare de msurtori, doza de iradiere fiind apreciabil. n timpul scanrii

sunt obinute diferite profile de atenuare sau proiecii. Profilele de atenuare sunt o colectare a datelor obinute de la canalele de detectori la o poziie unghiular dat a unitii tub-detector. CT-urile moderne au aproximativ 1.400 de proiecii la 360o sau aproximativ 4 proiecii pe grad. Fiecare profil de atenuare cuprinde datele obinute de la aproximativ 1.500 de canale de detectori, aproximativ 30 de canale pe grad n cazul deschiderii de 50 o a fasciculului de radiaii. Schema de ansamblu a unei uniti CT cuprinde: sistemul de achiziie a datelor, sistemul de procesare a datelor, sistemul de vizualizare i stocare a datelor, sistemul de comand a ansamblului. Sistemul de achiziie a datelor cuprinde tubul de radiaii X, detectorii i o serie de elemente electronice asociate, toate montate ntr-un cadru denumit GANTRY.

Aceste componente au cunoscut schimbri considerabile de-a lungul timpului. Tuburile sunt de capacitate medie i nu difer principial de cele clasice. Detectorii pot fi solizi, gazoi sau semiconductori. Detectorii gazoi constau din camere de ionizare n care circul Xenon sub presiune (nu mai mult de 25 atmosfere). Aceste camere (mai mult de 700) sunt confecionate simultan n cursul fabricaiei, iar Xenonul circul liber, presiunea lui fiind constant. Peretele camruelor este confecionat din plcue de Tugnsten subire, care servesc ca electrozi, reducnd radiaiile difuzate i ajungnd la colimarea fasciculului.

Detectorii solizi sunt confecionai din iodur de cesiu i tungstat de cadmiu marcai cu un senzor de silicon care va permite detectorilor s aib o deschidere mic i s fie bine mpachetai. Avem aproximativ 600-1.200 de detectori amplasai pe un segment de cerc denumit banan de detectori n cazul aparatelor de generaia a 3-a. Diferena dintre detectorii solizi i cei gazoi const n: gradul de conversie a energiei (100% n cazul detectorilor solizi i doar 60-80% n cazul detectorilor gazoi); ionizarea remanent (puternica n cazul detectorilor solizi i absena n cazul detectorilor gazoi). Componentele sistemului de achiziie au cunoscut schimbri spectaculare de-a lungul timpului: prima generaie folosea un singur tub i un singur detector, efectund micri de rotaie i translaie n jurul corpului. Dezavantajul major al acestei instalaii era timpul lung de scanare; generaia a 2-a folosea de asemenea micarea de rotaie i translaie, dar erau folosii mai muli detectori, iar fasciculul era sub form de evantai; generaia a 3-a a permis renunarea la micarea de translaie, tubul i detectorul efectund numai micare de rotaie, iar unghiul de divergen era deschis n aa fel ca s cuprind ntreg corpul. Rotaia detectorilor concomitent cu tubul a permis o mai bun colimare a detectorilor, reducerea radiaiilor difuzate i a zgomotului de imagine i n consecin o ameliorare considerabil a calitii imaginii; generaia a 4-a are n general aceleai principii ca i generaia a 3-a, dar detectorii sunt fici, dispui circular, pe 360 o n timp ce tubul se rotete n jurul corpului. Colimarea strmt a detectorilor limiteaz numrul de proiecii. Pentru a compensa aceasta, detectorii trebuie colimai larg, ceea ce duce la creterea radiaiei difuzate i a zgomotului de imagine i n consecin o diminuare a rezoluiei de densitate. Aceste patru generatii de CT constituie CT clasic sau convenional, n care grosimea seciunii i distana dintre ele sunt prestabilite. Pauza scurt dintre seciune, rezervat micrii mesei pentru seciunea urmtoare, permite de asemenea reluarea respiraiei i evitarea n acest fel a artefactelor de micare. Datele colectate de la fiecare seciune sunt stocate separat. CT-spiral, sau volumetric presupune micarea continu a mesei i rotirea continu a tubului n timp ce pacientul avanseaz n Gantry. Raportul dintre viteza mesei/rotaie (nu per secunda) i grosimea seciunii este cunoscut sub denumirea de PITCH. Reconstrucia imaginii este facut dintr-un singur set de date la grosimea i intervalul dorit.

Reconstrucie 3D - tomografie computerizat spiral Avantajele CT-spiral sunt: reducerea timpului de explorare (un examen de abdomen este efectuat numai n 1-2 minute, fiind necesare 2-3 spire, fiecare de aproximativ 25-30 secunde); nu depinde de respiraia i inconstana micrilor respiratorii; ameliorarea detectabilitii leziunilor n special a celor mici; reducerea cantitii de SDC utilizat i n consecina a costului examinrii; posibilitatea reformatrii rapide n planuri multiple sau a reconstruirii; reducerea dozei de iradiere a bolnavului. Sistemul de procesare a datelor. Semnalele electrice rezultate n urma conversiei energiei luminoase a detectorilor de catre fotodioda sunt numerizate (matematizate) i stocate pe o matrice de reconstrucie, iar apoi comparate cu matricea implementat n aparat. Fiecrui ptrel al matricei i corespunde o unitate de densitate exprimat printr-o nuan de gri. Matricea iniial avea 80/80 de ptrele, iar astzi aparatele moderne au 2048/2048 sau 4096/4096 de uniti de densitate. Cu ct aceste uniti de densitate sunt mai mici cu att imaginea va fi mai bun. Unitatea de volum constituent a imaginii este denumit VOXEL, iar corespondentul bidimensional al voxelului PIXEL. Pixelul reprezint, prin urmare, suma valorilor dintr-un voxel i este cea mai mic unitate constituent a imaginii. Unitatea de msur a densitii este denumita Unitate Hounsfield (UH) i este definit ca i a 1/1000 din diferena de densitate dintre ap i aer sau 1/1000 din diferena de densitate dintre aer i compacta osoas. Grila de densiti este arbitrar, densitatea aerului fiind considerat -1000, a apei 0, iar densitatea osoas +1000 (sau mai mult n funcie de performanele aparatului). Vizualizarea datelor i comanda ansamblului Imaginea obinut dup reconstrucie este prezentat pe monitorul din ncperea n care se gsete consola.

Operatorul are posibilitatea prelucrrii imaginii i ameliorrii datelor unei imagini deja achiziionat, dar are la ndemn i o serie de elemente operaionale pe care le selecteaz naintea scanrii i de care va depinde n mare msura calitatea imaginii: voltajul este proporional cu volumul scanat (cu ct este mai mare cu atat penetrabilitatea este mai mare, iar valorile densitometrice mai corecte); miliamperajul trebuie s fie optim, un miliamperaj prea mic ducnd la artefacte de fotopenie; colimarea este folosit n funcie de scop, seciunile fine vor avea un zgomot foarte ridicat i trebuiesc efectuate cu KV ridicat, ceea ce duce la creterea iradierii bolnavului i uzura tubului; pasul sau incrementul este distana cu care se deplaseaz masa pe care este aezat bolnavul, fiind de regul egal cu grosimea seciunii. Este un parametru tehnic foarte important care determin n mare masur calitatea examinrii, dar i durata ei. Leziunile mici trebuiesc examinate cu seciuni fine, cele mari cu seciuni groase, evetual discontinue. Calitatea unei imagini reformatate sau reconstruite va fi cu att mai buna cu ct seciunile sunt mai fine;

