ELEMENTE DE

SEMIOLOGIE
RESPIRATORIE LA COPIL
 ANAMNEZA
face parte integranta din anamneza generala
va trebui sa lamureasca urmatoarele aspecte:
- episodul respirator prezent face parte
dintr-un proces cronic, recurent sau acut?
- elementul infectios este prezent?
- s-a facut pana in prezent un tratament si
ce eficienta a avut?
- boala are caracter familial?
prezenta si caracterul tusei, prezenta si gravitatea
dispneei, este prezent stridorul respirator, caracterul
sibilant al respiratiei, geamatul si tirajul respirator
 ANAMNEZA
daca s-a manifestat cu cianoza:
- prin anamneza se va deduce daca cianoza se
poate incadra in urmatoarele forme etiopatogenetice:
- suferinta respiratorie cu
hipoventilatie alveolara acuta sau cronica (obstructia
cailor respiratorii, deprimarea centrilor respiratori,
insuficienta musculaturii respiratorii)
- distributia inegala a aerului si
sangelui in plaman cu raportul ventilatie/perfuzie
pulmonara modificat (bronhopneumonie, atelectazie)
- cardiopatii congenitale cu sunt
dreapta-stanga (cardiopatii congenitale cianogene)
 ANAMNEZA
- tulburari de difuziune alveolo-capilara (pneumonii
interstitiale, fibroza pulmonara)
- daca bolnavului i s-a aplicat oxigenoterapie si ce
eficienta a avut (cianoza nu se amelioreaza in caz de
cardiopatii congenitale cianogene)
daca a fost prezent junghiul toracic, caracterul
expectoratiei (aspectul sputei, cantittate, orar), data
la care au aparut eventualele modificarile ale degetelor
in bagheta de tambur , examinari de laborator
anterioare (secretii faringiene, hemoculturi, insamantari
de alte materiale patologice, idr tuberculina), examinari
radiologice anterioare
 ANAMNEZA

sa lamureasca unele aspecte ce privesc

mediul social, familial si fizic al bolnavului
 Examenul obiectiv

Va cauta sa precizeze cu deosebire:

1. caracterul respiratiei care cuprinde frecventa,
amplitudine, efort respirator, eventual prezenta
sibilantei, ritmul respirator.
a. Frecventa
- frecventa respiratiei pe minut la copii
varsta Frecventa medie/min
Nou nascut 40
0-1 an 31
1-2 ani 26
2-3 ani 25
3-4 ani 24
4-5 ani 23
5-6 ani 22
6-7 ani 21
7-9 ani 20
9-14 ani 19
14-15 ani 18
15-17 ani 17
17-18 ani 16
 este un test deosebit de pretios pentru aprecierea
functiei pulmonare, numararea miscarilor respiratorii
se efectueaza pe o perioada de mai multe minute in
care bolnavul nu este agitat
exista tahipnee sau polipnee ce apar in boli care
determina cresterea rigiditatii pulmonare sau a
cutiei toracice (pneumonia interstitiala sau alveolar
exudativa, colectiile pleurale, edemul pulmonar), in
starile de anxietate, la efort fizic, in starile
febrile, in anemiile severe, in acidoza metabolica,
alcaloza respiratorie.
bradipneea, apare mai rar in bolile ap respirator,
dar se poate intalni in alcaloza metabolica, acidoza
respiratorie determinata de deprimarea SNC
b. amplitudinea respiratiei
- la o anumita frecventa amplitudinea
poate fi normala, prea ampla (hiperpnee)
sau prea superficiala (hipopnee).
- hiperpneea apare in boli cu cresterea
spatiului mort, in starile febrile, in
anemiile severe, in acidoza metabolica,
alcaloza respiratorie
- hipopneea apare in alcaloza metabolica,
paraliziile diafragmatice sau suferinte
determinate de fenomene depresive
- se apreciaza la inspectia bolnavului
(amplitudinea excursiilor toracice si
abdomenului in timpul respiratiei) si se
confirma la auscultatie prin cresterea
intensitatii respiratiei de baza in
hiperpnee si reducerea ei in hipopnee
c. Efortul respirator (dispneea)

Def. - respiratia laborioasa care se

efectueaza cu efort mare din partea
musculaturii respiratorii traduce incercarea
organismului de a asigura o ventilatie alveolara
corespunzatoare impotriva unui obstacol de-a
lungul cailor respiratorii.
- este insotita de anumite semne clinice care
trebuie cautate:
* ortopneea este pozitia pe care o ia in
mod spontan copilul, pozitie sezanda, cu toracele
ridicat cat mai sus, bolnavul sprijinindu-se pe
mainile proprii care sunt aplicate pe pat, inapoia
sezutului (edem pulmonar, criza de astm).
* tirajul intercostal consta din deprimarea
partilor moi ale cutiei toracice in timpul
inspiratiei (efort inspirator crescut) sau in
timpul expiratiei (efort expirator crescut).
- explicatii: diferenta dintre presiunea
intratoracica in inspiratie fata de presiunea
atmosferica (efort inspirator crescut) sau
presiunea intratoracica (din spatiul pleural)
ramane la valori mai mici decat presiunea
atmosferica (efort expirator crescut).
 In efortul respirator care survine prin obstructie
bronsica si bronsiolara extionsa se cere un efort
expirator suplimentar pentru a determnia expulzarea
aerului in afara plamanului cand presiunea
intratoracica poate depasi presiunea atmosferica si
conform gradientului de presiune exista o BOMBARE
a tesuturilor moi intercostale
Deprimarea inspiratorie a partilor moi ale cutiei
toracice si bombarea lor respiratorie pot coexista la
acelasi bolnav traducand atat un efort inspirator cat
si un efort expirator datorita unei obstructii a cailor
aeriene
 Bataia aripioarelor nazale- semn de dispnee
in care se realizeaza o largire ritmica
inspiratorie a narinelor; se datoreaza
apelarii la muschii respiratori accesorii
(muschii dilatatori ai narinelor).

