Tema 7: Osteomielita odontogenă subacută şi cronică. Tabloul clinic.

1. Etiologia şi anatomia patologică a osteomielitei odontogene subacute.

Osteomielita subacuta se prezinta ca o entitate nou definita care in prezent este relativ conturata din punct de vedere
clinic si radiologic.
E un subiect destul de contraversat datorita pe o parte a varietatii pe care o imbraca formele clinice si pe de alta parte
asumite aspecte privind epidemologia diagnosticului, tratamentul sunt inca analizate.

Pe măsura diminuării fenomenelor acute ale afecţiunii se poate observa limitarea terenului de răspândire a
procesului inflamator-septic în os şi în ţesuturile moi înconjurătoare şi formarea în jurul focarului, pe marginile lui,
a unui val de ţesut granulos
Cauzele:
• Virulenta bacteriana scazuta
• Rezistenta organismului crescuta
• Administrarea incorecta a antibioticelor care au mascar semnele initiale.

2. Etiologia şi anatomia patologică a osteomielitei odontogene cronice.

Osteomielita cronica este o infectie severa persistenta a osului si a maduvei osoase.
Boala poate rezulta prin:
• Tratamentul inadecvat al osteomielitei acute
• Traumatism grav cu inocularea directa a unui germen foarte agresiv si rezistent.
• Cauze iatrogene cum este artroplastia si fixarea interna a fracturilor cu matrice de osteosinteza care intretin
infectia.
• Alte infectii existente in organism precum Mycobacterium Tuberculosis si specii de treponema.
• Extinderea contigua de la tesuturile moi in ulcerile diabetice sau alte asociate cu boala vasculara periferica
• Flora bacteriana subvirulenta.

Anatomia patologica:
1. Etapa de congestie osoasa
2. Etapa de supuratie osoasa
3. Etapa de necroza osoasa
4. Etapa de reparatie

3. Clasificarea osteomielitei odontogene cronice

Formele specifice ale osteomielitei cronice:
a. ABCESUL BRODIE
Este o forma de osteomielita cronica ce apare in absenta unui episod anterior de osteomielita acuta. Leziunea
determina abcese localizate in os, aproape de metafiza.

b. OSTEOMIELITA TUBERCULOASA
Este secundara extinderii infectiei de la o sursa primara din plamini sau digestiva. Apare mai frecvent in vertebre si
oasele lungi. Odata stabilita, bacilii determina reactie inflamatorie cronica. Apar mici necroze cazeoase care
fuzioneaza si formeaza un abces mare. Infectia se extinde de-a lungul epifizelor in articulatie.

c. OSTEOMIELITA SIFILITICA
Extinderea prin placenta a spirochetelor de la mama la fat determina sifilis congenital. Oasele lungi sunt afectate in
principal. Sifilis congenital are 2 forme: periosteita si metafizita.

Alte forme ale osteomielitei cronice sunt:

a) OSTEOMIELITA SUPURATA CRONICA A ADULTULUI
Este urmatorul stadiu evolutiv al unei osteomielite supurate acute.
Starea generală a pacientului nu este modificată, insă la examenul clinic se constată deformarea ambelor corticale
mandibulare, semnul Vincent este pozitiv (anestezie labiomentonieră) şi pot apărea multiple fistule cutaneo-
mucoase. La explorarea fistulelor cu stiletul butonat se obiectivează un os moale,osteitic.
Radiologic in osteomielita supurată cronică a adultului se decelează zone de radiotransparenţă având un contur
neregulat ce inconjoară sechestrele osoase.

b) OSTEOMIELITA SUPRATA CRONICA A COPILULUI

Este mai frecvent localizata la nivelul unghiului mandibular. Debutul este lent, asimptomatic, fără semne infecţioase
nete. Ambele corticale mandibulare sunt deformate, dar semnul Vincent este negativ.
La examenul radiologic se observă zone de radiotransparenţă centrală cu reacţie periostală.

Alte forme ale osteomielitei cronice:

a. Osteomielita odontogena cronica purulenta
b. Osteomielita odontogena sclerozanta sau osteomielita Garre (nepurulenta)
Osteomielita cronică nesupurată este o afecţiune rară şi apare cu predilecţie la tineri, la care activitatea
osteogenetică este incă intensă.

Dupa tipurile anatomice de osteomielita, in clasificarea Cierny-Madu, sunt urmatoare:

a) Tipul I – OSTEOMIELITA MEDULARA
b) Tupul II – OSTEOMIELITA SUPERFICIALA. Se asociaza adesea cu infectia tesuturilor moi care intrtin infectia
osului. Afecteaza corticala externa si tesuturile subcutanate.
c) Tipul III – OSTEOMIELITA LOCALIZATA. Implica corticala pe grosimea ei si canalul mandibular deziunea este
insa suficient de limitata ca rezectia chirurgicala a osului bolnav sa lase pe loc un os stabil.
d) Tipul IV – OSTEOMIELITA DIFUZA. Infectia cuprinde osul de toata grosimea, incit necesita fixarea dupa rezectia
chirurgicala.

