Atelectaziile pulmonare

Loredana Zmuncilă
 Atelectazia pulmonară este un sindrom care constă în
dispariţia aerului din alveole, colabarea lor, micşorarea
segmentului pulmonar interesat, cu păstrarea circulaţiei
Atelectazia sanguine în teritoriul atelectatic. Atelectazia pulmonară
poate să apară imediat după naştere, când este produsă
de absenţa expansiunii parenchimului pulmonar şi
constituie atelectazia pulmonară congenitală sau în
cursul numeroaselor afecţiuni ale aparatului respirator,
atelectazia pulmonară dobândită.
 1. Toate formele de atelectazie au în comun o
pierdere de volum ce interesează parțial sau total
plămânul, determinând o densitate crescută a
plămânului implicat. Plămânul normal este
negru pe radiografia toracică deoarece conține
aer. Atunci când aerul este substituit de ceva ce
are densitate de lichid sau țesut moale sau dacă
aerul este resorbit (cum se întâmplă în
atelectazie), acea parte a plămânului devine mai
albă (mai densă, mai opacă).
2. Anatomo-patologic, în atelectazia
pulmonară zona respectivă este de
culoare roşie, comparată cu
consistenţa muşchilor, alveolele
lipsite de aer, cu pereţii îngroşaţi.
Atelectazia pulmonară poate apărea
prin două mecanisme patogenice mai
importante: atelectazie prin
obstrucţia bronşică şi atelectazie prin
spasm al parenchimului pulmonar.
 Congenitale( sinonim: primare)
Clasificarea:
1. în funcție de
proveniență
atelectaziile pot fi: Dobândite (sinonim: secundare)
 2. Pot avea o evoluție:

Atelectaziile:
acută sau cronică
3. În funcție de
extinderea
procesului se atelectazia
întregului
atelectazie de atelectazia atelectazia
atelectazie
discoidă
(sinonim:
disting: plamân
lob segmentului subsegmentară
lamelară, „în
bandă”)
 Atelectazia subsegmentară (discoid atelectasis sau platelike atelectasis)
produce densități liniare, de grosime variabilă, de obicei paralele cu diafragmul,
cel mai frecvent cu localizare bazală. Pierderea de volum pulmonar nu este
suficientă pentru a produce deplasarea structurilor toracice mobile. Apare mai
frecvent postoperator și la pacienții cu durere toracică de tip pleuritic sau
fracturi costale. Nu se datorează obstrucției bronșice, ci este mai degrabă
rezultatul dezactivării surfactantului, care induce colabarea spațiilor aeriene, cu
distribuție non-segmentală sau non-lobară. Acest tip de atelectazie dispare în
câteva zile.
 prin relaxare

nonobstructive:
prin compresie
4. În funcție de
mecanism se
evidențiază adezive
atelectazii:
obstructive(sinonime:
resorbtive, prin obturare)
 atelectazie pasivă (de relaxare)

-apare prin întreruperea contactului dintre pleura parietală și cea

viscerală (efuziune pleurală, pneumotorax, anomalii
diafragmatice) ; In general elesticitatea uniforma a unui plamin
normal conduce la prezervarea formei sale cind volumul este
scazut. Lobii diferiti functioneaza diferit de asemenea: lobii
inferiori si mijlocii se colabeaza mai rapid decit cei superiori in
prezenta pleureziei, iar cel superior este mai afectat de
pneumotorax.
atelectazie compresivă- atelectaziile de
compresie apar prin orice leziune care
ocupa spatiu din torace compresind
plaminul si fortind aerul sa iasa din
alveole. Mecanismul este similar
atelectaziilor pasive.
 atelectazie adezivă (de adeziune) -prin deficiență de
surfactant, putând fi cu afectare difuză sau localizată;
Atelectaziile adezive rezulta prin deficienta de surfactant.
Surfactantul reduce tensiunea de suprafata din alveole, scazind
astfel tendinta structurilor de a se colapsa. Scaderea productiei
de surfactant sau inactivarea lui conduce la instabilitate
alveolara si colaps. Fenomenul este observat in detresa
respiratorie acuta.
 compensate
5. Conform stării
funcționale
respiratorii și subcompensate
cardiovasculare
atelectaziile pot
fi: decompensate
  Poate fi produsă de factori intrabronşici ca: dopuri de mucus, corpi străini, procese
inflamatorii (cel mai frecvent TBC), tumori benigne şi maligne (carcinom
bronhogenic de tip scuamos, metastaze endobronșice, tumori carcinoide) sau de
factori extrabronşici: adenomegalii, tumori pulmonare, mediastinale, esofagiene,
anevrisme de aortă, care comprimă unele bronhii şi realizează stenoza bronşică
extrinsecă. După întinderea procesului patologic se pot întâlni: atelectazia unui
plămân întreg, atelectazia unui lob pulmonar şi atelectazia segmentară, lobulară.
 Aspectul radiologic constă într-o opacitate omogenă însoţită de micşorarea volumului

