PATOLOGIA SISTEMULUI RETICULO-HISTIOCITAR

Limfadenitele
Limfadenitele sunt procese inflamatorii acute sau cronice ale ganglionilor limfatici ca raspuns la o varietate de agenti
patogeni.
In functie de etiologie se clasifica in specifice sau nespecifice
Microorganismele care pot determina limfadenite sunt reprezentate de bacterii, virusuri, fungi si protozoare.
Limfadenitele reactive
Hiperplazia limfoida reactiva
Reprezinta marirea de volum a ganglionilor limfatici ca o consecinta a hiperplaziei unor componente celulare si
reflecta stimularea celulelor limfoide de o varietate de antigeni si reprezinta un proces reversibil.
Etiologic sunt incriminati urmatorii agenti:
Bacterii, virusuri, substante chimice, poluanti atmosferici, droguri,
Factori iatrogeni: anumite medicamente ca Fenitoin, Allopurinol, Atenolol, Penicilina
Manifestari clinice
Ganglionii mariti de volum pot fi expresia unei leziuni locale sau unei afectiuni sistemice iar manifestarile clinice sunt
specifice bolii de baza
Urmatoarele aspecte clinice sunt semnificative in diagnosticul limfadenitelor:
1) Localizarea
Etiologia limfadenitei este indicata deseori de localizarea acesteia
Astfel ganglionii latero-cervicali sunt afectati frecvent in mononucleoza infectioasa sau in contextul infectiilor de cai
respiratorii superioare
Ganglionii limfatici cervicali posteriori sunt mariti de volum mai frecvent in toxoplasmoza
Ganglionii limfatici cervicali si axilari sunt mariti de volum mai frecvent in boala ghearelor de pisica
Ganglionii inghinali sunt mai frecvent afectati in bolile cu transmitere sexuala
Ganglionii submaxilari, parotidieni, epitrohleari sunt mariti de volum mai frecvent in infectia cu HIV.
Ganglionii supraclaviculari sunt afectati predominant in neoplaziile maligne la 25% din pacientii cu varste sub 40 de
ani si la 90% din pacientii peste 40 de ani
Adenopatiile supraclaviculare drepte indica cel mai frecvent un neoplasm pulmonar sau esofagian in timp ce
adenopatiile supraclaviculare stangi indica un neoplasm gastric, pancreatic, de colecist ( semnul Virchow)
2) Dimensiunea ganglionilor este un alt criteriu extrem de important. In general ganglionii cu un diametru de
paste 1 cm sunt considerati anormali. In ceea ce priveste corelatia dimensiunii cu localizarea adenopatiilor, 0,5 cm
este considerata limita superioara a diametrului in cazul ganglionilor epitrohleari si 1,5 cm pentru ganglionii inghinali
3) Consistenta: de regula gaglionii sunt de consistenta dura in metastaze, au consistenta ferma in cazul
limfoamelor si scazuta in inflamatii
4) Durerea este mai frecventa in inflamatii si hemoragii
5) Manifestari generale precum febra, scaderea ponderala, paloarea trebuie luate in considerare atat la copii
cat si la adulti
Varsta pacientilor reprezinta cel mai important factor in determinarea naturii ganglionilor mariti de volum.
La copii majoritatea adenopatiilor sunt benigne in timp ce la adulti probabilitatea de malignitate creste odata cu
varsta.
Tuberculoza ganglionara
Tuberculoza este o boala infectioasa produsa de Mycobacterium tuberculosis (bacilul Koch). Acesta este un
germene acido-alcoolo-rezistent, evidentiabil pe frotiuri din produse biologice sau pe sectiuni histologice prin
coloratii specifice (tehnica Ziehl-Nielsen). Poate fi izolat pe medii de cultura speciale si se poate reproduce constant
boala la unele animale de laborator sensibile (cobaiul).
1

Dei rata de infecie este sczut n prezent n rile dezvoltate, persoanele infectate cu HIV, cele fr adpost,
persoanele malnutrite i imigranii din zonele endemice au o susceptibilitate crescut de a dezvolta tuberculoz.
Exist diferene rasiale i etnice astfel c africanii, americanii nativi i eschimoii au o probabilitate mai mare de a
dezvolta boala comparativ cu rasa alb.
Caile de patrundere a germenilor in organism sunt, n ordinea frecventei, urmatoarele:
1)calea respiratorie - prin inhalarea germenilor de la bolnavi cu sputa bacilifera;
2)calea digestiva - prin ingestie, de obicei de lapte infectat;
3)calea cutanata - prin solutii de continuitate, adeseori cu caracter profesional;
4)calea transplacentara.
Evoluia TBC depinde de vrst i starea imunologic a gazdei dar i de virulena germenilor. Unele persoane prezint
o form de infecie indolor, asimptomatic n timp ce altele au infecie diseminat, distructiv. Numrul
persoanelor infectate cu M. tuberculosis este mai mare fa de cel al persoanelor care dezvolt simptome clinice.
Aspect macroscopic
Ganglionii afectati sunt initial usor mariti de volum, elastici, nedurerosi, izolati sau conglomerati. Pe masura ce
procesul inflamator evolueaza si se extinde la nivelul capsulei, ganglionii adera la planurile profunde si la piele.
Dupa aparitia necrozei de cazeificare ganglionii devin fluctuenti si pot fistuliza.
Pe sectiune au culoare galbuie cu zone de aspect branzos (necroza de cazeificare)
Aspect microscopic
In functie de stadiul evolutiv se disting trei forme de TBC ganglionar:
Forma proliferativa se caracterizeaza prin prezenta foliculilor tuberculosi Koster tipici si atipici
Foliculul tipic este alcatuit, de la periferie spre centrul leziunii din :
celule limfoide (coroana limfocitara a foliculului tuberculos);
celule epitelioide (cu dispozitie de obicei radiara);
celule gigante de tip Langhans (elemente celulare mari, cu diametrul de 40-150m, cu o citoplasma acidofila, uneori
granulara si prezenta de numerosi nuclei dispusi la periferia citoplasme, in coroana sau in potcoava).
Foliculul tuberculos atipic se diferentiaza de cel tipic prin absenta celulei gigante.
Forma cazeoasa prezinta foliculi mariti de volum, la periferie delimitati de coroana limfocitara iar celulele gigantoepitelioide si necroza de cazeificare in centru
Forma mixta se caracterizeaza prin prezenta atat a foliculilor cat si a necrozei de cazeificare
Limfadenita luetica
Sifilisul este o infecie sistemic cu transmitere sexual determinat de Treponema pallidum. Treponema
pallidum este o spirochet subire, lung care nu crete n medii artificiale de cultur. Este fragil putand fi distrus de
spun, antiseptice, temperaturi sczute i mediul uscat.
Transmiterea bolii presupune contactul dintre o surs de spirochete i mucoasa sau existena de soluii de
continuitate la nivelul organelor genitale, rect, gur, degete, mamelon. Organismele se reproduc la locul inoculrii,
ajung n ganglionii regionali, apoi n circulaia sistemic, diseminnd n ntregul organism.
Evoluia sifilisului are loc diferit n funcie de momentul infectrii. Din acest punct de vedere deosebim
sifilisul dobndit i sifilisul congenital. Sifilisul dobndit evolueaz n trei stadii: primar, secundar, teriar.
Sifilisul primar se caracterizeaza prin prezenta sancrului la locul de patrundere al spirochetelor care persista de la
cateva zile pana la 4 saptamani. De la locul de intrare treponemele disemineaza prin vasele limfatice la ganglionii
regionali care sunt mariti de volum, nedurerosi, de consistenta ferma.
Sifilisul secundar se manifesta la 6-8 saptamani de la debut si se manifesta cu adenopatii generalizate si
eruptii mucoase si cutanate localizate sau generalizate. In acest stadiu sunt caracteristice maculele si papulele si
condiloma lata in regiunile genitala si anala.
Dupa o perioada de latenta de cel mult 2 ani se dezvolta sifilisul tertiar cu formarea de noduli, ulceratii si
sifilide ce afecteaza diferite organe mai ales sistemul cardio-vascular si sistemul nervos central.
2

