SINDROMUL DE APNEE IN SOMN

Somnul este important pentru sănătatea noastră la fel ca şi alte nevoi primare: mâncarea şi apa.
Pentru a funcţiona în condiţii optime un adult are nevoie , în medie de 7-9 ore de somn pe zi, iar
copiii între 10-18 ore de somn pe zi, în funcţie de vârstă.

Definiţiile utilizate pentru evenimentele respiratorii din cursul somnului sunt următoarele :
– apnee: absenţa fluxului aerian oro-nazal în timpul somnului, secundară obstrucţiei de căi
aeriene superioare, cu o durată egală sau mai lungă de 10 secunde;
– hipopnee: reducerea în amplitudine a fluxului aerian în timpul somnului cu peste 50% însoţită
de o desaturare de 3% sau o microtrezire, sau o reducere de 30% însoţită de o desaturare de 4%;
– apnee obstructivă: absenţa fluxului aerian oro-nazal (sau scăderea cu minimum 90% din
amplitudine), cu persistenţa mişcărilor toraco-pulmonare
– apnee centrală: întreruperea repetată a fluxului orofaringian simultan cu reducerea efortului
respirator toraco-abdominal peste 10 secunde, ca urmare a lipsei impulsului ventilator generat de
creier
– apnee de tip mixt: debutează ca apnee centrală şi se termină ca apnee obstructivă, reluarea
efortului respirator şi a mişcărilor toraco-abdominale se face înaintea reluării fluxului de aer
– microtrezirea: reacţia de trezire identificată pe EEG, fără a fi conştientizată constant de
pacient, apărută ca o consecinţă a unui eveniment respirator care conduce la fragmentarea
somnului şi ineficienţa acestuia;

Apneea în somn se defineşte ca întreruperea intermitentă a fluxului de aer la nivelul nasului şi

gurii în timpul somnului. Prin convenţie apneea cu durată de cel puţin 10 secunde este
considerată importantă , dar la majoritatea pacienţilor perioadele de apnee sunt de 20- 30
secunde şi pot ajunge la 2-3 minute.

Indexul de apnee este raportul dintre numărul apneilor şi timpul total de somn. Ulterior s-a
extins acest termen odată cu definirea hipopneei.
Index de apnee şi hipopnee în timpul somnului, definit prin prezenţa de episoade repetate de
obstrucţie completă sau incompletă a căilor aeriene superioare, având ca formulă de calcul
raportul dintre numărul de apnei şi hipopnei şi durata somnului în minute

SD. DE APNEE IN SOMN

Este cauzat de colapsul parțial sau complet al faringelui, ce duce la pasaj inadecvat al fluxului de
aer la nivelul CAS in timpul somnului Rezultatul este apariția pauzelor respiratorii episodice
(apnei) asociate cu o serie de treziri/microtreziri ce cauzează fragmentarea somnului. Este
considerată o condiție medicală amenințătoare de viață și cauzatoare de multiple alte afecțiuni
(cardiace, metabolice), de aceea tratamentul este extrem de important.

Clasificare
În mod normal IAH e sub 5/oră;
 formă uşoară – 5-15 evenimente/oră;
 formă moderată – 15-30 evenimente/oră;
 formă severă – peste 30 de evenimente/oră;

Factorii de risc pentru SAS obstructiv

Obezitatea este principalul predictor al apneei de somn.
SAS obstructivă apare mai frecvent la pacienţii obezi care prezintă creşteri ale circumferinţei
taliei şi gâtului, însoţite de sforăit.
Există o relaţie directă între severitatea SAS (apreciată prin indexul de apnee–hipopnee) şi
indicele de masă corporală (BMI).
Sexul masculin
Vârsta > 40 ani
Modificari anatomice ale căilor aeriene superioare
Circumferinţa crescută a gâtului
Reflux gastroesofagian
Deviatie de sept
Inflamatii cronice ale sinusurilor, obstructii nazale cronice, alergii
 Manifestări clinice asociate SAS in timpul perioadei de veghe

Somnolenţa excesivă diurnă

Cefalee matinală datorită perioadelor lungi de hipoxemie şi uneori hipercapnie nocturne dar şi
datorită creşterii presiunii intracraniene şi sistemice în timpul nopţii.
Tulburări de memorie şi concentrare
Tulburări de personalitate iritabilitate, pusee de anxietate, depresii
Accidente rutiere şi de muncă
Reflux gastro-esofagian
Hipertensiune arterială
Impotenţă

