Elaborarea metodic N 12 ( anul III, semestrul VI )

Tema Sialodenitele cronice, etiopatogenia, forme clinice, diagnostic i tratamentul.

Sialodenitele specifice i alergice.
1. Leziuni inflamatorii cronice ale glandelor salivare.
Reprezint leziuni inflamatorii cronice ale glandelor salivare, cu etiologie i patogenie
insuficient studiat.
Cel mai frecvent afecteaz glanda parotid; mai rar submandibular, sublingual i
glandele salivare mici ale mucoasei cavitii bucale.
S-a constatat, c pacienii cu sialadenite cronice prezint fore sczute de aprare a
organismului, determinate genetic.
Scderea imunitii creaz condiii favorabile de instalare a acestei boli;
Un rol important au modificrile structurale congenitale ale acinilor secretori i ale
canaliculelor glandelor salivare, care determin dezvoltarea a unei sau altei forme de
sialadenit cronic
Sialadenitele cronice pot fi:
nespecifice, specifice i alergice.
parenchimatoase i interstiiale.
Dup gradul de manifestare a semnelor patologice se deosebesc 3 faze de dezvoltare
ale afeciunii:
Iniial;
De manifestri clinice;
Tardiv.
Dup evoluia procesului:
Activ ;
Neactiv.

2. Etiopatogenie, anatomia patologic.

Etiologia i patogenia. Nu este pe deplin elucidat.
Cauze: modificri congenitale displazice ale poriunilor terminale ale glandei, cu formarea unor caviti
chistice, ce contribuie la retenia salivei i dereglarea secreiei salivare. Aceasta duce la ptrunderea
infeciei cavitii bucale prin ductul Stenon i dezvoltarea sialadenitei; microflora prezent n ducturile
glandei salivare;
n anamnez mai frecvent - boli ale sistemului respirator, TGI, SCV.
Anatomie patologic. Modificrile morfopatologice se caracterizeaz prin apariia proceselor atrofice n
unitile funcionale ale glandei (acinii secretori), lrgirea ducturilor interlobari i celor mai mari,
proliferarea epiteliului interlobar i infiltrarea limfoid a stromei.
Sialadenita cronic interstiial
Etiologia i patogenia.
Etiologia acestei forme de sialadenit este puin studiat. Se consider c modificrile n glandele salivare
survin pe fondul unor afeciuni generale ale organismului (DZ, HTA, afeciunile TGI).
Anatomie patologic.
Modificrile morfopatologice se caracterizeaz prin creterea evident a stromei, cu infiltrate masive
imunolimfocitare periductare, care mai trziu ncepe s se hialinizeze, formnd vie de esut conjunctiv fibros, iar n
parenchim apar procese distrofice. Cu timpul se pot asocia modificri autoimune.

3. Forme clinice:
- parotidita cronic simpl,
- parotidita cronic recidivant,
- parotidita cronic parenchimatoas,
- parotidita cronic interstiial.

Parotidita cronic simpl. Starea general este nemodificat. Examenul exobucal

evideniaz o tumefiere parotidian uni- sau bilateral, cu suprafaa neted, de coloraie
normal. Palparea este uor dureroas, consistena elastic sau renitent. Subiectiv,
pacientul relateaz uscciunea gurii, precum i jen dureroas n regiunea parotidian.
Examenul endobucal poate evidenia o scdere a cantitii de saliv la nivelul cavitii
bucale. Ostiumul canalului Stenon, care este uor congestionat, prezint o scurgere redus
de saliv vscoas, opalescent, nepurulent.
Parotidita cronic recidivant. Se ntlnete att n copilrie (cu o inciden maxim la
3-4 ani), ct i la vrsta adult. Apariia sa la vrsta adult poate fi o continuare a evoluiei
din copilrie. Tumefaciile parotidiene uni- sau bilaterale au o durat variabil de la citeva
zile la citevaluni . Aspectul lor clinic este similar cu cel prezentat n parotidita cronic simpl
Saliva este de asemenea redus i modificat. ntre perioadele de acutizare poate persista
un oarecare grad de parotidomegalie, Examenul bacteriologic al salivei permite identificarea
germenilor cauzali i efectuarea anlibiogramei. Pentru ca rezultatele sa nu fie modificate de flora
curent a cavitii bucale, saliva va fi recoltatala ostium sau prin cateterism pe un tub de
polietilen.
Sialografia efectuat cu substane de contrai evideniaza la nivel glandular pete opace de
dimensiuni variabile, situate de extremitatilecanaliculelor salivare, dnd aspectul de pom
inflorit, sau mr cu fructe, la care se adaug dilatarea neregulat a canalului Stenon,
Evoluia bolii este ndelungat, duce la modificri scleroase, Ireversibile ale glandei cu
scderea pn la dispariie a capacitii funcionale glandulare.