Limfadenita luetica acompaniaza leziunile de sifilis primar, secundar si tertiar in faza incipienta sau latenta.
Limfadenopatia este determinata de persistenta spirochetelor in tesuturi, in special la nivelul ganglionilor,
care determina o stimulare antigenica continua. Ganglionii inghinali sunt cei mai afectati in special in sifilisul primar.
Uneori sunt afectati si ganglionii epitrohleari, cervicali si axilari iar adenopatiile generalizate sunt observate mai
frecvent
n sifilis adenopatiile pot fi prezente n oricare stadiu: n perioada primar adenopatia este satelit ancrului,
deci regional cu ganglioni duri, mobili, nedureroi.
Poliadenopatia din sifilisul secundar intereseaz aproape toate grupele ganglionare; ganglionii sunt uor mrii,
izolai, nedureroi.
Histologic, se produce o hiperplazie a foliculilor limfoizi cu centri germinativi proeminenti, cu aglomerri de
celule macrofagice i limfocite n sinusuri.
Se constat o marcat proliferare de plasmocite, dispuse n grmezi sau perivascular i notabile leziuni vasculare, ce
constau in proliferarea capilar cu leziuni de endovasculit obliterant; cu timpul n sifilisul secundar aceste
modificri se nsoesc de o scleroadenit.
Uneori pot fi prezente granuloame epitelioide fara cazeificare sau celule gigante multinucleate izolate
printre limfocitele din parenchim. Totui, abundena de plasmocite orienteaz diagnosticul spre sifilis i n aceste
situaii. n sifilisul teriar, interesarea ganglionar este foarte rar, de obicei localizat cu aspect de gom, ce poate
evolua spre ramolire i fistulizare prin ulceraie cutanat.

Modificrile tisulare produse de Treponema pallidum se caracterizeaz prin urmtoarea triad lezional:
leziuni vasculare de tipul panvascularitei, n care predomin procesul de endotelit proliferativ cu tendin
obstructiv
leziuni infiltrativ-proliferative, frecvent cu topografie perivascular; infiltratul este de tip limfo-plasmocitar i
poate avea o dispoziie difuz sau nodular (granulomul luetic);
leziuni alterative de tipul necrozei gomoase.

Limfogranulomatoza benign (Boala Nicolas Favre)

Limfogranulomatoza benign sau limfogranulomatoza inghinala subacut benign sau boala Nicolas- Favre
este mai frecvent in zonele tropicale i subtropicale, n Europa, mai ales n marile porturi, la heterosexuali si la
persoanele cu un nivel socio-economic scazut
Este determinata de infectia cu Chlamidya trachomatis care este o bacterie obligatoriu intracelulara
Incubaia bolii este variabil de la 4 la 21 de zile.
Este de 10-20 de ori mai frecventa la sexul masculin
Boala se caracterizeaz prin leziunea genital ce reprezinta poarta de intrare a agentului infectios si apare la 7-12 zile
de la infectie, adenopatie regional cu mrirea de volum a ganglionilor inghinali insotite de manifestari generale.
ancrul limfogranulomatos ce apare la poarta de intrare a germenului este de cele mai multe ori o leziune
rotund roz-roie, cu baza moale, suprafaa neted, de dimensiuni 5-6mm dar poate avea si caracter ulcerativ sau
herpetiform. Leziunea este nedureroas, tranzitorie, se vindeca spontan, fr cicatrice i este localizat la brbat, cel
mai adesea, n antul balano-prepuial, iar la femeie in fundul de sac posterior al vaginului si la nivelul colului uterin.
De cele mai multe ori, att la brbat ct i la femeie, trece neobservat.
Adenopatia regional inghinal, acut si de regula unilateral, este de fapt simptomul caracteristic al bolii i
apare la aproximativ 1 saptamana-2 luni dupa aparitia ancrului. Adenopatia poate fi si bilaterala in 30% din cazuri.
Sunt afectati ganglionii inghinali sau femurali
n evoluie aceasta trece prin mai multe faze.
n prima faz, cea de induraie, ganglionii mrii de volum sunt duri, dureroi, mobili pe planurile profunde,
tegumentele avnd o coloraie de aspect normal. Ulterior, masa ganglionar este prins ntr-un proces de
3

periadenit ce d natere unui placard boselat, desprit de ligamentul inghinal ntr-un grup superior si unul inferior
(simptom caracteristic). Ganglionii ce alctuiesc placardul devin fluctueni, apoi se ramolesc, dnd natere unor
numeroase orificii fistuloase prin care se scurge un material purulent, galben-cenuiu, sangvinolent sau chiar de
aspect cazeos. Regiunea ia un aspect comparabil cu o stropitoare. Vindecarea procesului supurativ se face lent, n
decurs de luni sau chiar ani, cicatricea restant avnd un aspect neregulat, retractil, caracteristic.
La femei adenopatia inghinal apare mai rar, deoarece leziunea de inoculare, fiind localizata la nivelul
fundului de sac posterior al vaginului, ganglionii parasatelii sunt cei pararectali, de unde infecia se propag la
mucoasa rectal, care poate determina in timp stenoza rectal.
Aspect microscopic
Aceast afeciune are ca substrat anatomopatologic un granulom cu tendin la supuratie. Se formeaza abcese cu
dispozitie stelata sau geografica ce sunt formate dintr-o zona de necroza centrala si polimorfonucleare neutrofile
inconjurate de celule epitelioide, macrofage si chiar celule gigante dispuse ,,in palisada. Se remarca si hiperplazia
foliculilor limfoizi
Diagnosticul pozitiv al bolii are la baz att manifestrile clinice, ct si examenele de laborator complementare:
examen serologic si izolarea microorganismelor pe culturi de esuturi din puroiul ganglionar sau leziunile genitale.
Diagnosticul diferenial al limfogranulomatozei veneriene se face n primul rnd cu adenopatia sifilitic care este
dur, mobil, nedureroas, nesupurativ i de cele mai multe ori coexist cu ancrul.
Se mai pune problema diferenierii de germenii piogeni ce nsoesc infecii ale membrelor inferioare sau cu
adenopatia TBC, ce coexist cu alte localizri tuberculoase i are o imagine histopatologic caracteristic care are o
evoluie inflamatorie acut.
Limfadenita din mononucleoza infectioasa
Este determinata de infectia cu virusul Epstein-Barr ce face parte din familia herpe virusurilor
Este un virus ubicuitar ce se transmite prin secretii si mai ales prin saliva
Perioada de incubatie variaza de la 2 la 5 saptamani
Triada de simptome care se intalneste la peste 50% din pacienti include febra, faringita, adenopatii cervicale
sau generalizate
Simptomele rare sunt reprezentate de splenomegalie, tonsilita, trombocitopenie moderata, hepatomegalie, anemie
hemolitica, nefrita
Aspect macroscopic
Ganglionii sunt mariti de volum, suprafata externa este neteda, consistenta este scazuta. Forma este pastrata,
capsula nu este ingrosata
Pe sectiune prezinta aspect omogen, culoare cenusiu-rozata cu focare de necroza.
Histologic arhitectura ganglionului este partial stearsa cu hiperplazia foliculilor limfoizi, hiperplazie corticala si
histiocitoza sinusala
La nivel cortical prezenta unei populatii heterogene de celule limfocite, imunoblasti, histiocite, un numar variabil de
plasmocite si eozinofile cu aspect de ,,mancat de molii. Acest aspect este similar altor tipuri de infectii virale.
Capilarele sunt numeroase si sunt tapetate de celule endoteliale hiperplaziate.
Foliculii limfatici hiperplaziati au centrii germinativi proeminenti, neregulati cu zuone de necroza.
In unele cazuri sunt prezente celule gigante
Imunoblastii sunt crescuti numeric (ca in limfomul cu celule mari) sunt de 3-4 ori mai mari decat limfocitele mici
sunt rotunde cu citoplasma bazofila cu nuclei veziculosi si nucleoli proeminenti
Limfadenita din boala ghearelor de pisica
Este o entitate clinic transmis omului prin zgrietura, neptura sau muctura de pisic i caracterizat
prin apariia unor leziuni cutanate primare la locul inoculrii, nsoite de febr i adenit regional.

