Examinarea bolnavilor cu afecţiuni ale aparatului

respirator: acuzele şi anamneza, inspecţia. Palparea cutiei

toracice.
Percuţia ca metodă de investigaţie a bolnavului.
Regulile generale şi tehnica percuţiei.
Percuţia comparativă şi topografică a plămânilor

Berbeci Alexandrina M1820

Profesor: Vasile Luchian
 Varsta – la copii , incidenta mai mare a infectiilor cailor
ANAMNEZA respiratorii superioare ( rinofaringite, traheobronsite, care
adesea se complica cu bronhopneuminii)
la adultii tineri-predomina tuberculoza,
pneumoniile,astmul bronsic
la varstnici – predomina bronsita cronica , emfizemul
pulmonar, cancer pulmonar , bronsectazii
Sexul- la sexul feminin frecvent se intalneste astmul bronsic
care se acutizeaza in menstruatie
la sexul masculin predomina bronsitele cronice , cancer
pulmonar, emfizem pulmonar, bronsectazii
Locul de munca-muncitorii din fabricile de sticla - ,,suflatorii de sticla ,,
- si cei care canta la instrumentele muzicale de suflat au incidenta mai
mare a emfizemului pulmonar
 muncitorii expusi la umezeala, frig ; muncitorii din
industria chimica , de prelucrare a minereurilor feroase si neferoase ; care
lucreaza la prelucrarea lemnului, in complexele avicole , din industria de
prelucrare a pielii , lucratorii in industria lanii , din industria textila ; cei din
industria vinicola(predispusi la pneumonii)
 muncitorii din mine au continut ridicat de bioxid de
siliciu au o incidenta mare a
silicozei si frecvent tuberculoza
Domiciliul- cei care locuiesc in zone poluate industrial , mai frecvent au
boli respiratorii a cailor respiratorii superioare
 cei care locuiesc intr o localitate cu mediu umed , se
inregistreaza frecventa inalta a bronsitei cronice si
 a astmului bronsic

Antecedentele personale – fiziologice ( sarcina care ar putea favoriza

aparitia unei tuberculoze pulmonare )
 patologice-rinitele cronice , polipii nazo-
faringieni, deviatiile de sept ; bolile infectioase eruptive si virozele; diabetul
zaharat ( favorizeaza aparitia tuberculozei pulmonare si scade rezistenta la
infectii ); rahitismul ( prin deformari ale cutiei toracice , determina tulburari
respiratorii )
 Dispneea , accese de sufocare
Durerea toracica
Tusea
ACUZELE Expectoratia
Hemoptizia

Schimbarea vocii (ragusire

afonie_)
Dereglarea respiratiei nazale
Febra, frisoane ,
transpiratie abundenta
 Dispneea este o senzaţie subiectivă de dificultate
respiratorie, lipsă de aer; obiectiv se apreciază ca o
modificare a frecvenţei, amplitudinii sau ritmului respiraţiei
(raportului inspir/expir).