propulsarea ritmica a capului semn evident

de dispnee prin miscari propulsive ale capului
inspre inainte, sincron cu fiecare inspiratie
prin flexiunea gatului (contractia muschilor
accesorii pentru inspiratie)
 Sibilanta

este un zgomot de sibilanta care intereseaza

bronsiile mai mari (segmentare sau lobare)
fiind necesara o anumita viteza critica a
coloanei de aer unde exista o obstructie a
cailor respiratorii dar nu este caracteristica
pentru bronsiolita capilara (cai aeriene mici).
Se intalneste la bolnavii cu astm sau cu corpi
straini traheobronsici.
 Ritmul respirator

respiratia periodica: apare la prematuri prin

instalarea unei apnei acianotice cu durata de
5-10 secunde dupa care urmeaza o perioada
de ventilatie obisnuita cu o durata de aprox
15 secunde; este explicata prin lipsa de
maturizare a cailor de conducere din SNC.
crizele de apnee cianoza ritm respirator
cu semnificatie net patologica prin perioade
apneice cu o durata mai mare de 20
secunde in care timp se instaleaza
bradicardia si cianoza; se intalneste la copiii
prematuri la care au o semnificatie
prognostica grava
 Respiratie Cheyne- Stokes cresterea si
descresterea amplitudinilor miscarilor respiratorii
cu perioade de apnee dupa asemenea secvente;
aritmie respiratorie; se intalneste la copii cu
insuficienta cardiaca congestiva, cu traumatisme
cerebrale si boli cu hipertensiune intracraniana
Respiratia Kussmaul respiratie hiperpneica cu
ritm rar si pauze aproape egale intre inspiratie si
expiratie din starile de acidoza
Respiratia Biot compusa din unul sau mai multe
cicluri respiratorii de profunzime neregulata
intrerupte de perioade apneice de durata variabila;
semnificatie de lezare cerebrala severa
2. Eficienta schimburilor gazoase
plamanii realizeaza schimbul de gaze permitand
intrarea oxigenului in organism pentru a satisface
nevoile metabolice si eliminarea CO2 rezultat din
reactiile metabolice.
Insuficienta functionala pulmonara care intereseaza
aprovizionarea cu oxigen determina HIPOXIA, iar
insuficienta functionala pulmonara care intereseaza
eliminarea CO2 determina HIPERCAPNIA
In anumite imbolnaviri pot fi deficitare ambele
functii
Depistarea hipoxiei si hipercapniei prin examenul
fizic obiectiv ar avea o valoare clinica inestimabila;
recunoasterea ambelor tipuri de tulburari este
dificila din cauza lipsei de specificitate a
manifestarilor clinice pe care le provoaca acestea
 Simptomele clinice ale hipoxiei de gravitate medie:
modificarea dispozitiei (euforie sau stare de
depresie), tulb de gandire si judecata, cefalee,
hipertensiune, dispnee de efort, cianoza, tahicardie,
iar la o expunere mai indelungata la hipoxie poate
aparea policitemia
In hipoxia grava hipertensiunea sau transformarea ei
in hipotensiune,apare somnolenta, stupoarea, coma,insa
tot timpul cu cianoza importanta.
Cand hipoxia se asociaza cu hipercapnie apare dispneea
de repaus.
Descoperirea cianozei: unii medici o depisteaza cand
saturarea sangelui arterial cu oxigen a scazut la 85
%(95-96%); unii o evidentiaza numai cand saturarea
sangelui arterial cu oxigen a scazut la 80%.
 Simptomele clinice ale
hipercapniei
Presiunea partiala a CO2 din sangele venos=46
mmHg
Daca este depasita cu 10 mmHg apar: puls rapid,
bine batut, extremitati calde, vasodilatatie
cutanata, localizata la fata (roseata tegumentelor
si hipersudoratie difuza), mioza.
Daca depaseste cu 15 mmHg apar: congestia
venelor papilare, somnolenta si stare confuzionala,
tremuraturi musculare.
Daca depaseste cu 30 mmHg apar: deprimarea
reflexelor tendinoase, coma cu edem papilar.
Aceste simptome apar atunci cand presiunea CO2 se
face relativ rapid.
 3. Localizarea procesului
patologic
Se face prin examenul obiectiv al
bolnavului unde putem descoperi:
- Trepopneea = culcat in pozitie laterala si
indica existenta unei leziuni severe
predominant unilaterale
- Palparea traheei = poate fi comparata cu
acul unui manometru; prin modificarile ei
de pozitie se pot detecta diferentele de
presiune sau de volum existente intre
cele doua jumatati ale cutiei toracice.
 3. Localizarea procesului
patologic

- Configuratia toracelui = medicul va da

atentie simetriei toracelui in timpul
inspiratiei deoarece suferintele
respiratorii ce se manifesta cu
ventilatie inegala intre cei doi plamani
produc diminuarea sau accentuarea
expansiunii inspiratorii a hemitoracelui
afectat.
 3. Localizarea procesului
patologic

Delimitarea percutorica a proceselor patologice:

- palparea digito-digitala obtine pe toata

suprafata toracelui sonoritate pulmonara
avand o nota mai joasa in portiunile bazale ale
toracelui. Trecerea de la o nuanta la alta se
face pe nesimtite; cand se face brusc ne
sugereaza prezenta unui proces patologic.
 3. Localizarea procesului
patologic
- palparea directa unidigitala pe diferentierea
unor modicari percepute palpatoric prin
intermediul pulpei degetului
- la percutie procesele de condensare ale
parenchimului, procesele atelectatice vor
determina zone de matitate, iar procesele
caracterizate prin emfizem ,pneumotorace,
chistele aeriene, determina hipersonoritate
pulmonara.
 3. Localizarea auscultatorie a
procesului patologic
Delimitarea auscultatorica a proceselor patologice:
- constituie un moment esential al examenului
obiectiv
1. respiratia normala de baza la nou-nascut, la sugar si
la copilul mic este murmurul vezicular mai inasprit;
nota mai aspra a mv se explica prin grosimea
redusa a peretului toracic, prin diametrul mai mic a
cailor aeriene si prin viteza de circulatie mai mare a
aerului
- ea poate fi diminuata sau abolita in colectiile
pleurale cu lichid sau aer, in atelectazii si in orice
suferinta care diminua sau suprima ventilatia
alveolara
 3. Localizarea auscultatorie
a procesului patologic
- daca stetoscopul se aplica pe zona de
proiectie a traheei pe torace se va
percepe o respiratie cu caracter de
suflu tubar (fiziologic); zonele de
condensare pulmonara pneumonica
ofera o respiratie cu caracter de
suflu tubar (patologica).
 3. Localizarea ascultatorie a
procesului patologic

2. zgomotele respiratorii supraadaugate

- sunt de o mare importanta semiologica
- ralurile crepitante: zgomote respiratorii
fine se produc la nivelul alveolelor, de obicei in
inspiratie prin deplisarea peretilor alveolari ce
imita presararea unui nisip constituit din
particule foarte mici pe o bucata de hartie; sunt
semnificative pentru procesul de condensare
alveolara in care exudatul are multa fibrina
(raluri alveolare uscate).
 3. Localizarea ascultatorie a
procesului patologic

- ralurile subcrepitante: caracter umed, iau nastere in

alveole si in ductele alveolare prin barboatrea
exudatului de catre coloana de aer care intra in alveole
in inspiratie si care paraseste alveolele expiratie; in
patologia sugarului si copilului mic au o mare
importanta semiologica deoarece sugereaza procesele
exudative din bronhopneumonie sau edem pulmonar
- ralurile sibilante: zgomote respiratorii continue cu
caracter muzical, de obicei expiratorii, produse prin
deplasarea cu viteza sporita, gatuiri ale bronsiilor mici
sau mijlocii detrminate de spasm bronsial, secretii
mucopurulente uscate si aderente la peretii bronsiilor.
- ralurile ronflante: acelasi mecanism insa in bronsie
de calibru mai mare
 Principalele procedee diagnostice
in afectiunile respiratorii

Examenul radiologic: cel mai eficient procedeu de

investigatie; la copil ne folosim de radiografia toracica,
atat din postero-anterior, cat si din lateral; trebuie
interpretate de radiolog in prezenta clinicianului
- tomografia in scopul unei mai bune delimitari ale unor
leziuni chistice cavitare sau ale unor opacifieri; se pot
studia in special relatia dintre sistemul bronsic si unele
formatiuni cavitare, defectele intrabronsice, relatia
dintre vase si formatiunile chistice, diferentierea
dintre structurile ganglionare si alte formatiuni
mediastinale sau hilare
Principalele procedee diagnostice
in afectiunile respiratorii
radioscopia importanta pentru urmarirea dinamicii
respiratorii, miscarile diafragmului si ventilatia unor
anumite regiuni ale plamanului
bronhografia utila pentru studiul si diagnosticul
leziunilor bronsice (bronsiectazie)
Bronhoscopia pentru lamurirea mecanismelor de
obstructie bronsica sau traheala, pentru identificarea
anomaliilor traheobronsice, pentru aspiratia corpilor
straini, pentru aspiratia secretiilor si produselor
patologice; bronhoscopia si bronhoaspiratia sunt utile
pentru rezolvarea diagnostica a proceselor de
atelectazie care dureaza mai mult de 2 saptamani in
conditiile unui tratament medical adecvat
 Punctia pulmonara destinata obtinerii unui aspirat
pulmonar fie pentru studii histologice, fie pentru
culturi; tehnica care nu este lipsita de pericole
(hemoragie pulmonara, pneumotorace)
Biopsia pulmonara indicatie restransa, care se impune
pentru lamurirea naturii unor afectiuni pulmonare care
nu pot fi elucidate prin alte mijloace
Testele functionale respiratorii
- capacitatea vitala (CV) la copiii care coopereaza
cu medicul si are indicatie in aprecierea severitatii
bolilor pulmonare restrictive
- volumul expirator maxim pe secunda (VEMS)
apreciaza severitatea in afectiunile respiratorii
obstructive
 Studiul gazelor sangvine in scopul diagnosticarii hipoxiei
si hipercapniei si ca apreciere a dezechilibrului acido-
bazic; apreciaza severitatea insuficientei respiratorii
Punctia pleurala obligatorie in orice colectie pleurala in
scop diagnostic
Investigatii diagnostice obligatorii in suferintele
aparatului respirator cu indicatii variabile de la caz la
caz:
- culturi pentru flora bacteriana din secretia nazala,
faringiana, aspirat bronsic, sputa, exudat pleural, sange
- frotiuri colorate pentru evidentierea eozinofiliei,
celulelor tumorale, parazitilor, bacteriilor, ciupercilor din
aceleasi produse patologice
- reactii serologice pentru dinamica titrului anticorpilor
in infectiile virale ca si evidentierea directa a virusurilor
pe medii celulare de cultura
- teste cutanate pentru determinarea alergiei, I.D.R.
Afectiuni dispneizante
2 categorii largi:- afectiuni cu si fara caracter
predominant expirator al dispneei
Fara caracter predominant expirator al
dispneei
1. grupa dispneelor obstructive inalte
afectiunile acute ale laringelui: laringitele acute
subglotice, epiglotita acuta, laringita acuta glotica
(in esenta difterica)
edemul acut de glota
corpii straini laringieni
papilomatoza laringiana
malformatiile laringiene, etc.
 caracter inspirator al dispneei, cornajul,
tirajul suprasternal, coborarea inspiratorie a
laringelui, tusea latratoare, disfonia.
demonstrarea obstacolului laringian se face
prin laringoscopie(directa sau indirecta), Rx
parti moi cervicale, etiologic investigatii
virusologice, bacteriologice, biopsie, etc.
2. Laringotraheobronsita acuta maligna
(imparte si corpii straini inclavati in trahee)
caracterizata prin dispnee mixta
(inspiratorie si expiratorie), tuse metalica,
cianoza intensa (mare sindrom de insuficienta
respiratorie), tiraj, cornaj. Diagnosticul final
se face prin traheoscopie.
3. Pneumoniile bacteriene
(bronhopneumonia, pneumonia pneumococica,
stafilococia pleuropulmonara, etc.)