Sialadenita cronic parenchimatoas

Poate fi unilateral sau bilateral (70% pacieni).
Etiologia i patogenia. Nu este pe deplin elucidat.
Cauze: modificri congenitale displazice ale poriunilor terminale ale glandei, cu formarea unor caviti
chistice, ce contribuie la retenia salivei i dereglarea secreiei salivare. Aceasta duce la ptrunderea
infeciei cavitii bucale prin ductul Stenon i dezvoltarea sialadenitei; microflora prezent n ducturile
glandei salivare;
n anamnez mai frecvent - boli ale sistemului respirator, TGI, SCV.
Anatomie patologic. Modificrile morfopatologice se caracterizeaz prin apariia proceselor atrofice n
unitile funcionale ale glandei (acinii secretori), lrgirea ducturilor interlobari i celor mai mari,
proliferarea epiteliului interlobar i infiltrarea limfoid a stromei.
Tabloul clinic
I.
Faza incipient este asimptomatic, afeciunea fiind diagnosticat ntmpltor la examinarea bolnavului
sau la acutizarea procesului. Modificri exobucale nu se determin. Endobucal, din ductul glandei se
elimin cantitatea obinuit de secret seros.
Pe sialografie se determin mici caviti unice de 1-2mm, pierderea claritii desenului parenchimului,
ducturile pe alocuri sunt ntrerupte, ns au contur clar; ductul principal nu prezint modificri.
Se determin evacuarea ntrziat a substanei de contrast, care se reine n poriunile dilatate ale acinilor
secretori.
II. Faza manifestrilor clinice.
Bolnavii acuz senzaii de tensiune n reg.glandei. Dimineaa canitatea de saliv eliminat este mrit, cu
gust srat, avnd n ea fulgi sau granule. Glanda ete mrit, tumefiat, de consisten ferm-elastic, cu
sectoare ndurate.
Din duct se elimin secret seros cu incluziuni mucoase sau purulente.
Pe sialografie se determin un numr mare de caviti cu d=2-3mm. Parenchimul i ducturile de gr. III, IV
i V nu se determin sau sunt ntrerupte. Ducturile de gr.I sunt ntrerupte, iar cel principal nu sufer
modificri. Uneori se determin alternarea sectoarelor ngustate cu cele dilatate, avnd contururi clare.
III. Faza tardiv.
Bolnavii acuz prezena tumefaciei n reg. glandei afectate, senzaie de tensiune i durere uoar n
regiunea parotidian, eliminarea salivei cu caracter purulent, uneori senzaie de uscciune n cavitatea
bucal.
Pe sialografie se determin prezena unor caviti mari, pn la 5-10mm n diametru. Parenchimul glandei i
ducturile nu se determin sau pe alocuri se vd doar fragmente de ducturi deformate. Ductul principal poate
fi dilatat uniform sau poate prezenta sectoare ngustate i dilatate cu contururi neregulate.
Evoluie.
Sialadenita cronic parenchimatoas n exacerbare evolueaz cu intensificarea semnelor clinice, gradul de
manifestare a acestora fiind n dependen de activitatea procesului.