CLASIFICAREA DISPNEEI:
Dispneea
I. Obiectivă sau subiectivă
II. Inspiratorie, expiratorie sau mixtă
III. Polipnee sau bradipnee.
IV. Superficială sau profundă.
V.Acuta sau cronica
 Dupa ritm,frecventa si amplitudine , dispneea poate fi :
 A.Dispnee cu bradipnee inspiratorie
 -- in obstructia cailor respiratorii --- superioare[ respiratia devine constienta , activa , violenta , cu tiraj si
cornaj)
 - inferioare [bronsiolite, bronhopneuminii
 -- in paraliziile incomplete ale muschilor respiratori[ mielite, polinevrite
 B. Dispnee cu bradipnee expiratorie
 In astmul bronsic-- etse paroxistica, activa, zgomotoasa, suieratoare
 In emfizemul pulmonar-caracter continuu, se exacerbeaza la efort
 C. Dispnee accelerata- polipnee
 Este forma comuna de dispnee
 Este intalnita in : bolile aparatului respirator – pneumopatii acute si cronice
 bolile aparatului cardio-vascular – insuficienta cardiaca stanga , infarct miocardic
 procese toraco-diafragmatice ; anemii; toxiinfectii
  CAUZELE DURERII TORACICE:
 I. Durerea de origine respiratorie sau pleuro-pulmonara:
pneuminie, TBC pulmonar, infarct pulmonar, tumori
pulmonare, pleurite , pleurezii, pneumotorax
DUREREA  II. Dureri parieto-toracice: fisuri sau fracturi osoase,
TORACICA- inflamatii sau infectii osoase , mialgii, zona zoster
TORACALGIA  III. Dureri vertebro-neurale : afectiuni ale coloanei
vertebrale, afectiuni neurologice ( arahnoidite)
 IV. Dureri de origine abdominala: abcese subfrenice,
afectiuni ale splinei , tumori sau alte afectiuni ale
colonului
 La bolnavii cu afectiuni ale aparatului respirator durerea toracala
este frecvent de origine pleurala ( numai in pleurita uscata,
fibrinoasa )
 [receptorii dolori in SR se afla numai in foitele pleurale , si in special mai mult
in foita viscerala decat parietala]
 Cauzele:
 1.uscarea foitelor pleurale
 2. inflamatia pleurei ( cu depuneri de fibrina)
 3. diseminarea suprafetei pleurale , cu tuberculome tuberculoase
si metastaze canceroasa
 Suprafata e zgrunturoasa
 Durerile sunt violente si se intensifica :
 -la inspir profund
 -la stranut si tuse
 -la compresie in regiunea respectiva
  Este un act reflex, sub controlul voinţei, prin care se curăţă
arborele traheobronşic .Se produce prin stimularea receptorilor
tusigeni (localizaţi în trahee, bronhii, laringe, nas, pleură)
 La un om sanatos timp de 24 h din arborele bronsic se elimina
100ml secretii

TUSEA  TUSEA POATE FI :

-Tuse umeda ( productiva)
 Tuse uscata ( neproductiva)
 Tuse matinala ( toaleta bronsiilor)
 Tusea care vine seara( la cei care au tbc)
 Tuse nocturna preponderent ( in astmul cardiac)
 Tuse continuua ( in bronhopneumonii)
 Tuse spontana ( apare la punctia pleurala)
 Tuse acuta – primele 3 saptamani
Tuse subacuta- 3-8 saptamani
Clasificarea Tusea cronica – dureaza peste
tusei 8 saptamani
conform clasificarii
Asociatiei Americane
de Medicina Toralaca
(Richard&Irvin , 2002)
dupa evolutia clinica
  Expectoraţii se numesc secreţiile din căile aeriene sau alveole, care pot conţine
secreţii seroase, exudat inflamator, transudat din capilare, sânge, corpi străini
 Sputa perlata- transparenta, sticloasa ,cu boturi( corpusculi, ca perle), care
apare la sfarsitul accesului de astm bronsic
 Sputa cu striuri de sange ( sputa ruginie)- caracteristica pentru pneumonia
crupoasa
 Expectoratii spumoase rozate- edem pulmonar
Culoarea sputei:
EXPECTORATIA
 Galbenă sau galben-verzuie – în procese purulente
 Brună-ruginie – în pneumonie franc lobară (datorită transformării hematinei din
degradarea eritrocitelor, pătrunse în alveole prin diapedeză)
 Ruginie-roşietică – la administrarea unor medicaţii (rifampicină)
 Roşietică – în cancer
 Brună-negricioasă (ciocolată) – în infecţii cu Klebsiella
  este eliminarea prin tuse a sângelui roşu aprins, aerat, pH-ul
alcalin.

 Hematemeza (vomă cu sânge) - sângele este cu aspect „zaţ de

cafea”, cu resturi alimentare, pH-ul acid.

