Semiologia aparatului respirator.

Simptome.
Dispneea = respiratie dificila, se caracterizeaza din punct de vedere subiectiv prin senzatii
de sufocare, de lipsa de aer, iar din punct de vedere obiectiv prin modificari
ale ritmului, frecventei si amplitudinii miscarilor respiratorii.

*respiratia este un arc reflex.

-receptorii sunt localizati la nivelul plamanului;
-calea aferenta – este formata din fibre nervoase cu origine pulmonara (nervul vag)
-centrii nervosa – localizati la nivelul bulbului;
-calea eferenta – reprezentata de nervul frenic care inerveaza diafragmul si nervii
intercostali ce inerveaza muschii intercostali ce ajuta la respiratie.

*frecventa respiratorie normala (14-18 resp/min)

Cauze de aparitie ale dispneei:
1.aport scazut de O2 la nivelul plamanilor;
2.deficit in preluarea O2 (staza sangvina in capilarele pulmonare datorita unor afectiuni
cardiace: insuficienta cardiaca stanga, stenoza mitrala, anemii);

*forme clinice ale dispneei.

-in functie de frecventa respiratorie distingem doua forme:
1.dispnee cu polipnee (18 – 50-60 resp/min)
-in afectiuni insotite de scaderea amplitudinii miscarilor respiratorii (fracture costale,
nevralgii intercostale)
-in afectiuni se diminueaza suprafata respiratorie a plamanului (pneumotorax, pleurezii
masive, la pacientii cu ascita / obezi).

2.dispneea cu bradipnee (sub 14 resp/min)

-inspiratorie – in obstructia cailor respiratorii superioare printr-un obstacol ce impiedica
patrunderea aerului in plamani (corp strain in laringe, trahee, tumori laringiene,
compresiuni extrinseci prin tumori sau adenopatii mediastinale);

*clinic, bradipneea
-inspiratorie este fortata prelungita si cu zgomot suierator care se numeste cornaj;
-expiratorie – determinata de un obstacol ce impiedica expulzia aerului din plamani;
-poate fi acuta( in astm bronsic), cronica ( in bronsita cronica);
-clinic, expiratia se face dificil, este plelungita si uneori zgomotoasa,
suieratoare, si se numeste wheezing.

Din punct de vedere al modului de aparitie, dispneea poate fi : acuta sau cronica, continua
la pacientii cu afectiuni cronice si discontinua – aparand doar la efort (dispnee de efort).
Durerea toracica :
-apare in afectiuni pleuro-pulmonare, traheo-bronsice.

1.junghiul toracic = durere de intensitate mare acuta, vie, comparata cu lovitura de

pumnal, exacerbate de tuse, stranut, palpare regiunii dureroase, apare prin iritarea
terminatiilor nervoase de la nivelul pleurei parietale;
-se intalneste in: pneumonii, pleurezii, pneumotorax.

2.durerea traheo-bronsica
-in traheo-bronsitele acute ; in momentul tusei apare o senzatie dureroasa cu character de
arsura localizata retrosternal, in treimea mijlocie si inferioara, si este determinata de
inflamatia mucoasei traheale.

Tusea:
-act reflex care consta intr-o expiratie brusca, violenta, prin care se realizeaza eliminarea
secretiilor sau a corpilor straini din arborele traheo-bronsic;
-receptorii se gasesc in toata mucoasa cailor respiratorii, dar exista zone deosebit de
sensibile numite zone tusigene, situate in: laringe, bifurcatia traheei, a bronhiilor mari.

Tipuri de tuse:
In functie de productivitate, distingem:
1.tuse seaca (uscata, neproductiva) – neurmata de expectoratie, este scurta, repetata,
oboseste pacientul, producandu-i insomnii;
-apare in afectiuni ale pleurei (pneumotorax, pleurezii, neoplasm pulmonar )
-mai poate fi de origine psihica – in nevroze.

2.tuse umeda (productiva)

-urmata de expectoratie , are timbru umed datorita exudatului din lumen;
-apare in traheo-bronsite acute,tuberculoze;

Din punct de vedere al evolutiei:

-tuse acuta – suferinta bronho-pulmonara recent instalata;
-tuse cronica – in afectiuni cronice ale aparatului respirator (bronsita cronica la fumatori)

Accindente datorate tusei:

-fractura costala determinata de o forta musculara deosebit de puternica dezvoltata in
timpul tusei;
-hemoptizia;
-expectoratia = act prin care se elimina in urma tusei produse patologice din arborele
traheo-bronsic si din parenchimul pulmonar; produsul eliminat se numeste sputa.

In mod fiziologic exista o secretie de mucus (100 ml/zi) care este vehiculata de miscarea
cililor dinspre bronhii si trahee spre laringe si faringe si este eliminata sau inghitita.
-prin sputa se elimina hipersecretia de mucus, exudat inflamator (puroi), corpi straini,
sange, produsi de descompunere a tesutului pulmonar (abces pulmonar).
La sputa ne intereseaza :
a)cantitatea / 24h si poate fi:
-absenta la copii mici – o inghit;
-redusa (pana la 200-400 ml/zi);
-crescuta (400-500ml/zi);
-foarte mare (peste 500ml/zi) – in colectii purulentece se deschid brusc in bronhii.
b)consistenta
c)transparenta
d)daca contine sange
e)miros
f)culoare..