 n cazul evoluiei inactive a procesului, bolnavii acuz dureri i tumefacie n regiunea glandei,
subfebrilitate. Tumefacia difuz, ferm i dureroas la palpare, depete limitele glandei . Mucoasa bucal
este roz-pal, nemodificat, doar n reg.orificiului ductului glandei este hiperemiat. Masarea glandei
determin eliminarea unei salive opace cu coninut de fibrin sau puroi.
La pacienii cu evoluie activ a procesului se determin febr 38-39C, leucocitoz, VSH. Este posibil
formarea unui abces, cu limitarea deschiderii gurii, hiperemia pielii ce acoper glanda i apariia
fluctuenei.
Diagnosticul pozitiv se stabilete n baza rezultatelor examenului clinic, citologic,sialoscintigrafiei i sialografiei.
Diagnosticul diferenial se va face cu:
Sialadenit cronic interstiial;
Sialodochit;
Parotidit epidemic;
Tumori ale glandelor salivare.
Pronostic.
La 50% de pacieni boala are o evoluie favorabil, soldndu-se cu nsntoire clinic. Pacienii cu
predispoziie ereditar trebuie supravegheai n dinamic. La alii boala poate progresa prin instalarea sindromului
Gougerot- Sjogren

Sialadenita cronic interstiial

Etiologia i patogenia.
Etiologia acestei forme de sialadenit este puin studiat. Se consider c modificrile n glandele salivare
survin pe fondul unor afeciuni generale ale organismului (DZ, HTA, afeciunile TGI).
Anatomie patologic.
Modificrile morfopatologice se caracterizeaz prin creterea evident a stromei, cu infiltrate masive
imunolimfocitare periductare, care mai trziu ncepe s se hialinizeze, formnd vie de esut conjunctiv fibros, iar n
parenchim apar procese distrofice. Cu timpul se pot asocia modificri autoimune.
Tabloul clinic.
Sialadenita cronic interstiial se ntlnete mai des la femei, la o vrst mai naintat.
Semnul caracteristic al bolii este tumefierea uniform a glandelor, cu suprafa neted, de consistena
aluatului, neaderente la esuturile subiacente. Tegumentele acoperitoare nu sunt modificate, deschiderea
gurii este liber, mucoasa cavitii bucale roz-pal, fr modificri.
Se deosebesc 3 faze clinice ale afeciunii.
I.

Faza incipient.
Bolnavii acuz tensiune n reg. uneia sau ambelor glande, dureri n reg.occipital, tumefierea periodic a
glandelor i senzaie de disconfort n urechi.
De regul se depisteaz ntmpltor prin prezena unei tumefieri indolore, elastice, moi, ce nu depete
limitele glandei.
Activitatea secretorie a glandei nu este modificat.
Pe sialografie se determin o iregularitate a parenchimului glandei i ngustarea ducturilor de gradul III, IV
i V.
II.
Faza manifestrilor clinice.
Se constat prezena permanent a unei tumefacii nedureroase, de consisten ferm-elastic, n regiunea
glandelor afectate.
Secreia salivar nu este modificat sau scade pn la limitele inferioare ale normei, caracterul salivei nu
este modificat. n perioada de acutizarea secreia se micoreaz.
Pe sialografie se constat mrirea glandei salivare n volum, micorarea densitii parenchimului ,
ngustarea marcat a ducturilor de gradul III i IV, oblitararea celor mici, ns contururile rmn a fi lineare
i clare.
III.
Faza tardiv.
Pacienii acuz slbiciune general, subfebrilitate, scderea capacitii de munc, uneori hipoacuzie i
xerostomie.
Se constat o tumefacie permanent nedureroas sau puin dureroas n reg. glandelor salivare, de
consisten dur.
Cantitatea salivei este micorat evident sau lipsete complet.
Pe sialografie parenchimul glandei nu se determin, toate ducturile, inclusiv cel principal sunt ngustate, pe
alocuri ntrerupte, cu contururi neregulate.