Atelectazia pulmonar şi toracic. Opacitatea are caractere retractile, este atrasă traheea,
mediastinul, cupola diafragmatică, peretele toracic, iar regiunea pulmonară respectivă

prin obstrucţie este mai mică. La radioscopie, se observă în timpul inspiraţiei, pendularea
mediastinului către atelectazie (semnul lui Holzknecht, Jakobson).

bronşică  Semne de atelectazie pe radiografia toracică:

deplasarea scizurilor pulmonare interlobare spre aria de atelectazie;

creșterea densității plămânului afectat;
deplasarea structurilor toracice mobile (trahee, cord, hemidiafragmul
ipsilateral cu atelectazia);
hiperinflația lobilor ipsilaterali neafectați sau a plămânului controlateral.
 Atelectazia prin spasm al parenchimului pulmonar

Apare în urma contracţiei spastice a

parenchimului pulmonar, la care se asociază şi o
mică obstrucţie a bronhiilor terminale. Aceste
atelectazii ocupă teritorii mici, lobuli sau acini şi
apar postoperator sau în timpul unor boli
infecţioase. Ele apar radiologic ca opacităţi
nodulare asemănătoare cu cele din
bronhopneumonie.
 atelectazie liniară (subsegmentară sau plate/band/discoid
atelectasis);

atelectazie lobară (colaps ce afectează unul sau mai

mulți lobi pulmonari);
Din punct de
atelectazie segmentară (colaps ce afectează unul
vedere morfologic, sau mai multe segmente pulmonare);
atelectazia poate fi:
atelectazie rotundă;

atelectazie și fibroză pulmonară adiacentă în asociere cu

osteofitoza.
  Acest sindrom reprezinta o tulburare a atelectaziilor fixe sau recurente din
lobul mijlociu drept si/sau lingula. Poate apare prin compresia bronsiilor
externa sau prin obstructia interna a acestora. Se poate dezvolta in prezenta
unei bronhii lobare patente fara obstructie identificabila. Procesele
inflamatorii si defectele anatomiei bronhice, alaturi de ventilatia colaterala
au fost desemnate drept cauzele onobstructive ale acestui sindrom.

Sindromul  A fost raportat ca manifestare a sindromului Sjogren. Biopsiile

lobului drept transbronsice la acesti pacienti arata bronsiolita limfocitica in lobii

atelectatici. Atelectazia raspunde bine la tratamentul glucocorticoid,
mijlociu sugerind rolul important al acestor infiltrate in dezvoltarea sindromului de
lob mijlociu drept.
 Atelectaziile rotunde
 Reprezinta tesut pulmonar demarcat circular atelectatic cu benzi fibroase si
adeziuni in pleura viscerala. Incidenta este ridicata la lucratorii cu azbest
datorita gradului de afectare pleurala. Pacientii afectati sunt tipic
asimptomatici, iar virsta de prezentare este de 60 de ani.
 Principala cauza a atelectaziilor acute sau cronice este obstructia
bronsica prin urmatoarele:
dopuri de sputa, corpi straini

tumori endobronsice

noduli limfatici, anevrisme care compreseaza bronhiile.

Cauzele Compresia externa a bronhiilor prin pleurezie, pneumotorax poate cauza atelectazia.
atelecteziei si Anomaliile productiei de surfactant contribuie la instabilitatea alveolara si poate

factorii de risc determina atelectazii. Aceste anomalii apar frecvent in toxicitatea oxigenului si ARDS.