Vomica.
= expulzia brusca a unei cantitati masive de sputa.
-cel mai adesea este purulenta.

Hemoptizia.
-eliminare pe gura a unei cantitati de sange rosu, aerat, provenit din arborele traheo-
bronsic, parenchimul pulmonar.

Anamneza unui pacient cu hemoptizie va evidentia circumstantele de producere:

-tuse persistenta, intensa, efort fizic mare, expunere prelungita la soare, emotii insotite de
cresterea TA.

Declansarea hemoptiziei insotita si precedata de fenomene prodromane (care anunta):

-senzatii de caldura retrosternala;
-gadilitura traheala si laringeala;
-gust metalic (de sange) in gura;
-stare generala alterata cu anxietate, cefalee, ameteli.
-bolnavul expectoreaza de obicei brutal, in cursul efortului de tuse sange rosu, spumos,
aerat, amestecat cu sputa;
-bolnavul este palid, cu extremitati, transpiratii reci.

Din punct de vedere cantitativ intalnim:

-hemoptizia mica – se elimina 50-100 ml sange fractionat in cursul acceselor de tuse;
-hemoptizia mijlocie – 100-200 ml sange ;
-hemoptizia mare, grava – pana la 500 ml sange;
-hemoptizia foarte mare – peste 500 ml sange;
-hemoptizia flgeratoare sau cataclismica  mortala – se elimina peste 1000 ml sange si
care prin masivitate determina moartea.
Diagnostic diferential al hemoptiziei.
1.hematemeza – in care eliminarea sangelui pe gura este precedata de dureri epigastrice,
greata, varsaturi, sangele este inchis la culoare (maroniu) cu aspect de zat de cafea,
neaerat, si poate fi asociat cu resturi alimentare ;
-de cele mai multe ori hematemeza este urmata de melena.
2.stomato-gingivoragii – in gingivite, abcese dentare;
-sangele este amestecat cu saliva, neaerat, eliminat fara tuse (de obicei).
3.epistaxis – urmat de scurgerea sangelui in orofaringe.

Anamneza unui pacient cu afectiuni respiratorii trebuie sa precizeze clar acuzele

bolnavului, grupate in:
1.simptome de ordin general:
-febra, alterarea starii generale, transpiratii, astenie, inapetenta, scadere ponderala.
Febra – stare subfebrila – 37-38oC; febrila moderata – 38-39oC; ridicata – 39-41oC;
hipertermia – 41-42oC.

2.simptome de ordin local.

-dispneea, tusea, durere toracica.

Semne.
Cianoza = coloratia albastruie generalizata sau localizata a tegumentelor si mucoaselor.
In sangele arterial exista 15 gr hemoglobina din care 95%se satureaza sub forma de
oxihemoglobina, restul (0,5%) fiind hemoglobina redusa (neoxigenata).
-cianoza apare atunci cand creste cantitatea de hemoglobina redusa in sangele capilar
peste 5 gr.

Exista doua tipuri de cianoza;

1.de origine centrala – caracterizata prin aport crescut de hemoglobina redusa in marea
circulatie datorita insuficientei pulmonare.
2.de origine periferica – datorita insuficientei circulatorii generale prin incetinirea vitezei
de circulatie a sangelui prin capilare.

Cianoza generalizata poate fi:

-tranzitorie – in asfixii prin strangulare, inec, obsstructia cailor respiratorii, corpi straini;
-durabila – datorata cel mai frecvent insuficientei cardio-pulmonare cronice.

Cianoza localizata
-cianoza extremitatilor cefalice - prin compresiunea venei cave superioare, prin tumora
sau adenopatie mediastinala.
-cianoza unui membru prin obstructia venoasa (tromboza) sau compresiuni extrinseci si
obstructie arteriala – prin embolie.

Examenul obiectiv al aparatului respirator.

*include 4 metode:
- inspectia, palparea, percutia, auscultatia
Inspectia.
-cuprinde:
a) inspectia generala – ce ne ofera date privind atitudinea si pozitia bolnavului (pozitie
ortopneica); starea de nutritie – deficitara (mai ales in noplasm pulmonar); tegumentele si
mucoasele (cianoza); faciesul pacientului:
1. facies cianotic – cu cianoza buzelor, pometilor, ce denota o stare asfixica;
2. faciesul palid – se intalneste in pneumonii si tuberculoza pulmonara;
3. faciesul vultuos – cu pometii rosii – in pneumonii, la debut.