4. Tabloul clinic a osteomielitei odontogene subacute.

Osteomielita subacuta se prezinta cu manifestari atenuate, datorita asocierii a 2 factori:
• Virulenta scazuta a germenului
• Rezistenta crescuta a gazdei
Osteomielita subacuta mai poate fi numita si pseudotumorala.
Prezinta o simptomatologie mai atenuata fata de forma acuta.
La adul in comparatie cu copii:
• Incidenta mai scazuta
• Stafilococul negasind conditiile de dezvoltare
• Aparitie relativ frecventa a atritelor din seria complicatiilor.
• Raritatea decolarii periostale intinse si a sichestrelor masive (periostul este fibrozant si aderent la corticala
osoasa)

5. Tabloul clinic a osteomielitei odontogene cronice:

Asimetria fetei treptata. Debut- nu zgomotos

a. Osteomielită odontogenă cronică purulentă (supurata)

Prezinta 2 forme clinice distincte:
- Osteomielita supurata cronica a adultului
- Osteomielita supurata cronica a copilului
• A adultului
Starea generala: Nu este modificat
Starea locala: Examenul clinic si constata deformarea ambelor corticale mandibulare
Semnalul Vincent este pozitiv, anestezia labio-mentoniera
Multiple fistule cutaneo-mucoase.
Radiologic- zone de radiotransparenta cu contur neregulat ce inconjoara sechestre osoase.
Localizare: mai vestibular, la corpul mandibulei
Semne: osul ingrosat, difuz, prin existenta unui proces inflamator cronic central si printr-o ingrosari difuza
corticoperiostala periferica
Mandibula pare ingrosata, marita in volum
Durere cu caracter spontan si progresiv, la inceput fiind discontinua, apoi continua.
Evolutia este indelungata (1-2 ani) cu episoade infectioase subacute, urmate de fistule, care se pot inchide
spontan.
Netratat la timp poate provoca asimetria palida. Procesul infectios se poate croniciza, iar inflamatia devine
productiva, imprimand un aspect clinic pseudotumoral, care necesita biopsie.
Dintii din vecinatatea focarului infectios se mobilizeaza si sunt eliminati fie spontan, fie cu sechestre.
• A copilului
Localizarea: Vestibular la unghiul mandibular
Debutul este lent, asimptomatic, fara infectii nete
- Ambele corticale deformate
- Semnul Vincent este negativ
 - Radiologic- zone de radiotransparenta centrala cu reactie periostala

b. Osteomielită odontogenă cronică sclerozantă

c. Osteomielită Garre (1893)

Este o afectiune de tip inflamator a oaselor lungi. Caracterizat prin apozitia periferica subperiostala, cauzata de o
infectie sau iritatii de intensitate medie.
- Ingrosarea periostului
- Depunerea de os de neoformatie cu localizare mandibulara a fost semnalata mai tarziu
- Factorul etiologic: stafilococul aureus sau streptococic
Clinic:
- Tumefactie dura, interesand o portiune intinsa de os
- Dereri nesemnificative cu caracter intermitent
- Evolueaza lent progresiv

d. Osteomielita nou-nascutului (aditional)

Etiopatologie: stafilococul auriu cu localizare la nivelul pielii, urechii mijlocii, la cordonul ombilical
La maxilar- e mai rar insa mai agresiv, introducerea degetelor doctorului in cavitatea bucala
Simptomatologie:
- General: flora, anorexie, diaree
- Local:
- Tumefactia geniopalpebrala, cu extinderea spre peretii orbitei, osului molar, alveole, bolta
palatina
- Eliminarea puroiului prin fistule de pe bolta palatina, creasta alveolara
- Sunt afectati mugurii dintilor temporari
- Prin fistule se percepe osul rugos sau chiar coroanele dintilor, care se mobilizeaza foarte usor
- Radiografie- apar modificari dupa 7-10 zile de la debut, cu zone de demineralizare.

6. Diagnosticul osteomielitei odontogene subacute.

- Clinic: debut insidios (apare pe nesimtite, fara manifestari vizibile), simptomatologie redusa (febra,
durere)
- Laborator: leucocite normale, VSH crescut in 50% cazuri
- Punctie: biopsie, identificarea agentului patogen
- Radiografie: zona de liza inconjurata de tesut osos nou format
- Biopsia deschisa: de obicei se identifica tesut de granulatie (rar puroi)

7. Diagnosticul osteomielite odontogene cronice

Diagnosticul diferential:
- Osteomielita cronica purulenta:
• Displazii fibroase, tumori benigne osoase centrale si periferice tumori maligne cu
debut central

- Osteomielita cronica nesupurata (Garre):

- Osteoperiostita care are o evolutie lenta
- Tumori benigne/maligne osoase la care starea generala e afectata
- Hiperostoza infantila, care este localizata si la alte oase (clavicula…) si este insotita de febra
- Displaziile fibroase, in care lipseste condensarea osoasa

8. Tabloul radiologic a osteomielitei odontogene cronice.

Radiografia: prezinta modificari osoase la 5-7 zile de la infectie, observandu-se zone de osteoliza (distrugerea
rezorbtiei osoase) ulterior dupa 3 saptamani se observa aparitia sechestrelor.
Scintigrafia: este sensibila pentru diagnosticarea osteomului. Se foloseste technetiu pentru a determina zonele de
infectie si remodelare osoasa. Ajuta la localizarea exacta si extinderea infectiei.
Tomografia computerizarea: permite examinarea tridimensionala a tesutului osos afectat, vizualizand
distrugerea osoasa, extinderea infectiei, remodelarea si formarea de tesut osos nou.
Radiografie- la os cronica purulenta- radiotransparenta cu contur neregulat ce inconjoara sechestrele osoase
La os cronica Garre- ingrosarea periostului si deformarea corticalei osoase de disparitie spatiilor medulare.