Etiologia acestei boli este nc necunoscut, dei se crede c ea ar fi provocat de un microorganism care face parte
din grupul Chlamydia, dar se tie c ea se transmite prin diverse contacte infectante cu pisica.
n locul inoculrii apare dup aproximativ 7-14 zile de incubaie o papul roie pruriginoas, care dup 48 de ore se
transform ntr-o vezicul i apoi n pustul. Dup alte cteva zile se produce adenopatia ganglionilor sateliti, care se
asociaza n 20-25 % din cazuri cu febr (38-39C), frisoane, cefalee, anorexie, grea, dureri abdominale, vrsturi,
nsoite de erupii cutanate.
Ganglionii sunt moderat mrii de volum, mobili. Sunt afectai, mai frecvent ganglionii de la nivelul capului,
gtului i cei axilari; mai rar sunt afectai ganglionii epitrohleeni, inghinali, femurali, supraclaviculari. n unele cazuri
se evidentiaza supuraia ganglionilor limfatici afectai
Microscopic se remarca hiperplazia foliculilor limfoizi, formarea unui granulom i ulterior, la supuraie cu
necroz lichefiant central.
Iniial se identifica un infiltrat format din neutrofile, iar agentul patogen se gsete n jurul vaselor i n
microabcese. Mai trziu are loc o hiperplazie limfoid, cu mrirea n volum a ganglionului.
n stadiul tardiv al bolii, leziunile constau n prezena unuia sau mai multor micro- sau macroabcese, nconjurate de
celule epitelioide, apoi de fibroz. n aceste leziuni tardive se gsesc puini germeni patogeni.
Limfadenita cu Actinomyces
Actinomicoza este o afeciune produs de Actinomyces israieli
(bacterii care formeaz micelii i cresc dup tipul fungilor) caracterizat din punct de vedere morfopatologic printrun proces inflamator cronic granulomatos cu constituirea de microabcese. Agentul etiologic se gsete ca saprofit n
cavitatea bucal, amigdale i tractul gastro-intestinal. n culturi, apare sub form de filamente subiri, ramificate. n
leziuni se dispune n colonii localizate n centrul granulomului. Apariia bolii este favorizat de leziuni ale mucoaselor
i de o igien deficitar a cavitii bucale.
actinomicoza cervico facial, forma cea mai frecvent a bolii.
actinomicoza toracic, evolueaz ca focare bronhopulmonare, pleurezii i fistule toracice consecutive;
actinomicoza abdominal, intereseaz tractul gastrointestinal; nsmnarea n cavitatea peritoneal este urmarea
unei perforaii apendiculare;
actinomicoza generalizat prin diseminare limfogen sau hematogen. Se apreciaz c n aproximativ 10% din
cazurile de actinomicoz se realizeaz diseminarea procesului, cu nsmnri cerebrale, cardiace
Din punct de vedere histopatologic, granulomul actinomicotic este constituit, de la periferie spre centrul leziunii, din
urmtoarele zone:
- zona periferic constituit din esut de granulaie nespecific;
- zona median cu macrofage de tip epitelioid, celule xantomatoase i rare celule gigante;
- zona central purulent, care conine coloniile caracteristice
Sarcoidoza
Sarcoidoza este o boal granulomatoas cu localizri multiple, de etiologie necunoscut, care afecteaz n
special adultul tnr i care se caracterizeaza prin adenopatie hilar bilateral, infiltrate pulmonare, leziuni
cutanate i oculare.
Diagnosticul se pune cnd aspectele clinico-radiologice sunt susinute de evidenierea histologic a
granulomului epitelioid necazeificat prezent n unul sau mai multe organe
Din punct de vedere clinic n sarcoidoz la aproximativ 40% din cazuri apar simptome generale de tipul
fatigabilitii, asteniei, febrei i scderii n greutate.
Exist manifestri toracice i extratoracice. Cea mai frecvent dintre localizrile sarcoidozei este cea intratoracic, n
special la ganglionii hilo-mediastinali i parenchimul pulmonar. Debutul este cu tuse rebel neproductiv, dureri
retrosternale, fatigabilitate.
Manifestrile extratoracice sunt reprezentate de:
5

o manifestri oculare de tipul uveitei, lcrimare, fotofobie

o manifestri neurologice, afectarea miocardului cu tulburri de conducere i aritmii
o manifestri cutanate (eritemul nodos).
Granuloamele cutanate sau sarcoidele, apar ca leziuni maculopapuloase ce se dezvolt pe pielea indemn
sau la nivelul unor cicatrici mai vechi.
n 15% din cazuri sarcoidoza se poate localiza la nivelul sistemului limfatic periferic. Ganglionii sunt relativ mobili,
nedureroi, cu diametrul variabil, atingnd uneori 3-4 cm. Cel mai frecvent este prins grupul scalenic din dreapta,
epitrohlear, pre- i retroauricular, axilar.
De asemenea sarcoidoza se poate localiza la nivelul ficatului, splinei, rinichilor i glandelor endocrine.
Din punct de vedere anatomopatologic leziunea elementar n sarcoidoz este granulomul epitelioid necazeificat n
structura cruia elementul definitoriu este aglomerarea de celule epitelioide printre care se gsesc celule gigante
multinucleate Langhans. Granuloamele nu au tendinta la confluare
Microscopic leziunea este greu de deosebit de tuberculoz, dar foliculii tipici epiteliozi nu au tendin la
confluare i nu prezint necroz de cazeificare. La periferia granulomului se gsesc limfocite, iar n jurul granulomului
i n interiorul lui se constat o reea de reticulin.
n citoplasma celulelor epitelioide i gigante pot fi gsite incluziuni de diferite tipuri:
corpi Schaumann rotunzi sau ovali, formaii din lamele bazofile concentrice, corpi conchoizi care conin
calciu i fier;
corpi birefringeni cu coninut, de asemene, n calciu i fier;
corpi asteroizi constituii dintr-o mas central acidofila din care pornesc spiculi radiari.
Granuloamele nu prezint n mod obisnuit necroz, dar cnd aceasta apare este minim si de tip fibrinoid, nu cazeos.
Celula epitelioid nu are dect slabe propieti fagocitare; n schimb are capacitatea secretorie considerabil
producnd: fosfataze acide, catepsin, -glicuronidaz, colagenaz, elastaz, factori citolitici, lizozim i
angiotensinconvertaz.
Granulomul epitelioid nu este specific pentru sarcoidoz, putnd aprea n tuberculoz, lepr, sifilis,
bruceloz. Reacii sarcoide locale se pot ntlni n jurul leziunilor carcinomatoase n ganglionii limfatici, n limfoame,
leziuni traumatice sau dup agresiuni chimice. Acestea ns nu se nsoesc de depresia hipersensibilitii celulare,
testul Kweim este negativ, angiotensinconvertaza are valori normale i nu apar determinri n alte organe.
Limfomul
Limfomul reprezinta o proliferare neoplazica maligna a limfocitelor ce se gasesc reunite la nivelul
ganglionilor limfatici.
Exist dou tipuri de limfom: Hodgkin i non-Hodgkin.
Pentru fiecare din cele doua au fost stabilite regimuri si scheme clare de tratament.
Limfoamele Hodgkin
Boala Hodgkin este o neoplazie a esutului limfoid rezultat prin proliferarea clonal a limfocitelor B ( 65 % )
sau T ( 35 % ), a celulelor Reed-Sternberg si a colagenului.
Limfomul Hodgkin a fost descris de ctre medicul englez Thomas Hodgkin n 1832 cand a comunicat primul
caz de acest tip
Reprezinta aproximativ 30% din totalitatea limfoamelor
Se manifesta cu predilectie la adultii tineri si afecteaza initial ganglionii latero-cervicali, de unde se
raspandeste prin contiguitate de la un grup ganglionar la altul.
Desi este o neoplazie a organelor limfoide, denumirea initiala a fost de boala Hodgkin din cauza incertitudinii originii
sale si a fost deosebit de celelalte tipuri de limfoame care au fost denumite limfoame non-Hodgkin. Aceasta
denumire atesta unicitatea aspectelor acestei entitati clinico-patologice.