zoomul (mrirea imaginii) poate fi prospectiv sau retrospectiv, ultimul obinndu-se prin mrirea imaginii dup achiziie, lucru care scade considerabil calitatea imaginii. Stocarea imaginilor obinute poate fi fcut pe discul computerului, pe disc optic, CD, etc. Imaginea stocat poate fi revzut ulterior i eventual nregistrat pe film radiografic ori fotografic. Densitatea esuturilor/fereastra Densitatea unei structuri este reprezentat prin nuane de gri i depinde de cantitatea de radiaii atenuate. Structurile cu o densitate mare produc o atenuare important a radiaiilor, iar pe ecran apar n nuane de culoare gri deschis spre alb, avnd un numr CT mare. Cele cu densitate mic: grsimea, bila, urina, sunt reprezentate pe ecran de nuane gri nchis spre negru i au valori de atenuare mici sau negative. Imaginea poate fi mbuntit pe ecran prin modificarea numrului de trepte de gri (lrgimea ferestrei) sau prin nivelul la care fereastra este setat (nivelul ferestrei). Nivelul ferestrei reprezint densitatea medie a structurilor din aria scanata i trebuie aleas pentru a fi ct mai aproape de densitatea medie a esutului examinat. Lrgimea ferestrei reprezint diferena dintre densitatea cea mai mic i cea mare de pe imagine. Lrgimea ferestrei trebuie s fie cu att mai mare cu ct diferena de densitate dintre structurile studiate va fi mai mare i mai strmt pentru structurile cu diferene mici de densitate. O fereastr strmt avnd contrastul cel mai ridicat va acoperi numai o poriune redus din grila de densiti. n general nivelul de densitate pentru majoritatea structurilor din organism se situeaz ntre +10 i +90 UH. Structurile cu coninut aeric i lipomatos au valori negative. Astfel, un lipom are valoare de atenuare de -50 UH. Administrarea SDC modific semnificativ densitatea esuturilor a caror valoare crete cu 40-60 UH. Pentru esuturile moi nivelul ferestrei va fi n jur de 50 UH, iar lrgimea ei la aproximativ 350. Pentru torace se va utiliza o fereastra de esuturi moi care va permite studiul structurilor mediastinale i o fereastr de parenchim cu nivel la aproximativ -500 i lrgimea la aproximativ +2000. Studiul craniului va necesita de asemenea o fereastr de parenchim cu nivel la aproximativ +35 UH i lrgimea la aproximativ +80 i o fereastr osoas pentru studiul calotei i a bazei craniului nivel la aproximativ +500 i lrgime la aproximativ +1500 ( imagini_ct) Diferenierea ntre tubular i nodular pe imaginea CT Diferenierea ntre tubular i nodular pe imaginea CT este esenial dar poate fi extrem de dificil n condiiile n care densitatea acelor structuri este apropiat. Urmrirea secvenial a seciunilor proximal i distal de seciunea n studiu poate ajuta la elucidarea aspectului ca i

folosirea contrastului i.v.. De regul imaginile nodulare sunt vizibile doar pe una sau dou seciuni, n timp ce un vas sau o masa muscular poate fi urmrit pe mai multe seciuni. Administrarea SDC Diferenierea structurilor normale de cele patologice sau chiar a celor normale ntre ele este adesea foarte dificil datorit valorilor de atenuare apropiate ale acestora. Pentru ca o structur s fie perceput separat este necesar ca ntre ea i structurile adiacente s existe o diferen de densitate de 4-6 UH. Administrarea SDC conduce la creteri cu 40-60 UH a densitii, accentund diferenele de densitate ntre esuturi i permind individualizarea lor. Structurile din jur determin n mod substanial calitatea i aspectul imaginii. Un hematom cerebral va aprea hiperdens datorit faptului c masa cerebral are valori de densitate inferioare sngelui proaspt, pe cnd un hematom hepatic va aprea hipodens, parenchimul hepatic avnd valori densitometrice superioare sngelui. Administrarea SDC poate fi fcuta pe diferite ci (i.v., oral, endorectal, endovaginal, etc). Indicaiile administrrii SDC sunt: precizarea vascularizaiei masei tumorale; diferenierea ntre o mas tumoral i o malformaie vascular; identificarea structurilor tubului digestiv; diferenierea elementelor hilului hepatic ori pulmonar; evaluarea tractului urinar; detectarea leziunilor focale (hepatice, pancreatice, cerebrale, etc) i precizarea naturii lor; identificarea pachetului vascular, raporturilor sale cu masa tumoral. Tehnica administrrii SDC este aleas de examinator. Pentru contrastul i.v. poate fi n bolus (cantitate mare n timp scurt). Pentru celelalte ci de administrare tehnica trebuie adaptat scopului urmrit. Metodologia examinrii trebuie s in cont i de comportamentul particular al unor structuri la administrarea contrastului. n investigarea etajului abdominal superior trebuie s se in cont c pancreasul se ncarc i se spal naintea splinei i a ficatului i ca atare scanarea va ncepe cu el. Artefactele Prezena artefactelor ngreuneaz interpretarea imaginilor, iar cunoaterea lor prezint importan deosebit att pentru evitarea sau diminuarea lor ct i pentru evitarea falselor interpretri.

Exist n principal dou tipuri de artefacte: 1. Artefacte inerente (rezultate n principal din prelucrarea datelor) 1. Alinierea greit a detectorilor cu raze X 2. Inomogeniti n emisia fasciculului 3. Erori de msurare 4. Artefacte de coast 5. Artefacte de fos posterioar stripe artefacte 2. Artefacte de malfuncie (de aparat i utilizator): 1. Ring artefact (eroare de detectori) 2. Artefacte de micare (pot fi diminuate prin sedarea pacientului, reducerea timpului de scanare i coordonarea respiraiei) 3. Efectul de volum parial este artefactul cel mai frecvent ntlnit. Este datorat folosirii unei seciuni prea groase fa de dimensiunile structurii de interes. Operatorul determin grosimea seciunii n funcie de regiunea explorat. Pentru torace i abdomen se folosesc seciuni de 8 sau 10 mm, n timp ce baza craniului, fosa posterioar sau coloana trebuiesc examinate cu seciuni mai fine, 2-5 mm. O structur poate fi inclus n grosimea unei seciuni n ntregime sau numai parial. Valoarea densitometric a voxelului depinde de media atenurii tuturor structurilor din interiorul ei. Dac o structur are imagini nete pe o seciune, ea va aparea bine definit (cazul aortei sau cavei abdominale). Efectul de volum parial survine atunci cnd structura nu ocup n ntregime grosimea unei seciuni de exemplu cnd structura include o parte a corpului vertebral i o parte a discului adiacent, definirea leziunii va fi slab. Aceasta se ntampl i n cazul organelor care se subiaz n cadrul unei seciuni precum polul renal sau vezica biliar. Pregtirea examinarii presupune informarea pacientului despre metodologia examinrii, posibile reacii la substanele de contrast i efectul nociv al examinrii dar i a medicului asupra unor date menite s previn eventualele accidente sau s ajute la interpretare precum: existena unor episoade alergice anterioare la substana de contrast iodate sau a unor boli alergizante; funcia renal (nivelul crescut al creatininei contraindic explorarea cu contrast, iar la pacienii care urmeaz dializ pentru insuficiena renal cronic explorarea CT cu contrast va preceda cu cel mult 24 sau 48 ore dializa); funcia tiroidei (administrarea contrastului la hipertiroidieni poate cauza crize tireotoxice, iar la cei care urmeaz tratament cu iod radioactiv ineficientizeaz tratamentul prin blocarea tiroidei); nivelul glicemiei (se impun precauii n administrarea contrastului la diabetici); investigaiile CT sau prin alte metode imagistice anterioare pot ajuta la elaborarea diagnosticului sau prin comparaie la precizarea gradului de rspuns ori evoluie a bolii; prezena substanei baritate n tubul digestiv de la o explorare anterioar impun amnarea examenului CT cu 2-3 zile;

prezena unor obiecte metalice n regiunea examinat precum cercei ori proteze dentare pot artefacta imaginea i se impune ndeprtarea lor. ECOGRAFIA Prefa Ultrasunetele (US) sunt o form de energie mecanic ce se propag sub forma unor unde de frecven superioar limitei de percepie a urechii umane. Omul percepe sunete cu frecvena cuprins ntre 16 i 20.000 Hz. Sunetele cu frecvena peste limita de audibilitate uman (20 MHz) se numesc ultrasunete, iar cele cu frecven sub aceasta, infrasunete. Dac o particul dintr-un mediu elastic execut o micare nainte i napoi fa de poziia de echilibru numit oscilaie mecanic, are lor o transformare a energiei n mediul care o nconjoar. Acest tip de micare a particulei se numete vibratorie. Particula care oscileaz interacioneaz cu cele vecine i astfel unda se propag din aproape n aproape. Regiunea din spaiu n care se afl unde ultrasonice sau altfel spus cmpul de US este reprezentat de oscilaii ciclice n spaiu i timp. Micarea particulelor n jurul poziiei de echilibru se repet la anumite intervale de timp. Perioada (T) este timpul necesar unei particule pentru descrierea unei oscilaii complete si se exprima in secunde. Frecvena (f) este numrul de oscilaii efectuate n unitatea de timp (secund). Unitatea de frecven este Hertz (Hz). O frecven de 1 Hz este o oscilaie/secund: f=1/T Amplitudinea oscilaiei este valoarea absolut a distanei maxime parcurse de particul n jurul poziiei de echilibru. Lungimea de und este distana dintre dou maxime sau dintre dou puncte succesive aflate n aceeai faz. Viteza ultrasunetelor exprim distana parcurs de US n unitatea de timp. Se msoara n m/s. Energia acustic. Unda de ultrasunete transport i cedeaz o parte din energie mediului strbtut determinnd oscilaii ale particulelor. Se msoara n Jouli (J). Intensitatea US este cantitatea de energie care strbate unitatea de suprafa n unitatea de timp. Se exprim n W/cm2. Intensitatea US scade proporional cu distana parcurs, atenuarea acustic fiind cu att mai mare cu ct frecvena este mai ridicat. Deci pe msur ce crete frecvena scade adncimea de penetrare. Profunzimea de pentrare a US este limitat de scderea intensitii odat cu parcurgerea unei distane. Impedana acustic exprim rezistena la trecerea undelor fiind produsul dintre densitatea mediului i viteza US. Impedana acustic este deci o constant de material: Z=c i se msoar n Rayl; 1 Rayl = 1 Kg 1 m-2 s-1 Puterea acustic este cantitatea de energie care strbate o suprafa n unitatea de timp. Se msoar n Watt. Producerea ultrasunetelor Efectul piezoelectric

