Travaliul distocic

Travaliul distocic

• EUTOCIA = evoluţia naşterii în parametri optimali, fără

incidente / accidente materno-fetale
•
• DISTOCIA = perturbarea mecanismului naşterii prin:
 modificări ale bazinului
 modificări ale părţilor moi materne
 anomalii de prezentaţie
 făt voluminos
 anomalii ale dinamicii uterine
 Travaliul distocic
• CLASIFICAREA DISTOCIILOR

• I. Mecanice
A. viciaţii ale bazinului osos matern
B. deficienţe ale părţilor moi materne
C. ↑ volum fetal
• Tot în această categorie pot fi incluse şi prezentaţiile
distocice sau la limită

• II. Dinamice
 anomalii ale contracţiei uterine
 Distocii prin viciaţii ale bazinului osos
matern
• ↓ dimensiuni, anomalii de formă ale bazinului osos
perturbă travaliul → prelungire excesivă a naşterii →
traumatisme materne şi fetale (chiar imposibilitatea
naşterii pe cale naturală)
• 1. ETIOLOGIA BAZINELOR VICIATE
 bazine viciate congenital
 viciaţii ale bazinului câştigate prin:
• rahitism
• morb Pott
• luxaţie congenitală de şold
• sechele de poliomielită
 Distocii prin viciaţii ale bazinului
osos matern

• 2. CLASIFICAREA MORFOLOGICĂ A BAZINELOR

OSOASE
• Clasificarea lui Caldwell şi Moloy - dupa forma bazinului
(în special după forma strâmtorii superioare)

• 3. CLASIFICAREA ANATOMO-CLINICĂ
•

 - mai utilă clinicienilor

-

a. bazine viciate simetric – strâmtate, deformate şi

strâmtate sau deformate dar simetric
b. bazine viciate asimetric
 Distocii prin viciaţii ale bazinului
osos matern

• BAZINE VICIATE SIMETRIC

 Bazin osos în general strâmtat

 - după dimensiunea diametrului util (DU):

• chirurgicale – DU < 8,5 cm

• la limită – DU între 8,5-10,5 cm
 Bazin osos turtit transversal

 Bazin osos turtit antero-posterior

 Distocii prin viciaţii ale bazinului
osos matern

• BAZINE VICIATE ASIMETRIC

 Bazinul rahitic - exces de maleabilitate osoasă în perioada
de sugar → turtire antero-posterioară
 - dupa sediul viciaţiei: turtite antero-posterior, inelare,
etajate (existenţa de false promontorii), canaliculare
(redresarea curburii sacrate)
 Bazinul cifotic - cifoze pottice dorsale joase → lordoza
compensatorie subjacentă → împingerea promontoriului
spre posterior
• Conturul strâmtorii superioare - larg, dar
bascularea sacrului spre anterior ↓ Φ strâmtorii
inferioare
• Bazinul prezintă aspectul clasic „în pâlnie”
 Distocii prin viciaţii ale bazinului
osos matern

• BAZINE VICIATE ASIMETRIC

 Bazinul de claudicaţie - asimetric (oblic-ovalar), rotat,

deviat şi uneori strâmtat

 Bazinul scoliotic

 Bazinul viciat postraumatic - viciaţii ale micului bazin prin

fracturi ce interesează ambele oase pubiene, cu
deplasare şi proastă consolidare
 Distocii prin viciaţii ale bazinului
osos matern

• 4. DIAGNOSTIC

 Antecedente de rahitism, cifoză, scolioză, lordoză, claudicaţie →

potenţiale deformări ale bazinului osos
 Examen somato-scheletic general al gravidei - h < 145 cm asociată
frecvent cu ↓ dimensiunilor bazinului osos
 Pelvimetria externă: ↓ Φ externe ale bazinului osos
• Φ bituberozitar < 8,5 cm, naşterea cu făt la termen NU poate avea
loc (bazin chirurgical)
• Rombul lui Michaelis deformat → bazine asimetrice
 Pelvimetria internă: ↓ Φ interne ale bazinului
• Φ util a lui Pinard < 8,5 cm → bazin chirurgical
 Pelvigrafia, CT şi RMN - pot fi utilizate pentru măsurători de precizie ale
bazinului osos (putin uzitate)
 Distocii prin viciaţii ale bazinului
osos matern
• 5. MECANISMUL NAŞTERII
 particularităţi dependente de morfologia bazinului:

 Bazinele în general strâmtate

• ↓ proporţională şi simetrică a tuturor Φ
• Craniul fetal se angajează hiperflectat într-un Φ oblic
sau frecvent în Φ transvers al strâmtorii superioare
• Modificările plastice ale craniului fetal - maxime:
încălecarea suturilor şi fontanelelor cu 0,5 cm, bosa
serosangvinolentă → dimensiuni considerabile →
„caput succedaneum”
 Bazinele turtite antero-posterior
• Craniul fetal se orientează şi se angajează în Φ
 Distocii prin viciaţii ale bazinului
osos matern

• 5. MECANISMUL NAŞTERII

 Bazinele turtite transversal

• Angajarea → în Φ oblice (craniul hiperflectat)
• Occiputul → spaţiul oferit de sinusul sacro-iliac
• Proeminenţa spinelor sciatice jenează rotaţia internă a
occiputului din varietate posterioară spre simfiza
pubiană → rotaţia internă mică spre sacru → craniul
poate rămâne blocat la strâmtoarea mijlocie
• Degajarea → îngreunată de unghiul subpubian ↓ (chiar
în varietăţile occipito-pubiene)
• Frecvent, degajarea craniului are loc în occipito-sacrată
 Distocii prin viciaţii ale bazinului
osos matern
 5. MECANISMUL NAŞTERII
 Bazinul “în pâlnie”
• Angajare şi coborâre → facile
• Degajare dificilă - dimensiunil ↓ ale Φ bituberozitar,
proeminenţei anterioare a coccigelui şi vârfului sacrului şi
a închiderii marcate a unghiului subpubian
• În occipito-sacrată - mai favorabilă naşterii, fruntea fetală
adaptându-se mai bine ogivei pubiene închise
 Bazinul oblic-ovalar (de claudicaţie)
• naştere fără dificultăţi majore
 Bazinul din luxaţia congenitală de şold bilaterală - anteversat şi larg
• Angajare → în Φ oblice sau transverse
 Distocii prin viciaţii ale bazinului
osos matern

• 6. PROGNOSTICUL NAŞTERII ÎN BAZINELE VICIATE

 Elemente favorabile naşterii pe cale joasă:

• DU ≥ 9 cm
• Strâmtoare superioară inelară
• Bazin oblic-ovalar
• Promontoriu situat relativ jos
• Prezentaţie occipitală - varietăţi anterioare
• Feţi de dimensiuni nu prea mari (< 3000g)
 Distocii prin viciaţii ale bazinului
osos matern

• 6. PROGNOSTICUL NAŞTERII ÎN BAZINELE VICIATE

 Elemente nefavorabile naşterii pe cale joasă:

• DU < 8,5 cm
• Φ bituberozitar < 8,5 cm
• Deformări importante ale excavaţiei pelvine
• Promontoriu poziţionat înalt
• Alte prezentaţii decât prezentaţia occipitală- varietate
anterioară
• Feţii relativ voluminoşi (> 3000g)
 Distocii prin viciaţii ale bazinului
osos matern
• 7. EVOLUŢIE / COMPLICAŢII
 Distocia mecanică prin disproporţie făt-bazin →

 Ruptura prematură sau precoce a membranelor

 Hiperkinezie / hipertonie uterină - conflict mecanic; dacă nu se
intervine adecvat → sindrom de preruptură uterină sau chiar ruptură
uterină
 Hipokinezie şi adinamie uterină - „epuizare” uterină
 Leziuni traumatice de gravitate variabilă a părţilor moi materne
 Suferinţa fetală acută în expulzie
 Traumatism fetal - expulzii laborioase şi prin manevre obstetricale
adesea necesare (aplicaţiile de forceps, degajările în occipito-sacrată)
 Distocii prin viciaţii ale bazinului
osos matern

• 8. CONDUITA
a. Profilactică
 Aprecierea corectă a bazinului osos înainte de travaliu
 Anamneza profesional condusă
 Examenul ecografic al fătului
 Manevre clinice de apreciere a posibilei disproporţii feto-pelvine:

• Testul Müller
• Palpeul măsurător a lui Pinard – în travaliu, MR şi craniu
în contact cu strâmtoarea superioară
 Distocii prin viciaţii ale bazinului
osos matern
• 8. CONDUITA
•

