APNEEA DE SOMN - DEFINITII

Apneea de somn este reprezentata de diminuarea importanta/oprirea completa, repetata a fluxului aerian naso-bucal insotita de sforait, hipoxie si somnolenta diurna excesiva datorita (micro) trezirilor frecvente.
Descris initial in 1956 sub numele de sindromul Pickwick (sindromul obezitate-hypoventilatie) Documentele postum eale clubului Pickwick - Fat Boy Joe Apneea= absenta totala a fluxului respirator la nivel nazal > 10 sec Hipopnea este diminuarea cu 10-50% a fluxului nazal IN TIMPUL SOMNULUI si pentru > 10 sec INSOTITA de o scadere de 3-4% a saturatiei in O2 a sangelui periferic

APNEEA DE SOMN - DEFINITII

Apneile sunt de doua feluri:

apnei obstructive colapsul CRS la nivelul faringelui;

cea mai frecventa forma de apnee de somn; efort respirator prezent

- apnei centrale
alterarea controlului respiratiei oprirea efortului ventilator si a fluxului aerian asociata cu insuficienta cardiaca si respiratia CheyneStokes

FIZIOPATOLOGIE

Faringe ingust constitutional sau prin exces de tesuturi moi

(val palatin lung, amigdale hipertrofiate, tesut adipos, macroglosie, hipertrofie parotidiana)

Presiune negativa in inspir Instabilitatea controlului respiratiei Scaderea tonusului muschilor dilatatori ai faringelui hipotonie de somn (somn REM) - reflexe neuro-musculare faringiene diminuate - consm de alcool si benzodiazepine

Aer

Val palatin

Baza limbii

Lueta

Amigdala

In mod normal, in timpul somnului aerul trece liber prin nas si gat catre plamani.

In timpul apneei, trecerea aerului este complet blocata

OBEZITATEA

Ample studii populaionale au evideniat corelarea SAS cu obezitatea, evideniind o relaie direct ntre severitatea SAS (apreciat prin indexul de apneehipopnee) i indicele de mas

corporal (BMI).

Asocierea ntre obezitate i apneea obstructiv de somn este mai frecvent la pacienii care prezint creteri ale circumferinei

taliei i gtului, nsoite de sforit.

Obezitatea este principalul predictor al apneei de somn.

SIMPTOME NOCTURNE

Sforait puternic, cronic Episoade de apnee sau obstructie aeriana superioara in timpul somnului

Somn fragmentat prin treziri frecvente

Poliurie

SIMPTOME DIURNE

Somnolenta diurna excesiva Tulburari de memorie, concentrare si de personalitate legate de oboseala cronica Hipertensiune arteriala Cefalee matinala Accidente rutiere sau de munca Reflux gastro-esofagian Disfunctie erectila La copii: scadere sau stationare ponderala, performanta scolara suboptimala, enurezis secundar, tulburari comportamentale

Somnolenta diurna scorul Epworth

Scara de somnolenta (de la 0 la 3)

0 = Nu adorm niciodata 1 = risc mic de a adormi (adorm rareori) 2 = risc moderat de a adormi (adorm uneori) 3 = risc ridicat de a adormi (adorm frecvent) Atunci cand sunteti asezat si cititi (o carte, ziarul, etc) ; Atunci cand va uitati la televizor ; Atunci cand sunteti asezat pe scaun intr-un loc public (de ex in gradina pe o banca) ; Atunci cand sunteti pasager intr-un vehicol care ruleaza mai mult de o ora fara oprire ; Atunci cand va odihniti dupa amiaza in pozitie alungita Atunci cand vorbiti cu cineva Atunci cand sunteti asezat dupa o masa fara alcool Atunci cand sunteti la volanul unei masini imobilizate in trafic

Somnolenta este evaluata pentru 8 situatii diferite:

Scorul maxim este de 24 Un scor mai mare de 12 arata o somnolent patologica dar NU ESTE CORELAT CU SEVERITATEA SAOS

SAOS : Epidemiologie

Prevalenta de 3-5% (creste cu varsta) 90% din pacienti nu sunt diagnosticati Factori de risc: Varsta, Sex masculin, menopauza, rasa neagra, morfotipul (retrognatie, gat scurt), obezitate, alcool-tabac, ereditate, anomalii craniomandibulare

Mortalitate de 30% la 8 ani daca IAH >20/h

SAOS : Complicatii cardiovasculare

Hipertensiune arteriala
SAOS este un factor de risc independent al HTA (risc X2, X3 daca IAH >30) 50 90% din pacientii cu SAOS (diagnosticat) au HTA SAOS este o cauza frecventa de HTA rezistenta la tratament Tratamentul SAOS este eficace aspura HTA

Boala coronariana (risc x 3); ipoteze:

Desaturari nocturne Activarea sistemului nervos autonom simpatic Cresterea TA Activitate procoagulanta (cresterea agregarii plachetare, a fibrinogenului, EPO, scaderea fibrinolozei)

SAOS : Complicatii

Tulburari de ritm si excitabilitate

Bradiaritmii mai frecvente 20% din SAOS severe si 7,5% global - BAV 2, 3, BSA, Pauze sinusale... Creste mortalitatea si riscul de moarte subita Sunt legate de severitatea apnmeilor si gradul de desaturare Tratamentul prin CPAP este eficace, PM ???