La baza obinerii ultrasunetelor se afl fenomenul piezoelectric, efect descoperit n anul 1880 de Pierre i Jacques Curie. Apariia polarizrii electrice la suprafaa unui cristal atunci cnd asupra lui se exercit o presiune mecanic sau o traciune se numete efect piezoelectric direct. Aplicarea unui cmp electric pe suprafaa unui cristal piezoelectric duce la contracia sau dilatarea acestuia i la emisia unor unde mecanice. Acest fenomen se numete efect piezoelectric invers. Aceast deformare mecanic periodic genereaz ultrasunete. Materialele piezoelectrice folosite sunt: titanatul de bariu, zirconatul de plumb i fluorura de poliviniliden (material plastic). Transductorul este partea principal a ecografului cu rol de emitor, dar i de receptor al ultrasunetelor. El asigur conversia reciproc i succesiv a energiei electrice n energie mecanic. Elementul su activ este cristalul piezoelectric. Acesta are forma unui disc i este acoperit pe ambele fee cu dou straturi metalice, bune conductoare de electricitate pe care se aplic doi electrozi, cte unul pe fiecare suprafa. Aplicarea unei tensiuni electrice ntre electrozi va provoca deformarea cristalului i consecutiv emisia de energie mecanic spre ambele suprafee. Straturile metalice au att rolul de a transfera tensiunea electric cristalului ct i de a prelua impulsul electric creat la suprafaa acestuia dup aciunea ultrasunetelor reflectate n esuturi. Acest impuls electric creat este condus apoi spre sistemul de amplificare al aparatului. Grosimea discului piezoelectric determin frecvena nominal. Pe suprafaa interioar dinspre pacient este dispus o lentil acustic format din polistiren a crui impedan acustic este o medie ntre impedana materialului piezoelectric i cea a esuturilor. Grosimea sa trebuie s fie egal cu un sfert din lungimea de und a frecvenei de excitaie electric, iar lentila este denumit strat adaptiv de sfert de lungime de und. Rolul su este de focalizare i de a face ca fiecare impuls electric s l ntreasc pe cellalt, mrind astfel randamentul transductorului. n faa lentilei este plasat un strat izolator cu impedan asemntoare cu cea a corpului. n spatele discului piezoelectric este introdus un strat de material ce absoarbe US emise apoi i pentru a amortiza vibraiile care nu au frecvena dorit. Tot acest ansamblu este nconjurat de un strat izolator acustic i este introdus ntr-o hus de material plastic cu care operatorul vine n contact n timpul examinrii. Faa posterioar a materialului piezoelectric este cptuit cu un material atenuator, avnd rolul de a reduce capacitatea de rezonan sonor. Clasificarea transductoarelor. Exist patru clase: lineare, sectoriale, monoelemente i combinate. Transductoarele liniare produc un fascicul de US paralele ntre ele i perpendiculare pe suprafaa lor, iar pe ecran va apare o imagine dreptunghiular. Transductoarele lineare pot fi mecanice, fiind alctuite dintr-un singur cristal piezoelectric sau electronice din mai multe (64-128) aezate asemntor claviaturii unui pian i activate succesiv n grupuri de cte 4 sau 8. Transductoarele sectoriale emit un fascicul de US divergent dintr-un punct situat n mijlocul suprafeei transductorului, iar pe ecran apare o imagine triunghiular cu vrful pe suprafaa de emisie a transductorului. Exist mai multe tipuri de transductoare sectoriale mecanice (pendulate, rotative sau inelare) sau electronice (propriu-zise cu emisie fazat phased array, convexe, vectoriale).

Transductoarele monoelemente conin o singur pies piezoelectric i nu pot fi activate electronic. Ele sunt folosite n modul M fiind plasate n regiunea precordial unde rmn nemicate n timpul examinrii. Sunt transductoare cu frecven i focalizare fix. Transductoarele monoelemente pentru examinarea Doppler continuu conin dou elemente unul pentru emisia i altul pentru recepia US. Monoelementele pentru modul A sunt rareori utilizate. Transductoarele combinate sunt transductoare complexe i nglobeaz toate posibilitile transductoarelor simple prezentate. Au frecvene multiple ntre 3,5 i 10 MHz, permind efectuarea cu acelai transductor a examinrii n modul A, B, M i Doppler. Fiecare tip de transductor are avantajele i dezavantajele sale, el putnd fi folosit doar pentru scopul pentru care a fost construit. Exist transductoare pentru aplicaie extern (percutan), endocavitar (endorectal, endovezical, endovaginal, etc.) sau pentru uz intraoperator. Fasciculul de ultrasunete Materialul piezoelectric nu emite o singur und ultrasonor ci un fascicul care pornete de pe toate suprafaa materialului. Acest fascicul ntr-o prim poriune de civa cm este ngust i are form cilindric, undele din componen avnd practic dispoziie paralel. Aceast zon apropiat poart denumirea de zona Fresnel. Urmeaz o alt poriune, numit zona ndeprtat sau zona Fraunhofer, n care undele devin divergente i unde fasciculul are form de trunchi de con. Lungimea zonei Fresnel i divergena zonei Fraunhofer depind de dimensiunile discului piezoelectric dar i de frecvena ultrasunetului produs de acesta. Creterea frecvenei ultrasunetului sau diametrului discului piezoelectric va determina mrimea zonei Fresnel i micorarea unghiului de divergen. Proprieti acustice ale esuturilor Viteza de propagare (c) este distana parcurs de und n unitatea de timp. Se msoar n m/s. Aceast relaie este valabil numai pentru undele continue. n ecografie se folosesc unde pulsatile, viteza lor de propagare fiind dependent de densitatea i elasticitatea esutului. Viteza de propagare a US variaz ntre 331 m/s n aer i 4090-7800 m/s n os, iar n ap de 1430 m/s. Pentru organele parenchimatoase viteza de propagare variaz ntre 1440 m/s pentru esutul adipos i 1590 m/s pentru muchi. Viteza de propagare a US depinde de elasticitatea i densitatea esutului conform relaiei: c=E / unde E este o constant care depinde de rigiditatea esutului, iar este densitatea esutului. Creterea elasticitii va conduce la mrirea vitezei US n respectivul esut, n timp ce o cretere a densitii tisulare va avea efecte inverse. Elasticitatea esuturilor este influenat de arhitectonica i structura tisular. Cu toate c viteza de propagare a US este specific fiecrui tip de esut, ntruct diferenele nu sunt mari, n diagnosticul ecografic a fost stabilit ovaloare medie i anume 1540 m/s. Aceast vitez de referin (utilizat de microprocesorul fiecrui aparat ecografic) este folosit pentru a