Cauzele hemoptiziei:
Hemoptizia  Cancerul pulmonar şi tbc – 90%.
 pneumonii, abcese
 maladii vasculare
 Traumatisme
 Acut ( in
viroze ,
pneumonii,
pneumotorax)
ISTORICUL
ACTUALEI Debutul Insidios( mai
lent, cronic, in
BOLI tbc, cancer
poate fi pulmonar)

factori de risc: Inaparent

-fumatul ( asimptomatic-
-predispunerea familiara in tbc infiltrativa,
( astm bronsic, bronsita chisturi)
cronica)
 1. Poziţie forţată şezîndă cu fixarea centurii scapulare de
speteaza patului (în acces de astm bronşic) ; pozitie fortata
ortopneica sezanda( sprijinit cu mainile de pat ) in insuficienta
respiratori
INSPECTIA 2.Tegumentele - cianoză difuză -din cauza hipoxemiei;
GENERALA 3. Edemul şi cianoza gîtului şi membrelor superioare “în
pelerină” – în compresia venei cava superioară.
4. Deplasarea laterală a Traheii (colecţie pleurală).
5. Forma unghiilor în „sticlă de ceasornic” si degete –
“beţişoare de tobă”, specifice în boli cronice obstructive
pulmonare
6. Herpes ZosterIan – in pneumonii, pleurite, prabusirea
imunitatii
  Respiraţia nazală
 Participarea aripilor nasului în actul de respiraţie, herpes?.
 Vocea - afonie, disfonie (posibilă în compresia nervului Laringean)

Inspecţia toracelui
o1) Configuraţia generală.
INSPECTIA
o2.) Forma cutiei toracice.
LOCALA
o3.) Tipul respiraţiei.
o4.) Frecvenţa respiraţiei.
o5.) Ritmul respiraţiei.
o6.) Implicarea muşchilor accesorii în respiraţie.
FORME  1.) Normostenică (90°).
NORMALE ale  2.) Hiperstenică (>90°).
toracelui :  3.) Astenică (<90°).
FORME  1.) Emfizematos
PATOLOGICE  2.) Rahitic
ALE  3.) Paralitic
TORACELUI:  4.) Infundibuliform
 5.) Conoid
  1. Scolioză - deviere laterală a
coloanei vertebrale;
 2. Cifoză - deviere posterioară a
Deformări coloanei vertebrale;
de origine  3. Lordoză - deviere anterioară a
coloanei vertebrale
vertebrală:
  Costal superior
 Abdominal
Tipul
respiratiei  În timpul somnului - mixt
este dependent de  În stare de veghe: la femei – costal
varsta si sex
 la bărbaţi si copii– abdominal( de tip costal inferior),
care utilizeaza mai mult diafragmul decat muschi
intercostali
  La subiectii normali frecventa respiratorie la adult 14-20
resp/min( frecventa este mai ridicata la copii si mai redusa la varstnici)
 Cresterea frecventei respiratorii peste 20 resp/min – tahipnee;poate fi
intalnita ca mecanism adaptativ in caz de:
Frecventa Restrictie ventilatorie (ex.fibroze pulmonare)
respiratiei Necesitati temporar crescute de O2
 Scaderea frecvente respiratorii sub 14 resp/min –bradipneesi apare in :
--conditii fiziologice in timpul somnului
--conditii patologice
  Dispneea acidotică Kussmaul (inspir şi expir
ample, separate de scurte pauze (diabet zaharat,
Dereglări ale uremie).
ritmului  Dispneea Cheyne-Stokes (succesiunea unor
respiraţiei cicluri respiratorii : amplitudinea respiraţiilor
(raportul creşte treptat, apoi scade în acelaşi ritm, după
inspir/expir) care urmează o perioadă de apnee de câteva
secunde (comă).
raportul normal 1/3  Dispneea Biot - respiraţii neregulate, inegale
şi zgomotoase (comă terminală).
 SCOPUL PALPARII TORACELUI
Evidentierea locurilor dureroase(îl întrebam pe
pacient)
Determinarea elasticitatii bilaterale a toracelui
Determinarea sincronitatii participarii ambelor
PALPAREA hemitorace in respiratie
TORACELUI Determinarea transmiterii vibratiei vocale
Evidentierea prezentei frotatiei pleurale
Determinare,,sucusiunii Hipocrate,,
Determinarea crepitatiei cutanate toracale( in
emfizemul cutanat toracal)