Poate aparea la toate vrstele, dar are dou vrfuri de maxim inciden: ntre 15-30 de ani si ntre 50-60 de
ani.
Predomin la sexul masculin, raportul ntre brbai i femei fiind de 3/1.
La grupa de vrst 10-30 de ani:
cele dou sexe sunt afectate n egal msur;
exist o proporie mai mare a cazurilor care au afectare toracic cu afectarea nodulilor limfatici hilari, ai
mediastinului i a nodulilor limfatici supraclaviculari i laterocervicali;
evoluia cazurilor este mai lent, mai puin agresiv.
La grupa de vrst peste 50 de ani:
numrul brbailor afectai este ceva mai mare dect al femeilor;
exist o proporie mai mare a cazurilor care la momentul diagnosticului au afectare abdominal;
evoluia cazurilor este mai sever dect la grupa prezentat anterior.
Etiologia limfomului Hodgkin
Etiologia si patogeneza nu sunt pe deplin cunoscute.
n producerea limfomului Hodgkin s-a incriminat intervenia unui factor genetic. Astfel a fost evidentiata posibilitatea
existenei unor aglomerri familiale. Se estimeaz c rudele unui bolnav cu limfon Hodgkin au un risc de 3-7 ori mai
mare de mbolnvire. Sunt citate mbolnviri la frai, prini veri, nepot-mtu, bunic-nepot. S-au descris cazuri de
limfom Hodgkin congenital la copii mici cu mame bolnave. n aceste cazuri intr n discuie o metastazare
transplacentar a bolii.
Studiile epidemiologice au relevat un risc crescut in cazul mononucleozei infectioase (infectia cu virusul
Epstein-Barr).
n literatur au fost descrise 7 cazuri de mbolnviri so-soie, aprute la scurt interval de timp. Unii autori au
gsit o frecven mai mare la lucrtorii din industria lemnului, legat poate de o expunere la polenul de pin.
Patogenia limfomului Hodgkin
Celulele Reed-Sternberg sunt rezultatul proliferrii clonale a centrilor germinativi din care rezult celulele B.
Pentru limfomul nodular cu predominen limfocitar, celulele Reed-Sternberg deriv din celulele antigen-specifice
ale centrilor germinativi cu rearanjarea genei imunoglobulinei H.
n cazul limfomului Hodgkin clasic, celulele Reed- Sternberg deriv din celulele centrilor germinativi cu mutaii
segmentare ale genei Ig H; se asociaz cu infecii cu virusul Epstein-Barr.
30 % din celulele Reed- Sternberg secret citokine, IL 5 care atrage eozinofilele i produce TGF-beta care determin
fibroz.
Manifestri clinice si metode de investigare paraclinice n limfomul Hodgkin
Debutul cel mai frecvent este insidios, cu stare general bun i adenopatie localizat ntr-un grup anatomic
de noduli limfatici.
Debutul cel mai frecvent este prin adenopatie izolat ( unicentric ). Cel mai frecvent interesai sunt nodulii
limfatici periferici. Adenopatiile revelatoare se situeaz n patru regiuni principale:
supraclavicular: adenopatiile din aceast regiune se nsoesc foarte frecvent i de adenopatii mediastinale;
cervical: mai ales pe stnga;
axilar: adenopatia n aceast regiune este rareori izolat, de obicei se asociaz cu afectare mediastinal i/sau
supraclavicular;
inghinal: adenopatia este de obicei asociat cu localizare mediastinal i abdominal.
Indiferent de sediu, nodulii limfatici au urmtoarele particulariti semiologice: sunt asimetrici, au consisten ferm,
dimensiuni moderate, variabile n cadrul aceluiai grup i de la un grup la altul, sunt mobili i nedureroi la palpare. n
evoluie, nodulii limfatici cresc n volum i determin mase tumorale de dimensiuni mari.
Astfel adenopatiile cervicale pot da aspectul de gt proconsular iar cele axilare pot mpiedica apropierea
braelor de torace.

Adenopatia mediastinal are o inciden de aproximativ 30-35 %. La debut poate avea localizare unica in
aproximativ 10 % din cazuri. Localizarea mediastinal unic, ca form de debut este mai frecvent la femeile tinere,
cu form histologic de scleroz nodular.
Clinic aceast adenopatie poate s nu dea nici o simptomatologie sau poate determina manifestri clinice
determinate de iritaia sau compresia structurilor anatomice de la nivelul mediastinului.
Cele mai frecvente manifestri clinice sunt determinate de :
Compresia pe vena cav superioar responsabil de edemul i cianoza n pelerin, turgescena jugularelor,
dilatarea venelor din regiunea subclavicular.
Compresia pe vena azygos se manifest cu hidrotorax drept i varicoziti la baza toracelui pe traiectul a 2-3
coaste.
Compresia pe vena cav inferioar este foarte rar i evolueaz cu lombalgii i albuminurie.
Compresia pe canalul toracic determin frecvent hidrotorax drept. Dac aceta este comprimat n mediastinul
posteroinferior poate determina sindromul Menetrier caracterizat prin edem al membrelor inferioare, ascit,
transudat pleural i hiperestezie la nivelui hemitoracelui stng i al peretelui abdominal.
Compresia pe arterele pulmonare determin crize de cianoz, i dispnee.
Compresia pe trahee, bronhiile principale sau pe una din bronhiile lobare se nsoete de tuse seac, iritativ,
rebel la tratament.
Compresia pe esofag determin disfagie, sau triada: durere, disfagie, regurgitaie.
Compresia recurentului se manifest precoce prin voce rguit bitonal.
Compresia nervului frenic se manifest prin sughi, crize de dispnee nsoite de anxietate.
Compresia nervilor intercostali provoac nevralgie intercostal.
Compresia vagului determin efecte simpatice prin scoaterea lui din funcie. Iritaia lui determin disfagie i
bradicardie
Sindromul Claude Bernard Horner se produce prin compresia simpaticului cervical. Pacientul prezint ptoz
palpebral, mioz, enoftalmie.
Determinarea mediastinal i mai ales mrimea ei reprezint un factor de prognostic agravat.
n cazul afectrii nodulilor limfatici abdominali, debutul poate fi lent sau acut cu febr sau subfebr i prezena unei
mase tumorale abdominale. n adenopatiile abdominale voluminoase pot aprea fenomene de compresiune pe vena
port, cav i fenomene ocluzive intestinale.
Prinderea nodulilor limfatici din hilul hepatic poate produce icter prin compresie pe cile biliare.
Boala Hodgkin rar debuteaz n alte organe: plmn, stomac, intestin, ficat, tiroid.
Febra
La debutul bolii febra are o inciden de 20-25 % din cazuri, devenind mult mai frecvent n cursul evoluiei.
Febra ondulant de tip Pell-Ebstein se manifest cu perioade febrile, alternnd cu perioade de temperatur normal.
Lungimea perioadelor variaz de la zile la 2-3 sptmni. Acest tip de febr dei clasic este mai rar ntlnit astzi.
Alte tipuri de febr ntlnite sunt febra de tip continuu, febra de tip recurent. n toate aceste situaii febra nu
cedeaz la nici un fel de antibiotice.
Scderea ponderal
De multe ori pacienii se prezint pentru scdere ponderal cu mai mult de 10 % din greutatea anterioar ntr-o
perioad mai mic de 6 luni, fr nici un motiv aparent. Scderea ponderal este un semn important n evoluia i
prognosticul pacientului.
Transpiraiile
n boala Hodgkin transpiraiile apar de obicei noaptea i sunt localizate mai ales n jumtatea superioar a corpului
dar pot prezenta i transpiraii generale profuze. Febra i transpiraiile sunt forme de debut mai frecvente la pacienii
vrstnici sau la cei cu stadii avansate de boal.
8