calcula distana de unde a fost reflectat fiecare eco provenit de la nivelul interfeelor din corpul uman. Se consider cu US parcurg 1 cm n 13 microsecunde. Undele sonore nu se propag n vid, iar n gaze se propag destul de greu datorit distanei mari dintre molecule. Cu ct aceast distan este mai redus, cu att viteza de propagare este mai mare. Osul, metalele sunt bune conductoare a US. Plmnul i intestinul, datorit coninutului aeric nu pot fi uzual examinate ecografic. De asemenea, structurile situate posterior unor organe cu coninut aeric nu pot fi vizualizate. n aceste situaii se folosescferestre ecografie (organe ce conin lichid, de exemplu vezica urinar n repleie). O alt proprietate important este impedana acustic (Z). Aceast mrime fizic caracterizeaz permisivitatea propagarii US n diferite medii i este direct proporional cu densitatea mediului strbtut i viteza US. Fiecare esut are o impedan acustic specific. Astfel, esuturile cu densitate apropiat (organele parenchimatoase abdominale, tiroida, muchi, etc) vor avea valori ale impedanei acustice asemntoare n timp ce alte esuturi cu densitate mult diferit vor fi caracterizate de valori ale impedanei acustice fie foarte mici (ca exemplu plmnul), fie mult crescute (oasele). Limita de separare dintre dou medii cu densitate diferit, deci cu impedan acustic diferit, se numete interfa. La nivelul interfeelor, impulsul ultrasonic este: reflectat, refractat, dispersat, absorbit sau atenuat. Reflexia reprezint o proprietate important a US care st la baza principiilor ecografiei. Propagarea US n esuturi se face liniar. n funcie de impedana acustic a celor dou medii la traversarea interfeei o parte din fasciculul de ultrasunete se ntoarce (se reflect) n mediul iniial conform ecuaiei: IR=II ( Z1 Z2)/( Z1 + Z2) unde: IR este intensitatea fasciculului de ultrasunete reflectat, II este intensitatea fasciculului de ultrasunete incident, Z1reprezint impedana acustic a mediului iniial, Z2 este impedana acustic a celui de-al doilea mediu. Dac Z1 este mai mare dectZ2 are loc o reflexie total a ultrasunetelor. Acest fenomen se produce la interfaa esut aer. Atunci cnd Z1 i Z2 au valori apropiate, de exemplu interfaa splin rinichi, cea mai mare parte a fasciculului este transmis (81%) i doar o mic parte este reflectat (19%). Direcia fasciculului reflectat depinde de unghiul pe care l face fasciculul incident cu interfaa. Atunci cnd fasciculul incident este perpendicular pe interfaa ecoul reflectat se va intoarce pe acelai drum pn la transductor. Daca fasciculul incident este nclinat cu un anumit unghi fa de interfa, cel reflectat va avea acelai unghi i nu va mai ajunge la transductor, nelund parte la formarea imaginii. Acest tip de reflexie se numete reflexie specular. Refracia reprezint schimbarea direciei fasciculului incident dupa ce a strbtut o interfaa. Refracia nu influeneaz imaginea ecografic deoarece fasciculul refractat are direcia opus transductorului. Valoarea unghiului de refracie este proporional cu diferena de viteza a US n cele dou medii i invers proporional cu unghiul de inciden. Dispersia. Fasciculul de US la ntlnirea unor zone de esuturi cu impedane acustice diferite i dimensiuni mai mici dect lungimea de und sufer fenomenul de mprtiere, de reiradiere mrindu-i aria de seciune prin emiterea unor unde sferice. Conform principiului Huygens fiecare particul vibrant se comport ca o surs sonor. Particulele corpului uman cu dimensiuni mai mici dect lungimea de und absorb energia fasciculului i o retransmit sub forma unei unde sferice, fenomen denumit difuzie.

Difracia. Atunci cnd fasciculul de US trece la o distan mai mic de una sau dou lungimi de und de un corp direcia de propagare a undelor va fi deviat n spatele acestora. n spatele obstacolului apar zone de umbr acustic, iar n faa lui se produce interferena undelor. Aceasta este rezultatul aciunii mai multor unde asupra acelorai particule. Dac undele sunt n aceeai faz efectul se cumuleaz i este denumit interferen constructiv, iar dac sunt n antifaz efectul se anuleaz interferena distructiv. Atenuarea se produce prin: absorbie, difuzie, reflexie, distana parcurs. Atenuarea este direct proporional cu ptratul distanei parcurse. De asemenea, este direct proporional cu frecvena fasciculului, cele cu frecven mare fiind atenuate dup un parcurs scurt, iar cele cu frecven mic ptrunznd n profunzime. Principiul fundamental de obinere a imaginii ecografice Transductorul genereaz n mod repetitiv impulsuri de US cu o durat de o microsecund care strbat esuturile, iar la nivelul interferenelor se reflect i se ntorc n transductor. Transductorul funcioneaz ca emitor i receptor al US. Timpul de recepie este de 99 m/s. Un ciclu puls ecou dureaz 100 m/s. Ecourile care se rentorc la transductor interacioneaz cu discul piezoelectric i genereaz un potenial electric. Ecoul reflectat de prima interfa din corpul uman este recepionat primul. Restul de energie US transmis, se reflect de la interfeele urmtoare din ce n ce mai trziu pe masur ce interfeele sunt mai ndeprtate de transductor. Deci un singur impuls emis este recepionat ca o multitudine de ecouri care se rentorc la intervale de timp din ce n ce mai mari pe masur ce interfeele care le-au generat sunt mai ndeprtate de transductor. Amplitudinea potenialului electric generat de ecou este direct proporionala cu intensitatea ecoului. Ecograful este denumirea aparatului folosit n diagnosticul ultrasonografic. Acesta are n componena sa mai multe subansamble: compartimentul electric (care genereaz curenii utilizai la formarea US) transductorul (care genereaz i recepioneaz US) receptorul de imagine are rolul de a prelua impulsurile electrice generate la nivelul transductorului; el filtreaz semnalele electrice cu intensitate redus care produc zgomotul de fond; receptorul permite amplificarea impulsurilor electrice atunci cnd voltajul este mic; se poate face o amplificare globala (GAIN) sau a anumitor intervale prin intermediul curbei de compensare a atenuarii n funcie de timp (TGC) ansamblul de conversie compartimentul de stocare i prelucrare a informaiei compartimentul de vizualizare a imaginii (monitorul video, hrtie termosensibil, film foto sau suport magnetic). Modaliti de reprezentare grafic Ecografia Modul A (modularea amplitudinii) este traducerea n imagine a ecourilor reflectate in funcie de amplitudinea lor i de distana de la care acestea provin. Ecografia Modul M (modularea poziie timp) este o modalitate de examinare ecografic

n dinamic folosit predominant n ecocardiografie i care relev micarea tuturor structurilor aflate pe direcia aleas a fasciculului de US. Ecografia Modul B (modularea strlucirii) st la baza obinerii imaginii ecografice bidimensionale. Imaginea reprezint o conversie a fiecrui ecou captat de transductor ntrun punct luminos pe ecranul unui monitor. Strlucirea acestor puncte este cu att mai mare cu ct amplitudinea ecoului este mai mare. Ecografia modul B este metoda cea mai uzual folosit n explorrile ultrasonografice. Ecografia Doppler. Se bazeaz pe efectul Doppler care const n modificarea lungimii de und a unui fascicul de US dupa reflectarea lui de ctre o surs aflat n micare fa de emitor/receptor; acest fenomen st la baza examinrii unor structuri aflate n micare (vase de snge, etc.). Ecografia tridimensional, este o tehnic ultrasonografic nou prin care cu ajutorul computerului se realizeaz vizualizarea volumetric a structurilor anatomice. Imaginea ecografic Imaginea ecografic este rezultatul amplificrii i transformrii n informaie digital, de ctre un convertor analog digital, a impulsului electric generat de ctre ecouri la nivelul cristalului piezoelectric al transductorului. Fiecrei intensiti a impulsului electric i este atribuit un numr. Imaginea digital este stocat ntr-o matrice de 512x512 puncte i apoi prelucrat de computer. Informaia digital este nscris n sistemul binar de reprezentare a informaiei (0 sau 1). Deaorece intensitile ecourilor au valori foarte diferite i fiind necesar stocarea i altor valori n afar de 0 sau 1 se folosete memoria multistrat, care permite nscrierea de 2n valori. Astfel ntr-o memorie cu 8 straturi vor putea fi nscrise 28 adic 256 valori ale intensitii ecourilor. Imaginea pe monitor este format din uniti ptrate denumite pixeli. Fiecare pixel corespunde unui punct din memoria digital( imagini_echo ) Calitatea imaginii obinute prin ultrasonografie este apreciat prin rezoluia imaginii care poate fi de detaliu, de contrast i temporal. n funcie de direcia de propagare, rezoluia ecografic poate fi: axial, n axul de propagare a US definind capacitatea de decelare a dou interfee orientate perpendicular pe direcia de propagare a US. laterala datorat interfeelor paralele cu direcia de propagare a US. Rezoluia de detaliu este distana minim dintre dou puncte ale unei structuri care apar distinct pe imagine. Cu ct distana ntre cele dou puncte este mai mic, cu att rezoluia este mai mare. Rezoluia temporal caracterizeaz capacitatea de a reprezenta pe imagine procese n micare. Ecografia n modul M are cea mai mare rezoluie temporal, iar cea n modul A (static) nu are rezoluie temporal. Rezoluia spaial a ecografiei bidimensionale n timp real depinde de frecvena imaginilor afiate pe monitor. Cu ct aceasta este mai mare, cu att rezoluia temporal este mai bun. Rezoluia de contrast caracterizeaz posibilitatea de a diferenia ecourile cu intensiti foarte apropiate.