Evaluarea somnolentei diurne

Chestionarul Epworth

Evaluează gradul somnolenţei diurne. Pacienţii trebuie să noteze o serie de situaţii în care ar
putea adormi, cu cifre de la 0 la 3, astfel:
0-niciodată;
1-şanse mici de a adormi;
2-şanse mijlocii de a adormi;
3-şanse mari de a adormi;

Situaţiile sunt următoarele:

o Stând în tren şi citind;
o Privind la televizor;
o Asistând pasiv într-un loc public- teatru, reuniune;
o Călătorind într-un autoturism care nu opreşte timp de o oră;
o Odihnindu-vă după amiază;
o Stând în tren şi vorbind cu cineva;
o Stând confortabil după o masă fără alcool;
o Într-un autoturism blocat câteva minute într-un ambuteiaj. 

Limita inferioară a somnolenţei se situează la 7 puncte din 24 posibile.

Ceea ce depăşeşte 10 puncte se consideră somnolenţă diurnă marcantă, pacientul investigându-
se pentru sindromul de apnee obstructivă în somn.
 

Simptome SAS pe timpul noptii

1. Sforăit puternic, zgomotos
2. Apnee (întreruperea respirației) constatată de partener sau alte persoane,
3. Somn agitat, neodihnitor, coșmaruri
4. Micțiuni frecvente în cursul nopții (urinare frecventă)
5. Transpirații nocturne

POLISOMNOGRAFIA
-rămâne metoda diagnostică „de aur”, din păcate însă foarte costisitoare; ea reprezintă un studiu
al somnului nocturn, care include înregistrarea următorilor parametri:
 Electroencefalograma,electrooculograma,electromiograma muşchilor mentionieri
 Fluxul aerian nazo-bucal, prin folosirea unei canule nazale sau termistor nazal şi
mişcărilor respiratorii prin pletismografie de inductanţă, folosind centuri toracică şi
abdominală
 Efortul respirator prin masurarea presiunii esofagiene sau electromiograma muschilor
intercostali
 Electromiograma muschilor tibiali anteriori (pentru miscarile membrelor inferioare )
 Saturaţia în oxigen a sângelui arterial prin oximetrie la nivelul urechii sau degetului
 Frecvenţa cardică prin intermediul electrocardiogramei

 poligraf cardio-respirator
Indicaţiile polisomnografiei

 diagnosticul tulburărilor respiratorii din timpul somnului;

 efectuarea titrării pentru tratamentul cu presiune continuă pozitivă nazală
 diagnosticarea apneilor obstructive înaintea uvulopalatofaringoplastiei;
 evaluarea rezultatului tratamentului efectuat

INVESTIGAȚII SUPLIMENTARE
Examenul clinic ORL
Evaluarea anatomică va releva colaps la nivel velofaringian (cea  mai comună localizare) sau la
nivelul bazei de limbă. Colapsul apare de obicei la sfârșitul expirului.
Pentru confirmarea diagnosticului de colaps la nivel velofaringian se foloseste scorul Mallampti:
• cavitatea orală și vizibilitatea organelor este normală - clasa I
• uvula (omușorul) și amigdalele sunt doar parțial vizibile- clasa II
• amigdalele nu sunt vizibile, iar din uvulă se vede doar baza- clasa III
• palatul moale nu este deloc vizibil- clasa IV
•

Un criteriu de diagnostic este și circumferința gâtului > 43 cm

Alti factori importanți în diagnosticul apneei de somn sunt reprezentați de:
• deviația de sept
• hipertrofia cornetelor nazale
• alergiile
• laringo/traheo malacia.

COMPLICAŢIILE SINDROMULUI DE APNEE IN SOMN DE TIP

OBSTRUCTIV
CARDIOVASCULARE

Bradicardie/Tahicardie
În cursul apneii se descrie prezenţa bradicardiei cu risc de bradiaritmie. Există studii care
demonstrează prezenţa creşterii frecvenţei cardiace în cursul apneilor. Apneea în stadiul non-
REM duce la o creştere a ratei cardiace, iar în faza de REM la o scădere a acesteia.
Prevalenţa tahiaritmiilor creşte concomitent cu prezenţa obezităţii, a bolilor cardiovasculare
ischemice şi a hipoxiei severe nocturne.

Hipertensiunea arterială se observă ca o complicaţie a sindromului de apnee obstructivă în somn

dar în acelaşi timp se consideră că reprezintă un factor de risc independent de acest sindrom.
Prevalenţa sindromului de apnee obstructivă în somn la pacienţii cu hipertensiune arterială este
relativ ridicată 25-30%.
Relaţia sindromului de apnee obstructivă în somn cu hipertensiunea arterială şi bolile
cardiovasculare este foarte evidentă la adulţii de vârstă medie, ea devine mai puţin evidentă la
vârstnici.