Pruritul cutanat este prezent la 10-15 % din pacieni i apare n special la cei care prezint eozinofilie n formula
leucocitar.
Clasificarea WHO (World Health Organization) limfoamelor Hodgkin
n functie de aspectul histologic limfomul Hodgkin se clasific n cinci tipuri, divizate n dou subtipuri:
-limfom Hodgkin clasic;
-limfom Hodgkin nodular cu predominen limfocitar.
Limfomul Hodgkin clasic cuprinde patru tipuri histologice:
1) Limfomul Hodgkin cu predominan limfocitar;
2) Limfomul Hodgkin cu scleroz nodular;
3) Limfomul Hodgkin cu celularitate mixt;
4) Limfomul Hodgkin cu depleie limfocitar.
Aspect histopatologic
Aspect macroscopic
Nodulii limfatici afectai ( cel mai frecvent cei laterocervicali ) sunt mrii de volum, dar i pstreaz forma deoarece
capsula nu este implicat.
De obicei suprafaa de seciune este alb-cenusie si uniform; n unele tipuri histologice ( scleroz nodular ) poate
aprea un aspect nodular.
Aspect microscopic
Histologic procesul tumoral se prezint ca fiind format dintr-o mixtur de celule tumorale i celule de tip inflamator.
Celulele tumorale sunt reprezentate de celule cu aspect mononuclear cu caractere de malignitate evident si din
celule de talie mare, cu nuclei monstruosi, cu nucleoli mare eozinofili, asa numitele celule Reed-Sternberg.
Printre aceste celule tumorale se gsesc intricate celule inflamatorii de tip reactiv precum polimorfonucleare
neutrofile, eozinofile i plasmocite.
Celulele Reed-Sternberg sunt celule cu dimensiuni de 20-50 i chiar 200 , cu nucleul voluminos i polilobat sau
doi nuclei dispui n oglind, cu nucleoli mari i eozinofili i o membran fin nuclear ( cromatina este distribuit la
periferie) cu citoplasma abundent, amfofil, fin granular, omogen, intens bazofil i margini neregulate;
Celula Hodgkin: celul mare cu un singur nucleol, o variant a celulei Reed-Sternberg, avnd aceleai caracteristici,
cu diferena c sunt mononucleare;
Celule Reed-Sternberg lacunare sunt celule mari, cu un singur nucleu polilobat, multipli nucleoli de talie mic i
citoplasm eozinofil care se retract n jurul nucleului, dnd natere unui spaiu gol lacune;
Varianta cu celule limfo-histiocitare sau popcorn sunt celule mici cu nucleul polilobat i nucleoli mici;sunt aa
numitele celule Reed Sternberg popcorn.
Variante de celule Reed-Sternberg
Limfomul Hodgkin cu predominan limfocitar
Reprezint aproximativ 5 % din cazuri. Afecteaz de regul brbaii ( vrsta medie este de 43 de ani ), majoritatea se
afl n stadiile I sau II.
Debutul este frecvent cervical nalt. Boala are evoluie lung, n jur de 10 ani i mai mult. Prognosticul este foarte
bun.
Se caracterizeaz prin abundena de limfocite difereniate, mature, majoritatea de tip B, de celule
mononucleare mari de aspect sternbergoid i celule Reed-Sternberg rare. Se remarc rare eozinofile i neutrofile.
De asemenea, procesele de fibroz i necroz sunt slab reprezentate sau chiar absente
Limfomul Hodgkin forma cu scleroz nodular
Reprezint aproximativ 65 % din cazuri.
2/3 din pacieni se afl n stadiile I sau II.
9

Prezint frecvent afectare mediastinal, a nodulilor limfatici cervicali inferiori, supraclaviculari i a plmnului.
Afecteaz mai ales tinerii.
Prezint adeseori localizare mediastinal i se caracterizeaz printr-o dezvoltare abundent de benzi
fibroase, septnd ganglionul n nite noduli formai dintr-un esut de aspect hodgkinian, n care se observ limfocite,
histiocite i celule Reed-Sternberg amestecate cu granulocite neutrofile, eozinofile i plasmocite.
n aceast form se gsesc, uneori nite celule cu citoplasm abundent i clar, aa zisele celule lacunare.
Nucleii i nucleolii acestor celule sunt asemntori cu cei ai celulelor Reed-Sternberg, dar sunt ceva mai mici.
Celulele lacunare au nucleii pliai discret sau multilobulari nconjurai de citoplasm abundent, pal, deseori
frmiat sau retractat n timpul secionrii i fixrii cu formaldehid, lsnd o lacun.
Prezint un grad de necroz variabil i mitoze neobinuite.
Se observ n unele cazuri macrofage spumoase.
Prognosticul este foarte bun.
Limfomul Hodgkin cu celularitate mixt
Reprezint aproximativ 25 % din cazuri.
Aproximativ 50 % din acetia se prezint n stadiile III sau IV cu implicarea nodulilor limfatici abdominali sau splinei.
S-a observat afectarea esofagului distal, a stomacului i a anastomozei proximale ileale n caz de by-pass pentru
obezitate morbid.
Corespunde tabloului histologic din boala Hodgkin clasic.
Se remarc tergerea difuz a nodulului limfatic de frecvente celule mononucleare i celule Reed-Sternberg clasice
acompaniate de un numr mare de eozinofile, celule plasmatice i celule mononucleare atipice, un aspect similar cu
scleroza nodular. Se observ proliferarea de celule mari, cu nucleu palid i celule Reed-Sternberg, proliferarea
tumoral alternd structura normal a ganglionilor.
ntre celulele tumorale se amestec limfocite i histiocite normale, ntre care se intric i celule inflamatorii
eozinofile, neutrofile i plasmocite, realiznd componenta granulomatoas.
Se observ grade variabile de necroz i fibroz.
n unele cazuri se poate remarca o asemnare cu limfomul Hodgkin cu depleie limfocitar cu rare macrofage, celule
plasmatice, eozinofile; poate avea pattern de cretere interfolicular i reacii granulomatoase intense.
La debut pacienii sunt n stadii avansate de boal ( stadiul III/IV ).
Prognosticul este bun.
Limfomul Hodgkin cu depleie limfocitar
Este forma histologic cea mai sever. Este o form rar n USA i Europa, fiind ntlnit mai ales la vrstnici cu boal
diseminat sau la pacienii infectai cu HIV i n rile n curs de dezvoltare.
Majoritatea cazurilor sunt limfoame anaplazice sau variante sinciiale ale limfomului Hodgkin.
90 % dintre bolnavi au afectare subdiafrragmatic sau organomegalii.
Prezint frecvent implicare medular ( 54 % ).
Supravieuire n medie de 25 de luni.
Dominant n aceast form este srcia mare de limfocite ntr-un esut tumoral care mbrac fie tabloul de sarcom
Hodgkin, fie tabloul unei fibroze difuze.
Celulele Reed-Sternberg sunt numeroase cu rare celule inflamatorii. La debut pacienii sunt n stadii avansate de
boal.
Prognosticul este sever, cu supravieuire pn la un an.
Limfomul Hodgkin nodular cu predominen limfocitar
reprezint aproximativ 5 % din cazuri. Persoanele afectate sunt brbai tineri cu adenopatii cervicale i axilare; rar
prezint afectarea mduvei oaoase sau a mediastinului. De obicei prezint un istoric lung de boal localizat.
Vrful incidenei este atins la brbaii de 30-40 de ani, fr cele dou vrfuri de inciden din limfomul Hodgkin
clasic. O proporie de 3-5 % se transform n limfom B difuz cu celul mare. De obicei sunt n stadiul I sau II .
Are tendina de a se localiza la nivelul nodulilor limfatici cervicali.
10