-sistemul osteo-articular si nervos – poate decela dureri articulare intense ce pot sugera
metastaze ale unui neoplasm pulmonar; pot apare nevralgii de plex brahial datorita unei
tumori de varf pulmonar.

b) inspectia toracelui – poate decela modificari de forma ale toracelui:

*modificari congenitale
- modificari simetrice( torace alungit al longinilor – coaste oblice; torace scurt al
brevinilor -persoane scunde, robuste – coaste orizontalizate)
-modificari asimetrice – toracele cifotic si toracele scoliotic – in cifoza si scolioza
congenitala

*modificari dobandite
a)simetrice -toracele emfizematos, globulos, rotund, prin cresterea tutror diametrelor, in
special cel antero-posterior = torace in butoi – spatiile intercostale sunt largite si coastele
– orizontalizate
-este caracteristica emfizemului pulmonar difuz (in emfizemul pulmonar se distrug peretii
alveolelor pulmonare)
-toracele astenic = alungit si cu diametre micsorate; apare dupa tuberculoza pulmonara in
neoplasm pulmonar

b)modificari asimetrice
-torace asimetric prin proeminenta unui hemitorace
-se intalneste in pleuezii masive la copii, tineri
-torce asimetric prin retractia unui hemitorace
-se intalneste in pahipleurita (inflamatie a pleurei cu retractie)

Palparea
-urmareste determinarea amplitudinii miscarilor respiratorii
Tehnica
-bolnavul se aseaza in pozitie sezanda, mainele pe genunchi, capul flectat, umerii
coborati,toracele decoperit

-mainele examinatorului se aplica simetric si simultan in fosele supraclaviculare iar apoi

la baza totacelui si rugam pacientul sa respire profund
-se apreciaza transmiterea vibratiilor vocale
-se aplica palma pe peretele toracic alternativ pe zone toracice simetrice si rugam
pacientul sa pronunte cifra 33

Percutia
= metoda ce foloseste lovirea peretelui toracic iar sunetele rezultate reprezinta vibratii ale
peretelui toracic, plamanului,si aerului continut de acesta
Tehnica
-se realizeaza fie direct cu vf degetelor, fie indirect prin intermediul unei maini aplicate
pe peretele toracic asupra careia prin intermediul celeilalte maini aplicam lovitura
percutorie
-la percutie observam sonoritatea pulmonara:
a) diminuata ( = matitate ) – apare in pneumonii, tumori pulmonare, pleurezii,
tuberculoza pulmonara;

b) accentuata (= hipersonoritate = timpanism) = creterea cantitatii de aer din plamani – in

emfizem pulmonar, pneumotorax.

Auscultatia.
-se realizeaza cu ajutorul stetoscopului;
-se deceleaza zgomotul respirator normal ( se numeste murmur vezicular) – este format
din 2 componente :
1.inspiratorie, mai intensa si prelungita;
2.expiratorie, mai slaba ca intensitate si mai scurta.
Durata intre ele este de 2 insp : 1 exp .

*modificari ale murmurilui vezicular:

murmur vezicular accentuat - intalnit fiziologic la copii care au un perete toracic mai
subtire si miscari accelerate ale aerului in conductele respiratorii.
-patologic se intalneste in pneumonii si bronsite acute.

-murmur vezicular diminuat  fiziologic, la obezi si la sedentari prin scaderea vitezei de

circulatie a aerului.
-patologic – in obstructii bronsice/tumori pulmonare; in emfizemul pulmonar.
-murmur vezicular abolit  in obstructia bronsica totala prin corp strain sau neoplasm
bronsic, in pleurezie, pneumotorax

Zgomote anormale respiratorii

Suflurile
=zgomote respiratorii anormale ce inlocuiesc murmurul vezicular normal

Ralurile
=zgomote respiratorii ce iau nastere in bronhii sau alveole ocupate de secretii patologice.

-se suprapun murmurului vezicular.

-ele rezulta din actiunea curentului de aer asupra secretiilor din bronhii sau alveole.
Clasificare
a) dupa origine
- bronsice (ronflante, sibilante, subcrepitante)
- alveolare (crepitante)
b) dupa timbrul acustic
- umede (crepitantele, subcrepitante)
- uscate (ronflate, sibilante)
Ralurile ronflante
=groase, vibrante, asemanatoare unui sforait
-se produc in bronhiile mari prin actiunea curentului de aer asupra unor zone mai strimte
datorate inflamatiei si edemului bronsic.
-in bronsita acuta si cronica

Ralurile sibilante
=ascutite, inalte, cu timbru muzical, asemanator tiuitului vantului (sau fluieraturilor)
-se produc in bronhiile mai mici prin trecerea curentului de aer prin zone mai inguste
datorita edemului si depozitelor de mucus
-in bronsita acuta si cronica astm bronsic.

Ralurile crepitante
=de origine alveolara, sunt fine, regulate, se aseamana cu zgomotul produs prin frecarea
unei mese de par intre degete
-apar datorita excendentului inflamator din alveola
-in pneumonii.

Ralurile subcrepitante
=asemanatoare ca sunet cu apa care incepe sa fiarba
-apar la nivelul bronhiilor al caror lumen este diferit iar exudatul inflamator este in
cantitate medie

-se formeaza la trecerea curentului de aer care mobilizeaza secretiile, formeaza bule
gazoase ce se sparg ulterior cand intalnesc o zona mai ingusta
-in abcese pulmonare, tuberculoza, bronho-pneumonii.