Afectiuni dispneizante in care nu domina

nici unul din cei doi timpi respiratori
Bronhopneumonia se caracterizeaza din
punct de vedere functional prin expir
scurt insotit de geamat (spre deosebire
de astm in care expirul este prelungit
insotit de wheezing).
 Obiectiv semne pulmonare de condensare spre
deosebire de astm traduse prin zone de
submatitate sau matitate, respiratie suflanta,
bronhofonie, accentuarea teritoriala a
vibratiilor vocale, prezenta de raluri
crepitante sau prezenta sdr. pleuritic (in
stafilococia pleuropulmonara, dar si in cursul
pleureziilor meta sau parapneumonice) tradus
prin matitate franca, abolirea murmurului
vezicular, suflu pleuritic, eventual deplasare
mediastinala.
Radiologic, dupa caz opacitati nodulare (micro
sau macro nodulare), segmentare sau lobare,
stafiloame, abcese, bule de emfizem, reactie
pleurala sau plurezie franca (stafilococie)
4. Pneumoniile interstitiale

De origine virala
Caracterizate prin intens sindrom functional
respirator cu examen fizic pulmonar foarte sarac
sau negativ
Examen radiologic accentuarea desenului hilar si a
celui interstitial in special hiliobazal, eventual
tulburari localizate de ventilatie
Intra in aceasta categorie pneumonia cu
pneumocistis carinii, frecventa in ultimul an (de fapt
o pneumonie alveolointerstitiala care se distinge
prin aparitia ei la un teren handicapat
(prematuritate, distrofie, varsta mica, boli cronice
debilitante), deficite imunologice cunoscute, terapie
imunosupresiva.
 are toate caracterele unei pneumonii
interstitiale exceptand debutul de obiceiu
insidios si posibilitatea aparitiei semnelor de
condensare (alveolite proprie bolii, sau prin
suprainfectie bacteriana)
radiologic aspectele devin in evolutie
evocatoare (aspect de geam mat)
criteriul final al diagnosticului intravitam este
evidentierea parazitului in secretia
laringotraheala (forme vegetative; formele
chistice pot semnala starea de purtator)
 Grupa afectiunilor caracterizate prin
dispnee expiratorie
dispnee astmatiforma, mimand clinic
uneori pana la identitate o criza de
astm bronsic
pune in general probleme mai dificile
de diagnostic diferential
paroxismul de dispnee expiratorie
poate fi acut si nerepetitiv sau cronic
si/sau repetitiv al acesteia
 Diagnosticul diferential al dispneilor
expiratorii

Bronsiolita acuta Compresii mediastinale

Corpi straini Bronsiectazie
traheobronsici
Mucoviscidoza Malpozitii
cardiotuberozitare
Astm bronsic Deficitul de IG A
secretorii
Deficitul de 1 -AT Pneumonii cu precipitine
Dischinezia TB Epilepsie diencefalica
Bronsiolita cronica
obliteranta
 1. Afectiuni acute nerepetitive