Diagnostic pozitiv se bazeaz pe datele examenului clinic, examenului sialografic (ngustarea progresiv a
lumenului ducturilor, care timp ndelungat i pstreaz conturul clar i net i lipsa umplerii acinilor secretori),
sialoscintigrafiei (micorarea cantitii secreiei salivare), ex.citologic (secretul glandei srac n elemente celulare,
lipsa celulelor substanei interstiiale).
Diagnosticul diferenial se va face cu:
sialadenit cronic parenchimatoas;
sialodochit;
tumori ale glandelor salivare;
parotidit epidemic.
Evoluie.
Sialadenita cronic interstiial se caracterizeaz prin acutizri, mai frecvente n timpul rcirii vremii n
perioada toamn-iarn ori la acutizarea afeciunii de sistem (Diabetului zaharat, etc.).
Debuteaz prin alterarea strii generale, subfebrilitatea, tumefiere i doloritate n regiunea glandei.
Pronosticul n caz de sialadenit interstiial este favorabil. Bolnavii trebuie supravegheai de-a lungul
anilor, n colaborare cu ali specialiti (endocrinolog, reumatolog, imunolog, etc.).

4. Diagnosticul:
- examenul bacteriologic,
- sialografia,
- scintigrafia,
- examenul citologic.
Examenului sialografic (ngustarea progresiv a lumenului ducturilor, care timp ndelungat i pstreaz conturul
clar i net i lipsa umplerii acinilor secretori), sialoscintigrafiei (micorarea cantitii secreiei salivare), ex.citologic
(secretul glandei srac n elemente celulare, lipsa celulelor substanei interstiiale).
Examenul bacteriologic al salivei permite identificarea germenilor cauzali i efectuarea
anlibiogramei. Pentru ca rezultatele sa nu fie modificate de flora curent a cavitii bucale, saliva
va fi recoltatala ostium sau prin cateterism pe un tub de polietilen.
Sialografia efectuat cu substane de contrai evideniaza la nivel glandular pete opace de
dimensiuni variabile, situate de extremitatile canaliculelor salivare, dnd aspectul de pom
inflorit, sau mr cu fructe, la care se adaug dilatarea neregulat a canalului Stenon,

Scintigrafia glandelor salivare

Metoda este atraumatica, nu necesita anestezie, iarinformatiile morfologice si functionale sunt complementarein
special celor obtinute prin sialografie.Principiul metodei consta in faptul ca moleculele dintr-un anumit radiotrasor
introdus intravenos se distribuie prinsistemul vascular al glandelor salivare in spatiul dedisttributie,
radioactiv.Scintigrafic se poate constata daca parenchimulglandular este normal sau daca este modificat de
diverseleziuni, in ultima eventualitate depistandu-se zone dehiperactivitate Trasorii (radioizotopii) folositi au
anumite caracteristici,folosindu-se preferential 99m TC (potentat cu selenium-metionina), se mai folosesc Iod -123;125;-131; sub forma deiodura de sodiu sau serum albumina iodata umana, Selenium-75 sub forma de seleniummetionina)Introdus pe cale venoasa, 99mTC, disociat in diversemedii, se localizeaza electiv in glandele tiroidiene si
salivare( dar si in mucoasa naso-bucala si gastrica)In conditii patologice, scintigrafic, se constata:
-interesarea globala a sistemul glandular ( sinfromulGougerot-Sjogren) determina absenta completa ahiperactivitatii
glandelor salivare (coimparativ cutiroida)
- absenta unei glande (functionala sau chirurgicala)realizeaza imagini scintigrafice asimetrice, iar aceastaasimetrie
poate fi si rezultatul unei cauze extrinseci(neoformatie tumorala sau chistica)
focare de hiper-sau hipoactivitate, intradlandulare sepot constat in procese tumorale cum sunt:adenolimfoane, tumori
muco-epidermoide, carcinoame,tumori mixte, metastaze.Progresele tehnice ale aparturii si ale radiotrasorilormentin
metoda in cadrul posibilitatilor moderne de explorarea glandelor salivare
Sialoadenita cronica rezultatul uneiinflamatii acutenetratate care apare in infectiile datorate prezentei calculilor pe canalele
salivare care determina obstructie si infectie
Radiografic :- calculul apare ca o radioopacitate
neomogena,rotunda sau alungita, fuziforma.Litiaza glandei
submandibulare se evidentiaza prin incidente mandibula defilata, ecografie Doppler color.