Cardiomiopatie Agraveaza sau se asociaza frecvent cu insuficienta cardiaca Accidente ischemice cerebrale (risc x 4) Sdr. metabolic (diabet, dislipidemie, hiperuricemie)

Creste riscul accidentelor de trafic +++ Se insoteste de tulburari ale libidoului la 28% din pacienti

Obezitate Hipotiroidie, acromegalie

Fragmentarea somnului este data de micritrezirile ce apar ca o consecinta a hipoxiei/efortului muscular sustinut Microtrezirile nu sunt constiente Fragmentarea somnului duce la imposibilitatea creierului de a se odihni (pacientul are impresia ca nu a dormit desi timpul petrecut in pat a fost suficient) Se insoteste de iritabilitate agresivitate, depresie, tulburari cognitive, cefalee matinala

DIAGNOSTICUL APNEEI DE SOMN

Chestionar (scorul Epworth) pentru somnolenta diurna Screening prin oximetrie nocturna
Oximetria nocturna strict normala face apnea de somn
improbabila

Poligrafie cardio-respiratorie (poate fi ambulatorie)

Polisomnografie (uneori ambulatorie)

DIAGNOSTICUL SAOS
POLIGRAFIA

nregistrri ale respiraiei i cordului

4.

- fluxul aerian nazo-bucal

- nregistrarea micrilor respiratorii 6. - nregistrarea sunetelor traheale 7. - nregistrarea presiunii esofagiene 8. - pulsoximetria 9. - EKG Permit monitorizarea respiraiei i identificarea apneilor n corelaie cu stadiile somnului
5.

APNEEA DE SOMN - POLIGRAFIA

Flux aerian Microfon traheal ECG Centura toracica Centura abdominala Pulsoximetru

EMG tibial
Spitalul Clinic de Pneumologie Iasi D.Boisteanu

DIAGNOSTICUL SAOS

Cel puin 10 apnei + hipopnei pe ora de somn Aprecierea severitii SAOS - calcularea IAH: uor 15/or de somn moderat 15 30/or de somn sever > 30/or de somn

Sunt in general tratate doar sindroamele severe si cele (moderate sau usoare) care se insotesc de semne clinice semnificative (somnolenta diurna)

DIAGNOSTICUL SAOS
POLISOMNOGRAFIA
Inregistrarea concomitent, pe toat durata nopii sau n timpul unei sieste de dou ore a (minim) urmtorilor parametri:

Analiza somnului
- EEG - electrooculograma - EMG muchilor mentonieri Plus PARAMETRII DE LA POLIGRAFIE Permite o cuantificare mai exacta a numarului de apnei/hipopnei pt ca se raporteaza la timpul efectif de somn si nu la cel petrecut in pat

TRATAMENT
Cura de slabire

Igiena somnului Renuntarea la consumul de alcool si sedative Tratamentul comorbiditatilor Tratament medicamentos teofilina, modafinil , acetazolamida Aceste methode au un efect modest si sunt uneori greu de implementat pe termen lung
VENTILATIA CU PRESIUNE POZITIVA PE MASCA NAZALA
in regim continuu (CPAP), variabil (BiPAP) sau cu reglaj automat (APAP)

Dispozitive intraorale Tratament chirurgical

IGIENA SOMNULUI
camera linistita, cu temperatura de 18-20 C pat comfortabil fara mese ce necesita efort digestiv mare fara alcool plimbare seara conditionarea pozitiei de somn in decubit lateral si evitarea pozitiei de decubit dorsal

TRATAMENTUL APNEEI CU PRESIUNE POZITIVA PE MASCA NAZALA (CPAP)

INSUFLAREA DE AER CU PRESIUNE POZITIVA PE MASCA NAZALA PERMITE MENTINEREA PERMEABILITATII NASULUI SI GATULUI IN TIMPUL SOMNULUI

Avantaje nCPAP:
Conduce la o diminuare considerabila a somnolentei diurne si a celorlalte simptome, permitand reintegrarea socio-profesionala Imbunatateste considerabil calitatea vietii Reduce riscurile si gravitatea comorbiditatilor asociate apneii obstructive de somn

Dezavantaje nCPAP
Aparatul trebuie utilizat zilnic, pe timp nelimitat Este o proteza respiratorie Poate provoca alergii si leziuni nazale Poate fi privita cu suspiciune de utilizator; desi este proiectat pentru a fi cat mai confortabil, poate incomoda pacientul.

BAZA TRATMENTULUI este ventilatia in presiune pozitiva pe masca nazala (rareori faciala)

DISPOZITIVE DE AVANSARE MANDIBULARA

Heinzer

Esmarch

Sunt aplicabile la pacientii la care severitatea SAOS este modesta si eventual dismorfie evidenta (retrognatie)

TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Se adreseaza atat apneei de somn cat si sforaitului cu scopul de a corecta modificarile anatomice care contribuie la obstructia totala sau partiala a CRS 3 modalitati: Rezectia tesuturilor moi faringiene Interventii asupra structurilor osoase Traheotomia

CORECTIA CHIRURGICALA A FARINGELUI

Uvulo-palato-faringoplastie (UPPP) Amigdalectomie Rigidizarea valului palatin cu radiofrecventa DE OBICEI NU REZOLVA DECAT SFORAITUL Polisomnografie SISTEMATICA inainte de o UPPP

AVANSAREA MAXILO-MANDIBULARA
Obiective:
Cresterea diametrului caii aeriene superioare Diminuarea tendintei la colaps al faringelui

In centre Hyperspecializate (0
in Romania) Pacienti extrem de selectati