Postprocesarea imaginii prin: nghearea pe monitor, mrire, amplificarea contrastului, finisarea electronic, calcularea unor parametri biologici, contribuie la creterea calittii examinrii. Terminologie n ecografie Ecogenitatea este proprietatea unei structuri anatomice de a produce ecouri daca conine interfee. O structur lichidian este strabtut n totalitate de ultrasunete, iar expresia sa pe ecran va fi lipsa de ecouri, respectiv culoarea neagra. Ecografic o structur lichidian este definit prin termenul transsonic. Structurile lichidiene genereaz fenomene de ntrire acustic posterioar datorita atenurii foarte reduse a ultrasunetelor. Aceasta apare ca o imagine alb situat posterior de structura lichidian i contribuie la identificarea sa. O structur solid returneaz ecouri, iar pe ecran vor apare nuane albe denumite zone ecogene sau reflexogene. O structur ecogen este echivalent cu o consisten de tip parenchimatos. Excepie de la aceast regul face aerul. Datorit impedanei acustice sczute, viteza US este mare, iar imaginea pe ecran este foarte ecogen (alb). Structurile parenchimatoase pot fi ecogene, hipoecogene sau hiperecogene. Astfel n comparaie cel hepatic, parenchimul renal este hipoecogen, iar cel pancreatic este hiperecogen. Ecogenitatea parenchimelor poate fi omogen sau inomogen. Umbra acustic posterioar apare atunci cnd US ntlnesc o structur foarte dens aa cum sunt calculii. n spatele lor exist o structur liniar de culoare alb denumit con de umbr posterior. Artefactele Acestea apar n urma interaciunii ultrasunetelor cu structurile examinate, fiind determinate de proprietile fizice ale undelor sonore. Ele pot constitui att surse de erori ct i elemente eseniale n diagnosticul ecografic (umbra acustic, amplificarea acustic, etc.). De aceea, cu toate c artefactele sunt componente parazitare ale imaginii ele trebuie recunoscute. Artefactele pot fi de dou tipuri: artefacte de propagare i artefacte de atenuare. n continuare enumerm cteva tipuri de artefacte mai frecvent ntlnite: fenomenul de reverberaie este determinat de reflectarea repetat a fasciculului de US ntre transductor i un element anatomic cu proprieti reflectogene puternice; ca form particular se descrie imaginea n coad de comet zgomotul de fond reprezint apariia unor puncte cu nuane de gri pe imaginea ecografic scintilaia acustic se caracterizeaz prin apariia pe imaginea ecografic a unor puncte strlucitoare datorate interferenelor constructive dintre fasciculele de US cu direcii de propagare diferite artefactul de volum parial apare atunci cnd fasciculul de US surprinde tangenial dou esuturi, avnd impedana acustic diferit i dac unul dintre aceste esuturi este inclus doar parial n seciunea ecografic. Imaginea va fi distorsionat, pe monitor aprnd o medie a ecogenitii celor dou structuri

umbra acustic dac n calea fasciculului se afl un element hiperecogen care reflect n totalitate fasciculul de US, structurile anatomice situate posterior fa de acesta nu vor mai putea fi evideniate pe imaginea ecografic amplificarea acustic este creterea amplitudinii ecourilor posterior fa de o zon care reflect foarte puine ecouri aa cum se ntmpl n spatele structurilor lichidiene. Efectele biologice ale ecografiei Cu toate c ultrasonografia este considerat a fi o metod inofensiv, totui undele ultrasonografice prin energia pe care o transfer organismului pot produce unele efecte nedorite care au fost observate n studii facute pe animale. Dintre acestea menionm: 1. Efectul de cavitaie care poate fi tranzitor i consta n apariia unor mici bule de gaz care la intensiti mari ale ultrasunutelor pot colaba , cu descompunere termic a apei i eliberarea de radicali liberi ce duc la apariia unor modificri tisulare datorit pulsaiei bulelor de gaz. 2. Efecte asupra genomului ; experimental s-au observat modificri ale ARN-ului sau anomalii congenitale 3. Efecte termice; constau n nclzirea esuturilor strbtute de fascicule de ultrasunete cu energie nalt cu producerea experimental a unor leziuni, efecte teratogene sau avort. 4. Efecte complexe distructive apar numai dup expunere ndelungat, experimental observndu-se alterri la nivel celular care pot merge pna la necroza tisular. Rezultatele experimentale nu pot fi extrapolate la utilizarea clinic a ultrasonografiei dar datorit datelor insuficiente asupra efectelor biologice la expuneri mici i repetate i totodat posibilitii identificarii acestora n viitor se impune pruden n utilizarea ecografiei n special n primul trimestru de sarcin. Indicaiile ecografiei Ecografia poate fi folosit n primul rnd n scop diagnostic i pentru evaluarea post terapeutic, dar i ca metod adjuvant n realizarea unor explorri invazive (puncii ghidate ecografic) sau unele manopere (drenaje de colecii, nefrostomii, alcoolizri, etc.). n scop diagnostic ecografia se utilizeaz n explorarea: organelor abdominale (organe parenchimatoase: ficat, ci biliare, colecist, splina, pancreas, rinichi; tract digestiv) sistemului musculo-scheletal organelor din sfera urogenital (testicul, uter i anexe, sn) tiroidei, globului ocular aparatului cardio-vascular unor afeciuni dermatologice Avantajele ecografiei cost sczut

explorare nenociv i comod, care poate fi repetat ori de cte ori este nevoie n absena unei pregtiri speciale a bolnavului i n condiii de urgen are o sensibilitate mare n decelarea leziunilor explorarea sistemului cardio-vascular este rapid i fr a fi invaziv. IMAGISTICA PRIN REZONAN MAGNETIC Prefa Imagistica prin rezonan magnetic (IRM) constituie o metod non-invaziv de examinare a afeciunilor neuro-musculo-scheletale. Obinerea imaginilor prin rezonan magnetic nuclear are la baz tehnologia rezonanei magnetice nucleare (rmn) utilizat n chimie pentru determinarea structurii substanei. IRM se bazeaz pe descoperirea fcut n 1946 de Felix Bloch i Edward Purcell (Premiul Nobel, 1952), care au constatat c n prezena cmpului magnetic intens, nucleele se comport ca nite magnei. Imaginile prin rezonan magnetic nuclear se obin ca urmare a absorbiei i emisiei energiei din domeniul radiofrecvenelor (RF) ale spectrului electromegnetic de ctre spinii protonilor. Dei iniial termenul adoptat pentru aceast tehnic a fost imagistica prin rezonan magnetic nuclear (Irmn), dat fiind conotaia termenului nuclear, ncepnd din 1970 s-a preferat varianta IRM. Bazele imagisticii prin rezonan magnetic La baza IRM st capacitatea de localizare spaial a atomilor de hidrogen din organism, care genereaz cmpuri magnetice de mic intensitate. Vectorii intensitate ai cmpului magnetic generai de nucleele de hidrogen au o distribuie ntmpltoare, astfel nct n ansamblu, intensitatea cmpului magnetic rezultant este nul, dei concentraia atomilor de hidrogen din organism este foarte mare (80%). n prezena unui cmp magnetic intens fiecare dintre micii magnei generai de nucleele de hidrogen tind s se orienteze pe direcia cmpului exterior, paralel sau antiparalel cu acesta. Magneii produi de nucleele de hidrogen nu sunt staionari, ci se rotesc n jurul cmpului magnetic exterior, executnd omicare de precesie, asemntoare unui titirez. Frecvena micrii de precesie, numit frecvena Larmor, depiunde de natura nucleului i de intensitatea cmpului magnetic exterior. n cazul protonilor ea se plaseaz n domeniul undelor de radiofrecven (RF). Prin aplicarea unui cmp magnetic cu o frecven identic cu frecvena Larmor, protonii absorb energia cuantei, ceea ce determin devierea magnetizrii produse de spini cu un unghi a crui valoare depinde de intensitatea i durata aciunii cmpului RF. Unghiul sub care se aplic acest cmp este 90o sau 180o. Dup ncetarea aciunii undei excitatoare, urmeaz aa-numita relaxare, prin care energia acumulat de la unda de radiofrecven este eliberat, ceea ce determin realinierea magnetizrii nete de-a lungul axei Z. Energia eliberat este detectat de bobine, care, acionnd ca o anten, recepioneaz semnalul emis, permind obinerea imaginii. Bazele fizice ale formrii imaginii Spinul protonilor