• b. Naştere pe cale joasă

 Bazin osos „la limită” şi prezentaţie occipitală → proba de travaliu
 Proba de travaliu - după ruperea membranelor - dilataţie de 4-5 cm,
dinamică uterină eficientă
 Se monitorizează atent travaliul, starea generală a parturientei şi
starea fetală
 Proba este (+) dacă craniul se angajează
 Proba de travaliu este considerată (–): absenţa angajării craniului fetal
în 30-40 minute de la obţinerea dilataţiei complete
 În general, durata probei de travaliu = 2 ore, NU > 4 ore
 Alterarea stării generale a gravidei sau fătului → terminarea probei de
travaliu → naşterea pe cale înaltă
 Distocii prin viciaţii ale bazinului
osos matern

• 8. CONDUITA
• c. Naştere pe cale înaltă
•

- utilizată în condiţiile:

 Sarcină la termen cu făt apreciat > 3500g

 Bazin chirurgical
 Bazin limită + orice altă condiţie de distocie (chiar
minoră) sau altă prezentaţie decât cea occipitală
 Proba de travaliu (–)
 Distocii datorate părţilor moi
materne
1. ETIOLOGIE
 Atrezii vulvo-vaginale corectate chirurgical
 Stricturi vaginale postraumatice sau postcaustice
 Inel vulvar rigid
 Septuri vaginale incomplete transversale sau incomplete / complete
longitudinale
 Condiloame vulvo-vaginale voluminoase
 Tumori vulvo-vaginale
 Stenoze cervicale
 Cancerul cervical
 Fibroame uterine praevia
 Tumori ovariene şi extragenitale pelvine cu dispoziţie praevia
 Musculatura perineală la sportivele de performanţă
 Abcesul de glanda Bartholin
 Distocii datorate părţilor moi
materne
• 2. EVOLUŢIE / COMPLICAŢII
 Blocarea mecanismului de naştere
 Dilacerări mari de părţi moi materne
 Sângerare în postpartum
 Suferinţă fetală acută în expulzie

• 3. CONDUITA
 Formaţiunile vegetante voluminoase vaginale → excizate → naştere
pe cale joasă
 Septurile vaginale se excizează în expulzie
 Abcesul de glanda Bartholin se evacuează înainte de naştere
 Epiziotomie largă în expulzie
 Naştere pe cale înaltă când obstacolele părţilor moi nu pot fi înlăturate
 Distocii prin exces de volum
fetal
• 1. CLASIFICARE
• Excesul de volum fetal poate fi:
a. Global - fătul în totalitate
• - Făt ↑ = h > 54 cm, DBP > 10 cm şi Φ biacromial >
14cm
• - Feţi cu G ↑ la naştere:
•  voluminoşi – G la naştere > 4000g (7-8% din
NN)
•  giganţi – G la naştere > 4500 g (0,7-1,3% din
NN)
• b. Localizat - anumite segmente ale corpului fetal:
• Extremitatea cefalică – hidrocefalie (DBP > 12 cm),
higroma cervicală
 Distocii prin exces de volum
fetal
• 2. ETIOLOGIE
 Multiparitate – G n-n ↑ cu aproximativ 300 g de la o sarcină la alta
 Sex masculin – 60% din macrosomi sunt de sex masculin
 Factor ereditar – părinţii de talie ↑ dau naştere la copii ↑
 Diabet zaharat matern
 Obezitate maternă
 Izoimunizare Rh

• 3. DIAGNOSTIC
 Identificarea factorilor favorizanţi pentru excesul de volum fetal
 Înălţimea fundului uterin > 40 cm
 Circumferinţa abdominală > 100 cm
 Morfometrie ecografică fetală – aprecierea greutăţii fetale
 Distocii prin exces de volum
fetal

• 4. EVOLUŢIE / COMPLICAŢII

 Travaliu prelungit, hiperton, hiperkinetic sau, din contră, cu perioade

de hipodinamie uterină prin epuizare
 Angajare dificilă
 Blocarea prezentaţiei în excavaţia pelvină
 Distocia de umeri
 Suferinţa fetală acută
 Elongaţia de plex brahial, chiar paralizia sa
 Leziuni medulare grave
 Distocii prin exces de volum
fetal

• 5. MECANISMUL DE NAŞTERE
 Naşterea → ca în bazinele în general strâmtate – dificultăţile majore
apar la angajarea şi degajarea umerilor
 Distociile de umeri – 25% din naşterile cu feţi mari
 Lipsa de angajare a umărului anterior NU permite degajarea craniului
 Modalităţi de rezolvare a distociei de umeri:
• Manevra Mac Roberts
• Fracturarea ambelor clavicule
• Salvarea pe cale abdominală Zavanelli – se reintroduce
craniul fetal în cavitatea uterină şi se extrage fătul prin
operaţie cezariană (eroic)
 Distocii prin exces de volum
fetal
• 6. CONDUITA
 Aprecierea corectă a volumului fetal
 Naştere pe cale înaltă:
• Făt apreciat > 4500g
• Proba de travaliu negativă
• Viciaţii de bazin, chiar minore
• Hidrocefalie minimă corectabilă chirurgical
 Naştere pe cale vaginală:
• Bazin eutocic
• Proba de travaliu (+)
• ↑ volum fetal localizat – caracteristic feţilor malformaţi.
Se ↓ dimensiunile fetale prin perforaţii ale craniului
Distocii dinamice