Cardiopatie ischemică
La 50% dintre bolnavii cu boli coronariene diagnosticate la coronarografie s-a găsit un indice de
apnei şi hipopnei mai mare de 10/h şi o prevalenţă a sindromului de apnee obstructivă în somn
de 16%. S-a observat că postinfarct miocardic frecvenţa apneei obstructive în somn este mai
mare, iar tratamentul tulburărilor respiratorii permite o reducere a evenimentelor ischemice
coronariene nocturne.

RESPIRATORII

Insuficienţa respiratorie cronică şi influenţele asupra cordului pot fi consecinţele sindromului de

apnee obstructivă în somn. Insuficienţa respiratorie cronică apare în apneea obstructivă dacă
bolnavii prezintă hipoventilaţie alveolară diurnă, documentată, la distanţă de un episod acut care
induce modificări gazometrice.
Hipoxia alveolară cronică este cauza principală de hipertensiune pulmonară iar prezenţa cordului
pulmonar cronic este agravată de obezitatea severă..
Hipertensiunea arterială pulmonară se dezvoltă în general în prezenţa hipoxemiei diurne, care
adesea este moderată. Sub tratament cu presiune pozitivă continuă nazală presiunea arterială a
oxigenului creşte mai evident la cei cu insuficienţă respiratorie cronică şi cu sindrom de apnee
obstructivă în somn, dar de multe ori această creştere este insuficientă chiar dacă corectează
apneile, pentru că persistă episoadele de hipoxemie.

TULBURĂRI METABOLICE ŞI ENDOCRINE

Stimularea simpatică la apneici -nivele crescute ale adrenalinei şi noradrenalinei, prevalenţa
crescută a diabetului zaharat, a sindromului de insulino-rezistenţă, a dislipidemiilor şi toleranţa
proastă a glucozei raportate la sforăitori şi la cei cu sindrom de apnee obstructivă în somn,
răspunsul anormal la cotizol sau la hormonul de creştere ca şi tulburările metabolismului proteic
sunt câteva modificări întâlnite la pacienţii cu sindrom de apnee obstructivă în somn.

TULBURĂRI NEUROPSIHICE

Fragmentarea somnului determină alterarea funcţiei cognitive, antrenând probleme grave pentru
individ şi societate atunci când conducerea unui automobil sau manevrarea unor utilaje la locul
de muncă necesită o perfectă coordonare.
Frecvenţa atacurilor vasculare cerebrale sau a atacurilor ischemice tranzitorii este crescută la
pacienţii cu sindrom de apnee obstructivă în somn, datorită asocierii hipertensiunii arteriale şi a
modificărilor fluxului sanguin cerebral în timpul episoadelor de apnee şi hipopnee.

2-3% dintre pacienti mor in accidente de masina deoarece adorm la volan

COMPLICATII FRECVENTE
SAS este un factor de risc independent al HTA
Probabilitate de 2 x mai mare de apariţie a bolii coronariene la pacienţii cu SAS obstructiv
Risc crescut de aritmii şi de moarte subită cardiacă
Creşte semnificativ riscul de accident vascular cerebral
Risc crescut de insuficienţă cardiacă

Tratament
Toţi pacienţii cu SASO ar trebui consiliaţi despre beneficiile terapiei şi riscurile de a merge mai
departe fără tratament. Strategia terapeutică are trei direcţii:
• comportamental,
• medical
• chirurgical.

Un IAH sub 15 evenimente/oră, fără somnolență diurnă, primesc indicaţii privind regimul
igieno-dietetic asociate cu igiena somnului și asigurarea unei poziţii adecvate în timpul nopţii cu
evitarea decubitului dorsal la cei la care evenimentele se produc dominant în poziţie supină
La care IAH depăşeşte 15 evenimente/ oră sau mai mare de 5, dar cu fenomene de somnolenţă
diurnă şi/sau comorbidităţi cardiovasculare au indicaţia de titrare CPAP.