Nucleele de hidrogen (protonii) sunt caracterizate de spin, motiv pentru care sunt capabile s genereze semnale de rezonan magnetic. Protonul se comport ca un magnet, fiind caracterizat de cei doi poli, nord i sud. Dipolii magnetici provenii din spinii protonilor au, n absena unui cmp magnetic exterior, orientri haotice, care nu permit sesizarea pe ansamblu a unei magnetizri. Efectul aplicrii unui cmp magnetic asupra dipolilor magnetici generai de spinii protonilor Analog electronului din atom, spinii sunt caracterizai de nivelele energetice. Aplicarea unui cmp magnetic exterior va determina orientarea dipolilor elementari produi de spin pe direcia acestuia. La echilibru termodinamic numrul dipolilor orientai n sensul cmpului exterior depete cu puin numrul celor orientai antiparalel. n acest mod apare o magnetizare n exces n sensul lui care poart numele de magnetizare net, notat. Frecvena de rezonan (Larmor) n realitate micii magnei generai de spin nu se plaseaz pe direcia cmpului exterior, ci execut o micare de precesie n jurul lui, similar unui titirez. Frecvena de precesie a unui spin aflat n cmpul magnetic exterior, denumit i frecven de rezonan, este direct proporional cu intensitatea cmpului magnetic (legea Larmor): Frecvea micrii de precesie = Raportul giromagnetic x Intensitatea cmpului magnetic exterior. Pentru cmpurile magnetice utilizate n IRM (0,05-2 Tesla), frecvea Larmor se afl n domeniul undelor de radiofrecven (RF) i este situat n intervalul 2,19-85 MHz. Cu toate c spinii nucleelor de hidrogen au aceeai frecven de rotaie, fazele lor difer. Tranziii Protonul poate suferi o tranziie ntre cele dou stri energetice prin absorbia unui foton. Rezultatul tranziiei este trecerea protonului din starea de energie minim n cea maxim. Pentru ca absorbia fotonului s fie posibil este necesar ca energia lui s fie identic cu diferena dintre energiile celor dou stri. Efectul aplicrii i ntreruperii aciunii unui cmp magnetic cu frecvena Larmor (plasat n domeniul radiofrecvenelor RF) asupra spinilor Dac pacientului aflat n cmp magnetic intens Bo i se aplic un cmp magnetic B1 cu frecven din domeniul radiofrecvenelor (RF) egal cu frecvena Larmor, energia undei este absorbit, iar protonul trece ntr-o stare de energie mai mare. Rezultatul aplicrii acestui cmp este refazarea spinilor. La nivel macroscopic aceasta echivaleaz cu o micare pe o spiral ctre planul XY, sau cu o rotire a vectrorului Mo plasat iniial de-a lungul axei Z spre planul XOY.

n rezonana magnetic, pentru o mai bun nelegere a fenomenelor, este util s raportm micarea la dou sisteme de referin: Sistemul de referin fix (al laboratorului), n care spinii execut o micare de precesie;

Sistemul de referin rotativ, solidar cu protonii, fa de care laboratorul execut o micare de rotaie, iar spinii apar staionari. La ntreurperea aciunii undei de radiofrecven, energia primit este eliberat, frecvena undei emise fiind egal cu cea a undei absorbite. Spinii excitai ncep s revin la poziia iniial (de-a lungul axei OZ). Revenirea la starea de echilibru termodinamic este caracterizat de timpul T1, numit timp de relaxare longitudinal sau timp de relaxare spin-reea. Concomitent se produce defazarea spinilor din planul XOY, definit de timpul de relaxare transversal (T2, respectiv T2x) sau timp de relaxare spin-spin. Emisia radiaiei electromagnetice generat de rotaia vectorului intensitate a cmpului magnetic Dup ce vectorul intensitate a cmpului magnetic Mz a fost deviat fa de axa Z, el continu s execute o micare de precesie cu frecvena Larmor n jurul cmpului magnetic exterior Bo. Deoarece orice cmp magnetic n rotaie genereaz o und electromagnetic, rezultatul obinut va fi emisia unei unde de frecven din domeniul undelor radio, care constituie semnalul RM, preluat de o bobin. Timpul de relaxare T1 Aa dup cum am artat, magnetizarea net poate fi modificat prin aplicarea unei energii a crei frecvena este egal cu diferena dintre cele dou stri ale spinului. Dac energia extern este suficient de mare, componenta Mz scade, n timp ce componenta din planul XY (Mxy) crete. La ntreruperea aciunii cmpului RF spinul trece dintr-o stare de energie mare ntr-una de energie mic, prin emisia de energie. Energia emis are dou componente: Energia undei de RF care constituie semnalul RM; Energia cedat sub form de cldur esutului nconjurtor, sau altfel spus, reelei.

Interaciunea spin-reea este rezultatul trecerii sistemului excitat la starea de echilibru termodinamic. n sistemul de referin al laboratorului acest fenomen este echivalent cu descreterea componentei Mxy a magnetizrii i creterea componentei Mz spre valoarea iniial. Fenomenul este descris de timpul de relaxare longitudinal T1, denumit i timp de relaxare spin-reea. T1 este de asemenea timpul care a trecut de la aplicarea pulsului excitator n care 63,2% din cmpul magnetic este realiniat cu Bo. Interaciunea spin-spin. Defazarea Pentru un proton izolat viteza precesiei este determinat exclusiv de intensitatea cmpului magnetic exterior Bo. Cnd spinii sunt deviai spre planul XY ei sunt n faz. Ca urmare a deplasrii haotice a spinilor, acetia ajung unul n apropierea celuilalt i interacioneaz.

Consecina interaciunii spinilor este defazarea lor i reducerea semnalului. Fenomenul este descris detimpul de relaxare transversal T2 sau timp de relaxare spin-spin. Timp de relaxare T2 Constanta care descrie revenirea la echilibru a magnetizrii transversale Mxy, poart numele de timp de relaxare spin-spin, notat cu T2, definit ca timpul de la excitare dup care amplitudinea semnalului s-a redus la 38,8% (respectiv s-a micorat cu 83,2%). Valoarea lui T2 este caracteristic pentru fiecare esut i depinde de mediul nconjurtor, fiind practic independent de intensitatea cmpului magnetic extern. Dei procesele de relaxare au fost tratate separat, n realitate ele au loc concomitent, cu meniunea c T2 este cel mult egal cu T1. Scderea intensitii semnalului Imediat dup ntreurperea aciunii cmpului magnetic cu frecvena undelor radio, protonii ncep s emit energia absorbit. Dac omogenitatea cmpului magnetic nu este afectat de factori perturbatori, toi protonii vor oscila cu frecvena de rezonan. Amplitudinea iniial a semnalului depinde de unghiul de deviere a spinului fa de axa Z spre planul XY. Semnalul maxim se obine pentru o deviere de 90o fa de axa Z. Scderea intensitii semnalului va fi utilizat pentru recepionarea imaginii prin aplicarea transformrilor Fourier, care fac conversia de la domeniul timp la domeniul frecven. Timp de relaxare real (T2x) n realitate scderea semnalului are loc mai repede dect teoretic, datorit neomogenitii cmpului magnetic i a susceptibilitii magnetice diferite a esuturilor, care determin distorsiuni n special la suprafaa de separaie dintre esut i aer. Timpul de scdere a semnalului n condiii reale se noteaz T2x. Scderea componentei transversale a magnetizrii este determinat de foi factori: 1. interaciunile moleculare (care descriu efectul molecular pur, T2); 2. variaiile intensitii cmpului magnetic exterior Bo (care sunt descrise de efectul neomogenitii cmpului T2 neomogeniti). Ecoul Efectul schimbrii sensului de propagare a unui semnal prin reflexie poart numele de ecou. Prin acest mecanism apare refazarea prin ecou a spinilor, care dureaz un timp egal cu timpul de ecou (TE). Mecanismul de producere a ecoului este urmtorul: (a) La momentul t = 0, imediat dup aplicarea pulsului din domeniul frecvenelor radio, Mo se afl de-a lungul axei Y, (b) Dup trecerea unei jumti din timpul de ecou (TE), deci dup TE/2, spinii se defazeaz prin mecanismul T2x. Dup TE/2 se aplic un alt puls din domeniul frecvenelor radio, care determin rotirea vetorilor defazai n jurul axei X. (c) n intervalul de tip TE/2 are loc refazarea vectorilor.

(d) La finalul ultimului TE/2 vectorii sunt din nou n faz i se produce ecoul, care determin semnalul. Fenomenul se poate repeta de mai multe ori (n funcie de valoarea lui T2) prin aplicarea unor unde radio sub unghiuri de 180o. Selecia seciunilor Procesele descrise anterior au elucidat formarea semnalului, dar pentru ca aceasta s permit informaia diagnostic este necesar s identificm locul unde s-a produs acest semnal. La baza localizrii n spaiu a semnalului de RM st aplicarea unui gradient linear al cmpului magnetic. Gradientul unei mrimi fizice (G) reprezint variaia cu distana a acestei mrimi. Rolul gradientului linear al cmpului magnetic este de a modifica frecvena de rezonan cu o valoare cunoscut. Valoarea frecvenei este direct proporional cu distana fa de centrul magnetului, deci permite localizarea spaial a spinilor. Pe de alt parte modificarea brusc a frecvenei determin o schimbare a fazei, direct proporional cu distana fa de centrul magnetului, deci implicit se realizeaz localizarea spinilor. Aplicarea unei valori unice a cmpului magnetic de radiofrecven presupune analiza unei seciuni plane. Pentru ca seciunea s aib grosimea sorit este necesar s se aplica o bad de frecven (BF), alctuit dintr-o multitudine de frecvene plasate de o parte i cealalt a frecvenei centrale. Intensitatea semnalului Pentru ca semnalul obinut s permit obinerea imaginii finale este necesar ca aplicarea pulsului de RF s se repete. Din cele prezentate rezult c intensitatea semnalului generat de spini depinde de: Densitatea atomilor de hidrogen;

Timpii de relaxare T1 i T2, specifici esutului investigat. Intensitatea semnalului n imaginea final este de asemenea determinat de: Timpul de repetiie (TR), definit ca intervalul dintre dou pulsuri de radiofrecven consecutive; Timpul de ecou (TE), care reprezint timpul dintre colectarea i emiterea semnalului.