Frecatura pleurala
=zgomot supraadaugat murmurului vezicular care ia nastere prin frecarea celor 2 foite
pleurale pe care s-a depus fibrina
-zgomotele sunt aspre, uscate, au sediu fix si sunt superficiale

Clasificare dupa intensitate

-fine – asemanator cu frecarea unei mese de par intre degete
-medii – asemanator cu frecarea unei bucati de matase
-groase – asemanator cu frecarea unei bucati de piele
Se intalnesc in:pleurezia uscata(fibrinoasa) in pahipleurita
Explorarea paraclinica a aparatului respirator
* Radiografia pulmonara
Indicatii
-in toate cazurile in care se banuieste o afectiune a aparatului respirator prin simptomele
si semnele pe care le prezinta bolnavul : tuse dispnee, junghi toracic cianoza ,modificare
la auscultatia pulmonara; in toate cazurile cand este cunoscuta o afectiune respiratorie
existenta pentru a urmari evolutia

Modificari decelate la radiografie

-imagini anormale reprezentata de :

1.opacitate – apare ca o imagine albicioasa datorita unei pneumonii , tumoare pulmonara,

deci a unui proces ce scade continutul de aer dintr-o anumita zona

2.hipertransparenta – se datoreaza cresterii continutului in aer al plamanului; apare in

pneumotorax, emfizem pulmonar

*Tomografia pulmonara
-reprezinta radiografia unei sectiuni din plaman cu o grosime de 1 cm.
Avantaje:
-inlatura efectul de sumatie ce apare la examenul radilogic
-determina forma, dimensiunea si structura proceselor patologice.

*Bronhografia
-metoda radilogica de vizualizare a arborelui bronsic prin introducerea unei substante de
contrast (lipiodol)

*Angiografia pulmonara
-metoda radiologica de explaorare a circulatiei pulmonare cu ajutorul unor substante de
contrast iodata ce se introduce cu ajutorul unui cateter pana la nivelul cavitatii drepte ale
cordului

*Bronhoscopia
-metoda endoscopica prin care se vizualizeaza arborele traheo-bronsic; ea precizeaza
caracterele mucoasei si a secretiilor sau evidentiaza prezenta corpilor straini si a
proceselor proliferative tumorale
-pentru bronhoscopie se foloseste bronhoscopul

Indicatii
-sunt dignostice si terapeutice (inlatur corpii straini sau efectuez toaleta bronsica sau
excizez anumite procese proliferative.)

Incidente si accidente:
-sangerare, perforarea traheei, pneumotorax, lipotimii, sincope.
 *Punctia pleurala (toracocinteza)
Indicatii
-diagnostice pentru a preciza daca in cavitatea pleurala exista lichid sau aer
-terapeutice – pentru evacuarea lichidului sau aerului, pentru introducerea de substanta
medicamentoase intracavitar.

Tehnica
-bolnavul in pozitia sezand, cu bratul ridicat pe cap pentru a largi spatiile intercostale;
-prin percutie se determina aria de matitate si se alege locul de punctie in plina matitate
-spatiul 7 intercostal pe linia axilara posterioara sau cea scapulara

Incidente si accidente
-punctia alba – daca nu exista lichid in pleura sau daca acul s-a infundat cu tesut din
stratuturile prin care a trecut.
-ruperea acului de punctie

-lezarea pachetului vasculo-nervos ce poate produce hematom si/sau nevralgie (punctia se

realizeaza prin introducerea acului perpendicular si razant cu marginea superioara a
coastei care limiteaza inferior spatiul intercostal)
-pneumotorax

-hemoptizia – prin inteparea parenchimului

-transformarea purulenta a lichidului pleural abacterian
-emfizem subcutanat (aer in tesutul subcutanat)

*Pleuroscopia
=metoda endoscopica ce vizualizeaza cavitatea pleurala

Indicatii
-examinarea foitelor pleurale in cazul suspectarii unui proces patologic pleural
-prin pleuroscopie se evidentiaza eventualele aderente si se poate interveni terapeutic.

Afectiuni ale aparatului respirator.

Sindromul bronsitic.
Bronsita – inflamatie acuta sau cronica a mucoasei arborelui traheo-bronsic care se
insoteste de modificari ale secretiei bronsice.

Bronsita acuta.
-reprezinta afectiunea cailor respiratorii cu evolutie de scurta durata si neinsotita de
modificari radiologice.
Etiologie
-factorii etiologici sunt reprezentati de virusi – cauza cea mai frecventa, in special in
anotimpul rece – virusirile gripale;
-bacteriile determina bronsita acuta bacteriana prin suprainfectarea unei bronsite acute
virale cu germeni de la nivelul orofaringelui (streptococ);
-substantele chimice – prin expunere profesionala sau accidentala la praf, fum, etc.