a. Bronsiolita acuta emfizematoasa

tipul de boala acuta in esenta nerepetitiva
caracterizata prin dispnee expiratorie
cea mai frecventa cauza de dispnee astmatiforma in
primul an de viata
etiologic in imensa majoritate este de origine virala
tabloul clinic si radiologic sunt intru totul
superpozabile unei prime crize de astm bronsic
survenite la sugar
nimic inafara evolutiei ulterioare a bolnavului nu
permite distinctia pe baza criteriilor clinice a unei
bronsiolite acute emfizematoase de o criza de astm
bronsic survenita la sugar. Aparitia a mai mult de 2
paroxisme de dispnee expiratorie in primii 2 ani de
viata constituie un argument clinic in favoarea
diagnosticului de astm bronsic.
 b. Corpi straini bronsici
- atunci cand realizeaza un mecanism de supapa deschisa in
inspir
- anamnestic exista uneori notiunea de sdr. de penetratie
(asfixia acuta tranzitorie insotita de dispnee intensa,
cianoza, tuse paroxistica). Obiectiv se constata deseori
semne de emfizem obstructiv unilateral sau dimpotriva
semne de atelectazie. Radiologic se pot pune in evidenta
tulburari localizate de ventilatie determinate de prezenta
corpului strain intrabronsic, eventual deplasarea
mediastinala.
- cand inhalarea corpului strain ramane necunoscut,
diagnosticul intarzie facand posibile in timp aparitia unei
supuratii bronsice, eventual a unor infectii de vecinatate
(pneumonie posibil recidivanta in acelasi teritoriu,
pleurezie, abces pulmonar). Odata cu trecerea la
cronicizare evolutie la bronsiectazie, tabloul clinic
sugereaza tot mai putin etiologia reala si atunci este
necesar un examen bronhoscopic care constituie gestul
terapeutic esential prin extragerea corpului strain.
 2. Boli cronice si/sau recidivate
a) clasica bronsita astmatiforma
- trebuie considerata in prezent ca fiind forma clinica
particulara de astm bronsic. Boala apare in primii doi
ani de viata in special in sezonul rece la copiii care au
frecvent antecedente alergice. Debuteaza ca o
rinofaringita acuta urmata de catar bronsic cu caracter
spastic, cu tuse uscata si de durata (7-14 zile), cu febra
(80% din cazuri) si moderata dar neta dispnee
expiratorie fara paroxisme tipice. In evolutie se pot
produce recidive. Obiectiv se constata prezenta de raluri
bronsice. Examenul radiologic evidentiaza accentuarea
desenului hilar si interstitial si semne de emfizem
obstructiv (hiperclaritate bazala sau retrosternala)
Patogenia obstructiei bronsice explicate partia de
bronhospasm este dominata de elementul inflamator
(congestie, edem, hipersecretie).
 Antispasticele au eficienta redusa, tratamentul
fiind in esenta antibiotic, mucolitic, simptomatic.
b) mucoviscidoza
formele cu manifestari exclusiv respiratorii
tabloul clinic poate sugera un astm bronsic
evolutia este cronica cu repetate acutizari legate
de infectie care duce spre insuficienta cronica
respiratorie (dispnee permanenta, cianoza,
hipocratism si diformitate toracica)
in puseul evolutiv dispneea are un caracter
astmatiform si obiectiv si se constata semne de
emfizem obstructiv in cadrul unui tablou infectios
insotit de febra
radiologic semnul cel mai pretios este emfizemul
(in absenta sa diagnosticul este dubitabil)
testul sudorii este argumentul decisiv al
diagnosticului
 c. deficitul de 1 AT
boala genetica cu evolutie cronica ce afecteaza
in special adolescentul si adultul tanar
deficit congenital in eliberarea de la nivel
hepatocitar a unei proteine plasmatice cu
migrare electroforetica 1 si efect antitriptic
la nivel pulmonar rolul acestei proteine
antitriptice este de a proteja plamanul impotriva
activitatii litice a unor proteaza leucocitare si
bacteriene
aspecte clinice 2 tablouri clinice: unul de
hepatita cronica cirogena si altul de pneumonie
cronica obstructiva cu dispnee astmatiforma
diagnosticul este asigurat prin punerea in
evidenta a deficitului
 d. dischinezia traheobronsica hipotona

este o anomalie congenitala anatomofunctionala

traheobronsica
traheea anormal de larga in diametrul sau transversal
avand o pars membranacea laxa, hipotona si o armatura
fibrocartilaginoasa flasca, care se asociaza frecvent cu
bronhomalacia
traheea devine usor de colabat in expir (determinand
prein aceasta dispneea expiratorie) ori de cate ori
presiunea intratoracica creste (de obicei in cursul unor
afectiuni respiratorii acute cu componenta obstructiva)
tabloul este de pneumonie cronica obstructiva (dispnee
astmatiforma)
diagnosticul este sugerat de examenul clinic si
confirmat bronhoscopic si spirografic. Bronhoscopia
evidentiaza in expir prolabarea in lumenul traheal a
partii membranoase traheala in treimea sa inferioara.
 e. bronsiolita cronica obliteranta
pneumonie cronica obstructiva grava cu evolutie
aproape invariabil fatala intr-un interval variat de
timp
se datoreaza unei infectii virale (adenovirusuri, virus
rujeolus) si rar inhalarii de gaze toxice
vindecarea leziunii bronsiolare se face prin
proliferarea tesutului submucos de granulatie in
lumenul bronsiolar
evolutia se face in trei timpi: primul corespunde
afectiunii cauzale si este urmat de o perioada de
falsa acalmie careia ii succede stadiul ultim care
corespunde unei mari insuficiente respiratorii
caracterizata prin dispnee expiratorie, semne de
emfizem obstructiv, iar radiologic hiperclaritatea
campurilor pulmonare
intravitam diagnosticul nu poate fi decat probabil,
exceptand biopsia pulmonara
 f. compresii mediastinale prin arcuri vasculare
anormale, tumorile mediastinale determina
dispnee expiratorie cu evolutie cronica
diagnosticul de certitudine se bazeaza pe pasajul
baritat esofagian, angiocardiografie, tomografii,
bronhoscopie.
g. malpozitii cardiotuberozitare
20-25% dintre copii prezinta episoade repetate
de dispnee astmatiforma
sunt legate de producerea (deseori in somn) a unui
reflux gastroesofagian cu aspirare intrabronsica
consecutiva
 h. bronsiectazie
copii cu dispnee obstructiva cronica
neexplicata etiologic
prin bronhografie sau anatomopatologic
pot fi purtatorii unei ectazii bronsice
extinse urmata de o supuratie bronsica
cronica cu distructia structurilor
armaturii parietale bronsice
intravitam diagnosticul este asigurat prin
bronhografie
 Consideratii generale asupra infectiilor
respiratorii la sugari si copii