Din aceste motive imaginea final poate s se bazeze pe urmtoarele componente: Densitatea protonilor (deci a atomilor de hidrogen);

 Analiza proprietilor timpilor de relaxare T1 i T2,, denumii timpi de relaxare ponderai (Tabelul 1). Componentele IRM sunt: Magnetul, care genereaz cmpul magnetic Bo; Bobinele de gradient, plasate n interiorul magnetului, necesare producerii gradientului cmpului magnetic pe direciile X, Y i Z Bobinele RF, situate n bobinele de gradient, care produc cmpul magnetic B1 necesar rotirii spinilor cu 90o sau cu 180o. Bobinele RF detecteaz de asemenea semnalul; Masa pentru pacient, poziionarea corect a pacientului fiind asigurat de un calculator; Ecrane de protecie mpotriva cmpurilor de radiofrecven externe, care nconjoar camera n care este instalat IRM i asigur protecia mpotriva cmpurilor de radiofrecven exterioare, inclusiv cele generate de semnalele radio sau televiziune; Ecrane de protecie mpotriva cmpurilor magnetice externe; Calculatorul, care controleaz toate componentele legate de sursa undelor de radiofrecven i programarea pulsurilor, forma i aplitudinea gradientului. Mas de comand, unde operatorul selecteaz o secven a imaginii, pe care o urmrete pe un monitor sau imprim imaginea. Tipul semnalului Hipersemnal (alb) T1 ponderat Grsimi T2 ponderat Lichid cefalorahidian apa

Mduva osoas galben Chiste Hemoragie subacut Edeme

Substana cerebral alb Nucleu pulpos normal Tumori Izosemnal Fluide Muchi Mduva osoas roie Mduva spinrii Tumori Hiposemnal (negru) Calcifieri Nucleu pulpos deshidratat Grsimi Substana cenuie Muchi Splina Calcifieri

Lichid cefalorahidian Oasele craniului Vase cu flux rapid esut fibros

Oasele craniului Vase cu flux rapid esut fibros Ligamente, tendoane

Ligamente, tendoane Tabelul 1. Intensitatea semnalului n funcie de tipul de organ investigat i afeciuni - imagini_rmn Calitatea imaginii n IRM Analiza performanelor IRM poate fi fcut prin utilizarea fantomului. Fantomul este construit din materiale care produc semnale RM, cum sunt: soluiile apoase paramagnetice, siliconul, etc. Apa are rolul de a permite ajustarea timpilor de relaxare spin-reea (T1) i spin-spin (T2) pentru ca imaginea s poat fi obinut ntr-un timp minim. Fantomul are dou scopuri principale: Evaluarea rezoluiei; Stabilirea omogenitii undelor de frecven.

Fantomul pentru evaluarea rezoluiei testeaz proprietile spaiale ale imaginii:grosimea seciunilor, linearitatea i raportul semnal/zgomot n funcie de poziie. Fantomul destinat testrii rezoluiei este confecionat din materiale plastice. Din fantom sunt ndeprtate poriuni, care sunt umplute cu soluii apoase, a cror imagine este vizualizat. n alte situaii se utilizeaz un fantom care produce un semnal standard cu valori cunoscute ale T1, T2 i care permite testarea raportului contrast/zgomot. Fantomul pentru stabilirea omogenitii undelor de radiofrecven Uniformitatea spaial a cmpurilor magnetice cu frecvene din domeniul radio transmise pacientului i recepionate este testat cu ajutorul fantomului. Cmpul magnetic transmis este acel cmp magnetic utilizat pentru rotirea magnetizrii. Cmpul magnetic recepionat depinde de sensibilitatea bobinei de a rspunde la semnalul produs de precesia spinilor. Ambele cmpuri magnetice trebuie s fie omogene: primul, pentru a asigura o rotaie uniform a spinilor, iar cel de-al doilea, pentru a produce o sensibilitate spaial uniform n zona investigat. Pregtirea pacientului n general nu sunt necesare msuri speciale de pregtire a pacientului care urmeaz a fi supus investigaiei. Un caz special l prezint pacienii care sufer de claustrofobie, la care administrarea unui calmant uor reduce starea de anxietate.

Durata obinuit a unui examen cu IRM variaz ntre 30-90 minute, timp n care pacienii pot rmne singuri. Pentru a evita anxietatea este necesar ca pacienilor s li se explice desfurarea examinrii. Contraindicaii Absolute Relative claustrofobie pacieni ventilai sau intubai pacieni cu expunere cronic la metale

clipuri feromagnetice intracraniene pacemaker cardiac proteze metalice valvulare -

corpi strini metalici intraoculari Ageni de contrast n IRM n general nu este necesar utilizarea unor substane de contrast, excepie fcnd investigarea diverselor patologii ale lichidului cefalorahidian (n special tumori, scleroze multiple). Substanele de contrast utilizate n IRM au la baz gadoliniul, care are rolul de a scurta timpul de relaxare T1, ceea ce determin ca imaginea organului care conine acet element s apar mai luminoas. Msuri de protecie Dei IRM nu utilizeaz radiaiile ionizante pentru formarea imaginii, este necesar s se cunoasc msurile de protecie asociate utilizrii cmpurilor magnetice foarte intense, energiei undelor radio, variaiilor n timp a intensitii cmpului magnetic, gazelor lichefiate i gradientului de cmp magnetic. Cmpurile magnetice determin magnetizarea tuturor corpurilor feromagnetice. Prezena n cmpul magnetic a corpurilor feromagnetice poate produce efecte nedorite asupra pacientului sau poate determina deteriorarea magnetului i a bobinelor. Efecte similare pot fi produse i de corpurile feromagnetice asociate pacientului. La pacienii cu pacemaker sunt necesare precauii deosebite, deoarece cmpul magnetic intens poate afecta circuitul electronic ca urmare a curenilor pe care i genereaz. n acest fel viaa pacientului poate fi pus n pericol. Cmpul magnetic poate de asemenea terge informaiile nregistrate pe card. Efectele produse de undele de radiofrecven Undele de radiofrecven pot produce nclzirea esuturilor din organism. Din acest motiv se recomand limitarea timpului n care o persoan st n acest cmp. Unele bobine RF, pot produce arsuri ale pacientului, care trebuie avertizat pentru a anuna dac simte un asemenea efect, n scopul ntreruperii investigaiei.

Gradientul de imagine determin un nivel mare de zgomot. Nivelul de zgomot maxim admis este de 140 deciBell (dB), iar presiunea acustic maxim de 200 Pascal. Avantejele IRM: permit obinerea unui contrast mai bun dect n tomografia computerizat; asigur informaii mai exacte asupra diferenelor n structura unui esut dect cele care pot fi percepute prin diferenele de atenuri ale radiaiilor X, deoarece utilizeaz proprietile spaiale ale spinilor din nucleele care alctuiesc esuturile; utilizeaz cmpuri magnetice intense i unde din domeniul radiofrecvenelor n locul radiaiilor ionizante, deci efectele duntoare asupra organismului sunt semnificativ mai mici. Limitele examenului IRM: timp de examinare relativ lung; rezoluie spaial nc inferioar fa de CT de nalt rezoluie; calcificrile sunt greu evideniabile datorit absenei semnalului acestor structuri. Prefa

RADIOLOGIA INTERVENIONAL

Ultimii 20 de ani au fost marcai de o nou performan a imagisticii medicale - radiologia intervenional. Dupa un start iniial lent, avnd la baz o tehnic veche - cea a lui Seldingerasociate metodelor imagistice moderne: ultrasonografia, CT i angiografia digital, radiologia intervenional s-a impus n ultimul timp avnd un succes marcat fiind o terapie de minim invazie. Radiologia intervenional este utilizat astzi n mai multe domenii - arterele i venele conferind cel mai mare cmp de activitate. Metode imagistice interventionale vasculare Angioplastia Angioplastia endoluminal transcutanat (PTA) are rezultate comparabile cu cele obinute prin folosirea metodelor chirurgicale clasice dar cu o rat a mortalitii mult mai sczut. Ea poate fi repetat n cazul stenozelor recurente. Angioplastia cu balon a fost iniiat de Charles Dotter n 1964 i dezvoltat de Andreas Gruntzig care a conceput un cateter cu balon noncompliant. Aceast tehnic este indicat n stenozele i ocluziile scurte ale A. iliace, A. femuro-poplitee n stadiul II Fontain. Angioplastia cu laser i arterectomia au dezamgit prin faptul c nu dau rezultate pe termen lung.