REGIMUL IGIENO-DIETETIC
Scădere în greutate
Să se evite consumul de medicamente sedative
Să nu se consume alcool,
Să se evite condusul mașinii sau a utilajelor în caz de fatigabilitate
Igiena somnului

Calitatea, mai degrabă decât cantitatea, somnului, are un impact mare asupra calității vieții și
funcționării din timpul zilei. Cele trei elemente de bază ale acestuia sunt:
 Durata: Durata somnului ar trebui să fie suficientă pentru ca cel care doarme să fie odihnit
și alert în ziua următoare.
 Continuitate: Perioadele de somn trebuie să fie fără fragmentare.
 Profunzime: Somnul trebuie să fie suficient de profund pentru a fi efoicient

IGIENA SOMNULUI
• Stabiliți o oră de culcare și de trezire.
• Dacă sunteți obișnuit să dormiți în timpul zilei, nu depășiți 45 de minute de somn
• Evitați alcoolul cu 4 ore înainte de culcare și nu fumați.
• Evitați cofeina cu 6 ore înainte de culcare. Aceasta este inclusă de cafea, ceai, multe sucuri,
precum și de ciocolată.
• Evitați alimentele grele, picante sau zaharoase cu 4 ore înainte de culcare. O gustare ușoară
înaintea somnului este acceptabilă.
• Faceți exerciții fizice regulate, dar nu chiar înainte de culcare.
• Folosiți un așternut confortabil.
• Găsiți o temperatură confortabilă pentru a dormi și păstrați camera bine aerisită.
• Blocați toate zgomotele care distrag atenția și eliminați sursele de lumină.
• Rezervați patul pentru somn și sex. Nu utilizați patul ca birou, încăpere de lucru sau
cameră de odihnă

TERAPIA PRIN PRESIUNE POZITIVĂ CONTINUĂ NAZALĂ

Metoda este un mare câştig terapeutic, fiind de elecţie în tratamentul apneei obstructive în
somn şi constând în aplicarea unei presiuni pozitive continue pe cale nazală la un subiect aflat
în ventilaţie spontană. Aplicarea unei presiuni pozitive continue nazale se comportă ca o atelă
pneumatică permanentă a orofaringelui, care se opune colapsului inspirator.

CPAP
Terapia constă în utilizarea unui aparat numit CPAP (continuous positive airway pressure), care
furnizează aer cu presiune pozitivă continuă în căile aeriene printr-un ansamblu de tubulatură şi
mască. Scopul tratamentului este menţinerea deschisă a CAS în timpul somnului, suprimarea
apneilor, hipopneilor, microtrezirilor şi hipoventilaţiei în toate stadiile somnului, stabilizarea
curbei oximetriei nocturne, abolirea sforăitului. Efectul este obţinerea unui somn odihnitor şi
îmbunătăţirea performanţelor fizice şi psihice şi cognitive ale pacientului. Reglarea presiunii de
insufl are la care sunt suprimate apneile/hipopneiile în toate stadiile somnului cu aparatul CPAP
se face fie manual, fie automat (auto-CPAP)
Pentru a creşte complianţa pacienţilor la tratament, este important să primească toate informaţiile
necesare privind boala, riscurile, modalitatea de terapie, avantajele şi rezultatele aşteptate asupra
calităţii vieţii. De asemenea, echipamentul trebuie să fie bine ales pentru pacient, masca să fie
bine adaptată la conformaţia feţei, să nu existe pierderi aeriene pe lângă mască, presiunea să
crească treptat până la nivelul stabilit sau să se folosească umidificatoare ce previn apariţia
iritaţiilor nasofaringiene.
Evaluarea terapiei se face periodic la 1-3 luni cu urmărirea complianţei la aparat, gradul de
somnolenţă, IAH rezidual, a pierderilor aeriene, a efectelor adverse.
Efecte adverse sunt reprezentate de:
- disconfort,
- iritaţii sau ulceraţii locale de la mască,
- pierderi aeriene nedorite,
- iritaţie oculară,
- congestie nazală,
- uscăciunea mucoasei nazale,
- distensie gastrică.
Reajustarea sistemelor de prindere ale măştii, reevaluarea întreţinerii sau aplicării măştii,
adjuvante locale, educaţia pacientului pot corecta aceste neajunsuri.

Tratamentulul chirurgical ORL

Este indicat in următoarele situații:
• Imposibilitatea aplicării terapiei CPAP – persoane claustrofobice, pacient necompliant sau
care călătorește mult
• Persoane cu amigdale care obstruează mult spațiul respirator la un adult normoponderal (se
practică reducerea în dimensiune a amigdalelor)
• Persoane care sforăie și au lueta (omușorul) lungă și sunt normoponderale – se practică
micșorarea chirurgicală
• Persoane care au o patologie obstructivă nazală și sunt normoponderale – se practică
septoplastia sau reducerea în dimensiuni a cornetelor nazale
• Persoane cu pachet de vegetații adenoide în cavum și sunt normoponderale – se ablează
pachetul