CR impartite de clinicieni in mod conventional in:

- cai respiratorii superioare (fose nazale si faringe)
- cai respiratorii inferioare (laringe, trahee, bronsii,
bronsiole, ducte alveolare, alveole)
Alti autori includ in CRS nasul, farigele, laringele si
traheea extratoracica.
Interpretarea noastra: infectii ale CRS - care sunt
manifestari inflamatorii determinate de infectiile cu
localizare pe caile respiratorii situate deasupra
laringelui (fose nazale, faringe); infectii ale CRI
aceleasi procese insa cu localizare pe arborele
respirator inferior, de la laringe inclusiv in jos
 Delimitarea extinderii exacte a
procesului inflamator infectios este
greu de apreciat numai dupa
simptomele clinice; unele infectii pot
interesa in mod preponderent numai
anumite segmente ale cailor
respiratorii manifestandu-se numai cu
o simptomatologie clinica evocatoare
pentru segmentul respectiv, dar de
cele mai multe ori clasificarea numai
dupa criteriul anatomic este arbitrara
 Clasificarea etiologica bazata numai pe
simptomatologia clinica intampina
dificultati deoarece in fata multor
agenti infectiosi aparatul respirator
prezinta manifestari clinice uniforme
comune.
Pentru precizarea etiologiei infectiilor
respiratorii (virala, microbiana) sunt
necesare investigatii de laborator cu
posibilitati de diagnostic bacteriologic,
virusologic si micologic.
 Din punct de vedere practic clinicianul este
obligat ca in prima faza sa formuleze un
diagnostic de localizare anatomica
preponderenta (laringita, bronsita, pneumonie,
etc)
In cea de a doua faza va incerca sa completeze
diagnosticul cu componenta etiologica pe baza
datelor epidemiologice si mai ales pe baza
iunvestigatiilor de laborator
Majoritatea infectiilor respiratorii la copii
sunt determinate de virusuri si numai un numar
relativ redus au o etiologie primitiv bacteriana
(bacilul difteric si streptococul beta hemolitic
din grupa A por realiza infectii primitive ale
CRS
 Daca se izoleaza frecvent si alte bacterii
din secretia faringiana sau nazala in
decursul infectiilor (stafilococi,
pneumococi, hemophilus, influentae) acest
fapt trebuie interpretat ca un fenomen de
infectie secundara, survenit peste un
proces inflamator primitiv viral
infectia primitiv bacteriana a CRS cu
stafilococ, pneumococ, etc , este posibila in
boli grave de sistem in care mecanismele de
aparare sunt cu totul ineficiente (SIDA,
copii debilitati, convalescenti).
 Localizarea primitiv bacteriana pe CRI este relativ
frecventa pentru anumite segmante (epiglota si ducte
alveolare-alveole).

Etiologia virala implicata frecvent in patologia CR este

data de:
- mixovirusurile (virusurile gripale, virusurile
paragripale, virusul sincitial respirator)
- adenovirusurile
- picornavirusurile (virusurile Coxsackie A si B,
rinovirusurile)
Aceste virusuri pot produce infectii respiratorii cu
localizare diferita de la bolnav la bolnav si de o
gravitate diferita, de la infectii inaparente dpdv clinic
pana la infectii respiratorii severe mortale.
Simptomele clinice din partea aparatului respirator
sunt nediferentiate si pot fi aceleasi pentru cele mai
multe dintre virusuri.
 Observatiile minutioase arata urmatoarele:
- virusul sincitial respirator este cel care
determina infectii respiratorii cu deosebire in perioada
primului an de viata; principalul virus care determina
bronsiolita capilara; agentul etiologic cel mai frecvent al
pneumoniilor, bronsiolitelor si laringitelor la sugar
- virusurile paragripale figureaza ca agenti
etiologici pentru marea majoritate a laringitelor cu
fenomene de crup (tipul 1 determina cu preferinta
laringitele severe cu fenomene de crup, iar tipul 3 poate
determina atat laringite cat si alte infectii respiratorii
- virusurile gripale nu ocupa un loc prea
important in structura infectiilor respiratorii la copil
- adenovirusurile si rinovirusurile produc
infectii respiratorii superioare cu simptomatologie clinica
redusa
- virusurile Coxsackie A si B produc
infectii primitive ale faringelui care se
pot manifesta si sub forma unei
faringoamigdalite microveziculare sau a
unei faringoamigdalite exudative
- Micoplasma pneumonie este implicat
frecvent in etiologie, mai frecvent in
imbolnavirile respiratorii ale copilului
mai mare
Mijloacele de profilaxie ale infectiilor respiratorii
virusale sunt descurajante pentru ca:
- imunizarea antivirus exista dar eficienta ei
este modesta
- aparitia reactiei febrile intense postvaccinale
- multitudinea virusurilor si a tipului de virus
face imposibila elaborarea unui vaccin cu spectru
larg de imunizare
- efectul protector al gammaglobulinelor umane
in profilaxia infectiilor respiratorii virusale
recidivante este modest
Semiologia generala de
ansamblu in pneumoniile
acute la copil
SINDROMUL INFECTIOS
Febra
-aproape in todeuna prezenta
-lipseste uneori la nou-nascut sau la prematur
-are valori mari: 38-39-40 C in infectiile pneumonice;
in pneumonia stafilococica este extrem de
neregulata cu variatii mari de tip septicemic
Starea generala
-de obicei alterata, uneori alarmant de alterata = stare
toxica caracteristica pentru tulburarile metabolice
severe date de hipoxie, deshidratare si eventual
acidoza sau alcaloza
VSH si leucocitoza
 SINDROMUL FUNCTIONAL
RESPIRATOR
In pneumoniile sugarului apare o crestere a
frecventei respiratorii (polipnee)- 60-80-100
respiratii/minut.
Amploarea polipneei este direct proportionala cu
severitatea tabloului clinic.
Uneori chiar de la inceputul bolii apare dispneea
manifestata prin tiraj intercostal, uneori si prin tiraj
supraclavicular, suprasternal si substernal, prin
bataia aripioarelor nazale si propulsia ritmica a
capului in inspiratie.
In pneumonii poate apare asincronismul respirator
toraco-abdominal (bombarea abdomenului in inspir
insotita de retractia concomitenta a regiunii
anterioare a sternului).
 SINDROMUL FUNCTIONAL
RESPIRATOR
Prognosticul cel mai sever al infectiilor repiratorii
este dat de modificarea concomitenta a ritmului si
amplitudinii respiratorii (crizele de apnee-cianoza
ale respiratiei Kussmaul sau a respiratiei de tip
Cheyene Stokes).
Concluzie: In pneumoniile severe la sugar si
copilul mic intalnim o respiratie polipneica,
superficiala (respiratie hipopneica, cu tiraj
intercostal si bataia aripioarelor nazale cu propulsia
ritmica a capului in inspiratie, cu miscari inspiratorii
scurte cu o mica pauza, dupa care urmeaza o
expiratie adesea dificila, prelungita insotita de
geamat).
 SINDROMUL FUNCTIONAL
RESPIRATOR
Tusea
-tuse continua, neintrerupta, repetandu-se cu fiecare respiratie
-tusea in accese