5. Diagnosticul diferenial:
- cu sialodenitele acute,
- cu tumorile parotidiene,

cu afeciuni degenerative.
- sialadenitele acute, n care semnele locale i generale si marcate, evoluia

rapid;
- tumorile parotidiene, au evoluie lent, ndelungat, pot afecta nervul facial;
- afeciunile degenerative ale glandelor salivare (sialoze), evolueaz fr
dureri, sau simptome inflamatorii, interesarea este multigladular.

6. Tratamentul.
In scop profilactic se va face igiena cavitii bucale iasanarea ei, se administreaz sialogoge i
dezinfectante salivare. Pentru permealizarea canalelor excretorii se utilizeaz instilaii cu enzime
proteolitio-antibiotice sau asocieri antibiotice + hidrocortizon. Pe plan general se indic
antibiotice, vitaminoterapie A i C, n doze mari. Cnd tratamentul mai sus menionat nu d
rezultate, se recomand suprimarea anatomic sau funcional a glandei

n perioada de acutizare se efectueaz ca i la sialadenitele acute, dar n cazurile cnd apar

modificrile specifice pentru procesele inflamatorii cronice, se mai adaug unele elemente
speciale n tratament:
Permebilizarea canalelor excretorii prin injecii intracanaliculare cu enzime
proteolitice (tripsin, chimotripsin);
Administrarea
intracanalicular a antibioticelor (penicilina+streptomicin) sau
hidrocortizon+antibiotice;
Pentru micorarea proceselor de sclerozare a glandelor se recomand, per os:
sol. Iodid de K 2-10% (cte 1 lingur de 3 ori pe zi, timp de 2-2,5 luni);
Blocade cu novocain, peste 2-3 zile, 10-12 edine;
Pirogenal i/m, peste fiecare 2-3 zile, 25 injecii/curs;
Galantamin sol.0,5%, cte 1 ml s/c , 30 injecii/curs;
Comprese cu sol. 30% Dimexid, n regiunea glandei, de 2ori/zi, timp de 8-10 zile;
Proceduri fizioterapeutice: terapie intracanalicular cu raze UV; Galvanizarea regiunii
glandei; Roentgenoterapie 5-10 Gr, etc.
Metodele chirurgicale de tratament al sialadenitelor cronice sunt aplicate mai rar:
n caz de ineficien a tratamentului conservativ;
Acutizri frecvente a procesului inflamator (6-10 pe an), nsoite de abcedarea glandei, dereglri importante
a funciei acesteia, prezena stricturii sau atreziei ductului principal al glandei.
n dependen de procesul patologic se efectueaz:
plastie n regiunea ostiumului ductului;
rezecie parial sau total a glandei cu menajarea ramurilor n.facial;
Ligaturarea ductului glandei.

7. Sialodenitele cronice specifice, etiopatogenie, simptomatologie, diagnostic diferenial.

1.
2.
3.
4.

Tuberculoz
Sifilis
Actinomicoz
Bartoneloz

Tuberculoz
Etiologie Mycobacterium tuberculosis.
Patogenie infectarea glandelor salivare este de cele mai multe ori secundar, pe cale hematogen,ns nu este
exclus i infecia primar pe cale retrograd prin arborele salivar sau limfatic de la leziunile orale/orofaringiene.
Clinic tumefacie parotidian unilateral, care evolueaz lent ctre una dintre cele dou forme clinice :
a) Forma circumscris cu aspectul unui abces rece, care reprezint n fapt adenita TBC intraparotidian;
b) Forma difuz glanda parotidian este hipertrofiat, indurat, nedureroas,cu focare cazeoase mici i
diseminate; corespunde afectrii difuze a parenchimului glandular.