Tabloul clinic.
Faza de cruditate.
-se observa cu ocazia expunerii la aer rece, lichide, alimente sau expunerea la iritanti ai
cailor respiratorii (praf);
-simptomul dominant – tusea seaca, frecventa, precedata de rinita – rinoree apoasa,
-dureaza 1-3 zile.

Faza de coctiune.
-se instaleaza dupa cateva zile de la debut si se caracterizeaza prin aparitia expectoratiei
cu sputa mucoasa sau mucopurulenta;
-starea generala se mentine buna, fara febra;
-febra apare in caz de suprainfectie bacteriana.

Forme clinice.
-bronsita acuta comuna;
-bronsita difuza (bronsiolita).
-intereseaza bronhiile mici si bronhiolele care sunt blocate de mucus aderent si vascos;
-apare dispneea, alterarea starii generale.

Bronsita hemoragica si traheita – apar mai ales in gripa si se manifesta prin tuse cu
expectoratie si arsura retrosternala si hemoptizie.

Evolutia bronsitei acute.

-tusea si expectoratia se diminueaza progresiv in 1-3 saptamani, evolutia fiind favorabila.

Bronsita cronica.
BC simpla se caracterizeaza prin tuse cronica minim 3 luni pe an, 2 ani consecutiv,
insotita de expectoratie cu sputa mucoasa sau mucopurulenta, fiind rezultatul expunerii
indelungate la iritanti bronsici.

BC obstructiva.
-este termenul folosit pentru bolnavii cu BC simpla la care obstructia cailor respiratorii
mici a devenit partial ireversibila;
-se caracterizeaza prin: tuse cronica minim 3 luni pe an, 2 ani consecutiv, cu expectoratie
mucoasa sau mucopurulenta, apare dispneea persistenta sau intermitenta.

BC asmatiforma.
Simptomatologie.
-tuse cronica productiva si episoade de bronhospasm;
Factori favorizanti ai BC.
1.fumatul activ/pasiv.
-modificarile pe care fumul de tigara le produce asupra aparatului respirator sunt:
alterarea miscarilor cililor celulelor epiteliului bronsic, inhiba functiile macrofagelor
alveolare, hipertrofia si hiperplazia glandelor secretoare de mucus.
2.poluarea atmosferica – gaze toxice: dioxid de S, de N.
3.factori profesionali – scamele din industria bumbacului, solventi organici – toluen.
4.infectii cu rino-virusuri.
5.factori genetici.
-prin deficitele imune cu care pacientul se naste favorizeaza infectiile bacteriene.

Fiziopatologie.
Factorii etiologici ce determina leziuni ale mucoasei bronsice sunt reprezentati de edem,
hipersecretie de mucus, hiperactivitate bronsica;
-cu timpul apare rigiditatea arborelui bronsic, care favorizeaza retentia secretiilor.Tabloul
clinic.

BC simpla.
-prezinta un debut insidios (intensitatea creste in timp), dupa mai multe episoade de BC;
-tusea este matinala, declansata de contactul cu aerul rece sau cu fumul de tigara, in timp
tusea devine frecventa, apare si in timpul zilei si se accentueaza noaptea;

-expectoratia este de culoare alba, cenusie sau neagra;

-expectortia mucopurulenta apare in timpul episoadelor de acutizare (de suprainfectare
bacteriana).

BC asmatiforma.
-episoade de bronhospasm, caracterizat prin dispnee expiratorie insotita de wheezing
(dispnee de cauza expiratorie);
-dispneea se instaleaza brusc si este reversibila;
-apare sub forma unor accese asemanatoare celor din astmul bronsic: pacientul prezinta
expir prelungit si raluri ronflante si sibilante bilaterale.

Bronhopneumopatia obstructiva cronica – BPOC.

-este termenul folosit pentru definirea unui sdr caracterizat prin: tuse cronica nimim 3
luni/an cel putin 2ani consecutiv, expectoratie cu sputa mucopurulenta sau
purulenta,dispnee persistenta sau intermitenta cu scaderea VEMS sub 60%
(VEMS-volum expirator maxim pe secunda)

Tipul A.
BPOC cu predominenta emfizemului.
-emfizemul este caracterizat prin dilatarea spatiilor aeriene situate distal de bronhiolele
terminale asociata cu distrugerea peretilor alveolari;
-pacientul prezinta istoric de dispnee progresiva initial la efort, ulterior in repaus;
-tusea este relativ rara, cu sputa mucoasa, prezinta rare episoade de acutizare;
-la examenul radiologic – hiper transparenta pulmonara.

Tipul B.
BPOC cu predominenta bronsitei.
-pacientul prezinta istoric de tuse productiva de mai multi ani, aparuta la un fumator,
initial in anotimpul rece apoi devine perena;
-tusea se accentueaza in perioada de acutizare, cand apare expectoratia mucopurulenta;
-dispneea apare odata cu obstructia partial ireversibila;
-radiologic aspectul este normal.

Tratament.
-trebuie sa se tina cont de gradul obsturctiei si de reversibilitatea bolii deoarece
emfizemul este un proces ireversibil;

-oprirea fumatului este singurul mod eficient in oprirea sindroamelor obstructive;

-in cazul expunerilor profesionale – schimbarea locului de munca, in cazul expunerii
legate de mediu – schimbarea locuintei.