Micşorarea elasticităţii
(rigiditatea) - la vârstnici,
în emfizemul pulmonar,
Rigiditatea unilaterală -
în revărsatul gasos sau
lichidian pleural
Elasticitatea crescută -
la copii.
Simetria mişcărilor respiratorii
Freamătul vocal (vibraţia vocală, freamătul pectoral)
– Este o senzaţie vibratorie, formată la transmiterea undelor sonore produse la nivelul
coardelor vocale prin bronşii, ţesutul alveolar, pleură până la suprafaţa peretelui toracic. Se
apreciază în regiuni simetrice, rugând pacientul să pronunţe rar şi tare cuvântele “treizeci şi
trei”.
Determinăm vobraţiile vocale în 5 Regiuni simetrice:
• anterior (sub clavicule),
• lateral (palmele - strict vertical),
• posterior- suprascapular,
• posterior- interscapular (vertical)
• posterior- subscapular (orizontal)
Freamatul poate sa fie : nemodificat bilateral , pe toata suprafata ( la sanatosi)
diminuat sau abolit :[in conditii fiziologice –voce diminuata , perete toracic
ingrosat]
[ in conditii patologice:obturatia totala a bronhiei,
emfizem pulmonar, ingrosarea foitelor pleurale
accentuat in perete toracic subtire , condensari pulmonare , cavitate in
plaman
  Utilizăm două tipuri de percuţie:Percuţia Comparativă are ca

Percuţia scop determinarea tipului sunetului percutor de asupra plămânilor, fiind

comparate regiuni simetrice ale CT

Percuţia Topografică- are ca scop

plămânilor aprecierea limitelor (topografiei) plămînilor şi mobilităţii marginii lor inferioare
1)
Percutia reprezinta metoda care
foloseste lovirea( ciocanirea) pretelui 2)
toracic , cu scopul de a obtine date
despre organele intratoracice. 3)
Sunetele rezultate in urma percutiei
constituie vibratiile combinate ale
peretelui toracic, plamanului si aerului
continut de acesta. 4)
Prin intermediu percutiei topografice putem stabili:
Limitele superioare ale plămânilor (inaltimea apexurilor pulmonare ant_3-4
cm asupra claviculelor ,posterior- la normal se află la nivelul spinei
posterioare a vertebrei VII cervicale)
Limitele inferioare ale plămânilor (pe liniile topografice)
Mobilitatea limitei inferioare ale plămânilor (excursia pulmonara) -(Norma =
3-8 cm, maximal pe limia axilară medie (pina la 10 cm).
Poziţia Hilurilor pulmonare.

Tehnica percutiei
este variata :
-imediata sau directa –
se face prin percutarea
directa a toracelui cu palma
intreaga sau cu varful
degetelor unite si in flexie
usoara
- mediata sau indirecta-
se executa prin intermediul
celeilalte maini a
examinatorului , aplicata pe
peretele toracic , asupra
careia se aplica lovitura
percutorie; se numeste –
percutie digito-digitala
 Regulile percutiei digito-digitale:
Se prefera pozitia sezand a bolnavului , medicul fiind in dreapta acestuia.Percutia
toracelui anterior se va face in decubit dorsal .Capul pacientuluiva sta usor
aplecat in fata , umerii relaxati, membrele superioare stand pe langa corp sau cu
mainile pe genunchi . Bolnavul va respira linistit , normal, uniform, cu gura
deschisa. Pentru percutia partilor laterale ale toracelui , oricare ar fi pozitia
bolnavului,culcat sau sezand , bratul va fi indepartat de corp , iar mana pusa pe
cap .
Percutia se face ordonat :
 Toracele se percuta de sus in jos , simetric, de o parte si de alta
 Mana percutata se aseaza cu degetele rasfirate , mediusul (percutat) fiind
orizontal si suprapus pe un spatiu intercostal . Nu se apasa tare toracele , pentru
a permite vibratia lui libera .
 Mana percutanta se misca usor si elastic , din articulatia pumnului. Percutia se
face cu varful mediusului, indoit ca un ciocan .
 Intensitatea percutiei poate fi usoara ( percutia superficiala ) sau crescuta
( percutia profunda)
 o Clar pulmonar - se determină de asupra ţesutului pulmonar sănătos. Este înalt, sonor, lung.
o Sunet Mat
Se percepe în normă de asupra ţesuturilor dense - ficat, oase, muşchi, inima. Este un sunet surd, scurt.
De asupra plămînilor Sunetul Mat se va percepe în (1) condensarea masivă a plămînilor (pneumonie)
sau hidrotorax.
La efectuarea o Sunet Submat