Ambele forme se asociaz frecvent cu adenopatia TBC laterocervicali pot evolua spre fistulizare tegumentar.
Diagnostic complex : biopsia leziunii,ex.anatomo-patologic, consult pneumologic,radiografii toracice, teste IDR,
serologice, microbiologice sau culturi specifice.
Tratament specific medicamentos, rar chirurgical (n cazul adenopatiilor intraparotidiene ce nu raspund la
tratament.)
Sifilisul
- rar afecteaz glandele salivare, leziunile fiind de obicei de tip teriar i n mod excepional de tip secundar.
- parotidita sifilitic teriar se prezint sub 3 forme clinice:
1) Parotidita difuz - leziunile sunt de obicei bilaterale, cu tumefierea lent i progresiv a ntregului
parenchim glandular; glandele au o consisten ferm sau dur i nu ader de tegumente sau planurile
profunde; sunt nedureroase,iar secreia salivar este aparent nemodificat; evolueaz lent ctre atrofia
parotidian.
2) Goma sifilitic parotidian este o form localizat, ce duce la apariia unor fistule salivare persistente;
3) Forma pseudotumoral afectare este n general unilateral i debuteaz ca un nodul gomos, cu evoluie
lent i progresiv, ajungnd s cuprind ntreg parenchimul glandular pe care l transform fibros; glanda
este de consisten dur i este fixat de planurile superficiale i profunde; transformrile fibroase depesc
anatomic glanda parotid,infiltrnd esuturile nvecinate chiar i regiunea laterocervical, crend confuzii de
diagnpstic cu tumorile maligne ale glandelor parotide.
Diagnostic examen histopatologic corelat obligatoriu cu examene serologice
Tratamentul este numai medicamentos , antibioterapia de elecie fiind cu doze mari i pe termen relativ lung de
penicilin G.
Actinomicoza
Etiologie bacterii gram-pozitive din specia Actynomices (n special A.israelli, A.viscosus, A.naeslundii,
A.odontolyticus i A.mayerii).
Clinic se disting 2 forme :
I.
Primar tumefacie limitat, presiunea pe gland este discret dureroas i duce la eliminarea de saliv cu
gruni galbeni, specifici.
II.
Secundar semnele clinice sunt caracteristice unei parotidite , glanda fiind afectat prin extensia din
periferie (tegument, ram mandibular). Astfel tabloul clinic este dominat de semnele clinice ale unei
actinomicoze cervico-faciale sau osoase tegumente infiltrate, dure, modificate n culoare cu leziuni
multiple n diferite stadii evolutive (nodul, abces, fistul), dnd aspectul de tegument n stropitoare.
Diagnostic - ex.histopatologic al esuturilor recoltate din leziunile cutanate (n cazul formei secundare) sau prin
ex.bacteriologic al secreiei salivare (pentru forma primar)
Tratament specific actinomicozei, cu administrarea pe termen lung a unor doze mari de peniciline. Pentru formele
secundare este necesar tratamentul chirurgical cu incizia i drenarea leziunilor cutanate
Bartoneloza (boala ghearelor de pisic
Este o infecie cauzat de bacterii gram-negative din specia Bartonelle hensalae. Se transmite prin zgrietur sau
muctur de pisic.
Clinic se manifest prin apariia unor papule sau pustule la locul de inoculare. Jumtate din pacieni prezint o
limfadenit granulomatoas cervical la 3 sptmni de la inoculare. n mod specific sunt implica i ganglionii
intraparotidieni, parenchimul glandular fiind afectat prin extensie direct. Apar astfel fenomene supurative
parotidiene, precum i o simptomatologie general asociat, cu febr, cefalee, curbatur, uneori (foarte rar) infec ia
induce o parez facial tranzitorie.
Diagnosticul se stabilete pe baza urmtoarelor criterii : (1) contactul n antecedente cu o pisic i prezen a
leziunilor de grataj provocate de aceasta pe tegumente; (2) testul Hanger-Rose cutanat pozitiv; (3) eliminarea altor
cauze de parotidit i adenopatie; (4) examenul histopatologic care relev microorganismul cauzal.
Boala ghearelor de pisic este de obicei autoeliminanat i se remite fr tratament n aproximativ 4 sptmni. n
cazurile severe, este necesar antibioterapia.