Atelectaziile de resorbtie sunt cauzate de urmatoarele:

 carcinomul bronhogenic, obstructia bronhiilor metastazica
 etiologie inflamatorie (tuberculoza, infectii fungice)
 corpi straini aspirati
 tub endotraheal rau pozitionat
 compresie externa a cailor prin tumori, limfadenopatie, anevrisme, cardiomegalie.
 Atelectazia pasiva este produsa de urmatoarele:
 pleurezie, pneumotorax
 bula emfizematoasa mare.

Atelectaziile adezive sunt produse de urmatoarele:

Cauzele  boala membranelor hialine, sindromul de detresa respiratorie acuta
atelecteziei si  inhalarea de fum, chirurgia de bypass cardiac

factorii de risc  uremia, respiratie superficiala prelungita.

Atelectaziile de cicatrizare sunt produse de urmatoarele:

 fibroza pulmonara idiopatica
 tuberculoza cronica, infectiile fungice
 fibroza de iradiere.
 Nivel scazut de Pneumonie. Stop respirator.
oxigen din sânge • Riscul de pneumonie • Pierderea unui lob sau
(hipoxemie). continua până când a unui plaman intreg,
atelectazia dispare. in special la un copil
Complicatiile
• Atelectazia
Mucusul într-un sau la o persoana cu
îngreunează plămânii
plămân colapsat poate boli pulmonare, poate
atelecteziei să obțina oxigen în
alveole
duce la infecții; pune viata in pericol.
 Atelectaziile pulmonare pot aparea spontan dupa procedurile
interventionale toracice sau abdominale superioare. Cele mai multe
simptome si semne sunt determinate de rapiditatea cu care apare ocluzia
bronsica, dimensiunea plaminului afectat si de prezenta sau absenta
infectiilor complicante. Ocluzia bronsica rapida a unei zone pulmonare
mari determina durere in locul afectat, dispnee si cianoza. Hipotensiunea,
tahicardia, febra si socul pot apare de asemenea.

Simptomele
atelectaziei Atelectaziile care se dezvolta lent pot fi asimptomatice sau pot cauza doar
simptome minore. Sindromul lobului mijlociu este frecvent asimptomatic,
desi iritatia lobului drept mijlociu si a bronsiilor poat cauza tuse severa,
nonproductiva.

Examenul fizic arata matitate la percutia zonei afectate sau absenta

sunetelor respiratorii. Excursiile toracelui sunt reduse sau absente localizat.
Traheea si cordul sunt deviate spre zona afectata.
 Tabloul Clinic
Simptomatologia este în funcție de mărimea teritoriului atelectatic, tipul etiopatogenetic, localizarea și de
modul de instalare a atelectaziei.
Atelectazia obturațională instalată brusc și pe o arie întinsă cauzează dispnee marcată, tuse iritativă, palpitații,
uneori cianoză. Cazurile cu instalare lentă, progresivă, fie și cu implicare lobară sau a întregului plămân, pot
evolua fără simptome funcționale evidente.
În atelectazia prin compresie, tabloul clinic este determinat de afecțiunea cauzală.
Atelectaziile discoide de regulă sunt mici, nu perturbează funcția respiratorie și mai des nu sunt diagnosticate.
Semnele fizice pot lipsi dacă teritoriul hipoventilat este redus.
Când teritoriul atelectatic este mare, spre exemplu, în obstrucția bronhiei lobare, se remarcă reducerea
ipsilaterală a amplianței respiratorii, retracția peretelui toracic și a spațiilor intercostale, abolirea freamătului
vocal (în caz de obstrucție completă a bronhiei), sau exagerarea lui (în caz de bronhie parțial permeabilă).
 Studii de laborator

 Atelectaziile pulmonare de dimensiuni semnificative determina hipoxemie pasurata prin gazometria

singelui arterial. Alaturi de hipoxemie evaluarea singelui arterial arata si scaderea presiunii CO2 prin
cresterea ventilatiei.