Tromboembolectomia Recanalizarea i aspiraia mecanic Sunt descrise tehnici de recanalizare a trombilor. Cele mai folosite sunt cele cu avans i rotaie care creaz un tunel prin zona ocluzionat prin care poate fi introdus un ghid metalic. n continuare se poate aplica angioplastia cu balon care realizeaz dilatarea. n ocluziile acute embolice sau trombotice sunt utilizate catetere speciale cu lumen exterior i interior uniform prin care se aspir cheagul obstructiv. Tromboliza - indicat n ocluziile recente pn nu s-a produs organizarea cheagului, utilizeaz ageni ca urokinaza sau rt - PA. Ei se introduc printr-un cateter selectiv n interiorul cheagului i l lizeaz. n continuare se utilizeaz tehnica aspiraiei sau PTA. n obstruciile lungi, recurente, n cazurile de eec al PTA se pot utiliza stenturile. Acestea sunt formate din filamente sau tuburi de otel inox (Tantalum, Nitirol) ataate expandabile cu balona. n localizrile din regiunea femuro-poplitee s-a observat reobstrucia datorit hiperplaziei intimei la nivelul stentului. Radiologia intervenional venoas Se aplic n stenozele venoase produse de compresiuni sau invazii tumorale maligne, procese fibroase, cicatrici postoperatorii, tromboze. n aceste cazuri pentru a obine rezultate de lung durat PTA trebuie completat cu instalarea unui stent . n fistulele arterio-venoase de hemodializa PTA reprezint metoda de elecie, stenturile fiind reperate recurenelor. n varicocel obliterarea V. spermatice se realizeaz prin embolizare cu substane sclerogene, sfere, spirale cu balona detaabil. n tromboza venei cave inferioare, pentru prevenirea emboliilor pulmonare la bolnavii la care nu se pot utiliza anticoagulante se introduc percutan filtre. Recuperarea corpilor strini din sistemul venos - catetere venoase - se face prin metoda percutan utiliznd un fir metalic cu capcan i spir sau crlig. Corpii strini trebuie recuperai nainte de a se fixa la perete. Embolizarea Embolizarea este un procedeu terapeutic constnd n realizarea unei ocluzii arteriale sau venoase avnd ca scop oprirea unei hemoragii, ablaia unor tumori, malformaii sau organe. Prima embolizare a fost iniiata de Brooks in 1930 pentru tratamentul unei fistule carotidocavernoase traumatice. Materialele embolice sunt variate : Gelfoam, esut adeziv de isobutil cianoacrilat (Bucrylat), balonae detaabile, polivinil alcool (ivalon), bobine de oel (Gianturco) i Wallace 1970),

etanolul absolut (Ellman 1931), microsfere, substane chimioterapice (mitomicina C, doxorubicine, 5 flurovacil, lisplatinul). Unele materiale emboligene produc o ocluzie temporar, altele permanent. n hemoragiile digestive se face iniial o evaluare angiografic cu precizarea sediului hemoragiei. n gastrit , ulcer gastric i duodenal, ulcerul peptic, diverticuloza, traumatismele, hemoragiile se trateaz prin perfuzie i.a. Cu vasopresin (pitresina) care este eficient n 80 % din cazuri. Embolizrile n aceste cazuri trebuie s fie temporare, recanalizarea ulterioar a trombului evitnd complicaiile tardive : strictura, perforaia. n tumori, varicele esofagiene, malformaiile arteriovenoase se face o embolizare permanent cu ivalon, sfere, etanol, esut aderent. Hemoragiile posttraumatice, iatrogene (dupa puncii, biopsii) necesit o evaluare CT i angiografic a tuturor organelor abdominopelvine. Embolizrile sunt rezervate hemoragiilor n care hemostaza chirurgical este greu de executat (coapsa, fes, retroperitoneu, pelvis). Alegerea terapiei n traumatismele abdominale (conservative, chirurgical prin embolizare) este dependent de starea clinic a bolnavului. n malformaiile arteriovenoase embolizarea este metoda de elecie cu condiia s fie fcut n plin formaiune. Arterele periferice pot produce recidive prin circulaia colateral care se dezvolt. Embolizarea unor organe, splin, rinichi este indicat n hipersplenism, hipertensiune renovascular. n acest caz se fac embolizri pariale multiple succesive. Embolizrile tumorale (cancer renal, hepatic, meta hepatice) sunt indicate n hemoragiile acute intratumorale cu scopul de a diminua sngerarea n tumor. Sunt utilizate urmtoarele materiale: gelfoam, ivalon, polimeri lichizi, etanol. De multe ori se asociaz chimioembolizrile cu embolizante periferice. n neurologie embolizrile au indicaii n anevrisme cerebrale care nu pot fi tratate chirurgical (pensate cu clipuri), tumori (meningioame, tumori glomice, angiofibrome). Metode imagistice interventionale ale cailor biliare

Colangiografia percutan transhepatic introdus n 1921 de Burkhart i Muller, perfecionat de Okuda n 1974 prin utilizarea unui ac flexibil cu diametrul de 7 mm st la baza radiologiei intervenionale a cilor biliare. Drenajul extern n ictere obstructive a fost iniiat n 1966 de Seldinger care a folosit pentru aceasta un ac cu tub. Progresele tehnicii au perfecionat metoda, astfel au fost introduse ghide metalice i catetere speciale. Drenajul intern definitiv indicat n obstruciile maligne se poate realiza cu ajutorul endoprotezelor metalice cu diametru 10 mm i a stenturilor. Ele sunt introduse pe cale percutan sau endoscopic. Drenajul biliar percutan i dilatarea cu balon este indicat leziunilor benigne, stricturilor ductale, colangitelor scleroase. Tehnica intervenional percutan de extragere a calculilor a cedat locul papilotomiei endoscopice cu extracie. n ceea ce privete radiologia intervenional a vezicii biliare, colecistectomia laparoscopic a fcut s piard din importana celelalte metode. Colecistectomia percutan este indicat n colecistitele acute, empiem, colangite la bolnavii cu risc mare. Metode imagistice interventionale gastrointestinale Gastrostomia i enterostomia percutan este indicat n stenozele complete a tractului gastrointestinal superior sau la bolnavii psihici. Dilatarea cu balona realizata cu ajutorul unor catetere conduse de ghide metalice este utilizata in stricturile enterice, esofagiene, pilorice, colice, a stenozelor chirurgicale. n tumorile maligne esofagiene sau n recidivele pe anastomoz dup gastrectomie total sau parial, dilatarea cu balona nu ofer o paleaie durabil. n aceste cazuri se utilizeaz proteze metalice autoexpandabile sau stenturi din Nitinol. Drenajele abceselor Comparativ cu drenajul chirurgical, drenarea percutan, sub ghidaj ultrasonografic sau CT, a abceselor are o rat mai joas a mortalitii. Aproximativ 80-85% din abcese pot fi drenate prin cateter percutan (8-12F).

n funcie de localizarea anatomic i mrimea abcesului se folosete trocarul sau tehnica Seldinger. Lichidul extras este supus examenului bacteriologic simplu i n cultur. Prin aceast tehnic a drenajului cateteral pot fi tratate coleciile pleurale, pericardice, a abceselor mamare. Metode imagistice intervenionale uroradiologice Nefrostomia percutan descris de Goodwin i Casey, realizat pentru prima oar n 1955, este util pentru : efectuarea unei pielografii descendente n caz de obstrucii supravezicale i pionefroz; drenaj n cazul hidronefrozelor; pentru aplicarea procedurilor de dilatare anterograd; plasarea stenturilor, extracia calculilor; ca adjuvant al litotriiei extracorporeale; litoliza percutan; Dilatarea cu balona este indicat n stricturi dup: ureterostomie anastomoza uretero-vezical, uretero-ileal cicatrici posttraumatice Dilatarea cu baloane nu este indicat n : stricturile inflamatorii fibroase sau ischemice la bolnavii transplantai stricturile pieloureterale congenitale stricturi benigne ureterale Plasarea stenturilor ureterale este indicat n : stricturi benigne stricturi maligne Recanalizarea tubara Thurmond si Rosch au imaginat o nou metod de histerosalpingografie utiliznd o cup special ca instrument de vidare. Aceasta permite intubarea ostiumului tubar proximal cu un cateter coxial. Prin aceast metod se poate realiza recanalizarea trompei Fallopi folosind un ghid de cateter de 3 F. Metoda este alternativ la tehnica chirurgical care este mult mai costisitoare i invaziv. Metode intervenionale pentru terapia durerii neuroliza percutan a plexului celiac i sub ghidaj CT cu etanol. Se utilizeaz calea de acces anterioar.

neuroliza percutan a N. splahnici utilizeaz calea de acces posterioar sub ghidaj CT simpatectomia percutan cu fenol Pentru tulburarile vasospastice ale membrelor superioare i arteriopatii injectarea se face paravertebral cu ac Chiba 22G la nivelul T3 n regiunea simpaticului sub ghidaj CT i L2-L4 pentru arteriopatia membrelor inferioare. decompresiune discala percutana cu laser pentru radiculoalgiile determinate de hernia de disc