Traramentul se face prin:

*administrarea de medicamente bronho-dilatatoare ce se impart in 3 categorii:
1.metil xantine – aminofilina (miofilin) – cea mai folosita;
2.simpato mimetice – albuterol, terbutalina – ambele pot fi administrate oral / aerosoli;
3.anti colinergice – atropina, bromura de ipratropiu;
-inhiba parasimpaticul, se administreaza sub forma de aerosoli, dar au tendinta de aa usca
mucoasele.

*administrarea de medicamente corticosteroide – in forme severe.

-prednison 30 mg 1x/zi;
-au efect la pacientii cu hiper reactivitate bronsica prin scaderea reactivitatii la diversi
alergeni;
-daca pacientul prezinta hiperoxie (scaderea presiunii arteriale a O2) se administreaza
oxigenoterapie in unitatile spitalicesti.

Astmul bronsic.
-face parte din sindroamele de distensie alveolara (alveole marite), care este reversibil,
spre deosebire de emfizemul pulmonar, in care dilatarea cailor aeriene terminale este
ireversibila, datorita distrugerii peretilor alveolari.

Prin distensie alveolara se intelege o marire a spatiului aerian distal (dupa) de bronhiola
terminala.

Astmul bronsic este un sdr respirator caracterizat prin crize de dispneecare se remit
spontan / prin tratament.
Spre deosebire de BPOC, astmaticii au functia pulmonara normala intre crize.
Etiopatogenie.
Factorii etiologici incriminati in aparitia astmului bronsic sunt:
1.factori alerici.
-alergeni introdusi prin inhalare – praf, polen, fungi atmosferici;
-alergeni de origine animala – parul de pisica; de origine vegetala – bumbacul;
-alergeni profesionali – diferite substante chimice;
-alergeni alimentari (prin ingerare) – oua, lapte, carne, peste;
-alergeni medicamentosi – aspirina, paracetamol, penicilina.

2.factori infectiosi
-la pacientii cu hiper reactivitate bronsica – virusuri, bacterii, fungi.

3.factori fizici si chimici.

-determina obstructii bronsice prin mecanism iritativ – praf, fum , gaze industriale, aer
rece, umezeala.

4.factori psihici – emotii, traume psihice.

Factorii etiologici actioneaza asupra macrofagelor, bazofilelor de la nivelul mucoasei

traheo-bronsice, determina eliberarea de mediatori chimici, care produc edem al
mucoasei bronsice, bronhospasm si cresterea secrestiei bronsice.

Diagnosticul de astm bronsic.

-se pune pe cel putin 3 din urmatoarele 5 criterii:
1.antecedente alergice personale / familiale;
2.debutul crizei de astm inainte de 25 ani sau dupa 50.
3.dispnee expiratorie insotita de wheezing, frecvent nocturna.
4.reversibilitatea crizelor sub administrarea de simpatico mimetice sau corticosteroizi
(prednison)
5.perturbari ale debitului expirator (VEMS scade).

Tabloul clinic.
-se descriu 3 faze
1.faza prodromala (aura astmatica)
-poate exista sau nu, se manifesta prin stranut, rinoree, lacrimare, cefalee, nervozitate,
accese de tuse, uneori fenomene digestive cu tulburari de tranzit;

2.faza dispneica.
-cu debut brutal, de obicei in a doua jumatate a noptii;
-bolnavul este trezit datorita lipsei de aer, este anxios, palid, deschide larg fereastra si-si
fixeaza mainile pe pervaz;
-pozitia este adoptata spontan si ajuta la marirea capacitatii toracice;
-dispneea este expiratorie, suieratoare, pacientul prezinta bradipnee.

3.faza catarala.
-cand la sfarsitul crizei apare tuse chinuitoare cu expectoratie vascoasa cu mici mase
opalescente – sputa perlata (bogata in eozinofile-macrofage).

Clasificarea astmului.
A.
1.astm alergic (extrinsec)

2.astm infectios (intrinsec)

-are ca factori etiologici si declansatori infectii frecvente la nivelul aparatului respirator;
-pacientul nu prezinta istoric personal / familial de boli alergice;
-desfasurarea crizei de astm apare dupa o infectie a CAS (caile aeriene superioare).

3.astm mixt
-prezinta trasaturi comune de astm extrinsec si intrinsec.

B.
1.astmul bronsic pur.
-apare la tineri cu antecedente alergice si cu intervale asimptomatice intre crize.

2.astmul bronsic impur (complicat)

-crizele apar prin modificari permanente la nivelul arborelui respirator (bronsita cronica
astmatiforma)

C. dupa severitatea manifestarilor clinice.

1.astm usor.
-simptomele respiratorii sunt de scurta durata, de 1-2 x/saptamana;
-pacientul este asimptomatic intre crize;
-VEMS normal sau peste 85%.