Cianoza
-de cate ori in sangele venos periferic hemoglobina redusa atinge
o concentratie de cel putin 5g %
-aparitia cianozei este in functie de hematoza si hematocrit;
-in pneumonie cianoza este mai mult sau mai putin intensa si
exprima in primul rand gradul de hipoxie aparand initial la
extremitati si peribucal, apoi se poate generaliza.
-gradul de cianoza trebuie obiectivizat prin studiul gazelor
sangvine.
 SINDROMUL FUNCTIONAL
RESPIRATOR

Concluzie: Semnele functionale

fundamentale ale pneumoniilor severe
ale sugarului sunt: modificarea ritmului
si amplitudinii respiratorii, aparitia
efortului respirator crescut (dispneea
cu toate manifestarile ei) alaturi de
tuse si cianoza.
 SINDROMUL FIZIC
RESPIRATOR
Percutia nu ne da relatii semnificative.
Auscultatia ofera semne variate si extram de
importante pentru diagnosticul bolii.
-in pneumoniile segmentare sau lobare respiratia de
baza poate lua caracterul unui suflu tubar
-in pneumoniile sugarului si copilului mic insotite de
fenomene spastice bronsiale, respiratia de baza
poate lua un caracter astmatiform
-focarele de condensare pneumonica cu exudat
bronsiolo-alveolar sunt evidentiate prin raluri
subcrepitante si crepitante
 SINDROMUL FIZIC
RESPIRATOR
in pneumoniile segmentare sau lobare ralurile crepitante sau
subcrepitante sunt localizate pe zona de proiectie toracica a lobului
sau segmentului afectat, dar in bronhopneumoniile sugarului sau
copilului mic ele pot fi diseminate pe zone mai intinse, pe ambele
campuri pulmonare

-deoarece procesul inflamator cuprinde si mucoasa bronsiilor, la

auscultatie vor apare si ralurile bronsice (ronchusuri sau sibilante)
-in pneumoniile interstitiale, auscultatia este dezamagitor de
normala

-in complicatiile pleurale survenite in evolutia pneumoniilor se vor

insoti de diminuarea respiratiei de baza, de aparitia eventuala a
unei respiratii suflante sau de abolirea completa a respiratiei;
diminuarea sau abolirea respiratiei poate surveni in
pneumotoracele care complica pneomoniile stafilococice.
 SINDROMUL CARDIO-
VASCULAR
Exita interrelatii functionale intre aparatul respirator si
aparatul cardio-vascular; In cazuri severe de pneumonii la
sugari si copii apar modificari patologice cardiocirculatorii
Avem doua feluri de manifestari patologice:

1. Cand hipoxia se instaleaza brusc si este intensa, ea

antreneaza o vasoconstrictie arteriolara reflexa la patul
vascular al arterei pulmonare care duce la cresterea brusca
si importanta a presiunii in AP. Se poate asocia si o
hipercapnie cu acidoza respiratorie sau mixta care
amplifica si intretine reflexul de vasoconstrictie arteriolo-
pulmonara.
Rezulta un obstacol brusc in fata ventricolului drept
manifestata clinic si paraclinic prin semne de CORD
PULMONAR ACUT.
 SINDROMUL CARDIO-
VASCULAR
a) se recunoaste clinic dupa intensificarea polipneii,
dispneii, intensificarea cianozei, turgescenta evidenta a
venelor jugulare si hepatomegaliie.
Ascultarea inimii; tahicardie exprimata, estomparea
zgomotelor cardiace, instalarea eventuala a ritmului de
galop.
b) examenul radiologic al toracelui; evidentiaza cresterea
indicelui cardio-toracic peste 0,55 la sugari si peste 0,50
la copilul mai mare de un an (dilatare cardiaca)
Electrocardiografic; semne de incarcare a inimii drepte
(deviere accentuata a axei electrice spre dreapta, unda
P cu caracter pulmomar, semne de hipertrofie
ventrivulara dreapta, pozitivatre undei T in derivatiile
precordiale drepte V1 si V2.
 SINDROMUL CARDIO-
VASCULAR
2. Colapsul: se manifesta clinicprin tahicardie
extrema, puls filiform, slab batut, hipotensiune
arteriala, tegumente palide, usor cianotice, cu
aspect murdar si oligurie.
Patologia este complexa:
a) prin deshidratare si intretinut de
polipnee=mecanism oligohemic
b) mecanism vasoplegic determinat de actiunea
toxinelor microbiene sau ale virusurilor asupra
centrilor vasculari din SNC.
c) in pneumoniile virusale poate apare miocardita.
 MANIFESTARI NERVOASE
- Manifestarile nervoase sunt generate de actiunea
hipoxiei si de consecintele tulburarile metabolice
insotitoare (acidoza, spoliere hidroelectrolitica) asupra
celulei nervoase (oxigenoterapia si corectarea
tulburarilor metabolice fac sa dispara manifestarile
nervoase).
- Pot surveni manifestari patologice nervoase de
gravitate si semnificatie variata: agitatie psihomotorie,
insomnie sau somnolenta sau alternarea lor, modificarea
reflexelor, hipotonie, convulsii, coma.
- Hiopxia severa care dureza de mai mult timp
declanseaza ENCEFALOPATIA ACUTA HIPOXICA
sau un CREIER HEMODINAMIC (vasodilatatie, staza
cu hiperpermeabilizarea vaselor cerebrale, diapedeza
perivasculara si microhemoragii, edem perivascular si
interstitial cerebral cu consecinte secundare hipoxice
asupra celulei nervoase).
 MANIFESTARI NERVOASE

In unele pneumonii virale poate sa para o encefalita

autentica.
Diagnosticul dintre cele trei posibilitati de evolutie
este greu de facut.
Pot apare semne de iritatie meningeala (agitatie,
varsaturi, bombarea fontanelei la sugari, cefalee la
copii mai mari, rigiditatea cefei, contracturi
musculare, convulsii); se efectueaza obligatoriu
punctia lombara pentru a vedea daca este un
meningism (simptome clinice de iritatie meningeala
fara modificari inflamatorii ale LCR) sau o meningita
autentica.
 MANIFESTARI DIGESTIVE
Anorexia, greata, varsaturile si scaunele diareice
pot fi manifestari digestive obisnuite
Ele pot fi insotite insa de fenomene severe de
deshidratare care amplificate de polipnee pot
ajunge pana la colaps.
Ileusul paralitic este manifestarea digestiva cea mai
de temut pentru ca are consecinte procnostice
intotdeauna ingrijoratoare.
Cauzele: reducerea secretiilor digestive,
exacerbarea si ascensiunea florei microbiene dar
mai ales suferinta peretelui intestinal si a
enterocitului insasi datorita hipoxiei si acidozei.
Hipoxia, acidoza si hipopotasemia au un rol esential
in aparitia ileusului paralitic.
 MANIFESTARI
HEMATOLOGICE

Anemia hipocroma si macrocitara sau

anemia hemolitica intrainfectioasa sunt
manifestarile hematologice
 SEMIOLOGIE
RADIOLOGICA

Va fi expusa la fiecare forma etiologica

de pneumonie la cursurile de pediatrie.
 MODIFICARI BIOLOGICE
Sunt consecinta, in primul rand, a insuficientei
respiratorii.

Hipoxia reducerea suprafetei respiratorii,

tulburari de ventilatie alveolara, schimparea
raportului dintre perfuzia pulmonara si
ventilatia alveolara inunele zone ale
plamanului si eventualele tulburari de
difuziune a gazelor prin membrana alveolo-
capilara realizeaza in pneoumonie un tip de
hipoxie caracterizat atat prin scaderea
presiunii partiale a O2din sangele arterial cat
si prn reducerea procentului saturarii cu
oxigen a hemoglobinei
 MODIFICARI BIOLOGICE

Hipercapnia - in pneomoniile care se manifesta cu

hipoventilatie alveolara sau cu tulburari severe de
permeabilotate a membranei alveolo capilare
expresie a retentiei dioxidului de carbon in sangele
arterial, a cresterii concentratiei si a presiunii
partiale a acestui gaz in sange. Hipercapnia
determina deasemenea o scadere a PH-ului sanguin
realizand componenta respiratorie a acidozei din
pneumonii.
Hipocapnia survine in pneumoniile manifestate
cu hiperventilatie alveolara si se concretizeaza prin
scaderea dioxidului de carbon in sangele arterial si
determina o crestere a PH-ului sanguin realizand o
alcaloza respiratorie.
 MODIFICARI BIOLOGICE

Acidoza este deobicei acidoza mixta,

respiratorie si metabolica. Componenta
respioratorie a acidozei din pneumonii
este data de retentia patologica a CO2
in sangele arterial (de hipercapnie) iar
componenta metabolica este favorizata
de hipoxie prin intensificarea
metabolismului anaerob si cresterea
concentratiei de acizi organici ficsi,
rezultati din acest metabolism.