percutiei E un sunet intermediar între cel mat şi clar pulmonar. În normă se determină de asupra inimii, acoperite
de plămîni.
putem În patologie: (1) condensări pulmonare mai mici sau mai profunde – pneumonii, tbc, cancer;
(2) colecţii lichidiene mici si medii; (3) atelectazii.
determina o Hipersonoritate
urmatoarele sinonime- „sunet de cutie” , “sunet hipersonor”

sunete Este specific pentru emfizemul pulmonar (creşte cantitatea de aer în plămîni);
o Sunet timpanic
percutorii: În normă : de asupra organelor cavitare - stomac, intestin.
De asupra plămînilor se va depista în:
1.) prezenţa unei cavităţi dure în plămîni > 6 cm, situate superficial,
2.) pneumotorax
o Sunet mat + timpanic
este perceput în colecţii mixte pleurale : aer + lichid.
  Se incepe percutarea regiunii anterioare supraclaviculare cu
aplicarea degetului–plesimetru paralel cu clavicula, pe urmă se
percutează direct pe clavicule şi în continuare, deasemenea
Metodica simetric pe linia medioclaviculară,pe spaţiul intercostal I,II şi III
din dreapta şi stânga.
percutiei  In părţile laterale se percutează simetric bilateral fosele axilare,
comparative spaţiile intercostale IV şi V(la nivelul mameloanelor si mai jos).
 Posterior se percutează începând cu regiunile suprascapulare,
apoi spaţiile interscapulare, unde plesimetrul se aplică vertical la
marginea omoplaţilor, şi regiunile subscapulare – spaţiile
intercostale VIII şi IX. In fiecare punct de percutare se analizează
sunetul percutor,comparând regiuni simetrice.
Limitele
inferioare ale
plămânilor
Bazele pulmonare descriu , la percutie , o linie cutba ce porneste anterior
(pe liniile de la coasta a VI-a , coboara treptat si la linia axilara anterioara atinge
coasta a VII-a , apoi pe linia axilara medie – coasta a VIII-a , pe linia axilara
topografice) posterioara – coasta a IX-a , apoi pe linia scapulara coasta a X-a si ajunge
la coloana vertebrala la nivelul apofizei spinoase T11
 Coborate in :
emfizem
pneumotorax
Limitele
inferioare Ridicate in : -procese patologice abdominale:
Modificarile ala ascita, tumori abdominale, hepatomegalie,
plamanilor meteorism accentuat
patologice
Procese suppradiafragmatice : pleurezii ,
ale limitelor pneumonii, pahipleurite
sonoritatii
Modificari
pulmonare le --largite-in emfizem
--micsorate- in
bandelet procese apicale:
infiltrate TBC,
elor tumori, pahipleurite
Krong
  procesele inflamatorii în plămâni;
Micsorarea  distenzia cu micşorarea elasticităţii alveolelor
mobilitatii (emfizemul pulmonar);
limitelor  acumulările de lichid sau aer în cavitatea
inferioare ale pleurală, sau aderențele pleurale;
plamanilr  micşorarea mobilităţii diafragmului (ascită,
poate fi meteorizm, graviditate, chist masiv ovarian,
cauzata de : pancreatic ş.a.).
Dilatarea unui hemitorace
 în pleurezie,
 tumori voluminoase;
 cardiomegalii
Depresiunea (retracţia) unui
hemitorace
 în atelectazie,
 pleuro-pericardice,
 pahipleurite