Prognosticul este excelent, supravieuirea la 10 ani fiind estimat la 80 % din cazuri.

Nu mai este clasificat ca o form de limfom Hodgkin clasic. Aceasta se datoreaz faptului c varianta de celul ReedSternberg-celula popcorn care caracterizeaz aceast form exprim invariabil limfocite B pozitive la CD 20 i astfel
poate progresa ctre limfomul cu celule B difuz.
Stadializarea limfomului Hodgkin
Stadializarea reprezint gradul de extindere al bolii.
Stadializarea acceptat astzi se face dup clasificarea Ann Arbor conform creia se disting 4 stadii:
Stadiul I afectarea unui singur nodul limfatic sau grup de noduli limfatici care este fie supra, fie subdiafragmatic.
Stadiul II afectarea a dou sau mai multe grupe de noduli limfatici situate de aceeai parte a diafragmului.
Interesarea splinei echivaleaz cu interesarea unui grup de noduli limfatici i se notez cu S.
Stadiul III afectarea de teritorii de noduli limfatici plasate supra i subdiafragmatic.
Stadiul IV stadiul de visceralizare prin diseminare hematogen i nu prin contiguitate.
Limfoame non-Hodgkin

o
o

Se disting doua categorii:

Limfoame cu origine in celula B
Limfoame cu origine in celula T

Clasificarea WHO (World Health Organisation) a limfoamelor

Limfoame cu precursori celulari B si T
Limfom/leucemie limfoblastica cu precursor celular B
Limfom/leucemie limfoblastica cu precursor celular T
Neoplasme cu celule B mature
Limfomul limfocitic cu celula mica / Leucemie limfocitica cronica
Leucemie limfocitica cu celula B
Limfom limfoplasmocitar
Limfom de zona marginala splenic
Leucemia cu celule paroase
Mielom plasmocitar
Gammopatii monoclonale cu semnificatie nedeterminata (MGUS)
Plasmocitom solitar osos
Plasmocitom extraosos
Amiloidoza primara
Boala lanturilor grele

Limfom de zona marginala B extranodal al tesutului limfoid asociat mucoaselor ( limfoame MALT)
Limfom marginal cu celula B nodal
Limfom folicular
Limfom cu celule in manta
Limfom difuz cu celula mare B
Limfom mediastinal cu celula mare B
Limfom intravascular cu celula mare B
Leucemie/limfom Burkitt
Neoplasme mature cu celula T si NK (natural killer)
11

1) forma leucemica sau diseminata

Leucemia limfocitica cu celula T
Leucemia limfocitica granulara cu celula T mare
Leucemia cu celula NK agresiva
Leucemia/ limfomul cu celula T matura
2) forma cutanata
Mycosis fungoides
Sindromul Cesary
Limfom anaplazic cu celula mare cutanat primar
Papule limfomatoide
3)localizari extranodale
Limfom extranodal cu celula T/NK tipul nazal
Limfom enteropatic cu celula T
Limfom hepato-splenic cu celula T
Limfom cu celula T tip subcutanat paniculitic
4) Tipul nodal
Limfom angioimunoblastic cu celula T
Limfom cu celula T periferic
Limfom anaplazic cu celula mare
Limfoame cu celula B
Diferentierea normala a liniei limfocitare B din celulele stem la plasmocite are loc succesiv in ficatul fetal,
maduva osoasa si ganglioni. Markerul caracteristic al limfocitelor B este prezenta anticorpilor care actioneaza ca
receptori antigenici de suprafata. Genele care codeaza anticorpii sunt rearanjate in cursul diferentierii de la celule
stem la precursori celulari B.
Neoplasmele mature cu celula B reprezinta peste 90% din limfoamele non-Hodgkin.
In America de Nord si Europa limfoamele cu celula B sunt reprezentate in proportie de 10% de limfoamele
foliculare si in proportie de 80-90 % de limfoamele difuze comparativ cu Asia unde limfoamele cu celula T au o
frecventa mai mare.
Originea in celula B a limfoamelor poate fi determinata cu ajutorul tehnicilor de imunohistochimie prin
utilizarea anticorpilor monoclonali specifici celulei B: CD 19, CD 20, CD 22 si CD 79a.
Nici un antigen nu este insa specific pentru un anumit tip de limfom iar tipul histopatologic se stabileste pe
baza criteriilor morfologice si a unui panel de anticorpi.
Determinarea tipului de limfom cu celula B este esential in stabilirea prognosticului si tratamentului acestor tumori.
Clasificarea WHO clasifica atat limfoamele cu celula B cat si T in doua subtipuri fiecare: forme mature si cu
precursori celulari.
Limfoamele cu precursori celulari T sau B cuprind acele leucemii sau limfoame limfoblastice care deriva din
celule progenitoare ce nu au fost inca activate de antigen si se afla intr-un stadiu nediferentiat.
Toate celelalte tipuri de limfoame ce reprezinta diferite grade de diferentiere sunt incluse in categoria de limfoame
cu celule B mature.
Limfoamele cu celula B constituie un spectru larg de tipuri de limfoame ce se clasifica de la tipul cu celula
mica la tipul de limfom cu celula mare si de la grad scazut la grad inalt.
Termenul de grad este definit de marimea si forma celulei si a nucleului, densitatea cromatinei, numarul de mitoze
(indicele de proliferare) precum si aspectul clinic.