Studii imagistice

 Radiografiile toracelui sau scanarile CT arata semne directe sau indirecte de colaps lobar. Semnele directe
cuprind absenta scizurilor pulmonare si opacifierea lobului colabat. Semnele indirecte include dezlocuirea
hilului, retractia mediastinala de partea colapsului, pierderea volumului hemitoracelui ipsilateral, elevarea

Diagnostic
diafragmului ipsilateral, adunarea coastelor, hipertransparenta compensatorie a lobilor remanenti.

 Bronhoscopia flexibila poate fi de ajutor in diagnostic cit si terapeutic. Ajuta la evaluarea cauzei
obstructiei bronsice si la eliminarea dopurilor de mucus. Aceasta tehnica prezinta si limitari. Deoarece
sunt vizualizate doar bronhiile subsegmentare, o leziune endobronsica distala nu este accesibila prin
bronhoscopie. In evaluarea sindromului lobului mijlociu bronhoscopia poate prezenta o etiologie
endobronsica, desi procesele inflamatorii si defectele anatomiei bronsice si ale ventilatiei colaterale au
fost desemnate drept cauze nonobstructive ale sindromului.

Examen histologic: in timpul bronhoscopiei orice masa tumorala sau dop mucos de Aspergillus necesita
spalare, periere si biopsie pentru a demonstra sau infirma malignitatea.

 Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: azbestoza, ascita, pneumonia, bacteriana,

virala, fungica, pneumotorax, fibroza pulmonara, insuficienta respiratorie, embolismul pulmonar,
aspiratia pulmonara, tumorile pulmonare, abcesul pulmonar, paralizia diafragmatica.
  In urma investigatiilor facute, scopul tratamentului in atelectazie este de a reduce
colapsul. In cazul in care fluidul compreseaza plamanul, acesta trebuie sa fie scos
pentru a permite plamanului sa se extinda, cat si restaurarea permeabilitatii, care
a aparut datorita contactului sangelui sau mucusului din plamani. 
Terapiile nonfarmacologice
Pentru ameliorarea tusei si curatirea secretiilor din caile respiratorii se practica fizioterapia,
drenajul postural, persutia toracica si aplicarea de vibratii, tehnica de aspirare fortata. Cresterea
clearance-ului cailor respiratorii este evaluata prin caracteristicele sputei (volum, viscozitate,

Tratamentul greutate) si a radioaerosolilor din plamini aratind eficacitatea de lunga durata a acestor tehnici
comparata cu tusea neasistata.

atelecteziei Tratamentul atelectaziilor pulmonare depinde de etiologia de fond. Tratamentul pentru

atelectaziile acute necesita indepartarea cauzei de fond.
Pentru atelectaziile postchirurgicale preventia este cel mai bun abord. Agentii anestezici asociati
cu narcoza postanestezica trebuie evitati deoarece inhiba reflexul tusei. Ambulatia precoce si
folosirea spirometriei sunt importante. Pacientii sunt incurajati sa tuseasca si sa respire profund.
Bronhodilatatoarele nebulizate si umidificate pot ajuta la lichefierea secretiilor si promovarea
eliminarii acestora. In cazul atelectaziilor lobare fizioterapia toracica viguroasa ajuta la
reexpandarea plaminului colabat. Cind aceste eforturi nu au succes in 24 de ore se efectueaza
fibroscopia flexibila. Pacientii pot repeta bronhoscopia daca atelectaziile reapar. Se initiaza o
antibioterapie cu spectru larg daca se izoleaza un patogen specific din sputa.
 Atelectazia pulmonara postoperatorie este tratata prin oxigenare adecvata si
reexpansiunea segmentelor pulmonare. Oxigenarea trebuie titrata pina la
obtinerea unei saturatii a oxigenului arteriala adecvata peste 90%. Hipoxemia
severa asociata cu detresa respiratorie severa sau hipoxemie trebuie intubata si
sustinuta mecanic. Doar intubatia nu aduce oxigenarea adecvata si suportul
ventilator, dar asigura accesul la aspirarea cailor respiratorii si faciliteaza
efectuarea bronhoscopiei. Presiunea pozitiva si volumele mari ale fluxului de aer
ajuta la reexpandarea segmentelor colapsate.