2.astm mediu.
-crize mai dese de 2x/saptamana;
-VEMS = 60-85%

3.astm sever
-simptomele sunt aproape permanente, crize nocturne permanente, activitati fizice
limitate, spitalizari frecvente;
-VEMS – sub 60%

Complicatiile astmului.
Starea de rau astmatic
-crize de bronhospasm ce se succed la intervale foarte mici;
-dispneea se intensifica pana la asfixie, cianoza, polipnee, anxietate marcata;
-durata poate fi de pana la cateva zile, terminandu-se prin asfixie sau insuficienta cardiaca
dreapta daca nu se institie tratament.

Tratament.
Profilaxie – evitarea atmosferei poluate, evitarea expunerii la alergeni, renuntarea la
fumat, evitarea virozelor respiratorii;
-profilaxia cu tetraciclina, ampicilina, biseptol;

*tratamentul se face cu
-aerosoli sub forma de pufuri, 2-4 inhalatii de 3x/zi sau la nevoie;
-bronho-dilatatoare folosite – metil xantine (miofilin); simpatico mimetice – salbutamol
(ventolin)} – sub forma de sprey dozat; se administreaza 4 inhalatii de 2x/zi;
-anti colinergice; corticoterapie – prednison 1tableta 5mg/zi;
-antibiotice in prezenta semnelor de infectie respiratorie (febra, frison)
-expectorante si mucolitice – mucosolvin (dilueaza sputa);
-sedative usoare – vervocalm;
-oxigenoterapie – O2 in criza de astm

Emfizemul pulmonar.
=stare patologica ireversibila caracterizata prin:
*anatomic:
-cresterea peste normal a spatiului aerian situat distal de bronhiola terminala, pierderea
elasicitatii pulmonare, distrugerea peretilor alveolari;
*functional:
-prin crestera volumului de aer care ramane in plamani la sfarsitul expiratiei;
*clinic:
-caracterizat prin dispnee.

Etiologie.
*emfizem – acut - apare dupa eforturi fizice prelungite
– obstructiv - apare secundar unor obstacole la nivelul arborelu traheo-bronsic
-factorii etiologici: fumat, poluarea atmosferica, predispozitia familiala, infectii
pulmonare prin atacarea de catre macrofage a peretilor alveolari.

Clasificare.
1.emfizem obstructiv – difuz
– circumscris (emfizem bulos)

Emfizemul obstructiv difuz.

-intreaga arie pulmonara este afectata;
-apare la persoane de peste 50 ani, cauza este reprezentata de bronsita cronica obstructiva
si realizeaza impreuna tabloul clinic al BPOC
*manifestari clinice.
-dispneea apare initial la efort si apoi se accentueaza devenind severa, permanenta (este o
dispnee de tip expirator)
-tusea precede dispneea cu ani de zile, este declansata de contactul cu aerul rece, fumul,
poluantii atmosferici si este productiva.
Emfizemul bulos.
=forma localizata de emfizem
-caracterizat prin prezenta in plamani a unor bule de aer , mai mari sau mai mici, formate
prin acumularea in exces a aerului, secundar obstructiei unei bronhii de calibru mai mre
sau mai mic.

*complicatii.
-pneumotorax spntan;
-compresii pe parenchimul pulmonar vecin (dat de bule).

Emfizemul neobstructiv.
*senil – prin atrofia peretilor alveolari; este un proces fiziologic de involutie ce apare la
varstnici;

*compensator – caracterizat prin hiper distensie alveolara compensatorie unor leziuni

pulmonare (rezectie pulmonara, tumora pulmonara).

Diagnosticul de emfizem
-se bazeaza pe debut insidios cu dispnee si perioade de tuse productiva, la un pacient cu
aspectul toracelui in pozitie inspiratorie – torace emfizemtos.

Tratamentul.
-profilaxia prin tratarea corecta a bronsitei cronice si interzicirea fumatului;
-consta in terapia bronsitei cronice (bronho dilatatoare, expectorante) si combaterea
infectiilor (antibioterapie);
-atunci cand componenta obstructiva este severa se administreaza corticoterapie cu
prednison.
 SNV
Simpaticul Parasimpaticul

Mediatori Arenalina si noraderenalina Acetilcolina

Aparatul respirator
Aparatul cardio-vascular
Aparatul digestiv
Vezica biliara si urinara
-realizeaza bronhodilatatie
si scaderea secretiei traheo-
bronsice.
-realizeaza vasoconstrictie,
creste frecventa cardiaca,
creste excitabilitatea
cordului.
-scade motilitatea digestiva
(incetineste tranzitul
intestinal);
-contracta sfincterele
-contracta sfincterele;
-relaxeaza musculatura
vezicii bilizre si urinare
-bronho-constrictie si
scaderea secretiei traheo-
bronsice.
-vasodilatatie;
-scade frecventa cardiaca;
-scade excitabilitatea si
contractibilitatea
miocardului.
-accelereaza tranzitul
intestinal,
-creste secretiile digestive;
-relaxeaza sfincterele
-relaxeaza sfincterele;
-contracta musculatura

La nivelul ochilor -realizeaza midriaza* -realizeaza mioza**

-scade secretia lacrimala -creste secretia lacrimala

Glandele sudoripare -scade secretia sudorala -creste secretia sudorala

*Midriaza = marirea pupilei prin contractia musculaturii radiare a irisului.