12

Limfoame cu celule T
Diferentierea limfocitelor T are loc predominant in timus, unde precursorii celulari T au migrat de la nivelul
maduvei osoase. Timocitele patrund in corticala timusului unde are loc rearanjarea receptorilor antigenici celulari T
de catre anumite gene. Timocitele tinere exprima initial CD 7 si CD 2, CD5 si CD3.
Pe parcursul diferentierii timocitele ajung la nivelul medularei la un nivel intermediar de maturare si exprima CD4 si
CD8.
Ulterior sunt separate in limfocite T CD4+ si CD8+.
Celulele NK (natural killer) impartasesc caracteristici comune functionale si imunofenotipice cu celulele T.
Aceasta categorie de limfoame se distinge dupa tipul de celula si patternul de crestere.
Tipul celular a fost definit in functie de marimea celulei (mica, intermediara, mare) si forma nucleului (clivata, nonclivata).
Marimea celulei se determina prin comparatia tipului de celula din limfom cu histiocitele sau celulele
endoteliale coexistente si prin stabilirea dimensiunii nucleilor.
Forma nucleilor indica daca celulele din comonenta limfomului se afla in faza de diviziune a ciclului celular (nuclei
non-clivati/centroblasti) sau nu (cand nucleii sunt clivati)
Patternul de crestere poate fi difuz sau nodular
Agregarea celulelor limfoide in structuri de aspect nodular indica originea acestora din foliculii limfoizi si
tendinta de a pastra structura originala.
Tipul celular si patternul de crestere raportate la rata de multiplicare celulara si invazivitate reprezinta factori de
prognostic extrem de importanti.
Majoritatea limfoamelor cu celula B se formeaza la nivelul centrilor germinativi ai foliculilor limfoizi.
Limfoamele cu celula T reprezinta 12% din totalitatea limfoamelor non-Hodgkin.
Se clasifica in: timice sau precursoare de celule T sau post-timice sau mature in functie de stadiul de diferentiere al
celulei de origine.
Limfomul limfoblastic
Este un neoplasm de o inalta agresivitate clinica compus din celule precursoare T, B si rar din cellule NK. In
majoritatea studiilor criteriul de diagnostic este identificarea de limfoblasti sub 25% la nivelul maduvei osoase este
util in diferentierea limfomului limfoblastic de leukemia limfoblastica acuta.
Peste 80-90% din limfoamele limfoblastice provin din linia celulara T. majoritatea cazurilor de limfom
limfoblastic cu celula B se manifesta clinic sub forma unei leucemii limfoblastice. Limfomul limfoblastic cu celula T
afecteaza frecvent adolescentii si adultii tineri. Raportul dintre sexe este de 2/1 in favoarea sexului masculine.
Pacientii acuza dificultati de respiratie din cauza adenopatiilor mediastinale , pleurezii si limfadenopatii
supraclaviculare.
Tehnici imunohistochimice pentru celule de tip T: CD7, CD 2,3 si 5, CD99, CD4, CD8, CD79a
Aspect histopatologic
Se remarca prezenta unui infiltrate difuz, dens, monomorf de celule limfoide de talie medie, cu membrane nucleare
subtiri, nucleoli greu de distins, cromatina redusa cantitativ si o rata mitotica mare. Nucleii pot fi rotunzi sau
convolute. Citoplasma este redusa dand impresia de incizuri nucleare.Celulele pot varia ca marime si se pot identifica
si corpi tingibili macrofagici cu aspect de ,,cer instelat.
Leucemia/limfomul limfoblastic cu precursori celulari T
Limfomul/leucemia cu precursori celulari T reprezinta neoplasme ale celulelor limfoide imature T
(limfoblastolor)
Limfomul limfoblastic reprezinta 5,3% din totalitatea neoplasmelor limfoide din SUA
S-a constatat o frecventa crescuta la rasa alba si sexul masculin
Raportul barbati:femei este de 2,4:1
13

Este mai frecvent la adolescenti si adultii tineri sub varsta de 40 de ani

Epidemiologie si patogeneza
Majoritatea copiilor si adultilor tineri se prezinta cu un tablou clinic de leucemie acuta
Peste 85% din copii si adolescenti cu leucemie/limfom limfoblastic T se prezinta cu adenopatii si formatiuni
mediastinale.
Atat copiii cat si adultii dezvolta in timp episoade de leucemie acuta
Manifestari clinice
Simptome generale: febra, transpiratii profunde , scadere ponderala, fatigabilitate, hemoragii, dispnee, artralgii,
anorexie, dureri abdominale.
Pacientii prezinta limfadenopatii care sunt localizate cel mai frecvent deasupra diafragmului. Cei mai afectati sunt
ganglionii latero-cervicali, supraclaviculari si axilari. Adenopatiile mediastinale sunt frecvente (prezente la 50-75% din
pacienti) si pot determina sindromul de vena cava superioara sau tamponada cardiaca.
Peste 90% din pacienti se afla in stadiul III sau IV de boala dupa clasificarea Ann Arbor.
Hepatomegalia si splenomegalia pot fi prezente
Pot fi invadate situsuri extraganglionare care sunt denumite localizari santinela: sistemul nervos central si gonadele
Leucemia/limfomul limfoblastic cu precursori celulari B
Reprezinta neoplasme ale celulelor limfoide immature (limfoblasti) de tip B. Pacientii prezinta de regula un
tablou clinic tipic de leucemie acuta.
Afecteaza cu predilectie rasa alba.
S-a constatat o frecventa mai crescuta la sexul masculine, cu un raport barbati/femei de 3/1. Etiologia
leucemiei/limfomului limfoblastic cu celula B ramane necunoscuta. Factorii genetici au un rol important in
patogeneza leucemiei/limfomului limfoblastic cu celula B. S-a constatat ca pacientii cu sindromul Down un un risc
crescut de a dezvolta aceasta boala.
Tablou clinic
Pacientii prezinta insuficienta maduvei osoase cu anemie, granulocitopenie sau trombocitopenie. Se intalnesc cu o
frecventa crescuta limfadenopatiile, hepatomegalia si splenomegalia precum si artralgiile. Pacientii cu
leucemia/limfom limfoblastic cu celula B prezinta de regula afectare extraganglionara. Cele mai frecvente localizari
extraganglionare sunt pielea, sistemul osos, tesuturile moi. Adenopatiile au fost constatate in medie la 10-20% din
pacienti.
Pacientii cu leucemia/limfom limfoblastic cu celula B necesita un tratament chimioterapic agresiv. Pentru
neoplasmele asociate cu translocatiile t(9;22) si t(q34;q22) sunt inclusi in schema terapeutica si inhibitorii de kinaze.
Aspect histologic
Aspectele histologice si citologice din leucemia/limfomul limfoblastic cu celula B nu pot fi distinse de aspectele
intalnite in leucemia/limfomul limfoblastic cu celula T. Rare cazuri asociaza eozinofilie. Existenta eozinofiliei in acest
caz este multifactoriala
Limfomul periferic cu celula B
Limfomul limfocitic cu celula mica/leucemia limfocitica cronica cu celule B
Reprezinta o proliferare neoplazica a limfocitelor mici, mature non-activate. Afecteaza cu predilectie
varstnicii. Majoritatea pacientilor prezinta limfocitoza, limfadenopatie (generalizata) sau splenomegalie.
Microscopic limfonodulul prezinta stergerea difuza a arhitecturii de organ. Caracteristic in cuprinsul
infiltratului limfoid de culoare inchisa se identifica centri proliferativi rotunzi si palizi cu aspect pseudofolicular (semn
patognomonic). Celulele neoplazice sunt de talie mica cu nuclei rotunzi, cromatina densa, nuclei greu de distins si
citoplasma redusa cantitativ. Un grad usor sau moderat de modificari nucleare pot fi identificate putandu-se
confunda cu un limfom in manta.