Tratamentul
atelectaziilor  Terapia antibiotica
postoperatorii  Deoarece atelectaziile secundare devin infectate indiferent de
cauza obstructiei, antibioticele cu spectru larg de actiune
necesita administrare daca sunt prezente semne ale infectiei,
cum este febra, transpiratiile nocturne sau leucocitoza.
Obstructia cailor respiratorii majore poate determina tuse.
Terapia antitusiva reduce reflexul de tuse si poate agrava
obstructia.
 Bronhoscopia este necesara pentru diagnostic, mai ales daca o leziune endotraheala este
suspectata. Aceasta procedura are un rol limitat in controlul atelectaziilor postoperatorii.
Bronhoscopia cu fibra optica nu este mai eficienta decit fizioterapia standard, respiratiile
profunde, tusea si aspirarea pacientilor intubati. Este o tehnica rezervata pentru situatiile
in care fizioterapia este contraindicata: trauma toracica, pacient imobilizat, toleranta
redusa.
Preventia atelectaziilor recurente implica:
 plasarea pacientului intr-o pozitie astfel incit zona neafectata sa poata drena pe cea
Bronhoscopia afectata
 fizioterapie toracica viguroasa
cu fibra optica  incurajarea pacientului sa tuseasca si sa respire adinc.

Pacientii pot necesita bronhoscopii repetate daca atelectaziile reapar. Acest fenomen este
observat in bolile neuromusculare. Bronhoscopia este cea mai importanta metoda de
diagnostic in evaluarea atelectaziilor. Este utila nu doar in detectarea si localizarea unei
leziuni obstructive dar si in obtinerea mostrelor de tesut pentru confirmarea histologica a
carcinomului bronhogenic. Are o valoare terapeutica in leziunile obstructive altele decit
tumorile si este indicata de urgenta la pacientii cu hipoxemie sau detresa respiratorie.
  Pacientii cu leziuni obstructive ale cailor respiratorii secundare leziunilor benigne
sau maligne pot fi tratati prin stenturi ale cailor aeriene. Inventate intial pentru a
ameliora stenozele, aceste stenturi s-au dovedit benefice in colapsul lobar
secundar obstructiei.
 Natura conditiei patologice de fond si localizarea leziunii influenteaza metodele
de stentare si tehnica. Onstructiile cailor respiratorii cauzate de leziuni maligne
sunt tratate cel mai bine prin abord multimodal cu debridare si stentare.
Stentarea Debridarea leziunilor maligne endotraheale dispune de o ameliorare pe termen

cailor
scurt si reexpansionarea lobului colabat. Prezenta ingustarii reziduale a lumenului
bronsic necesita stentare.

respiratorii  Sunt disponibile o varietate de stenturi. Acestea cuprind stenturi de silicon, metal
si mixte. Stenturile de silicon sunt usor de plasat dar necesita bronhoscopie rigida
cu anestezie generala. Avantajul celor din metal sunt flexibilitatea bronhoscopiei
si anestezia locala, iar dezavantajele sunt reprezentate de dificultate inlaturarii
acestora si ocluzia prin proliferare tisulara. Alte complicatii ale stenturilor de
silicon sunt migrarea, formarea de granuloame, obstructia, tusea, alterarea
mucociliara si ruptura. Stenturile metalice pot determina complicatii cum este
tusea, hemoptizia, obliterarea bronsica si ocluzia prin cresterea tumorala.
 Daca pacientul este sever afectat de catre
atelectazie iar raspunsul la terapia cauzei de
Terapia fond este suboptima, inlaturarea
farmacologica bronhoscopica a secretiilor, dopurilor de
mucus poate fi utila. N-acetilcisteina si AND-
in cazurile aza sunt folosite cu succes in facilitarea
inlaturarii dopurilor de mucus. Sunt folosite
speciale mai ales la pacientii cu fibroza cistica.
Succesul depinde de cantitatea de AND-aza
folosita. Substanta determina si bronhospasm
semnificativ.
Prognostic In cele mai multe cazuri prognosticul
atelectaziilor pulmonare este acelasi ca si cel
pentru boala de fond. Daca este cauzata de o
conditie reversibila atelectazia este de asemenea
reversibila. La pacientii cu boala
neuromusculara si atelectazii ale lobilor
pulmonari inferiori conditia poate fi dificil de
tratat.