**Mioza = micsorarea pupilei prin contractia musculaturii circulare a irisului.

Afectiuni ale pleurei, mediastinului si diafragmului

Afectiuni ale pleurei

Revasatul pleural
Spatiul pleural contine un strat foarte subtire de lichid ce realizeaza legatura intre plaman
si peretele toracic. Lichidul se formeaza din capilarele pleurei parietale si este drenat
(absorbit) de vasele limfatice situate in pleura parietala
Revarsatul pleuralapare atunci cand formarea lichidului depaseste absorbtia sa. Lichidul
mai poate intra in spatiul pleural din interstitiul pulmonar (spatiul dintre celule) prin
intermediul pleurei viscerale sau din cavitatea peritoneala prin orificiile diafragmatice
 Vasele limfatice au capacitatea sa absoarba o cantitate de lichid de 20x> decat cea care
se formeaza in mod obisnuit

Clasificarea revarsatelor pleurale

Primul pas in diagnosticare este de a determina daca revarsatul pleural este de tip
transsudat sau exudat
-revarsatul de tip transsudat apare atunci cand factorii ce influenteaza formarea si
absorbtia lichidului pleural sufera modificari; principalele cauze: insuficienta ventriculara
stanga, ciroza, embolismul pulmonar
-revarsatul pleural de tip exudat apare in pneumonia bacteriana, infectii virale, neoplazii,
embolism pulmonar.
Revarsatul de tip transsudat se deosebeste de cel de tip exudat prin masurarea nivelului
de proteine si lactat dehidrogenazei (LDH) in lichidul pleural
-revarsatul de tip exudat indeplineste una din urmatoarele 3 conditii, in timp ce
transsudatul nu indeplineste nici una:
1.proteinele din lichidul pleural / proteinele din ser- mai mare decat 0,5
P LP / P ser > 0,5
2.lactat dehidrogenaza din lichidul pleural pe cea din ser- mai mare decat 0,6
LDH LP / LDH ser >0,6
3. LDH LP > 2/3din val max din sange
Lichidul transsudat este limpede, serocitrin
exudat este opalescent pana la galbui-purulent; cand este intens purulent se
numeste empiem

Revarsatul pleural din insuficienta cardiaca

-este de tip transsudat
-apare datorita cantitatii mari de lichid din spatiul interstitial pulmonar (staza pulmonara)
ce strabate pleura viscerala si depaseste capacitatea vaselor limfatice de a drena lichidul
-un astfel de pacient se trateaza cu diuretice (furosemid)

Revaesatul de origine hepatica

-este de tip transsudat
-apare la pacientii cu ciroza si ascita prin deplasarea directa a lichidului din peritoneu prin
orificiile mici ale diafragmului
-tratament – cu diuretice; daca nu este eficient se practica toracostomia cu tub de dren

Revarsatele parapneumotice asociate cu pneumonia bacteriana

-sunt de tip exudat, cu lichid intens purulent (empiem)
-pacientul prezinta stare febrila, durere toracica, tuse productiva, leucocitoza
-prezenta lichidului pleural se evidentiaza prin radiografie toracica in decubit lateral
(pentru deplasarea lichidului pleural)
-daca lama de lichid este mai lata de 10 mm se impune efectuarea toracocentezei
diagnosticere
Indicatii pentru practicarea toracostomiei cu tub de dren
a)prezenta puroiului vascos in spatiul pleural
b)prezenta de microorganisme la examenul bacteriologic al lichidului pleural
c)pH-ul lichidului pleural < 7 (favorizeaza inchistarea)
Toracocenteza nu trebuie amanata deoarece lichidul pleural liber in decurs de cateva ore
se poate organiza sub forma de chisturi; daca lichidul pleural este deja inchistat si nu se
poate drena cu un singur tub de dren, se injecteaza in cavitatea pleurala streptokinaza si
urokinaza pentru a dizolva membranele de fibrinacare au determinat inchistarea lichidului
pleural
-daca tratamentul nu este eficient se practica toracoscopia cu desfacerea aderentelor

Revarsatele pleurale secundare neoplaziilor

=a doua cauza de exudat
-cele 3 tumori se determina majoritatea revarsatelor pleurale mligne sunt: cancerul
pulmonar, cancerul mamar si limfoamele
-pacientul acuza dispnee
-diagnosticul se face prin examen citologic al LP

Revarsatele pleurale secundare infectiei virale

-sunt de tip exudat, in cantitate mica, se remit spontan si fara sechele, de obicei raman
nediagnosticate

Chilotoraxul
=acumularea de limfa in spatiul pleural, atunci cand ductul toracic este intrerupt
-cea mai frecventa cauza – traumatismul toracic, tumori mediastinale
-pacientul prezinta dispnee, la radiografia toracica se