14

Plasmocitele sunt rare sau absente. Centrii proliferativi cuprind prolimfocite si paraimunoblasti.
Promielocitele sunt usor mai mari decat decat limfocitele mici si contin mai multa cromatina, un nucleol distinct iar
citoplasma este redusa cantitativ si palida. Paraimunoblastii sunt de talie mai mare cu cromatina veziculara si
nucleolul dispus central, proeminent; se disting de imunoblasti prin dimensiunile mai reduse si citoplasma palida.
Limfomul limfoplasmocitic
Este un limfom cu celula B de grad scazut compus din celule limfoide mici cu grade diferite de diferentiere
plasmocitara. Diagnosticul este de excludere. Daca sunt identificate aspecte specifice de limfom cum ar fi cele de
limfom follicular sau limfom de zona marginala cu celule B atunci diagnosticul diferential de limfom limfoplasmocitar
nu mai trebuie facut.
Afecteaza adultii si varstnicii si de regula in momentul diagnosticului este diseminat. Pacientii prezinta
limfadenopatie, splenomegalie, sindrom de hipervascozitate macroglobulinemia Waldenstrom, fatigabilitate si
tulburari vizuale.
Arhitectura ganglionara este stearsa in totalitate dar sinusurile pot fi conservate sau destinse de prezenta
unui material proteic. Patternul este difuz si centrii proliferativi sunt absenti. Limfocitele mici sunt amestecate cu
celule limfoplasmocitoide si plasmocite. Sunt prezenti corpii Dutcher care sunt globule PAS-pozitive eozinofile la
nivelul nucleilor si reprezinta invaginarea imunoglobulinelor citoplasmatice la nivelul nucleilor.
Mastocitele sunt crescute numeric. Se pot intalni si copri Russell sau incluzii de imunoglobuline. Pot fi prezente si
depozite extracelulare de de imunoglobuline sub forma unor mase amorfe de cristale care sunt acompaniate uneori
de celule gigante de corp strain.
Limfomul folicular
Este cea mai frecventa forma de limfom non-Hodgkin in SUA unde reprezinta aproximativ 45% din totalitatea
limfoamelor la adulti. Afecteaza cu predilectie adultii de varsta mijlocie iar distributia pe sexe este relativ
egala. Celulele neoplazice sunt asemanatoare cu celulele B din centrii germinativi normali.
Aspecte clinice
Pacientii prezinta limfadenopatie nedureroasa de obicei generalizata. Afectarea extraganglionara este neobisnuita.
Rata de supravietuire medie este de 7-9 ani dupa diagnosticare si se pare ca nu este imbunatatita nici in urma unei
terapii agresive. Tratamentul consta in chimioterapie si radioterapie.
Transformarea histologica are loc in 30-50% din cazuri cel mai frecvent intr-un limfom difuz cu celula mare B.
Dupa transformarea intr-un alt tip histologic de limfom rata de supravietuire este de sub 1 an.
Aspect histopatologic
La examinarea cu obiectiv mic se constata un pattern nodular sau nodular si difuz al ganglionului
Se identifica doua grupuri de celule in proportii variabile:
A) celule mici cu nucleul de contur neregulat si clivat iar citoplasma redusa cantitativ denumite centrocite
din cauza ca sunt celule mici clivate
B) celule mari cu nucleul mare cu nucleoli multipli si citoplasma redusa cantitativ denumite centroblasti
In majoritatea limfoamelor foliculare celulele mici clivate reprezinta populatia celulara dominanta
Afectarea maduvei osoase este prezenta in 85% din cazuri si ia forma de agregate limfoide paratrabeculare
Limfomul difuz cu celula mare B
Reprezinta 20% din limfoamele non-Hodgkin. Predomina la sexul masculin cu o varsta medie de diagnostic
de 60 de ani. De asemenea reprezinta 5% din limfoamele diagnosticate in perioada copilariei.
Din punct de vedere clinic pacientii prezenta adenopatie dureroasa care creste in dimensiuni rapid. Uneori boala
poate debuta cu afectarea tractului gastro-intestinal, pielii, oaselor si creierului.

15

Limfomul difuz cu celula mare B are evolutie agresiva iar in absenta tratamentului determina decesul
pacientului.
Din punct de vedere histopatologic caracteristica acestui limfom este prezenta de celule de dimensiuni mari- de
regula de 4-5 ori mai mari decat un limfocit normal si un pattern difuz.
Aspect histo-patologic
In majoritatea cazurilor celulele au un nucleu rotund-ovalar de aspect veziculos datorita marginatiei cromatinei dar
pot fi prezenti si nuclei clivati sau lobulati. Citoplasma este prezenta in cantitate moderata si apare bazofila. Unele
tumori mai anaplazice pot contine celule multinuceleate cu nucleoli mari de incluzie ce se aseamana celulelor ReedSternberg.
Limfomul Burkitt
Din acesta categorie fac parte:
Limfomul Burkitt endemic sau african
Limfomul Burkitt sporadic sau nonendemic
Limfomul Burkitt ce apare la pacienti infectati HIV
Aceste tipuri de limfoame au aspect histopatologic identic desi exista cateva diferente clinice, genotipale si
virusologice.
Toate formele de limfom Burkitt se asociaza cu translocatia genei c-myc la nivelul cromozomului 8. In ceea ce
priveste limfomul Burkitt endemic sau african acesta se asociaza cu infectia cu virusul Epstein-Barr.
Aspecte clinice
Majoritatea cazurilor prezinta localizari extraganglionare.
Limfoamele Burkitt endemice se prezinta sub forma unei leziuni tumorale la nivelul mandibulei avand predilectie si
pentru viscerele abdominale in special rinichii, ovarele si suprarenala.
Limfomul Burkitt nonendemic se prezenta ca o formatiune abdominala ce afecteaza ileonul, cecul si peritoneul.
Limfomul Burkitt are o evolutie agresiva dar raspunde bine la chimiterapia in doza mare pe termen scurt
Aspect histopatologic
Tesuturile afectate prezinta un infiltrat difuz format din celule limfoide cu diametrul intre 10-25 microni, avand
nuclei rotund-ovalari, cromatina grunjoasa si nucleoli multipli si o cantitate moderata de citoplasma bazofila sau
amfofila. Indexul mitotic este crescut si sunt prezenti in numar mare si corpii apoptotici. Din cauza prezentei
macrofagelor distribuite difuz printre celulele tumorale se creaza aspectul de ,,cer instelat.
Limfomul cu celule in manta
Reprezinta 3% din limfoamele non-Hodgkin
Predomina la sexul masculin si se manifesta cu predilectie in decadele a patra si a cincea
Denumirea se datoreaza faptului ca celulele tumorale se aseamana cu celulele zonei in manta normale care se
dispun ]n jurul centrului foliculului limfoid si prezinta anomalii citogenetice si moleculare distincte
Aspect clinic
Majoritatea pacientilor prezinta limfadenopatie generalizata cu invazia maduvei osoase si a
ficatului.Splenomegalia este intalnita la 50% din pacienti. Febra si scaderea ponderala se constata la un numar mic
de pacinti.
Se descriu doua patternuri la nivelul ganglionului:
Un pattern cu celule in manta in care celulele tumorale inconjoara foliculii formati din celule B ce
confera un aspect nodular la examinarea cu obiectiv mic
Un pattern difuz fiind format dintr-o populatie celulara reprezentata de limfocite mici cu nuclei
clivati, rotunzi sau neregulati. Celulele mari sunt absente.
Intre 20-40% din pacienti prezinta limfocitoza sub 20000/mm
In acest tip de limfom este caracteristica translocatia t(11;14)care se identifica la 70% din pacienti
16

Limfomul de zona marginala

Aceasta categorie cuprinde un grup heterogen de tumori cu celule B care se dezvolta la nivelul ganglionului,
splinei, tesutului extraganglionar.
Prezinta urmatoarele caracteristici:
Au tendinta de a se dezvolta la nivelul tesutului afectat de inflamatii cronice si boli autoimune
Raman localizate perioade indelungate la nivelul organului unde se dezvolta si disemineaza tardiv
Sunt formate din celule aflate in stadii diferite de diferentiere limfoida B
Din cauza ca initial a fost descrisa originea la nivelul mucoaselor au mai fost denumite MALT-oame tumori
asociate tesutului limfoid al mucoaselor
Populatia celulara se aseamana celulelor B din zona marginala
Limfomul anaplazic cu celula mare
Aceasta entitate se caracterizeaza prin asocierea cu modificari ale genei ALK la nivelul cromozomului 2p23.
Limfomul anaplazic este reprezentata de celule mari anaplazice ce contin nuclei sub forma de potcoava iar
citoplasma abundenta. Uneori celulele neoplazice se grupeaza in jurul venulelor si sinusurilor limfatice putand mima
o metastaza de carcinom.

17