1. DEFINIŢIE
 Anomalii în evoluţia travaliului, secundare unor
tulburări ale activităţii contractile uterine

 Orice modificare a parametrilor contracţiilor

uterine (CU) - frecvenţă, intensitate, durată, tonus
uterin - poate influenţa evoluţia travaliului,
încetinind progresia sa până la oprirea completă
sau accelerând anormal travaliul
 Distocii dinamice
• 2. CONTRACŢIA UTERINĂ PATOLOGICĂ
• Anomalii de frecvenţă, durată şi intensitate a contracţiilor uterine:
 Hipokinezii uterine
 Hiperkinezii uterine
 Hipotonie uterină
 Hipertonie uterină:
• simplă (polihidramnios)
• asociată cu hiperkinezia (în sindromul de preruptură
uterină Bandl-Frommel) → forma extremă = tetanie
uterină (tonus constant > 35 mmHg) (DPPNI / apoplexia
utero-placentară)
 Uterul tetanizat - consistenţă lemnoasă + contracţii lente, de
intensitate mică - NU pot fi diferenţiate clinic de perioadele de relaxare
→ travaliu hiperalgic şi ineficient
 Distocii dinamice
• 3. ETIOLOGIE
 Malformaţii uterine: uter bicorn, unicorn, cordiform sau septat
 Mare multiparitate
 Fibromatoză uterină
 Deficienţe hormonale: estro-progesteronice sau ocitocice
 Distocii mecanice
 Polihidramnios
 Sarcina multiplă
 Tumori praevia
 Prezentaţii distocice: frontală, aşezarea transversă
 Anestezie de conducere
 Medicaţie sedativă în exces
 Ocitocice administrate nejustificat
 Distocii dinamice

• 4. FIZIOPATOLOGIE
 Clasificare - conform parametrilor partogramei Friedman
 A. PRELUNGIREA FAZEI DE LATENŢĂ
 a. Diagnosticul diferenţial:
• Falsul travaliu – contracţiile uterine - abolite de
administrarea unui sedativ (diazepam, ciclobarbital) sau
antispastic. Nu există modificări cervicale
• Oprirea secundară a dilataţiei – dilataţia orificiului uterin
rămâne nemodificată şi contracţiile uterine sunt rare şi
nesistematizate
• b. Conduita – stimularea contractilităţii uterine – administrare de Ca
 Distocii dinamice

• 4. FIZIOPATOLOGIE

• B. PRELUNGIREA FAZEI ACTIVE

• Viteza de dilataţie < parametrii normali
• Corecţia contractilităţii uterine → administrare de
ocitocice
•

• C. OPRIREA SECUNDARĂ A DILATAŢIEI

• Cea mai frecventă distocie dinamică - progresiunea
dilataţiei stopată cel puţin 2h
• Excluderea disproporţiei feto-pelvine → perfuzie
ocitocică
 Distocii dinamice
• 4. FIZIOPATOLOGIE
• D. PRELUNGIREA FAZEI DE DECELERAŢIE
• > 3h la primipare şi > 1h la multipare
• De obicei - disproporţie feto-pelvină → operaţie
cezariană
• E. ANOMALII DE COBORÂRE
• Angajarea şi coborârea prezentaţiei - în faza de pantă
maximă a dilataţiei
• Dacă la dilataţie completă prezentaţia NU este angajată
sau NU începe să coboare (cu contractilitate uterină
optimă) → disproporţie feto-pelvină → operaţie
cezariană
 Distocii dinamice

• 4. FIZIOPATOLOGIE

• F. NAŞTEREA PRECIPITATĂ

• Progresia excesiv de rapidă a dilataţiei:

 > 4-5 cm/h la primipare
 > 8-10 cm/h la multipare
• Etiologia - necunoscută
• Diagosticul – retrospectiv (de regulă)
• Riscurile fetale (suferinţa fetală) şi materne (delabrări
mari de părţi moi) impun monitorizare atentă fetală şi
maternă